LINK ENURESIS EN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

LINK ENURESIS EN

AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

Lauren Vandepitte

Stamnummer: 01207567

Promotor: Prof. dr. Johan Vande Walle Copromotor: dr. Charlotte Van Herzeele

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde

Academiejaar: 2017 - 2018

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

V OORWOORD

Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Johan Vande Walle bedanken om mij de kans te geven mij te verdiepen in de onderwerpen van autismespectrumstoornis en enuresis. Voor het maken van deze masterscriptie was mijn kennis omtrent beide onderwerpen beperkt, maar dankzij de vele bijeenkomsten met mijn copromotor Dr. Charlotte Van Herzeele werd ik volledig op de hoogte gebracht. Bedankt voor de goede bereikbaarheid en de vele tijd die je in thesisstudenten investeert.

Vervolgens wil ik ook mijn beste vriendin Floor bedanken voor het nalezen van deze masterscriptie. Jouw kritisch oog en de vele opmerkingen worden geapprecieerd. Daarnaast wil ik ook de ‘Snuffelaren’, mijn studeergroep, in de bloemetjes zetten. Samen werken en studeren, maar ook pauzeren en er steeds zijn voor elkaar als dat nodig is. Ook een dankjewel voor mijn ouders. Bedankt om mij de kans te geven te studeren, voor het vele geduld, het nalezen en het luisterend oor als ik het nodig had. Ook mijn zussen, Judith en Marie, wil ik bedanken. Jullie toonden mij grote levenslust. Eens zot doen met jullie was de perfecte uitlaatklep. En als laatste een dankjewel aan mijn vriend Thomas voor de steun en liefde tijdens deze periode. Je gaf me afleiding wanneer ik die nodig had, maar je spoorde me ook aan als ik even geen zin meer had.

I NHOUD

Lijst van figuren ... 7

Lijst van tabellen ... 7

1. Abstract ... 1

2. Inleiding ... 2

2.1 Enuresis ... 2

2.1.1 Definitie en classificatie ... 2

2.1.2 Epidemiologie ... 4

2.1.3 Etiologie ... 5

2.1.4 Diagnose ... 7

2.1.5 Therapie ... 8

2.1.6 Impact ... 9

2.1.7 Enuresis en comorbiditeiten ... 9

2.2 Autisme spectrum stoornis ...11

2.2.1 Definitie ...11

2.2.2 Epidemiologie ...11

2.2.3 Etiologie ...12

2.2.4 Diagnose ...12

2.2.5 Therapie ...14

2.2.6 Impact ...15

2.2.7 Autismespectrumstoornis en comorbiditeiten ...15

2.3 Link tussen autismespectrumstoornis en enuresis ...18

3. Methodologie ...19

4. Resultaten ...22

4.1 Link tussen enuresis en autismespectrumstoornis ...27

4.2 Link autismespectrumstoornis en slaapproblemen...29

4.3 Link enuresis en slaapproblemen ...32

4.4 Een nieuw verklaringsmodel voor enuresis ...36

5. Discussie ...38

5.1 Samenvatting ...38

5.2 Sterktes en beperkingen van het onderzoek ...38

5.3 Opstelling van een hypothesemodel voor de link tussen ASS en enuresis ...39

5.4 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek ...42

5.5 Besluit...43

Referentielijst ...44

Bijlagen ...48

Bijlage 1: Gestandaardiseerde vragenlijst voor anamnese van enuresis (22) ...48

Bijlage 2: Flowchart diagnose en behandeling slaapproblemen bij ASS (41) ...49

L IJST VAN FIGUREN

Figuur 1: Classificatie enuresis volgens ICCS. ... 2

Figuur 2: Prevalentie van enuresis naargelang de leeftijd volgens Yeung et al. ... 5

Figuur 3: Pathofysiologische factoren van enuresis volgens Harari et al. ... 6

Figuur 4: Flowchart voor diagnostiek van ASS volgens Mukherjee et al. ...13

Figuur 5: Principe van de BEARS-vragenlijst volgens Gail Williams et al. ...17

Figuur 6: Strategie van methodologie. ...21

Figuur 7: Verband ASS en slaapproblemen volgens Richdale et al. ...30

Figuur 8: Vicieuze cirkel van enuresis en slaap volgens Cohen-Zrubavel et al. ...34

Figuur 9: Nieuw verklaringsmodel voor enuresis volgens Neveus et al. ...36

Figuur 10: Drieledig verband tussen ASS, slaapstoornissen en enuresis. ...39

Figuur 11: Hypothesemodel voor het verband tussen ASS, slaapproblemen en enuresis. ...40

L IJST VAN TABELLEN

1

1. A BSTRACT

Inleiding

Autismespectrumstoornis is met prevalenties tot 1% van de populatie een belangrijk gezondheidsprobleem. Bovendien is de aandoening vaak geassocieerd met andere, al dan niet psychiatrische, comorbiditeiten. Zo wordt er onder meer een verhoogde prevalentie gevonden van enuresis bij kinderen met autismespectrumstoornis.

Methodologie

In deze masterscriptie werd de link tussen autismespectrumstoornis en enuresis aan de hand van een literatuurstudie onderzocht. Via wetenschappelijke zoekmachines zoals Pubmed, Web of Science en Google Scholar werd een selectie aan relevante artikels gevonden.

Resultaten

Een grote variabiliteit aan prevalenties wordt gevonden. Voor de relatie tussen autismespectrumstoornis en enuresis vindt men waarden tussen 11% en 90%.

Omdat er heel weinig onderzoek is die rechtstreeks handelt over het verband tussen autismespectrumstoornis en enuresis, werden slaapproblemen meegenomen als mogelijke link. Zo werd er een verband gevonden tussen autismespectrumstoornis en slaapproblemen enerzijds, en enuresis en slaapproblemen anderzijds.

Discussie

Er wordt een mogelijk verklaringsmodel opgesteld voor het verband tussen

autismespectrumstoornis en enuresis. De link wordt gezocht bij een derde

belangrijke factor namelijk de slaapproblemen die met beide aandoeningen zijn

geassocieerd. In het model is plaats voor biologische factoren en invloeden uit de

omgeving, ook het onderhoudsmechanisme van enuresis is erin geïntegreerd. Dit

model kan dienstdoen als basis voor toekomstig onderzoek want het verband tussen

autismespectrumstoornis, slaapproblemen en enuresis is nog niet volledig

uitgeklaard. Door het multifactoriële aspect van deze hypothese kan er ook een

klinische implicatie zijn, namelijk dat de behandeling zich ook moet focussen op de

verschillende elementen uit het model.

2

2. I NLEIDING 2.1 E

2.1.1DEFINITIE EN CLASSIFICATIE

Enuresis, in de volksmond ook wel bekend als bedplassen. Omdat verschillende wetenschappelijke definities en classificaties bestaan, worden de belangrijkste hier beknopt besproken.

De meest praktische en meest toegankelijke classificatie is deze volgens ‘The International Children’s Continence Society’ (ICCS). Op basis van een multidisciplinair panel bestaande uit vooraanstaande pediaters, nefrologen, urologen en psychiaters werd een indeling opgesteld betreffende urinaire incontinentie specifiek bij kinderen. Deze concepten worden systematisch geëvalueerd en ge-update. Sinds deze classificatie is er een uniforme terminologie wat ten voordele komt van zowel de samenwerkende artsen, zorgverstrekkers, onderzoekers, als het kind en diens omgeving. Hier worden de basisprincipes kort toegelicht aan de hand van figuur 1 (1-5).

Figuur 1: Classificatie enuresis volgens ICCS.

