Link autismespectrumstoornis en slaapproblemen

Een groot deel van de kinderen met ASS ervaren slaapproblemen (44-83%) (37). Het is dus een belangrijke comorbiditeit van ASS en het heeft mogelijks een rol bij het verklaren van ook het verhoogd voorkomen van enuresis bij deze kinderen. Daarom wordt dit verband hier uitgewerkt. Een groot deel van de bevindingen in verband met slaap werden al in de inleiding geïntegreerd (zie 2.2.7 Autismespectrumstoornis en comorbiditeiten). De zaken die nog niet werden vermeld, worden hier opgelijst. Er wordt vooral gefocust op de mogelijke verklaringsmodellen.

Wanneer Gail Williams et al. in 2004 via vragenlijsten nagingen welke slaapproblemen vooral voorkomen bij kinderen met ASS, vonden ze ook enkele mogelijke associaties en oorzaken.

De meest frequente slaapproblemen bij kinderen met ASS zijn moeilijkheid met inslapen, rusteloze slaap en gefragmenteerde slaap. Hoewel deze problemen ook voorkomen bij normaal ontwikkelende kinderen, zijn ze toch prominenter en frequenter aanwezig bij kinderen met gedragsproblemen. Mogelijks zijn ontwikkelingsstoornissen een predisponerende factor voor het ontstaan van verstoringen in de slaap-waakcyclus. Dit zou te verklaren zijn door een gebrekkige synchronisatie van slapen met de omgeving, waarbij een abnormale melatoninesecretie een oorzaak van kan zijn. Dit verklaart waarom melatoninetoediening een positief effect kan hebben. Gail Williams et al. vonden geen verschil in soort en frequentie van slaapproblemen bij kinderen met ASS met en zonder mentale retardatie. Slaapproblemen komen dus onafhankelijk van het IQ voor bij kinderen met ASS (33).

Het reviewonderzoek van Richdale et al. besteed veel aandacht aan mogelijke oorzakelijke factoren die het verband tussen ASS en slaapproblemen verklaren. Dit alles werd door hen samengevat in volgende figuur 7. Richdale et al. onderscheiden met hun model drie grote categorieën. Namelijk intrinsiek biologische factoren en genetische abnormaliteiten, vervolgens psychologische en gedragskarakteristieken en tenslotte omgevingsfactoren. In de eerste categorie van intrinsiek biologische factoren en genetische abnormaliteiten leggen zij een rol weg voor het circadiaans ritme en melatonine, waarbij verschillende ‘klokgenen’ van belang zijn. Onder de tweede categorie vonden Richdale et al. een verhoogd voorkomen van angststoornissen en depressie bij kinderen met slaapproblemen en ASS. Angst heeft volgens hen een grote invloed op het slaapgedrag, maar ook omgekeerd kan bij behandeling van de slaapproblemen verbetering gevonden worden op gebied van internaliserende symptomen en dus ook angst. Ook verschillende kenmerken met betrekking op ASS zelf konden in relatie gebracht worden met de slaapstoornissen (37).

30 Insomnia en minder slaapuren gaan gepaard met meer ernstige vormen van ASS, minder socialisatie en meer stereotiep gedrag. Ten slotte is er ook een rol weggelegd voor omgevingsfactoren. Slaapproblemen bij kinderen in het algemeen zorgen voor stress-situaties in het gezin en vaak ook minder slaap bij de ouders. Dit kan leiden tot ontwrichting van de gezinssituatie en bij kinderen met ASS staat dit in verband met prominentere symptomen. Met dit uitgebreid verklaringsmodel willen Richdale et al. een kader geven waarbinnen verder kan gezocht worden naar behandelingsmogelijkheden en preventieve acties (37).

