Materiaal en methoden Opzet
Project 15: MRSA in dierlijke producten
de humane gezondheidszorg, waardoor de prevalentie van MRSA bij de mens in Nederland erg laag is. Naast ziekenhuisinfecties door MRSA worden infecties door ‘community acquired’ (CA) MRSA in toenemende mate waargenomen (Witte et al., 2004).
Recent zijn MRSA-stammen gevonden bij varkens en varkenshouders en bij diverse andere landbouwhuisdieren (De Neeling et al., 2007; Huijsdens et al., 2006; Lee, 2006). Deze MRSA-isolaten bleken meestal niet typeerbaar met Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) en worden daarom wel NT-MRSA (‘non-typable’ MRSA) genoemd. Vlees kan in de verschillende stadia van het
verwerkingsproces besmet worden met MRSA. Tijdens het slachtproces kan besmetting van karkassen en vlees optreden door MRSA van het slachtdier, vanuit de slachtomgeving of door bij het slachtproces betrokken personen. Vlees kan bij verdere verwerking eveneens worden gecontamineerd met MRSA vanuit het milieu, door medewerkers en door kruiscontaminatie. Onafhankelijk van de relatieve bijdrage van de
verschillende transmissieroutes is in dit deelproject van het brede LNV-MRSA-programma, de prevalentie van MRSA in monsters vlees, wild en gevogelte afkomstig uit de detailhandel bepaald als indicatie voor de blootstelling van consumenten aan MRSA via deze producten.
Materiaal en methoden
Monsters
In totaal 2217 monsters van onverhit vlees werden genomen in de detailhandel (supermarkten, slagers, poeliers, et cetera), verspreid over het hele land. De bemonstering vond plaats in de periode juni 2007 t/m mei 2008.
De volgende vleessoorten werden bemonsterd: Varkensvlees: varkensgehakt, -poulet, -nasivlees,
satévlees, lappen
Rundvlees: rundergehakt, -tartaar, -poulet, -soepvlees, gehakte biefstuk
Kalfsvlees: kalfsgehakt, -poulet, kalfslapjes/-schnitzels Lams- en
schapenvlees: lamsgehakt, lams-/schapenpoulet, saté of -kebabvlees, lappen Kip: rauwe, niet gemarineerde kip (delen);
tevens diepgevroren filets (import) Kalkoen: rauwe, niet gemarineerde kalkoen (delen) Overig
gevogelte: eend, fazant, parelhoen, patrijs, duif et cetera Wild: haas, konijn, zwijn, ree, hert et cetera Onder ‘vlees’ wordt verstaan: vers vlees, gehakt vlees en vleesbereidingen overeenkomstig de definities in de regelgeving.
Microbiologisch onderzoek
De monsters werden gekoeld vervoerd, na aankomst op het laboratorium gekoeld bewaard (0-2°C) en binnen 48 uur na bemonstering in onderzoek genomen.
De monsters werden onderzocht op de aanwezigheid van MRSA met behulp van een detectiemethode bestaande uit voorophoping van 25 g monster in Mueller-Hinton Bouillon + 6,5% NaCl, gevolgd door selectieve ophoping in Phenolred Mannitol Bouillon + ceftizoxim/aztreonam. Isolatie vond plaats op MRSA-ID-agar (bioMérieux). Met de Staphytect Plus latex agglutinatietest werden de clumping factor, Protein A van S. aureus en bepaalde polysacchariden die gevonden zijn bij meticillineresistente
S. aureus gedetecteerd. Bevestiging vond plaats met
behulp van een PCR-reactie, waarbij in-vitroamplificatie van een specifiek DNA-fragment, in dit geval het S.
aureus-gen en het mecA-gen, werd uitgevoerd.
Bij gebruik van deze methode bleek de detectielimiet voor MRSA in gehakt in de range 12-15 kve/25 g te liggen. De geïsoleerde MRSA-stammen werden getypeerd bij het RIVM door middel van spa-typering. Van totaal 75 monsters verdeeld over de vleessoorten, die bij toepassing van de detectiemethode positief voor MRSA bleken te zijn, werd na gekoelde bewaring gedurende maximaal 1 week, een telling van MRSA ingezet door 1 ml van een 1:10 suspensie van het monster (20-25 g) uit te spatelen over een drietal MRSA-ID-platen.