3 Hetgeen nog niet in figuur 1 is weergegeven, is dat urinaire incontinentie bij kinderen in eerste instantie wordt ingedeeld in twee grote groepen. Langs de ene kant is er de continue incontinentie waarbij er een continu verlies is van urine. Deze categorie wordt toegeschreven aan hoofdzakelijk congenitale malformaties van het urogenitale systeem. De tweede groep bevat de intermittente incontinentie, waarbij droge periodes worden afgewisseld met periodes van urineverlies. Men spreekt pas van intermittente incontinentie vanaf het moment dat het kind ouder is dan vijf jaar. Bij jongere kinderen spreekt men nog niet van een pathologische conditie. Een tweede subdivisie wordt gemaakt naargelang de aanvang van de eerste symptomen. Men spreekt van primaire enuresis indien het kind nog nooit langer dan zes opeenvolgende maanden symptoomvrij was. Vonden er in het verleden wel al droge periodes langer dan zes maanden plaats, dan is dit een vorm van secundaire enuresis. Dit onderscheid is belangrijk gezien het feit dat secundaire enuresis meer voorkomt in combinatie met stressvolle life-events of psychosociale comorbiditeiten. Beide van deze categorieën kunnen nog eens opgesplitst worden. Dit op het al dan niet aanwezig zijn van concomittante lagere urinewegsymptomen. Hieronder vallen de volgende symptomen: een urge-gevoel, een verhoogde mictiefrequentie (>8x/dag), uitstellen van mictie (<3x/dag), zwakke plasstraal, niet kunnen leegplassen of pijn aan genitaliën of urineweg. Bij afwezigheid van deze concomittante lagere urinewegsymptomen, spreekt men van monosymptomatische enuresis. In sommige gevallen zullen er een of meerdere lagere urinewegsymptomen aanwezig zijn wat kan - maar niet noodzakelijk moet - resulteren in urineverlies gedurende de dag, dan wordt er gesproken van non-monosymptomatische enuresis. Deze opsplitsing heeft belangrijke implicaties naar therapie toe en moet dus nauwkeurig gediagnosticeerd worden. Het is pas sinds de update van 2006 dat dit laatste onderscheid werd toegevoegd. Studies daterend van voor deze periode maken dit onderscheid dus niet en het is belangrijk om dit mee te nemen tijdens het beoordelen van deze studies (1, 2).

Een andere mogelijke definitie betreffende enuresis is deze volgens de ‘Diagnostical and statistical manual of mental disorders, fifth edition’, kortweg DSM-5. Geklasseerd onder de eliminatiestoornissen, wordt enuresis er omschreven als urineverlies op een ongepast moment of plaats, intentioneel of onvrijwillig. Om van enuresis te kunnen spreken, worden hier vier diagnostische criteria opgelegd, welke hier kort zullen overlopen worden. Een eerste diagnostisch criterium beschrijft het al dan niet bewust urineverlies in de kledij of beddengoed. Het tweede criterium handelt over het gedrag. Er wordt de voorwaarde gelegd dat er minstens tweemaal per week urineverlies moet zijn en dat tijdens drie opeenvolgende maanden of dat er kenmerken moeten zijn van gerelateerde stress of problemen in sociale omgang. Een derde criterium legt een leeftijdsgrens van minimum vijf jaar op, hoewel hier

4 benadrukt wordt dat het om de ontwikkelingsleeftijd gaat. Het laatste diagnostisch criterium beschrijft dat steeds andere medische of medicamenteuze oorzaken moeten uitgesloten worden vooraleer de diagnose van enuresis kan gesteld worden. Er wordt een verder onderscheid gemaakt in een diurnale en een nocturnale vorm, respectievelijk met enkel symptomen gedurende de dag of enkel tijdens de nacht (6).

Een laatste indeling die hier zal besproken worden, is onderdeel van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In deze classificatie worden symptomen en aandoeningen gecodeerd waardoor wereldwijde communicatie en vergelijking mogelijk is.

Het verschil met ICCS is dat men ook hier rekening houdt met de mentale leeftijd, en dat afhankelijk van de leeftijd een andere symptoomfrequentie opgelegd wordt. Twee keer per week urineverlies bij kinderen jonger dan zeven jaar, terwijl bij kinderen van zeven jaar of ouder slechts één keer per maand urineverlies voldoende is om van enuresis te spreken.

Een volgend belangrijk verschilpunt is dat volgens de ICD-10 indeling geen diagnose van enuresis kan gesteld worden indien er een psychiatrische stoornis aanwezig is (1, 7).

Om in de verdere masterscriptie eenduidig te kunnen rapporteren, zal er gebruikt gemaakt worden van de richtlijnen volgens ICCS tenzij anders weergegeven.

2.1.2EPIDEMIOLOGIE

Enuresis is wereldwijd het frequentste urologische probleem bij kinderen in de Westerse wereld. Het treft anderhalf tot twee keer zoveel jongetjes als meisjes (8). Het is moeilijk om de prevalentie specifiek te bepalen, gezien het feit dat in verschillende studies verschillende definities en leeftijdsgrenzen werden gebruikt. Laatste cijfers dateren van 2013, Harari et al.

vonden een prevalentie variërend tussen 6% en 10% bij zevenjarigen (5). Merks et Al.

definieerden een spontane genezing van 15% per jaar, waardoor er bij adolescenten nog 1%

symptomen had van enuresis (9). Dit in tegenstelling tot de studie van Yeung et al., die vonden dat er de grootste genezing kan gevonden worden bij kinderen die eerder een milde vorm van enuresis hebben. Hoe jonger deze kinderen zijn hoe meer kans op genezing er is.

Bij oudere kinderen, die nog steeds bedplassen, daalt de kans op genezing bij toenemende leeftijd. Kinderen met zwaardere vormen van enuresis, die een groot aantal nachten per week nat zijn, hebben minder kans op genezing. Proportioneel neemt deze groep dus toe bij ouder worden. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van figuur 2. Hetgeen in deze figuur ook kan gezien worden, is dat er vanaf de leeftijd van tien jaar nog slechts een kleine afname van prevalentie wordt gezien (10).

5 Toch zijn deze prevalentiecijfers moeilijk te interpreteren, aangezien geschat wordt dat slechts 1/3^e een arts consulteert voor dergelijke problemen. Bovendien is er ook een grote geografische invloed. Zo consulteert in Afrika slechts 2% een arts en liggen de cijfers in Turkije en Brazilië ook lager. Mogelijks is dit te verklaren doordat in deze laatste twee landen enuresis nog steeds een groot taboe is (11).

De prevalentiecijfers lijken beïnvloedbaar door verschillende variabelen. Zo stellen meerdere studies vast dat ontwikkelingsachterstand, psychologische- en gedragsproblemen gepaard gaan met een hogere prevalentie van enuresis. Zowel de motorische als de mentale ontwikkeling spelen daarin een rol. Verder in deze masterscriptie wordt nog dieper ingegaan op dit verband (1, 5, 8, 11-15).

2.1.3ETIOLOGIE

Zowel genetische als omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol in de etiologie van enuresis. Meerdere studies stelden dat kinderen van ouders die symptomen van enuresis hadden of hebben, een verhoogd risico hebben om zelf enuresis te ontwikkelen (1, 11).

Anders gesteld hebben tussen de 70 en 80% van de kinderen met enuresis ook een ouder, broer of zus met symptomen. Deze genetische rol mag dus niet onderschat worden en betreft vooral de primaire vorm van enuresis. De predispositie blijft ook levenslang bestaan en kan tijdens de volwassenheid ge(re)activeerd worden bij de aanwezigheid van risicofactoren (1, 16, 17). Verschillende mogelijke genen zijn al geïdentificeerd, maar door de heterogeniteit van enuresis is er geen enkel gen die genotype en fenotype kan correleren (18).

