Zorgen voor CVA-patiënten
6 Werken aan de chronische zorg: imago en praktijk
3.1 Multidisciplinaire verscheidenheid aan zorgvoorzieningen
Huisartsenzorg
Volgens de richtlijnen dienen huisartsen iedere patiënt te verwijzen naar het ziekenhuis voor het stellen van de definitieve diagnose en het opstel- len van een revalidatieplan.3Geschat wordt dat 30-50% van alle patiën-
ten die een beroerte krijgen, niet wordt opgenomen in het ziekenhuis.4
Het gaat daarbij zowel om patiënten met een reversibele CVA als om CVA-patiënten met een slechte prognose.5In ongeveer 10% van de
gevallen wordt de waarschijnlijkheidsdiagnose CVA herzien in het zie- kenhuis.3Een CVA-patiënt heeft jaarlijks gemiddeld 13,1 (deel)contac-
ten met zijn huisarts, waarvan 1,9 contacten in verband met CVA-gere- lateerde klachten.6Dit aantal betreft zowel consulten in de huisartsprak-
tijk en telefonische consulten als thuisvisites.
Ziekenhuiszorg / medisch specialisten
In 2000 hebben 29.500 klinische ziekenhuisopnamen met de diagnose beroerte plaatsgevonden.7De gemiddelde verpleegduur in het ziekenhuis
was hierbij 21,2 dagen. Experimenten met stroke services toonden aan dat de gemiddelde verpleegduur aanzienlijk kan afnemen tot gemiddeld 13 verpleegdagen.2
Voor de beschrijving van de zorgtrajecten van CVA-patiënten na ontslag uit het ziekenhuis en de kostenberekeningen is gebruik gemaakt van gegevens uit twee multicenter studies:
- de EDISSE-studie2,8,9,10een gecontroleerd experiment met stroke
services van medio 1999 tot eind 2000, waarbij een ziekenhuis- populatie werd gevolgd tot 6 maanden na het CVA en - de ROSA-studie11,12,13waarbij een ziekenhuispopulatie 5 jaar
De gegevens uit deze projecten worden in figuur 3.1 en 3.2 samenvattend weergegeven.
Figuur 3.1 Zorgtrajecten tot 6 maanden na het CVA op basis van de EDISSE-studie
Figuur 3.2 Zorgtrajecten tot 5 jaar na het CVA op basis van de ROSA-studie
Zorg in de thuissituatie
In de ROSA-studie - de reguliere zorg in de negentiger jaren - bleek het grootste deel van de overlevenden naar huis terug te keren (circa 60%). In het experiment met de stroke services bleek dit percentage lager te liggen (circa 47%) omdat vanwege de gemiddeld kortere ziekenhuisopname meer mensen ontslagen werden naar een verpleeghuis. Zes maanden na het CVA had circa 40% van de patiënten paramedische zorg van fysiothe- rapeut, ergotherapeut of logopedist; circa 45% had thuiszorg; circa 50% maakte gebruik van hulpmiddelen; circa 30% kreeg psychosociale hulp.
NAZORGPOLI NAZORGPOLI HERSENHERSTEL- UNIT HERSENHERSTEL- UNIT ZIEKENHUIS ZIEKENHUIS HUISARTS REVALIDATIE CENTRUM REVALIDATIE CENTRUM VERPLEEGHUIS
VERPLEEGHUIS VERZORGINGSHUISVERZORGINGSHUIS THUIS/THUISZORG THUIS/THUISZORG 112 STERFTE STROKE UNIT STROKE UNIT 4% 7% 18% 9% 31% 7% 10% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ontslag uit ziekenhuis
6 maanden 3 jaar 5 jaar
overleden verpleeghuis revalidatiecntrum thuis
In de tijdsperiode tussen een half jaar en 5 jaar na het CVA nam het zorggebruik af voor een groot aantal zorgvoorzieningen, met name voor fysiotherapie en ergotherapie (afname van respectievelijk 13% en 11%). Het gebruik van huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en woonaanpassin- gen nam daarentegen toe (met respectievelijk 9%, 10% en 42%). Uit deze cijfers kan worden opgemaakt dat het zorggebruik op langere termijn overgaat van revaliderende cure naar meer permanente care.