Resultaten
De resultaten van het prevalentieonderzoek in 2217 monsters zijn samengevat in Tabel A14.1. In de laatste kolom van deze tabel is het percentage van de stammen met spa-typen behorend tot het multilocus sequence type (ST) 398 weergegeven.Van 75 monsters vlees, waarbij eerder MRSA was gedetecteerd, werd een kwantitatieve bepaling van MRSA uitgevoerd, waarbij in alle monsters een MRSA-kiemgetal van <10 kve/g werd gevonden.
Een gedetailleerd overzicht van de typeringsresultaten is te vinden in De Boer et al. (2009).
Discussie
De resultaten van dit onderzoek laten zien dat MRSA in zeer lage aantallen (< 10 kve/g) algemeen voorkomt in vlees van diverse landbouwhuisdieren en in vlees van wild en gevogelte. De hoogste prevalenties werden gevonden bij kalkoen- en kipvlees. Op roodvlees werd de hoogste prevalentie vastgesteld bij kalfsvlees.
De in dit onderzoek gevonden prevalenties van MRSA liggen duidelijk hoger dan die gevonden in andere gepubliceerde onderzoeken met betrekking tot MRSA in voedingsmiddelen (Kitai et al., 2005; Normanno et al., 2007; Van Loo et al., 2007). Een belangrijke verklaring hiervoor is in ieder geval de gebruikte methodiek. In de eerder gepubliceerde onderzoeken werden uit voedingsmiddelen geïsoleerde S. aureus-isolaten getest op de aanwezigheid van het mecA-gen, terwijl in het hier beschreven onderzoek specifiek MRSA in de producten
werd aangetoond.
De MRSA-positieve monsters waren voor het overgrote deel van Nederlandse herkomst. Het
besmettingspercentage van vlees uit andere EU-lidstaten lag echter in dezelfde orde van grootte. Voor een deel van de monsters bestond onzekerheid over de precieze herkomst of was het aantal monsters binnen een categorie te beperkt, zodat geen statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken. Opfok, slacht en uitsnijden vinden daarbij niet altijd plaats in dezelfde EU-lidstaat. Kipproducten, geïmporteerd als diepgevroren filets uit Zuid-Amerika bleken slechts incidenteel besmet met MRSA. Het is nog niet duidelijk of dit een diepvrieseffect is of dat de MRSA-besmetting van kipvlees in
bijvoorbeeld Zuid-Amerika, in het algemeen lager is dan in Nederland of dat kiemreducerende maatregelen hieraan hebben bijgedragen.
De relatief lage prevalentie van MRSA in vlees van ‘biologisch’-gefokte kippen, overig gevogelte en wild ten opzichte van de hoge besmettingspercentages gevonden bij vlees van kalkoenen, regulier gefokte kippen en kalveren, kunnen een verband indiceren tussen het gebruik van antibiotica bij de opfok en de verspreiding van MRSA bij landbouwhuisdieren.
De uit de verschillende vleessoorten geïsoleerde MRSA- stammen behoorden grotendeels (85%) tot spa-typen van NT-MRSA zoals die recent in Nederland ook bij, onder andere, varkens werden gevonden (De Neeling et al., 2007). In pluimveeproducten komt een ander diergerelateerd type voor: ST9.
Een niet te verwaarlozen gedeelte (13%) van de stammen waarop spa-typering is uitgevoerd, behoorde tot spa- typen die tot nu toe niet diergerelateerd lijken en mogelijk van humane herkomst zijn. Een nadere analyse van de gevonden typen en de bijbehorende resistentiepatronen, in relatie tot het soort vlees en de herkomst, zal nog worden uitgevoerd.
Hoewel recent onderzoek naar MRSA bij dieren zich in Nederland vooral heeft gericht op varkens (De Neeling et al., 2007; Huijsdens et al., 2006; Van Duijkeren et al., 2008) maken de resultaten van dit productonderzoek duidelijk dat het niet om een specifieke varkensproblematiek gaat, maar dat andere (landbouwhuis)dieren eveneens een mogelijk significante bron van MRSA kunnen vormen.
