Link enuresis en slaapproblemen

In 1999 deden Neveus et al. een uitgebreid onderzoek die de rol van slaapproblemen naging bij kinderen (tussen zes en tien jaar) met enuresis. Via 1390 vragenlijsten werden bij ouders en kind navraag gedaan van bedplassen, urinaire incontinentie en meerdere mogelijke slaapgerelateerde aandoeningen. Van alle kinderen tussen de zes en tien jaar had 8% nog minstens maandelijks een episode van enuresis, bij 4% behoort enuresis tot iets uit het verleden. Er werd geen verschil in slaapschema (uur van slapengaan en opstaan, totale slaaptijd) gevonden tussen de groep met enuresis en de groep die ’s nachts droog was.

Hetgeen tussen beide groepen wel verschilde, was de poging tot wekken uit de slaap. Dit verliep moeizamer bij kinderen met enuresis en zij waren nadien ook verwarder dan de andere kinderen. In dit onderzoek werd ook de rol van nocturie bestudeerd. Nocturie blijkt frequent voor te komen bij kinderen met lichte vormen van enuresis en minder bij ernstige enuresis. Neveus et al. concluderen hieruit dat de blaaslediging hoe dan ook zal plaatsvinden, indien het kind wakker wordt door de blaasprikkeling zal het opstaan om te plassen. Indien niet zal enuresis optreden (43).

Gozmen et al. bestudeerde de slaapkwaliteit bij kinderen met enuresis en vergeleek deze met een gezonde controlegroep. Via vragenlijsten bij de kinderen en hun moeders werden scores toegekend aan de slaapproblemen. De groep met enuresis scoorde hierbij opvallend hoger. Wanneer aan deze groep gevraagd werd wat hun slaapproblemen veroorzaakt, gaf 84% het antwoord dat vooral de angst voor bedplassen hiervan de oorzaak was. Na een maand behandeling met desmopressine zakten de scores voor slaapproblemen. Er is dus een wisselwerking tussen de slaapproblemen en de aanwezigheid van enuresis (54).

Esposito et al. deed eveneens een onderzoek naar de slaapproblemen bij kinderen met enuresis aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst en controleerde deze ook aan de algemene populatie. Op 21 van de 26 beschreven slaapproblemen scoorden de kinderen met enuresis significant hoger. Volgens Esposito et al. vallen vooral de hoge prevalentiecijfers bij problemen in slaap-waakcyclus en arousal te verklaren aan de hand van de pathogenese van enuresis (53).

Een mogelijks lagere slaapkwaliteit kan bij enuresis dus verklaard worden, maar is de slaap ook dieper? Op deze vraag zochten Neveus et al. via een reviewstudie een antwoord.

Wanneer ouders aangeven dat bij alarmtherapie het volledige huis wakker wordt behalve de bedplasser, trekt men vaak de conclusie dat het diepe slapers zijn. De gestoorde slaaparousal ligt hierbij aan de oorzaak. Volgens Neveus et al. is het neurofysiologisch correlaat te vinden ter hoogte van de hersenstam en het autonome zenuwstelsel. Suppressie van de orthosympathicus (of dominantie van parasympathicus) speelt een rol bij verstoring

33 van de arousal (via het reticulair activerend systeem) en mictie (via het pontien mictiecentrum). Beide systemen zouden samenkomen ter hoogte van de locus coeruleus en mogelijks kan een verandering of defect in deze kleine zone de klachten van enuresis mee verklaren. De gestoorde slaaparousal leidt dus tot een moeilijkere wekbaarheid van personen met enuresis, maar is er ook polysomniografisch een diepe slaap te vinden? Een duidelijk antwoord is er niet. Sommige studies vinden signalen van diepere slaap, terwijl andere net tekenen vinden van een meer oppervlakkig slaappatroon, maar met niet ontwaken (47). Verdere polysomnografische analyses werden er in een andere reviewstudie van Neveus et al. bijgehaald. Men onderzocht of er verschillen waren tussen kinderen met enuresis waarbij enerzijds nachtelijke polyurie en anderzijds detrusorhyperactiviteit aan de oorsprong lag. Data toonde aan dat de diurese-dependente groep meer tijd in een REM-slaap doorbracht in vergelijking met de rest van de enuretische populatie. Hetgeen volgens Neveus et al. kan wijzen op vasopressine deficiëntie. Wanneer men de twee groepen gaat vergelijken naar moment van bedplassen vond men de volgende verschillen. De kinderen met diurese-dependente enuresis vertoonden het meest natte perioden gedurende het eerste derde van de nacht, onafhankelijk van een slaapstadia. Terwijl bij detrusor-dependente enuresis gedurende de volledige nacht natte momenten konden optreden, wel vaker gedurende non-REM-slaap (20).