Figuur 2: Prevalentie van enuresis naargelang de leeftijd volgens Yeung et al.

6 De omgevingsfactoren winnen dan weer aan belang bij de secundaire vorm van enuresis.

Deze kinderen waren reeds langer dan een periode van zes opeenvolgende maanden droog, maar ontwikkelden enuresis door bijvoorbeeld het voorvallen van een stressvol life-event.

Deze vorm van enuresis moet dus steeds nauwkeurig familiaal en psychosociaal worden onderzocht, maar zeker niet in alle gevallen kan een aanwijsbare oorzaak gevonden worden (1, 16, 17).

Vervolgens worden er nog de drie fysiologische factoren besproken die een samenhang tonen met enuresis. Figuur 3 gebaseerd op onderzoek van Butler et al., maar visueel voorgesteld door Harari et al. toont ze overzichtelijk (5).

Figuur 3: Pathofysiologische factoren van enuresis volgens Harari et al.

Een eerste mogelijke factor is de aanwezigheid van een overactieve blaas of een gedaalde blaascapaciteit. Bij een overactieve blaas zal de detrusorspier regelmatig samentrekken, ook wanneer de blaas niet volledig gevuld is, waardoor een gevoel van een volle blaas plaatsvindt. Bij een gedaalde blaascapaciteit is het blaasvolume van het kind minder dan 65% van het volume wat voor zijn leeftijd verwacht wordt. Deze te verwachten blaascapaciteit kan berekend worden in milliliter aan de hand van de Koff-formule voor kinderen tussen vier en twaalf jaar: 30 x (leeftijd in jaren +1). Voor kinderen ouder dan twaalf jaar wordt 390 ml als referentiewaarde genomen (2).

Een tweede mogelijke factor is de nachtelijke polyurie waarbij door een gewijzigd diurnaal ritme van de vasopressine secretie een meer gedilueerde urineproductie ontstaat tijdens de

Beperkingen slaaparousal

Nachtelijke polyurie Kleine

blaascapaciteit en overactieve

blaas

7 nacht. Wanneer deze de functionele blaascapaciteit overschrijdt, kan bedplassen optreden.

Volgens een normaal circadiaans ritme wordt ’s nachts de urine meer geconcentreerd waardoor er een verminderde urine-excretie is en we de nacht kunnen doorslapen zonder te plassen. Dit systeem is volledig ontwikkeld rond de leeftijd van drie jaar. Bij nachtelijke polyurie wordt er gedurende de nacht te veel urine geproduceerd. Volgens de definitie van de ICCS-richtlijnen wordt er van nachtelijke polyurie gesproken bij een nachtelijke urine- output van meer dan 130% van de te verwachten blaascapaciteit (EBC= expected bladder capacity). Dit hoeft zeker niet altijd te resulteren in bedplassen. Ook kinderen die droog zijn gedurende de nacht kunnen lijden aan nachtelijke polyurie, vaak zullen zij meerdere keren per nacht opstaan om te plassen hetgeen nocturie wordt genoemd (2).

De derde fysiologische factor is noodzakelijk voor de etiologie van enuresis en beschrijft het falen van het waakmechanisme op blaasprikkels. Deze zogenaamde zwakke slaaparousal in combinatie met een kleine blaascapaciteit of overactieve blaas en/of de aanwezigheid van nachtelijke polyurie zorgen voor het ontstaan van enuresis. Zonder deze beperkingen van het waakmechanisme zouden kinderen wakker worden met het gevoel van een volle blaas en opstaan om te plassen (11, 16, 17, 19, 20).

2.1.4DIAGNOSE

Een sleutelpunt in de diagnosestelling van enuresis is de anamnese, waarbij een aantal zaken obligaat nagevraagd moeten worden. Via een goede anamnese kan reeds veel te weten gekomen worden. Aan de hand van de voorgeschiedenis komt men te weten of het om een primaire of secundaire vorm van enuresis gaat. Via een familiale anamnese kan er te weten gekomen worden of er een familiale belasting is. Steeds moet ook de functionaliteit en ontwikkeling van het kind actief worden bevraagd (21). De anamnese kan systematisch aangepakt worden aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten. Een voorbeeld hiervan kan gevonden worden in bijlage 1 (22).

Het tijdelijk bijhouden van een mictiedagboek zal aan de hand van informatie in verband met vochtinname en plasfrequentie onder meer monosymptomatische enuresis onderscheiden van de non-monosymptomatische vorm. Gedurende vier dagen – twee weekends – zal de kwantiteit en kwaliteit van vochtinname bijgehouden worden, evenals de plasfrequentie en het geplaste volume. Gedurende zeven dagen worden de volgende nachtelijke parameters genoteerd: aantal natte/droge nachten, nachtelijke urineproductie (gewicht van de pamper) en volume ochtendplas. Overzichtelijke invulschema’s zijn hiervoor voor handen (1, 5, 17, 22).

8 Na de anamnese moet steeds een lichamelijk onderzoek volgen. Inspectie en palpatie van urogenitale regio en buik kunnen eventuele congenitale anatomische afwijkingen aan het licht brengen. Er moet ook steeds gelet worden op eventuele tekenen van neuropathie.

Vooral bij non-monosymptomatische enuresis is het fysisch onderzoek van groot belang.

Aanvullend onderzoek is in eerste instantie niet aangewezen tenzij er anamnestisch aanwijzingen voor een onderliggende infectie zijn (21, 22).

2.1.5THERAPIE

Zoals reeds eerder werd aangehaald, wordt er aanbevolen de behandeling pas te starten na de leeftijd van vijf jaar. Ook zonder therapie heeft milde enuresis een goede prognose, zo’n 15% spontane resolutie per jaar (17). Zoals eerder besproken moet dit percentage echter genuanceerd worden, want de ergste vormen met frequent nachtelijk urineverlies zijn hardnekkiger qua resolutie (10). Gezien de grote impact op zowel het leven van het kind als op dat van de omgeving, wordt er vaak ingegrepen. Het beoogde doel van de behandeling is continentie te bereiken en zo de levenskwaliteit te verbeteren. Andere oorzaken en comorbiditeiten moeten eerst worden uitgesloten. Indien er gelijktijdig problemen zijn van encopresis, constipatie of urinaire incontinentie gedurende de dag, dan moeten deze eerst worden aangepakt alvorens de focus te leggen op de enuresis (17).

Een eerste stap in de aanpak van enuresis is conservatief en stelt educatie en ondersteuning centraal. Het is van essentieel belang dat zowel het kind als de ouders correct geïnformeerd worden over de onderliggende aandoening. Tijd investeren in een goed gesprek, zal de uitkomst ten goede komen. Een reflex van vele ouders om het kind minder te doen drinken is nefast, een volwaardige vochtinname is namelijk van groot belang voor een positieve uitkomst. Correcte informatie resulteert in een betere therapietrouw en betere outcome (11, 21).

Vaak werd er reeds geprobeerd verbetering te bekomen aan de hand van gedragtherapeutische methoden. De kalendermethode, waarbij het aantal droge en natte nachten bijgehouden worden met behulp van bijvoorbeeld leuke stickertjes, en positieve bekrachtiging zijn de meest gebruikte. Deze vergen motivatie van zowel het kind als zijn ouders en wanneer niet de beoogde doelen worden gehaald, is het effect nefast en demotiverend (21).

De eerstelijnstherapie voor enuresis die momenteel voor handen is, bevat twee opties: de niet-medicamenteuze plaswekker en een medicamenteuze desmopressinetherapie. Aan de hand van de pathofysiologie wordt uitgemaakt welke methode voor welke patiënt geschikt is, aangezien er een verschil is in respons. Kinderen waarbij de overactieve blaas en gestoorde

9 slaaparousal als etiologische factor kunnen gevonden worden, worden het best geholpen met een plaswekker. Elektrische sensoren verwerkt in speciaal ondergoed registreren vanaf enkele druppels urine en laten op die manier een alarm afgaan. Zo leert het kind wakker te worden met het gevoel van een volle blaas en kan het zelf opstaan om te gaan plassen.