Revalidatiezorg
Circa 12%-14% van de overlevenden wordt na ziekenhuisopname door- verwezen voor klinische revalidatie naar het revalidatiecentrum. Een kwart van alle bedden in revalidatiecentra wordt bezet door patiënten met een beroerte. De gemiddelde leeftijd van deze populatie is 56 jaar, relatief jong dus.14Patiënten zijn gemiddeld 3 maanden opgenomen en
90% kan naar huis worden ontslagen. Ongeveer 20% hiervan verblijft na 6 maanden nog in de revalidatiekliniek. In de periode 3 jaar na het CVA verblijft vrijwel geen enkele patiënt (meer) in het revalidatiecen- trum. Mensen die ontslagen worden uit het ziekenhuis naar de eigen woonomgeving, kunnen wel ook dagbehandeling krijgen in een revalida- tiecentrum.
Verpleeghuiszorg
In de EDISSE-studie blijkt ongeveer 39% van de patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen, te worden opgenomen in het verpleeghuis: 29% op een revalidatieafdeling en 10% op een verblijfsafdeling. In 2001 bedroeg het gemiddeld aantal wachtdagen voor ontslag naar het ver- pleeghuis 18 dagen. Ongeveer 10% wordt ontslagen naar een verzor- gingshuis. Het percentage patiënten dat na ontslag uit het ziekenhuis in het verpleeghuis wordt opgenomen, is in het EDISSE-experiment met stroke services aanmerkelijk hoger dan in de ROSA-studie, respectieve- lijk 39% en 26%. Dit verschil hangt samen met de aanzienlijk kortere verpleegduur op stroke units in vergelijking met de reguliere ziekenhuis- zorg in de negentiger jaren (respectievelijk 13 en 27 dagen13).
Echter ook het gemiddeld aantal verpleegdagen in het verpleeghuis is in de meest succesvolle stroke services (regio Delft) lager dan in de stan- daardzorg in de controleregio’s (73 dagen versus 100 dagen). Dit kan gedeeltelijk verklaard worden door het optredende fenomeen van ‘zie- kenhuisverplaatste sterfte’. Dit wil zeggen dat een deel van de sterfte in het ziekenhuis verplaatst wordt naar het verpleeghuis, als gevolg van een kortere opnameduur in het ziekenhuis en eerder ontslag richting ver- pleeghuis. Hierdoor overlijden relatief meer patiënten in het verpleeg- huis, hetgeen resulteert in een kortere gemiddelde verpleegduur. Indien hiermee rekening wordt gehouden (gemiddelde verpleegduur van overle- venden), blijft het gemiddeld aantal verpleegdagen in het verpleeghuis in de meest succesvolle stroke services nog steeds lager dan in de reguliere zorg in de andere regio’s.2
Informele zorg
Naast professionals zijn vaak ook informele zorgverleners betrokken bij de zorg voor CVA-patiënten. Thuiswonende CVA-patiënten krijgen gemiddeld 5 uur per dag ondersteuning van familie, vrienden of andere vrijwilligers met bijvoorbeeld huishoudelijke taken, praktische zaken en persoonlijke verzorging.15,16De informele zorg maakt een aanzienlijk deel
uit van de zorg. Geschat wordt dat van het totaal aantal uren dat aan de verzorging van hulpbehoevenden wordt besteed, 80% voor rekening van mantelzorgers komt.17Bij de toenemende extramuralisering van de zorg
voor chronisch zieken, bijvoorbeeld door de verdere implementatie van stroke services, zal de druk op informele zorgverleners vermoedelijk alleen maar toenemen.
Gezien de complexe zorgbehoefte van veel CVA-patiënten, is het ook relevant aandacht te besteden aan het persoonsgebonden budget (PGB). Mensen komen in aanmerking voor een PGB als alternatief voor zorg in natura, indien men door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geïndiceerd is voor één van de volgende zorgfuncties: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding of tijdelijk verblijf (logeeropvang). Eind 2005 maakten bijna 78.000 mensen gebruik van een PGB. Hiervan is 35% 65 jaar of ouder. Budgethouders kopen met hun PGB zorg in bij mantelzorgers, professionele hulpverleners en zorginstellingen. In totaal gaat er € 1 miljard om in de PGB-regeling, waarvan ongeveer 38% wordt besteed aan het vergoeden van mantelzorgers. Daarmee beslaat het budget 4% van de totale kosten van de AWBZ.18,19Het is niet
bekend hoeveel CVA-patiënten gebruik maken van een PGB.
3.2 Kosten en kostenontwikkeling van de zorg voor