Het slaaponderzoek van Yeung et al. weerlegde de veronderstelling dat diepe slaap onlosmakelijk verbonden was met de pathogenese van enuresis. Via polysomnografie en cystometrie gedurende de slaap vonden Yeung et al. een verband tussen blaasoveractiviteit en corticale ‘arousability’. De kinderen vertoonden dus een meer oppervlakkige slaap met frequente arousals, maar met een onmogelijkheid om tot volledige wakkere status te komen.

Yeung et al. doen dit passen in een hypothese waarbij overstimulatie van blaasprikkels zorgt voor onderdrukking van de complete wekbaarheid, de zogenaamde blaas-hersen-dialoog (24).

Aangezien de rol van slaap nog niet verhelderd was en tegenstrijdigheden circuleerden, deden Dhondt et al. vervolgens ook onderzoek naar de slaaparchitectuur bij kinderen met enuresis. Uit polysomnografisch slaaponderzoek bleek dat bij kinderen met refractaire enuresis extreem hoge waarden van periodieke beenbewegingen plaatsvonden. Deze periodieke beenbewegingen (PLMS = periodic limb movements during sleep) zijn op zich niet pathologisch. Ze kunnen wel de slaap en het slaappatroon verstoren en kunnen voorbode zijn van ‘restless legs symndrome’. Ze worden vaker bij de volwassen en oudere populatie gevonden, bij kinderen zijn ze vrij zeldzaam. De cut-off waarde werd op een PLMS-index (totaal aantal PLMS tijdens de nacht/aantal slaapuren) van vijf gelegd. Slechts één patiënt

34 van de 29 bleef onder deze waarde. Frequent optreden van PLMS zorgt voor slaapverstoring en slaapfragmentatie, kortom grote invloed op de slaaparchitectuur. Bovendien werd in deze studie ook een verhoogde wekbaarheid waargenomen, hetgeen ook vragen oproept bij de rol van diepe slaap (48).

Cohen-Zrubavel et al. namen het slaaponderzoek anders aan. In plaats van polysomnografie, hetgeen het kind uit zijn eigen omgeving haalt en mogelijks ook interfereert met de slaap, kozen zij voor actigrafie. Aan de hand van een horloge die het kind ’s nachts draagt kunnen bewegingen waargenomen worden, terwijl het kind wel in zijn gekende en vertrouwde omgeving blijft, zodat waarneming mogelijk is gedurende meerdere nachten. In vergelijking met de controlegroep hadden de kinderen met enuresis kortere perioden van continue en bewegingsloze slaap. Bovendien zijn de kinderen met enuresis meer moe voor het slapengaan en bij het opstaan, ook worden deze kinderen frequenter wakker gedurende de nacht. Opvallend is de reden van deze nachtelijke wakkere episodes. Bij 27% van de gevallen werd het kind wakker gemaakt door de ouders om nog eens te gaan plassen, bij 20% werd het kind wakker tijdens het bedplassen. Conclusie van deze studie was dat kinderen met enuresis een slaap vertonen die opmerkelijk meer gefragmenteerd is en zo resulteert in een lagere kwaliteit van slaap. Door dit gerelateerde slaaptekort, met mogelijks slaperigheid gedurende de dag, kan de moeilijke wekbaarheid verklaard worden. Op die manier ontstaat dus een vicieuze cirkel: kinderen die bedplassen worden frequenter wakker gedurende de nacht hetgeen resulteert in gefragmenteerde slaap en slaaptekort wat leidt tot een hogere en moeilijkere wekbaarheid. Deze vicieuze cirkel wordt hieronder visueel voorgesteld (25).

