Autismespectrumstoornis en comorbiditeiten

Een diagnose van ASS gaat in meer dan 70% van de gevallen gepaard met andere aandoeningen (28). Zo worden vaak ook somatische en psychiatrische comorbiditeiten vastgesteld die niet onder de diagnostische criteria van ASS vallen. Onder de psychiatrische aandoeningen zijn vaak depressie, angststoornissen, verstandelijke beperking en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) geassocieerd met ASS. Bij de medisch geassocieerde aandoeningen komen gastro-intestinale problemen, epilepsie, continentiestoornissen en slaapstoornissen voor (27, 29). Deze laatste zal hier besproken worden wegens een mogelijks verband met enuresis en speelt een belangrijke rol verder in deze masterscriptie.

Het verband tussen ASS en slaapstoornissen werd in meerdere studies vastgesteld. Tussen de 44 en 83% van de kinderen met ASS hebben minstens één slaapprobleem. In de meeste gevallen zijn het de ouders die het probleem aanhalen (31, 33-35). De aard van de problemen zijn divers: moeite met inslapen, fragmentatie van de slaap, rusteloze slaap, laag aantal slaapuren en slaperigheid gedurende de dag. Deze symptomen zijn bij personen met ASS vaak hardnekkiger en meer chronisch van aard dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Gail Williams et al. vonden het verband met een abnormale slaap-waakcyclus, maar ook andere medische comorbiditeiten (tonsilitis, adenoid…) kunnen aan de basis liggen (33). Neurologische ontwikkelingsstoornissen gaan vaker gepaard met een

16 predispositie voor verstoring van het slaap-waakritme. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn gebrekkige synchronisatie van slapen met de omgeving en/of een abnormale melatonine secretie. Melatonine is namelijk een hypofysair hormoon betrokken bij slaapregulatie en belangrijk voor inductie en behoud van het circadiaans ritme. Herrmann et al. toonden aan dat er bij kinderen met ASS een lagere nachtelijke melatonine plasmaconcentratie plaatsvindt. Toediening van exogeen melatonine kan bij deze patiënten voor slaappromotie zorgen (33, 35, 36).

Andere risicofactoren voor het ontwikkelen van slaapproblemen bij kinderen met ASS werden beschreven door Herrmann et al (35). Zo is er een relatie tussen de ernst van ASS en de slaapstoornissen, de richting van deze beïnvloeding is echter nog onduidelijk. De invloed van het geslacht is twijfelachtig, slechts één studie toonde een significant verschil aan tussen de twee geslachten, met een hogere kans voor jongens. ASS in combinatie met andere psychiatrische comorbiditeiten verhogen eveneens het risico op slaapproblemen.

Een volgende factor is de leeftijd. Door het chronische karakter van de slaapstoornissen is deze rol echter beperkt, wel kunnen de aard van de problemen verschillen met de leeftijd (35, 37). Andere risicofactoren die meespelen in het ontwikkelen van slaapproblemen zijn een laag intelligentiequotiënt, gastro-intestinale aandoeningen, astma, ijzertekort en afleiding in de slaapkamer. Verder wordt er aangeraden steeds te screenen naar aanwezigheid van eventuele intrinsieke slaapziekten zoals slaapapnoe en ‘restless leg syndrome’ (35).

Primaire behandeling van de slaapproblemen zijn bij deze patiënten van groot belang, gezien de slaapstoornissen zorgen voor moeilijker gedrag gedurende de dag. Zo zijn er meer internaliserende en externaliserende symptomen bij kinderen die geen goede nachtrust ervaren en ook de groei kan er onder lijden (34, 35, 38). Malow et al. vinden een lagere levenskwaliteit wanneer ASS voorkomt in combinatie met slaapproblemen (39).

De impact van slaapproblemen bij kinderen met ASS is groot, zowel op het kind zelf als op zijn ouders en omgeving. Zoals hierboven reeds aangehaald hebben de slaapstoornissen een grote repercussie op het dagelijks functioneren van het kind, maar ook voor de ouders is er een slaapreductie wat kan resulteren in verhoogde stress (35, 36, 39). Bij sommigen geldt er nog steeds de foute connotatie dat de slaapproblemen deel uitmaken van ASS. Het is echter aangetoond dat de slaapproblemen afzonderlijk aanpakken effectief kan zijn (35).

Een eerste stap in het behandelen van de slaapproblemen is een niet medicamenteuze aanpak. Het ontwikkelen van positieve slaappatronen en een gestructureerde routine (bv.

a.d.h.v. een visueel schema) kunnen bijdragen tot een vermindering van de slaapproblemen.

Er bestaan bovendien verschillende gedragstrainingen. Ook de invloed van de slaapomgeving mag niet onderschat worden. Aanpassing van de aankleding van de kamer,

17 correcte temperatuur, minder lawaai en aangepaste nachtkledij hebben positief effect (36, 40).

Een tweede optie ter behandeling van de slaapstoornissen zijn de farmacotherapeutische mogelijkheden. De meest bestudeerde therapie is toediening van exogeen melatonine.

Ondanks de gebrekkige evidentie voor deze geneesmiddelen nemen 46% van de kinderen met ASS en slaapproblemen deze medicatie. Dit percentage ligt hoger dan bij normaal ontwikkelende kinderen met slaapproblemen. Dus artsen grijpen sneller naar medicamenteuze behandelingen bij kinderen met ASS (36, 40). Evidentie voor deze medicatie is beperkt. Herrmann et al. vonden een significant effect van melatonine op het slaappatroon en op het gedrag gedurende de dag (35). Er wordt bovendien aangeraden om in alle ernstige gevallen waarbij gedragstherapieën niet het beoogde effect bereiken, te starten met melatonine (41). In enkele studies wordt ook clonidine, een α2-adrenerge agonist, genoemd als mogelijk positief op slaapfragmentatie en moeilijk inslapen (36).

Er kan dus geconcludeerd worden dat er bij kinderen met ASS steeds (hetero)anamnestisch moet nagevraagd worden of er slaapproblemen aanwezig zijn. Een simpele screeningstool hierbij is de BEARS-vragenlijst die systematisch de mogelijke slaaponderdelen en moeilijkheden bevraagt. Zie hiervoor figuur 5 (35).

Het bijhouden van een slaapdagboek kan correcte diagnostiek en therapie vereenvoudigen.

Indien er slaapproblemen worden vastgesteld, moeten medische en andere risicofactoren worden uitgesloten vooraleer er met therapie gestart kan worden. Regelmatige follow-up wordt eveneens aanbevolen. Dit is een rol die de eerstelijnshulpverlener kan opnemen (39, 41). Een uitgeschreven flowchart door Malow et al. kan in bijlage 2 geraadpleegd worden (41).

Figuur 5: Principe van de BEARS-vragenlijst volgens Gail Williams et al.

18