De aanwezigheid van MRSA op vlees kan, bij onvoldoende hygiënische behandeling van het vlees, leiden tot transmissie van MRSA naar de mens, met mogelijk kolonisering van neusholte, huid en darmen. Ondanks de hoge prevalentie van MRSA op rauw vlees zijn er tot nu toe geen aanwijzingen dat dit geleid heeft tot belangrijke verspreiding bij de mens. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de aantallen MRSA gevonden op vlees zeer laag zijn. Eveneens door deze lage aantallen en het gegeven dat S. aureus competitief de mindere is van aanwezige bederfflora, is de kans klein dat MRSA in vlees uit zal groeien tot hoge aantallen.
Enkele gevallen zijn beschreven waarbij mensen ziek werden na de consumptie van met MRSA besmet voedsel (Jones et al., 2002; Kluytmans et al., 1995). Bij deze gevallen waren de MRSA-stammen vermoedelijk afkomstig van voedselbereiders. Bij onjuist bewaren en bereiden kunnen, ook bij overigens gezonde personen, voedselvergiftigingen optreden. Maatregelen om de MRSA-besmetting van voedingsmiddelen en vervolgens uitgroei van deze organismen te voorkomen, zijn dan ook niet anders dan de maatregelen die voor S. aureus in het algemeen en andere pathogenen gelden.
Momenteel wordt verondersteld dat de aanwezigheid van MRSA op eindproducten geen belangrijk risico voor de volksgezondheid oplevert (BuR, 2008; EFSA, 2009). Uitvoering van een uitgebreidere risicoschatting is echter van belang om hierover meer zekerheid te verkrijgen.
Tabel A14.1 MRSA in vlees
vleessoort n aantal (%) positief % ST398
rund 395 42 (10,6) 60 kalf 257 39 (15,2) 95 varken 309 33 (10,7) 97 lam/schaap 324 20 ( 6,2) 78 kip totaal 520 83 (16.0) 89 NL + andere EU landen 302 75 (24,8) Import uit derde landen 162 2 ( 1,2) ‘biologisch’ 56 6 (10,7) kalkoen 116 41 (35,3) 93 overig gevogelte 118 4 ( 3,4) 75 wild 178 4 ( 2,2) 0 Totaal 2217 264 (11,9) 85
Aanbevelingen
Doel van het onderzoek was in de eerste plaats het bepalen van de besmettingsgraad van dierlijke producten als indicatie voor de blootstelling van consumenten aan MRSA via deze producten. De relatieve bijdrage aan de besmetting van producten door bijvoorbeeld bezoedeling van karkassen, vanuit de omgeving of via dragerschap bij verwerkers van producten, moet nader worden onderzocht om vast te stellen op welke plaatsen in de ketens effectief kan worden geïntervenieerd. Een vergelijking van de typeringsresultaten en resistentiepatronen van MRSA- bacteriën in de diverse schakels van ketens kan hieraan een bijdrage leveren.
Momenteel zijn er geen aanwijzingen dat de aanwezigheid van MRSA op eindproducten een belangrijk risico
voor de volksgezondheid oplevert. Uitvoering van een uitgebreidere risicobeoordeling hieromtrent is echter noodzakelijk om hierover meer zekerheid te verkrijgen.
Gerelateerde projecten
Bij de uitvoering van dit deelproject werd niet met andere (deel)projecten op het gebied van MRSA samengewerkt.
Output
De Boer, E. J.T.M. Zwartkruis-Nahuis, B. Wit, A.E. Heuvelink. Prevalentie MRSA in vlees, jaar 2007. Fact sheet VWA, januari 2008 (www.vwa.nl).
De Boer, E., J.T.M. Zwartkruis-Nahuis, B. Wit, X.W. Huijsdens, A.J. de Neeling, T. Bosch, R.A.A. van
Oosterom, A. Vila and A.E. Heuvelink (2009). Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in meat. International Journal of Food Microbiology, doi:10.1016/j. ijfoodmicro.2008.12.007.