Deze eerstelijnsmethode is behoorlijk intensief, maar toont voor deze kinderen de beste en meest langdurige resultaten (1, 11, 22). Patiënten waarbij de nachtelijke polyurie aan de oorzaak ligt, zullen beter geholpen worden met desmopressine (1). Desmopressine is een synthetisch analoog van het antidiuretisch hormoon (ADH) en zal de nachtelijke urineproductie doen dalen door verhoogde reabsorptie van water ter hoogte van de renale tubuli. Het langdurige effect van desmopressinetherapie ligt een stuk lager dan bij het gebruik van een plaswekker, waardoor vaak meerdere kuren moeten doorlopen worden (17).

Door het onmiddellijke effect wordt deze behandeling ook gebruikt wanneer snelle en kortstondige droogheid wil bereikt worden, zoals tijdens kampen en logeeruitjes (22).

Wanneer boven beschreven behandelingen geen verbetering bieden, kan overgeschakeld worden naar meer gespecialiseerde tweedelijnsbehandelingen. Deze zullen hier niet besproken worden.

2.1.6IMPACT

Het is logisch dat leven met enuresis vele gevolgen met zich meebrengt. De impact valt niet te onderschatten. Enuresis staat in relatie met grote emotionele stress, dit zowel voor het kind als voor de omgeving. Het resulteert in een lager zelfbeeld en limiteert het kind bij bijvoorbeeld kampen en slaappartijtjes. Ook de financiële kant ervan wordt vaak vergeten.

Zo zijn er meer waskosten, meer medische zorg en meer (wegwerp)luiers. Behandeling van enuresis zal het leven dus op meerdere vlakken verlichten (11). Een sprekend voorbeeld hiervan is de personal paper van De Graaf. Hij beschrijft er de dagelijkse problemen en beperkingen die kinderen en volwassen met enuresis meemaken, en de impact die het heeft op de ontwikkeling en het zelfbeeld van een kind (23).

2.1.7ENURESIS EN COMORBIDITEITEN

Enuresis kan met verschillende aandoeningen worden geassocieerd. Er zal hier kort ingegaan worden op het verband met slaapstoornissen en psychologische aandoeningen.

Zoals reeds bij het onderdeel pathofysiologie werd besproken, is een noodzakelijke etiologische factor de beperking bij slaaparousal. Hier wordt reeds duidelijk dat er een belangrijk verband is tussen slaap en enuresis. Vele ouders denken dat een te diepe slaap de oorzaak van het bedplassen is, maar studies tonen aan dat er geen verband is tussen

10 enuresis en diepe slaap. Integendeel, men veronderstelt dat kinderen met enuresis een lichtere slaap hebben geassocieerd met frequente arousals, maar deze leiden niet tot volledig ontwaken (24). Wel de volgende slaapproblemen kwamen frequenter voor bij kinderen met enuresis: slaapfragmentatie, moeilijk inslapen en minder slaapuren (20, 25).

Vroeger werd enuresis beschouwd als een psychiatrische aandoening. Deze piste is inmiddels verlaten, maar psychologische aandoeningen komen wel twee tot vijf keer meer voor bij kinderen met eliminatiestoornissen, zoals enuresis en encopresis (1, 18). Langs de ene kant kan enuresis zorgen voor een laag zelfbeeld, maar mogelijks hebben slaapproblemen gerelateerd aan enuresis een invloed op het dagelijks psychisch functioneren (18). Subklinisch hebben deze kinderen meer stress te verwerken, vaker depressieve gevoelens en een lager zelfbeeld. Klinisch worden de psychologische gedragsstoornissen onder verdeeld in externaliserend en internaliserend gedrag. Vooral het verband tussen enuresis en externaliserend gedrag zoals attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) werd reeds meerdere malen beschreven (1, 5, 8). Bij internaliserend gedrag zullen emoties en stress eerder opgekropt worden wat kan resulteren in bijvoorbeeld angststoornissen en depressies. Ook hierbij kan een link met enuresis gevonden worden, wel minder duidelijk dan met het externaliserend gedrag (1). Als laatste wordt er ook een verband gevonden met autismespectrumstoornis. Hierbij is het gedrag minder eenduidig in bovenstaande categorieën onder te delen (12, 15).

11

2.2 A

Wanneer het over psychiatrische diagnostiek gaat, is DSM-5 de standaard. Om die reden zullen deze criteria voor de diagnostiek van autismespectrumstoornis (ASS) hier besproken worden. De gevonden literatuur betreffende dit onderwerp hanteerden allen deze criteria, waardoor er geen nood is aan verdere bespreking van andere indelingen en definities.

Oudere studies baseerden zich op vorige versies van DSM (DSM-III en DSM-IV).

De overgang in 2013 van DSM-IV naar DSM-5 ging gepaard met grote veranderingen bij de diagnostiek van autisme gerelateerde aandoeningen. In plaats van vier afzonderlijke stoornissen wordt nu gesproken van een autismespectrum, één overkoepelende diagnose met symptomen in een continuüm (26, 27).

Twee symptomen en drie criteria moeten worden voldaan voor de diagnose ASS gesteld kan worden. Het eerste symptoom dat ASS kenmerkt, is een tekort in sociale communicatie en sociale interactie. Deze tekorten moeten zich op volgende vlakken situeren: sociaal- emotionele wederkerigheid, non-verbale communicatie en op relationeel vlak. Het tweede symptoom beschrijft de repetitieve patronen van gedrag, interesse of activiteiten geassocieerd met ASS. Minstens twee van volgende aspecten moeten zich voordoen:

stereotiepe of repetitieve motorische bewegingen, aandringen op gelijkheid en routines, gefixeerde interesses en/of hyper- of hyporeactiviteit op sensorische input. Vervolgens worden er nog drie criteria beschreven die symptomen specificeren. Het eerste criterium stelt dat de symptomen reeds moeten aanwezig zijn voor de leeftijd van drie jaar. Hoewel diagnose ook later gesteld kan worden op een leeftijd waarbij de sociale tekorten pas echt als abnormaal beschouwd kunnen worden. Een volgende voorwaarde voor de diagnose van ASS stelt dat de aanwezigheid van symptomen moet leiden tot significante beperking van het functioneren. Het derde en laatste criterium beschrijft dat de stoornissen niet beter kunnen verklaard worden door een verstandelijke beperking, hoewel ze wel frequent samen voorkomen. Elk van deze criteria kunnen nog naargelang de ernst gespecifieerd worden, maar voor de verdere uitwerking hiervan wordt verwezen naar DSM-5 (6).

2.2.2EPIDEMIOLOGIE

De laatste decaden is de prevalentie van autisme gerelateerde aandoeningen enorm toegenomen. Mogelijke verklaringen kunnen gevonden worden in het feit dat de diagnostische criteria systematisch werden uitgebreid, er meer epidemiologische studies zijn en dat er meer algemene kennis is omtrent autismespectrumstoornissen. Hoewel een hogere blootstelling aan risicofactoren niet kan uitgesloten worden (28). De laatste

12 prevalentiecijfers dateren uit 2016 en grosso modo ligt deze prevalentie op 1% van de populatie. Opvallend is dat de diagnose tot vier keer meer gesteld wordt bij jongens dan bij meisjes (27, 29). Dit geslachtelijk verschil verkleint bij kinderen met een lage intellegentiequotiënt (IQ). Ook geografische verschillen worden gevonden, zo ligt de prevalentie in de Verenigde Staten op 1/68 personen (27).

