Opstelling van een hypothesemodel voor de link tussen ASS en enuresis

Het aantal studies die het verband proberen na te gaan tussen ASS en enuresis is zeer beperkt. Slechts drie studies werden gevonden. De review van von Gontard et al. kadert in een veel groter onderzoek, het onderdeel over ASS en enuresis is miniem en is een oproep tot verder onderzoek (15). Verder zijn er nog twee cross-sectionele studies van Simonoff et al. en von Gontard et al. (12, 14). Deze studies leveren vooral prevalentiecijfers op en gissen naar mogelijke hypotheses. Het werd snel duidelijk dat slaapproblemen een belangrijke rol speelden in de pathogenese. Om deze reden werden slaapproblemen bij de literatuurstudie betrokken. Mogelijks is er een drieledig verband tussen deze topics.

In deze masterscriptie worden verschillende modellen voorgesteld. Figuur 7 toont het veelzijdige verband tussen ASS en slaapproblemen (37). Figuur 8 beschrijft de vicieuze cirkel omtrent enuresis en figuur 9 brengt alle factoren hiermee gerelateerd in kaart (18, 25).

Gebaseerd op deze visuele voorstellingen wordt hier een hypothese ontwikkeld die de relatie tussen ASS en enuresis mogelijks beschrijft. Er wordt getracht alle onderbouwde informatie te integreren in een verklaringsmodel voor het frequent voorkomen van enuresis bij kinderen met ASS. In figuur 11 wordt alles schematisch weergegeven en worden onderlinge relaties aangetoond.

Figuur 10: Drieledig verband tussen ASS, slaapstoornissen en enuresis.

40 Figuur 11: Hypothesemodel voor het verband tussen ASS, slaapproblemen en enuresis.

41 Een eenduidige oorzaak voor ASS is er nog niet gevonden. Het is een multifactoriële aandoening, waarbij zowel genen als de omgeving een rol spelen bij het tot uiting komen van gedrag typisch voor ASS (27, 29, 31). Dit gedrag wordt gekenmerkt door tekorten in sociale communicatie en sociale interactie, en door repetitieve patronen in gedrag en interesse (6).

Zowel genetica als de omgeving en het gedrag spelen mee in het voorkomen van slaapproblemen bij deze kinderen. Goed familiaal functioneren en een prikkelarme slaapomgeving hebben een positieve invloed op het slaapgedrag. Bij kinderen met zeer duidelijke kenmerken van ASS worden gedurende de dag frequenter en ernstigere slaapproblemen vastgesteld. Deze twee verhouden zich dus zeker ten opzichte van elkaar, hoewel de richting van de relatie nog niet 100% duidelijk is. Want het is algemeen geweten dat slechte slaap een grote invloed heeft op het dagelijks functioneren, ook bij kinderen zonder ASS. Dus mogelijks is er een wisselwerking tussen beide. Vervolgens worden er ook fysiologische veranderingen bij kinderen met enuresis en slaapproblemen gevonden. Zo zijn er abnormale melatoninelevels en veranderingen in circadiaans ritme. De abnormale melatoninespiegels kunnen zorgen voor een gebrekkige synchronisatie van het circadiaans ritme met de omgeving (37). Het circadiaans ritme speelt een belangrijke rol in de pathofysiologie van enuresis. Door veranderingen in het circadiaans ritme is er een verlaagde nachtelijke vasopressinesecretie met verdunde urine en verhoogde excretie gedurende de nacht tot gevolg. Wanneer het kind niet reageert op de volle blaas en de blaasprikkels zal er enuresis plaatsvinden. Dit zorgt ervoor dat het kind wakker wordt en dat er gefragmenteerde slaap is, hetgeen minder kwalitatief is en tot slaaptekort zal leiden. Dit zal ervoor zorgen dat er een verhoogde drempel tot arousal is. Het kind zal dus niet wakker worden op prikkels, ook niet op blaasprikkels. Op die manier is de cirkel rond en zal enuresis optreden. De gefragmenteerde slaap en slaaptekort hebben repercussie op het gedrag van het kind. Bij kinderen met ASS zal dit zorgen voor duidelijkere en ernstigere symptomen zoals hyperactiviteit, angststoornissen, meer repetitieve gedragingen en cognitief dysfunctioneren. Verder hebben de slaapproblemen en enuresis ook invloed op de omgeving. Ouders slapen ook minder goed, wat kan resulteren in familiale stresssituaties (35, 37). Links in de figuur werden (psychische) comorbiditeiten toegevoegd. Verschillende studies toonden een wisselwerking tussen de aanwezigheid van combiditeiten en ASS, slaapproblemen en enuresis. Dit wordt met stippellijnen aangeduid omdat de relatie niet steeds van toepassing is (1, 27, 29, 31).

Verschillende circulaire structuren worden duidelijk in het schema. Zo kan enuresis zichzelf in stand houden door gefragmenteerde slaap en gebrekkige arousal (25). Een tweede cyclus vindt met tussen slaapproblemen en enuresis. De slaapproblemen kunnen aanleiding geven tot enuresis en deze zal door bijkomende slaaponderbrekingen invloed hebben op het

42 gedrag waarbij ook het slaapgedrag hoort. Ten slotte vindt men ook een wederkerende lus tussen gedrag en slaapproblemen. Ernstige symptomen van ASS zorgen voor moeilijk slapengaan en onrustige slaap met grote repercussie op het gedrag door vermoeidheid en opgebouwd slaaptekort. Men vindt bij deze kinderen meer internaliserende en externaliserende symptomen, en het zou ook gepaard gaan met een lagere levenskwaliteit (41).

Aan de hand van dit verklaringsmodel voor het verband tussen ASS en enuresis kunnen verschillende aanbevelingen worden opgesteld. Een eerste aanbeveling is een oproep tot screening van slaapproblemen en enuresis bij kinderen met ASS. Uit onderzoek blijkt dat vele ouders slaapproblemen zien als een deel van de aandoening, maar dit is niet het geval.

Screening en aanpak van slaapproblemen en enuresis zullen een positieve repercussie hebben op verschillende vlakken. De ouders zullen zich gehoord voelen met begrip voor hun situatie. Vervolgens is er een grote kans dat door een betere slaap de symptomatologie gedurende de dag milder is. Bovendien zullen ook de ouders een betere nachtrust genieten met een beter familiaal functioneren tot gevolg. Een tweede aanbeveling betreft de complexiteit van het model. Het wordt duidelijk dat de link tussen ASS en enuresis multifactorieel is en ook de aanpak ervan moet zich op de verschillende onderdelen focussen. De behandeling moet bestaan uit aanpak van de biologische factoren, gedragstherapie en een component dat de omgeving erbij betrekt. Een medicamenteuze aanpak van enuresis met desmopressine en/of alarmtherapie moet aangevuld worden met een correcte ASS-therapie. Ook ingrijpen op de omgeving kan de slaap positief beïnvloeden.

Zo wordt een vaste bedroutine aangeraden en zou een prikkelarme slaapomgeving sneller rust brengen. Dit model kan niet alleen een positieve implicatie hebben voor de klinische praktijk, het kan ook een basis vormen voor toekomstig onderzoek. Dit model is slechts een hypothese dat nog volop kan gecorrigeerd en aangevuld worden met resultaten van bijkomend onderzoek zodat het verband tussen enuresis en ASS kan uitgeklaard worden.