De Boer, E. ,A. Zwartkruis, B. Wit, X. Huijsdens, H. de Neeling and A. Heuvelink. Prevalence of Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus in raw meat. Lezing tijdens Food Micro 2008, 1-4 September 2008, Aberdeen, Scotland.
Literatuur
1. Bureau Risicobeoordeling VWA. 2008. Advies van de directeur Bureau Risicobeoordeling aan de minister van LNV en de minister van VWS inzake MRSA op levensmiddelen van dierlijke oorsprong. Voedsel en Waren Autoriteit (www.vwa.nl).
2. De Neeling, A.J.,van den Broek, M.J.M., Spalburg, E.C., van Santen-Verheuvel, M.G., Dam-Deisz, W.D.C., Boshuizen, H.C., van de Giessen, A.W., van Duijkeren, E., Huijsdens, X.W. 2007. High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in pigs. Veterinary Microbiology 122, 366-372.
3. European Food Safety Authority. 2009. Scientific Opinion of the Panel on Biological Hazards on a request from the European Commission on Assessment of the Public Health significance of meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in
animals and foods. The EFSA Journal 993, 1-73. 4. Huijsdens, X.W., van Dijke, B.J., Spalburg, E., van
Santen-Verheuvel, M.G., Heck, M.E.O.C., Pluister, G.N., Voss, A., Wannet, W.J.B., de Neeling, A.J. 2006. Community-acquired MRSA and pig farming. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 5, 26. 5. Jones, T.F., Kellum, M.E., Porter, S.S., Bell, M.,
Schaffner, W. 2002. An outbreak of community- acquired foodborne illness caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. Emerging Infectious Disease 8, 82-84.
6. Kitai, S., Shimizu, A., Kawano, J., Sato, E., Nakano, C., Uji, T., Kitagawa, H. 2005. Characterization of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from retail raw chicken meat in Japan. Journal of Veterinary Medicine 67, 107-110.
7. Kluytmans, J., van Leeuwen, W., Goessens, W., Hollis, R., Meser, S., Herwald, L., Bruining, H., Heck, M., Rost, J., van Leeuwen, N., van Belkum, A., Verbrugh, H. 1995. Food-initiated outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus analyzed by phenol- and genotyping. Journal of Clinical Microbiology 33, 1121-1128.
8. Lee, J.H. 2006. Occurrence of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains from cattle and
chicken, and analyses of their mecA, mecR1 and mecI genes. Veterinary Microbiology 113, 137-141. 9. Normanno, G., Corrente, M., La Salandra, G.,
Dambrosio, A., Quaglia, N.C., Parisi, A., Greco, G., Bellacicco, A.L., Virgilio, S., Celano, G.V. 2007. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in foods of animal origin product in Italy. International Journal of Food Microbiology 117, 219- 222.
10. Tiemersma, E.W., Bronzwaer, S.L., Lyytikainen, O., Degener, J.E., Schrijnemakers, P., Bruinsma, N., Monen,J., Witte, W., Grundman, H. 2004. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999- 2002. Emerging Infectious Disease 10, 627-1634. 11. Van Duijkeren, E., Ikawaty, R., Broekhuizen-Stins,
M.J., Jansen, M.D., Spalburg, E.C., de Neeling, A.J., Allaart, J.G., van Nes, A., Wagenaar, J.A., Fluit, A.C. 2008. Transmission of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains between different kinds
of pig farms. Veterinary Microbiology 126, 383-389. 12. Van Loo, I.H.M., Diederen, B.M.W., Savelkoul,
P.H.M., Woudenberg, J.H.C., Roosendaal, R., van Belkum, A., Lemmens-den Toom, N., Verhulst, C., van Keulen, P.H.J., Kluytmans, J.A.J.W. 2007. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in meat products, the Netherlands. Emerging Infectious Disease 13, 1753-1755.
13. Witte, W., Cuny, C., Strommenger, B., Braulke, C., Heuck, D. 2004. Emergence of community-acquired MRSA in Germany. European Surveillance 9, 16-18.