2.2.3ETIOLOGIE

Een eenduidige oorzaak voor het ontwikkelen van een autismespectrumstoornis bestaat niet.

De etiologie is nog steeds een vrij onbekend gebied waar reeds vele studies onderzoek naar hebben gedaan. Zeker is dat er een multifactoriële basis is. Een eerste bepalende factor is genetische voorbeschiktheid. Reeds meerdere abnormaliteiten in verschillende genen en chromosomen werden gevonden (28). Sommige studies tonen 10% tot 19% herhalingsrisico indien ouders reeds een kind hebben gediagnosticeerd met ASS (30). Toch wordt slechts in 30% van de gevallen een genetische variant gevonden (27). Ook epigenetische modificaties zouden een oorsprong kunnen vormen (29). Een laatste onderdeel dat in meerdere studies naar voren komt als mogelijke etiologische factor voor ASS is de invloed van de omgeving.

Zo zouden pre-, neo- en postnatale omstandigheden de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. Mogelijks liggen maternale infecties tijdens de zwangerschap mee aan de oorzaak van ASS (27, 29, 30).

Er kan dus besloten worden dat een samenspel van meerdere factoren aan de basis ligt van ASS. Er is echter meer onderzoek nodig om hieromtrent helderheid te verschaffen (30).

2.2.4DIAGNOSE

De diagnostiek van ASS is complex. Er zijn namelijk geen genetische en biologische diagnostische merkers voorhanden en de symptomen zijn niet altijd even prominent aanwezig. Een vroege diagnose is van belang, want hoe vroeger gestart kan worden met therapie, hoe beter de uitkomst (28). Niet eenvoudig wanneer je weet dat de diagnostische criteria zich focussen op socialisatie en communicatieve ontwikkeling, en dat dit op kinderleeftijd moeilijk te beoordelen is (31). Vroeger werd de diagnose vaak gesteld bij kinderen ouder dan vier jaar. Door betere screening en diagnostiek kan vandaag de dag de diagnose reeds gesteld worden bij peuters (28, 30). Wanneer een ouder kind langskomt met een vermoeden van ASS, moet er steeds rekening mee gehouden worden dat de symptomen al langer aanwezig kunnen zijn, maar dat ze gemaskeerd konden worden door verschillende coping strategieën van het kind (32). Mukherjee et al. beschreven het diagnostisch proces en de nodige onderdelen essentieel bij de diagnostiek van ASS. In

13 figuur 4 is een flowchart, gebaseerd op Mukherjee et al., te zien die de aspecten kort definieert. In wat volgt wordt er kort ingegaan op elk onderdeel (29).

Een vermoeden van ASS moet steeds verder onderzocht worden (32). Bevraag zeker de bezorgdheden van de ouders, waarom denken zij of hun omgeving aan ASS. Dit moet steeds verder uitgewerkt worden aan de hand van een screeningstest. Door de grote variatie in leeftijd, cognitief functioneren en geslacht kan de presentatie van ASS zeer uiteenlopend zijn. Hiervoor zijn verschillende screeningstesten ontwikkeld zoals de SCQ (Social Communication Questionnaire) en de SRS (Social Responsiveness Scale) (28, 29).

Een volgende stap is een grondige anamnese. Dit kan eventueel ook gebeuren aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten zoals ADI-R (The Autism Diagnostic Interview Revised). Aan de hand van een semi-gestructureerd ouderinterview wordt navraag gedaan naar het verloop van de ontwikkeling in het verleden en naar het huidig functioneren (28).

Ook een familiale anamnese kan duidelijkheid brengen in verband met genetische predispositie. Verder kan ook reeds gepolst worden naar eventuele medische of psychiatrische comorbiditeiten. Een klinisch onderzoek kan hierbij helpen. Op die manier kan ook een eerste ontwikkelingsstatus opgemaakt worden (29).

Een essentiële stap in de diagnostiek van ASS is observatie. Het kind observeren in thuissituatie of schoolcontext kan veel duidelijkheid scheppen in het proces. Verschillende

Figuur 4: Flowchart voor diagnostiek van ASS volgens Mukherjee et al.

14 diagnostische tools zijn hiervoor ontwikkeld bv. ADOS (The Autism Diagnostic Observation Schedule). Er wordt dan vooral gelet op gedragingen, routines, sociale en communicatieve vaardigheden. Wanneer alle DSM-5 criteria voor autismespectrumstoornis zijn voldaan, kan de diagnose ASS gesteld worden. Nadien kan, indien nodig, aanvullend (screenings-) onderzoek gebeuren om frequent gerelateerde comorbiditeiten en etiologieën uit te sluiten (29).

Eens de diagnose gesteld is, volgt een nog minstens even belangrijk onderdeel. Zowel de ouders als het kind moeten correct geïnformeerd en geëduceerd worden, opdat realistische doelen kunnen gesteld worden. Dit vormt dan ook de basis voor therapie.

2.2.5THERAPIE

Het is belangrijk de ouders duidelijk te maken dat genezen niet mogelijk is. ASS is een levenslang aanwezige aandoening, maar correcte therapie kan de levenskwaliteit aanzienlijk doen stijgen. Hoe vroeger er met de behandeling gestart wordt, hoe meer men het gedrag kan beïnvloeden. Dit valt mogelijks te verklaren door de plasticiteit van het jonge brein (31).

Door het heterogene aspect van ASS zijn bij de aanpak ervan twee sleutelwoorden van belang: geïndividualiseerd en multidisciplinair. Het doel van interventies is om een zo normaal mogelijk functioneren te bereiken en dit zowel op vlak van sociale en communicatieve vaardigheden als op vlak van gedragingen. Bij de therapie is er steeds ook aandacht voor de familie en omgeving van het kind, om zo het maximaal haalbare te bereiken (29).

Er wordt steeds getracht te starten met gedragstherapie. Zeer diverse opties bestaan hiervoor en een geïndividualiseerde keuze is hier van belang. De focus kan liggen op het sociale aspect, het communicatieve aspect en/of de gedragingen. Deze interventies zijn intensief, duur en vergen ook een grote inspanning van de ouders. Ook de toepassing op grote schaal blijkt een probleem te zijn. Om een zo goed mogelijk effect te bereiken, wordt aangeraden om de technieken zo veel mogelijk te implementeren in de dagelijkse routines (29).

Wanneer de primaire gedragstherapie geen effect bereikt, kan ook medicamenteuze behandeling ingeschakeld worden. Er moet echter benadrukt worden dat dit slechts kortstondige oplossingen zijn en dat er geen genezing kan bekomen worden. Ook op de levenskwaliteit lijkt het effect beperkt. Twee geneesmiddelen komen in aanmerking, beide adulte antipsychotica: risperidone en aripiprazole. Ze geven allebei verbetering van het stereotiepe en repetitieve gedrag en van de hyperactiviteit, maar hebben neveneffecten die soms in vroegtijdig stoppen van de therapie resulteren (27, 29).

15 2.2.6IMPACT

De impact van ASS op het leven van een kind is gigantisch groot en is zeer uiteenlopend. Zo komt een persoon met ASS voor uitdagingen te staan op sociaal, educatief, communicatief, relationeel, medisch en zelfs arbeidsgerelateerd vlak. Er is dus wel degelijk een hoge nood aan aangepaste zorg (27).

Ook het leven van de ouders en omgeving verandert veel. Niet alleen psychologische en emotionele zorgen, maar ook de financiële en economische zorgen dragen daar deels toe bij (27, 31). Vaak hebben ouders al langer door dat er iets niet klopt. Wanneer de diagnose er dan is, valt een grote last van hun schouders. Gezien de grote impact op het leven en de levenskwaliteit van de omgeving, is het belangrijk om er als zorgverstrekker oog voor te hebben en het te bevragen. Studies tonen aan dat één op vijf vaders en één op drie moeders van kinderen met ASS te maken krijgen met een depressieve episode (31).