In de review studie van Herrmann et al. werd uitgebreid onderzoek gedaan naar de relatie tussen ASS en slaapproblemen. Zij herkennen volgende risicofactoren bij kinderen met ASS:

ernst ASS, geslacht, comorbide gedragsproblemen, leeftijd en abnormale melatonine spiegels. De richting van de relatie tussen de ernst van ASS en de slaapproblemen is volgens hen nog onduidelijk. Mogelijks beïnvloeden de slaapstoornissen negatief de ASS-symptomen, maar ook omgekeerd is mogelijk. In dat geval zijn kinderen met ernstigere vormen van ASS meer gevoelig voor het ontwikkelen van slaapstoornissen. Verder vonden Herrmann et al. significant meer jongens met ASS en slaapproblemen, en ook de aanwezigheid van ASS in combinatie met hyperactiviteit, emotionele stoornissen en gedragsstoornissen verhogen het risico op slaapproblemen. Hun onderzoek toonde ook aan dat de slaapproblemen bij ASS meer chronisch van aard zijn en minder geassocieerd zijn met de jonge leeftijd (35).

Figuur 7: Verband ASS en slaapproblemen volgens Richdale et al.

31 In de prevalentiestudie van Malow et al. werden via ouderlijke vragenlijsten slaapproblemen opgespoord bij kinderen met ASS. Via deze vragenlijsten meldden 71% van de ouders slaapproblemen bij hun kind, maar slechts bij 30% van de kinderen was er echt een diagnose van een slaapprobleem vastgesteld waarvan er 46% medicatie voor nam. Een percentage dat volgens Malow et al. veel hoger ligt dan bij normaal ontwikkelende kinderen.

Ze stellen ook vast dat kinderen die medicatie nemen voor hun slaapproblemen ernstigere symptomen vertonen gedurende de dag, hetgeen leidt tot een lagere levenskwaliteit. De richting van deze relatie is nog onduidelijk. Ofwel grijpen artsen meer naar slaapmedicatie bij ernstigere vormen van ASS, ofwel heeft de medicatie zelfs als de slaapproblemen er mee beteren een ongewenst effect van meer prominente symptomatologie gedurende de dag (41).

Het reviewonderzoek van Devnani et al. focust zich naast de prevalenties ook op de mogelijke etiologie. Zowel genetica, omgevingsfactoren, immunologie als neurologische factoren worden in hun theorie betrokken. Centraal staan volgende neurotransmitters nodig voor de regulatie van de slaap-waak cyclus: melatonine, serotonine en GABA. De melatonineregulatie zou gestoord zijn bij kinderen met ASS, exogene toediening ervan zou de slaappatronen positief beïnvloeden. Vervolgens leggen ze ook een rol weg voor de GABA-erge neurotransmissie welke zich o.a. bevindt in de slaappromotieregio in de hersenen. De migratie en maturatie van deze neuronen zou gestoord zijn bij ASS (36).

Elke studie die hierboven werd besproken, beschouwt een abnormale melatoninesecretie als belangrijke oorzakelijke factor. Melatonine is een hormoon met als belangrijke functie de circadiaanse fysiologie waarvan de slaap-waakcyclus een onderdeel van is. Verschillende externe factoren geven ons lichaam een blijk van tijdsaanduiding. De belangrijkste hierbij is lichtcyclus gedurende de dag (licht/donker), maar ook maaltijden en sociale aanwijzingen spelen mee. Deze aanwijzingen regelen mee het ritme van de melatoninesecretie en bepalen dus mee ons circadiaans ritme. Slaapproblemen bij kinderen met ASS kunnen dus ontstaan door dysfunctie van het circadiaans ritme door het niet synchroniseren van de omgeving met slaaptijd. Maar ook de abnormaliteiten in ‘klokgenen’ die de melatoninesecretie reguleren, kunnen het circadiaans ritme ontwrichten en op die manier slaapproblemen veroorzaken (37). Gail Williams et al. en Devnani et al. wijzen op het positieve effect op de slaapproblemen door toediening van exogeen melatonine bij kinderen met ASS (33, 36). Malow et al. stellen zich kritisch op tegenover deze medicatie, want bij deze kinderen worden ergere symptomen gedurende de dag gezien. (41).

32