Episode enuresis

Wakker gedurende de

nacht

Gefragmenteerde slaap Slaaptekort

Moeilijkere wekbaarheid

(arousal)

Falen respons op blaasprikkels

Figuur 8: Vicieuze cirkel van enuresis en slaap volgens Cohen-Zrubavel et al.

35 Zoals in de inleiding reeds werd aangehaald is er een kleine associatie te vinden tussen enuresis en psychologische problemen. Verschillende mogelijke verklaringen zijn voor handen. Enerzijds kan enuresis een uiting zijn van een onderliggende psychopathologie, anderzijds kan enuresis zorgen voor een laag zelfbeeld en psychisch malfunctioneren. Maar Neveus et al. haalt hierbij een derde mogelijke verklaring aan. Door het optreden van enuresis gedurende de nacht is er een slechte slaapkwaliteit, wat kan leiden tot psychosociaal disfunctioneren gedurende de dag. Wanneer er frequente verstoring optreedt van het slaappatroon, kan dit ook een grote invloed hebben op het dagelijks functioneren met al dan niet psychologisch disfunctioneren. Kinderen met enuresis hebben vaak slaapfragmentatie door het optreden van nachtelijke polyurie en/of frequente nachtelijke detrusorcontracties (47).

In 2012 gaan Abou-Khadra et al. verder met de bevindingen dat enuresis vaak gepaard gaat met comorbide psychische problemen gedurende de dag. Zij gaan na of de slaapverstoringen hiervan aan de oorzaak kunnen liggen. Aan de hand van vragenlijsten worden alle aspecten van slaap en gedrag bij de ouders van kinderen met enuresis verzameld. Bij 94% van de kinderen werd een score gevonden die klinisch relevant was voor slaapproblemen. Bij de kinderen die hoog scoorden op de gedragsschaal scoorden ook hoger bij parasomnie en slaperigheid gedurende de dag. De conclusie van deze studie is een positieve correlatie tussen de slaapproblemen bij kinderen met enuresis en de vaak geassocieerde gedragsproblemen (52).

Van Herzeele et al. onderzochten in 2015 of bepaalde slaapparameters de levenskwaliteit bij kinderen met monosymptomatische enuresis o.b.v. nachtelijke polyurie beïnvloeden. Dit deden ze aan de hand van vragenlijsten, video-polysomnografie en neuropsychologische testen. Zo konden zij een verband blootleggen tussen een hoge PLMS-index en een lagere levenskwaliteit volgens het kind. Hoewel er geen correlatie gevonden werd tussen de slaapparameters (PLMS-index en corticale arousal-index) en internaliserende of externaliserende problemen en executieve functies (51).

Ook in 2015 deden Dhondt et al. onderzoek naar de relatie van slaapparameters en enuretische factoren. Uitgebreid urologisch onderzoek vond plaats met onder meer:

plasdagboek, uroflowmetrie, blaas- en nierechografie en urinestalen. Hieruit vond men geen correlatie tussen de slaapparameters en de gemeten enuretische parameters. Wel werd wederom een positieve associatie gevonden tussen PLMS en arousal-index en index van wakkere momenten bij kinderen met refractaire enuresis. Dhondt et al. concluderen dat de periodieke beenbewegingen vaak plaatsvinden in clusters en gepaard gaan met corticale arousals en het al dan niet ontwaken. Tijdens dit fenomeen is een korte periode van

36 tachycardie waar te nemen: de autonome arousal. Helaas is er nog steeds geen verklaring te vinden voor het optreden van deze PLMS en corticale arousals bij kinderen met enuresis.

Een mogelijke hypothese die Dhondt et al. opstellen is dat er een gemeenschappelijke, maar onafhankelijke pacemaker is die beide systemen aanstuurt. Mogelijke kandidaten zijn het autonome zenuwstelsel (sympathicus) en/of dopaminerge neurotransmittersysteem. Uit ander onderzoek bleek namelijk dat dopamine een rol speelt bij PLMS en dat behandeling met lage dosissen dopamine-agonisten snel het gewenste effect heeft en de PLMS onderdrukt (50).