De impact op de maatschappij mag niet onderschat worden. Door de hoge frequentie van voorkomen, de vroege onset, het levenslange karakter en de vaak geassocieerde comorbiditeiten is het een gezondheidsprobleem die veel middelen en aandacht vraagt (14).

2.2.7AUTISMESPECTRUMSTOORNIS EN COMORBIDITEITEN

Een diagnose van ASS gaat in meer dan 70% van de gevallen gepaard met andere aandoeningen (28). Zo worden vaak ook somatische en psychiatrische comorbiditeiten vastgesteld die niet onder de diagnostische criteria van ASS vallen. Onder de psychiatrische aandoeningen zijn vaak depressie, angststoornissen, verstandelijke beperking en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) geassocieerd met ASS. Bij de medisch geassocieerde aandoeningen komen gastro-intestinale problemen, epilepsie, continentiestoornissen en slaapstoornissen voor (27, 29). Deze laatste zal hier besproken worden wegens een mogelijks verband met enuresis en speelt een belangrijke rol verder in deze masterscriptie.

Het verband tussen ASS en slaapstoornissen werd in meerdere studies vastgesteld. Tussen de 44 en 83% van de kinderen met ASS hebben minstens één slaapprobleem. In de meeste gevallen zijn het de ouders die het probleem aanhalen (31, 33-35). De aard van de problemen zijn divers: moeite met inslapen, fragmentatie van de slaap, rusteloze slaap, laag aantal slaapuren en slaperigheid gedurende de dag. Deze symptomen zijn bij personen met ASS vaak hardnekkiger en meer chronisch van aard dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Gail Williams et al. vonden het verband met een abnormale slaap-waakcyclus, maar ook andere medische comorbiditeiten (tonsilitis, adenoid…) kunnen aan de basis liggen (33). Neurologische ontwikkelingsstoornissen gaan vaker gepaard met een

16 predispositie voor verstoring van het slaap-waakritme. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn gebrekkige synchronisatie van slapen met de omgeving en/of een abnormale melatonine secretie. Melatonine is namelijk een hypofysair hormoon betrokken bij slaapregulatie en belangrijk voor inductie en behoud van het circadiaans ritme. Herrmann et al. toonden aan dat er bij kinderen met ASS een lagere nachtelijke melatonine plasmaconcentratie plaatsvindt. Toediening van exogeen melatonine kan bij deze patiënten voor slaappromotie zorgen (33, 35, 36).

Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van slaapproblemen bij kinderen met ASS werden beschreven door Herrmann et al (35). Zo is er een relatie tussen de ernst van ASS en de slaapstoornissen, de richting van deze beïnvloeding is echter nog onduidelijk. De invloed van het geslacht is twijfelachtig, slechts één studie toonde een significant verschil aan tussen de twee geslachten, met een hogere kans voor jongens. ASS in combinatie met andere psychiatrische comorbiditeiten verhogen eveneens het risico op slaapproblemen.

Een volgende factor is de leeftijd. Door het chronische karakter van de slaapstoornissen is deze rol echter beperkt, wel kunnen de aard van de problemen verschillen met de leeftijd (35, 37). Andere risicofactoren die meespelen in het ontwikkelen van slaapproblemen zijn een laag intelligentiequotiënt, gastro-intestinale aandoeningen, astma, ijzertekort en afleiding in de slaapkamer. Verder wordt er aangeraden steeds te screenen naar aanwezigheid van eventuele intrinsieke slaapziekten zoals slaapapnoe en ‘restless leg syndrome’ (35).

Primaire behandeling van de slaapproblemen zijn bij deze patiënten van groot belang, gezien de slaapstoornissen zorgen voor moeilijker gedrag gedurende de dag. Zo zijn er meer internaliserende en externaliserende symptomen bij kinderen die geen goede nachtrust ervaren en ook de groei kan er onder lijden (34, 35, 38). Malow et al. vinden een lagere levenskwaliteit wanneer ASS voorkomt in combinatie met slaapproblemen (39).

De impact van slaapproblemen bij kinderen met ASS is groot, zowel op het kind zelf als op zijn ouders en omgeving. Zoals hierboven reeds aangehaald hebben de slaapstoornissen een grote repercussie op het dagelijks functioneren van het kind, maar ook voor de ouders is er een slaapreductie wat kan resulteren in verhoogde stress (35, 36, 39). Bij sommigen geldt er nog steeds de foute connotatie dat de slaapproblemen deel uitmaken van ASS. Het is echter aangetoond dat de slaapproblemen afzonderlijk aanpakken effectief kan zijn (35).

Een eerste stap in het behandelen van de slaapproblemen is een niet medicamenteuze aanpak. Het ontwikkelen van positieve slaappatronen en een gestructureerde routine (bv.

a.d.h.v. een visueel schema) kunnen bijdragen tot een vermindering van de slaapproblemen.

Er bestaan bovendien verschillende gedragstrainingen. Ook de invloed van de slaapomgeving mag niet onderschat worden. Aanpassing van de aankleding van de kamer,

17 correcte temperatuur, minder lawaai en aangepaste nachtkledij hebben positief effect (36, 40).

Een tweede optie ter behandeling van de slaapstoornissen zijn de farmacotherapeutische mogelijkheden. De meest bestudeerde therapie is toediening van exogeen melatonine.

Ondanks de gebrekkige evidentie voor deze geneesmiddelen nemen 46% van de kinderen met ASS en slaapproblemen deze medicatie. Dit percentage ligt hoger dan bij normaal ontwikkelende kinderen met slaapproblemen. Dus artsen grijpen sneller naar medicamenteuze behandelingen bij kinderen met ASS (36, 40). Evidentie voor deze medicatie is beperkt. Herrmann et al. vonden een significant effect van melatonine op het slaappatroon en op het gedrag gedurende de dag (35). Er wordt bovendien aangeraden om in alle ernstige gevallen waarbij gedragstherapieën niet het beoogde effect bereiken, te starten met melatonine (41). In enkele studies wordt ook clonidine, een α2-adrenerge agonist, genoemd als mogelijk positief op slaapfragmentatie en moeilijk inslapen (36).

Er kan dus geconcludeerd worden dat er bij kinderen met ASS steeds (hetero)anamnestisch moet nagevraagd worden of er slaapproblemen aanwezig zijn. Een simpele screeningstool hierbij is de BEARS-vragenlijst die systematisch de mogelijke slaaponderdelen en moeilijkheden bevraagt. Zie hiervoor figuur 5 (35).

Het bijhouden van een slaapdagboek kan correcte diagnostiek en therapie vereenvoudigen.

Indien er slaapproblemen worden vastgesteld, moeten medische en andere risicofactoren worden uitgesloten vooraleer er met therapie gestart kan worden. Regelmatige follow-up wordt eveneens aanbevolen. Dit is een rol die de eerstelijnshulpverlener kan opnemen (39, 41). Een uitgeschreven flowchart door Malow et al. kan in bijlage 2 geraadpleegd worden (41).

Figuur 5: Principe van de BEARS-vragenlijst volgens Gail Williams et al.

18

2.3 L

De twee basisconcepten van deze masterscriptie, enuresis en ASS, werden reeds uitgelegd.

In wat volgt zal er nu gefocust worden op de link tussen deze twee topics. Reeds verschillende studies vonden plaats die de comorbiditeiten van ASS beschreven. Zo werden bij deze kinderen met ASS een prevalentie voor enuresis gevonden, variërend tussen de 2%

en 90% (12, 14, 42). Deze prevalentiecijfers tonen aan dat er een verhoogde comorbiditeit is tussen beide. Veel diepgaander onderzoek ontbreekt nog. In deze masterscriptie zal er aan de hand van een literatuurstudie gezocht worden naar de mogelijke verklaringen voor dit verband en zal een hypothesemodel opgesteld worden.

19

3. M ETHODOLOGIE

Deze masterscriptie betreft een literatuurstudie gebaseerd op wetenschappelijke artikels en reviews. Om tot de correcte literatuur te komen, werd een zoekstrategie opgezet gebruik makende van verschillende wetenschappelijke databases zoals Pubmed, Embase, Web Of Science en Google Scholar. In wat volgt, wordt gestructureerd meegegeven welke zoektermen tot welke artikels geleid hebben en welke selectiecriteria er gehanteerd werden.

Via flowcharts worden deze strategieën in figuur 6 weergegeven. Enkel de eerste auteur van het artikel wordt in de flowchart vermeld, maar hiermee wordt de volledige onderzoeksgroep bedoeld.

Een basiskennis in verband met enuresis en ASS was vereist om deze literatuurstudie te kunnen volbrengen. Om die reden werd op Pubmed gezocht met de algemene zoekterm

‘enuresis’. Enkel reviews uit de laatste vijf jaar, geschreven in het Engels, werden geïncludeerd. Een totaal van 47 artikels werd gevonden, die vervolgens een eerste screening op basis van hun titel ondergingen. De volgende drie werden weerhouden: Kiddoo et al., Harari et al. en Vande Walle et al. (5, 17, 22). Via aanverwante referenties werden nog vijf artikels bijgevoegd (1, 10, 11, 18, 43). Voor achtergrondinformatie over ASS werd in Embase gezocht met de zoekterm ‘autism’. Review, Engels en publicatiejaar vanaf 2010 werden als criteria opgelegd. Nog steeds werden 215 artikels gevonden. Op basis van titel werden zeven artikels weerhouden (27-32, 44).

Voor algemene criteria wordt de DSM als standaard beschouwd. Om die reden werd op Google Scholar gezocht naar ‘DSM-5 enuresis’ en ‘DSM-5 autismespectrumstoornis’. Het gewenste document werd zo snel gevonden. Wegens recent nieuwe versie van DSM werd ook een whitepaper met opsomming van de wijzigingen weerhouden (6, 26). Op dezelfde wijze werd op Google Scholar de ICD-10 criteria opgezocht (7). Op aanraden van promotor werd voor enuresis ook gezocht naar ICCS-standaardisatiecriteria op Pubmed. De resultaten van Neveus et al., Norgaard et al. en het update-report van Austin et al. werden zo gevonden (2-4).

Vervolgens werd op Pubmed gezocht met de zoekterm ‘enuresis autism’. Er werden geen jaarbeperkingen opgelegd, enkel taal werd als criteria aangevinkt. Dit resulteerde in 46 artikels, die op basis van titel en abstract werden geëvalueerd. De volgende literatuur werd weerhouden (8, 12, 14, 45). Via aanverwante referenties werden volgende nuttige artikels verkregen: von Gontard et al., Caldwell et al., Hanney et al. (1, 11, 13, 46).

20 In een volgende fase werd er gezocht naar artikels handelend over ASS en de gerelateerde slaapproblemen. In Pubmed werd de zoekterm ‘autism sleep disorders’ ingevoerd. Er werden 594 artikels gevonden. Om dit aantal te reduceren naar de meer relevante artikels werden restricties opgelegd: artikels uit laatste 10 jaar in het Engels geschreven en handelend tot de leeftijd van 18 jaar. Via de knop ‘titles with your search term’ worden de 20 meest relevante weergegeven. Volgende artikels werden zo weerhouden (33-36). En via aanverwante referenties werden volgende er nog bijgevoegd: Richdale et al. en Malow et al.

(37, 41). Op dezelfde manier werd ook gezocht naar ‘enuresis – sleep disorders’. Zes artikels werden weerhouden (10, 20, 25, 47-49). Bij het lezen van deze artikels werden uit bijgevoegde referentielijsten nog artikels toegevoegd (50-54).

De rol van melatonine bleek in verschillende reeds gelezen artikels groot. Er werd beslist om specifiek naar deze topic te zoeken. In Pubmed werd de zoekterm ‘enuresis melatonin’

ingevoerd. Dit resulteerde in 11 artikels die via titel en abstract gekeurd werden. De volgende artikels bleken nuttig te zijn voor deze literatuurstudie: Merks et al., Ferrara et al., Ardura- Fernandez et al. (9, 16, 55). Vervolgens werd er gezocht naar ‘autism melatonin’. Dit leverde in Pubmed 140 resultaten op. Inclusie gebeurde op basis van taal, publicatie in laatste 10 jaar en handelend over kinderen tot 18 jaar. De overige 52 artikels werden aan de hand van hun titel en abstract gekozen: Rossignol et al., Goldmann et al., Andersen et al. (38, 40, 56).

Een laatste zoekopdracht die werd uitgevoerd was de volgende: ‘ASD toilet training’. Zonder restricties op te leggen werden 24 resultaten gevonden. Op basis van titel en abstract werden volgende drie weerhouden: Cicero et al., Kroeger et al. en Richardson et al. (45, 57, 58). Via de related citations konden er nog 3 artikels bijgevoegd worden: Chung et al., Giannotti et al. en Van Laecke et al. (59-61).

Tijdens het uitschrijven van deze masterscriptie werd nog ontbrekende literatuur gezocht en op aanraden van copromotor werden volgende artikels nog toegevoegd: De Graaf et al., Yeung et al., Maternik et al. en Niemczyk et al. (10, 19, 23, 42).

21 Figuur 6: Strategie van methodologie.

Pubmed:

enuresis

Restricties:

- Schrijftaal Engels

- Reviews van laatste 5 jaar

N = 47 (screening obv titel en abstract)

Kiddoo Harari Vande Walle Neveus Yeung Caldwell von Gontard De Graaf

Embase:

autism

Restricties:

- Schrijftaal Engels

- Reviews van laatste 5 jaar - Publicatiejaar vanaf 2010

N = 215 (screening obv titel en abstract)

Masi

Van Tongergloo Mukherjee Lai Baird Crowe Zwaigenbaum

Pubmed:

enuresis autism

Restricties:

- Schrijftaal Engels

N = 46 (screening obv titel en abstract)

Gor

Richardson Simonoff von Gontard

Pubmed:

autism sleep disorders

Restricties:

- Schrijftaal Engels

- Publicatiejaar vanaf 2010 - Studiepopulatie jonger dan 18j

N = 259 ('titles with your

search term' geeft je de 20 meest relevante

artikels)

Ming

Gail Williams Devnani Herrmann Malow Richdale

Pubmed:

enuresis sleep disorders

Restricties:

- Schrijftaal Engels

- Publicaties uit laatste 10 jaar

N = 154 (screening obv

titel en abstract)

Neveus Yeung Dhondt Cohen- Zrubavel Abou-Khadra Van Herzeele Soster

Esposito Gozmen

22

4. R ESULTATEN

Het aantal gepubliceerde studies handelend over het verband tussen enuresis en autismespectrumstoornissen is beperkt. Slechts drie studies betrokken enuresis en autisme rechtstreeks in hun onderzoek om zo een eventuele relatie te beschrijven (8, 12, 42). In een review van von Gontard wordt ook aandacht besteed aan het verband tussen beide, maar dit is slechts een zeer beperkt onderdeel (15). Omdat mogelijks een belangrijke rol is weggelegd voor het aspect slaap, werden ook een aantal onderzoeken toegevoegd die slaapproblemen bij kinderen met ASS beschrijven en enkele studies die slaapproblemen relateren aan enuresis. Onderstaande tabel 1 geeft al deze studies overzichtelijk weer samen met het tijdschrift die het artikel publiceerde, het soort onderzoek, een samenvatting en enkele hoofdbevindingen van belang voor deze masterscriptie.

Zoals kan gezien worden, zijn deze onderzoeken vaak reviews of cross-sectionele studies, weinig longitudinale studies die handelen over het causale verband tussen enuresis en autismespectrumstoornis. Bovendien is het vaak slechts een subtopic van een veel grotere studie. In wat volgt zal systematisch dieper ingegaan worden op de onderzoeken. Alle informatie nuttig voor een eventuele link tussen enuresis en ASS zal opgesomd worden, zodat er uiteindelijk een allesomvattende hypothese kan opgesteld worden.

23 Tabel 1: Overzichtelijke weergave studies met betrekking op enuresis – ASS – slaapproblemen.

Auteur et al.

Titel artikel Tijdschrift Soort onderzoek

Samenvatting onderzoek Hoofdbevindingen m.b.t. EN - ASS

LINK ENURESIS EN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

Simonoff (2008)

Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders:

prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample.

Journal of the American

Academy of Child &

Adolescent Psychiatry

Cross- sectioneel observationeel

Prevalentiestudie naar de psychiatrische comorbiditeiten geassocieerd aan ASS.

Enuresis wordt er zeer kort aangehaald.

- 11% van de kinderen met ASS heeft symptomen van enuresis

von Gontard (2013)

Urinary incontinence in children with special needs.

Nature reviews urology

Review Bespreking van frequente aandoeningen die kunnen gepaard gaan met enuresis.

- Incontinentie meer bij kinderen met speciale behoeften - Verhoogd

voorkomen van enuresis tot 90%, maar reageren goed op therapie

von Gontard (2015)

Incontinence in children with autism spectrum disorder.

Journal of Pediatric

Urology

Cross- sectioneel observationeel

Prevalentiestudie die aanspoort tot meer causaal en longitudinaal onderzoek

- 30% van de kinderen met ASS heeft symptomen van enuresis tov 0%

bij de controlegroep Niemczyk

(2017)

Incontinence in autism spectrum disorder: a systematic review.

European Child and Adolescent Psychiatry

Systematic review

Kritische blik op reeds verschenen artikels i.v.m. ASS en incontinentie.

- Enuresis bij ASS varieert tussen 2- 90%

- Ook meer ASS bij kinderen met enuresis

24 Auteur

et al.

Titel artikel Tijdschrift Soort onderzoek

Samenvatting onderzoek Hoofdbevindingen mbt EN - ASS

LINK AUTISME EN SLAAPSTOORNISSEN

Gail Williams (2004)

Sleep problems in children with autism.

European Sleep Research Society

Cross- sectioneel observationeel

Via vragenlijsten werden de slaapproblemen bij 210 kinderen met ASS ondervraagd en bestudeerd.

- Prevalentie tussen 44-83% voor slaapproblemen bij ASS

- Geen verschillen in soorten slaapproblemen naar gelang de leeftijd, met uitzondering van enuresis - 27% van de ouders meldde enuresis als probleem - Geen verschil naargelang al dan niet mentale

retardatie

Richdale (2009)

Sleep problems in autism spectrum disorders:

prevalence, nature and possible biopsychosocial aetiologies.

Sleep Medicine Reviews

Review Gaat na of er effectief hogere

prevalentie van

slaapproblemen is bij ASS en

geeft een mogelijk

verklaringsmodel

- 50% van 0-6j met ASS hebben slaapproblemen - Prevalentie ligt hoger bij lager IQ

- Enuresis wordt er niet besproken

Herrmann (2015)

Counting sheep: sleep disorders in children with autism spectrum disorders.

National

Association of Pediatric Nurse Practitioners

Review a) Prevalentie en soorten slaapproblemen b) Impact

c) Risicofactoren d) Behandeling e) Rol zorgverlener

- 50% van kinderen met ASS heeft slaapprobleem - Meer chronisch van aard

- Enuresis wordt er niet besproken

Malow (2015)

Sleep difficulties and medications in children with autism spectrum disorders:

a registry study.

Pediatrics Retrospectief observationeel

Prevalentiestudie naar slaapstoornissen bij ASS en invloed van medicatie

- 30% van kinderen met ASS kreeg diagnose slaapstoornis, 46% van hen kreeg medicatie - Enuresis wordt er niet besproken

Devnani (2015)

Autism and sleep disorders. Journal of Pediatric Neurosciences

Review Mogelijke etiologie en aanpak van slaapproblemen bij kinderen met ASS

- 40 tot 80% van de mensen met ASS hebben slaapproblemen

- Multifactorieel verklaringsmodel: genetisch, omgeving, immunologisch, neurologisch (melatonine, serotonine, GABA)

25 Auteur

et al.

Titel artikel Tijdschrift Soort onderzoek

Samenvatting onderzoek Hoofdbevindingen m.b.t. EN - ASS

LINK ENURESIS EN SLAAPSTOORNISSEN

Neveus (1999)

Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children.

Acta Paediatrica Cross- sectioneel observationeel

a) Nagaan rol van slaap bij enuresis

b) Nagaan rol diepe slaap en nocturie

- Geen verschil in slaapschema bij kinderen met enuresis t.o.v. controle - Kinderen met enuresis moeilijker

wakker te maken t.o.v. controle - Diepe slapers: 3x meer enuresis - Nocturie is risicofactor voor enuresis en

incontinentie (in het verleden en nu) Neveus

(2003)

The role of sleep and arousal in nocturnal enuresis.

Acta Paediatrica Review Inclusie van recente data omtrent polysomnografische studies:

diurese-dependent vs detrusor- dependent

- Diurese-dependent: meer in REM- slaap, nat vooral tijdens 1/3^e van de nacht onafhankelijk van de slaapfase - Detrusor-dependent: nat gedurende

volledige nacht, meestal tijdens non- REM-slaap

Gozmen (2008)

Enuresis nocturna and sleep quality.

International Pedriatic Nephrology Association

Longitudinaal observationeel

Vaststellen slaapproblemen bij kinderen met enuresis adhv vragenlijsten op moment 0 en na 1 maand

- Lagere slaapkwaliteit

- Werden meer wakker uit angst voor bedplassen

Neveus (2008)

Enuretic sleep: deep, disturbed or just wet?

International Pedriatic Nephrology Association

Review a) Slapen kinderen met enuresis dieper?

b) Neurofysiologische slaapverschillen?

c) Consequenties?

- Diepere slaap bij kinderen met enuresis

- Geen polysomniografische verschillen tussen kinderen met enuresis en controlegroep: sommige studies tonen diepere slaap op EEG, andere meer oppervlakkige slaap

- Mogelijks correlaat t.h.v. hersenstam en het autonome zenuwstelsel

Yeung (2008)

Cortical arousal in children with severe enuresis.

New England

Journal of

Medicine

Cross- sectioneel interventioneel

Gelijktijdige polysomnografie en cystometrie bij kinderen met en zonder ernstige enuresis

- Enuresis: lichte non-REM-slaap meer frequent, diepe non-REM-slaap en REM-slaap minder frequent dan in controle groep

- Hogere arousal index en positief gecorrelleerd aan blaascontracties - Blaas-brain dialoog

Dhondt (2009)

Abnormal sleep architecture and refractory nocturnal enuresis.

The Journal of Urology

Cross- sectioneel observationeel

Nagaan slaaparchitectuur bij groep desmopressine afhankelijke enuresis adhv polysomnografie

- Hogere incidentie van periodieke beenbewegingen bij kinderen met refractaire enuresis