Knelpunten en kansen voor preventie

Teneinde de potentie van preventie ten volle te benutten, is er ook aandacht nodig voor de knelpunten in de huidige manier waarop preventie georganiseerd, gefinan-cierd en gewaardeerd wordt.

Hardnekkige sociaal-economische gezondheidsverschillen

Gezondheid is ongelijk verdeeld over de bevolking (figuur 6.2). Dit ligt voor een deel aan verschillen in genetische (overerfbare) factoren tussen mensen, maar het hangt ook nadrukkelijk samen met de sociaalmaatschappelijke positie van mensen. Ver-schillen in inkomen (arm en rijk), beroepsstatus (werkend/niet werkend) of oplei-dingsniveau (hoog en laag opgeleid) hebben een effect op de gezondheid. Dit laatste wordt vaak gevangen onder de noemer sociaal-economische gezondheidsverschil-len. Veel preventiebeleid is er van oudsher op gericht om juist deze sociaal-econo-mische gezondheidsverschillen terug te dringen.¹⁸ Ondanks deze inspanningen zijn de sociaal-economische gezondheidsverschillen de afgelopen decennia erg hardnekkig gebleken. Het verschil in levensverwachting tussen hoger en lager opge-leide Nederlanders lag de afgelopen jaren rond de zes jaar. De verschillen in gezonde levensverwachting tussen beide groepen waren zelfs aanzienlijk groter, zo’n 15,5 jaar.¹⁹ Hoewel deze verschillen lange tijd stabiel waren, lijkt de kloof de laatste jaren weer toe te nemen.²⁰

15 Polder, J., A. Wong en B. Wouterse (2011) Vergrijzing: kosten en baten, in: J.H.M. Donders, C.A. de Kam (red.) Zorg verzekerd? Naar houdbare financiering voor de gezondheidszorg, p. 21.

16 Lucht, F. van der, J.J. Polder (2010) Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010, RIVM.

17 Koot, J. (2012) Healthy aging: leven aan jaren toevoegen, in: TSG, nr. 4, pp. 199-200.

18 WRR (2018) Van verschil naar potentieel. Een realistisch perspectief op de sociaal-economische gezondheidsverschil-len, pp. 23-28.

19 WRR, Van verschil naar potentieel, p. 11; zie ook:https://www.vtv2018.nl/gezondheidsverschillen 20 Raleigh, V. (2019) Trends in life expectancy in EU and other OECD countries: Why are improvements slowing?

OECD Health Working Papers, No. 108 (Paris 2019). https://doi.org/10.1787/223159ab-en.

Figuur 6.2 Verschillen in levensverwachting en gezonde levensverwachting voor mannen en vrouwen verdeeld naar opleidingsniveau

WRR & RIVM | Bron: Volksgezondheidenzorg.info 2018, cbs Statline

De grote vraag is of sociaal-economische gezondheidsverschillen met klassiek preven-tiebeleid effectief kunnen worden aangepakt. In het prevenpreven-tiebeleid van de Rijksover-heid is de afgelopen jaren veel nadruk gelegd op het tegengaan van ongezond gedrag.

Het is echter bekend dat leefstijlinterventies vaak niet goed werken bij mensen met een lagere sociaalmaatschappelijke positie. Dit komt meestal doordat bij deze groep andere, vaak veel grotere (welzijns)problemen aan de orde zijn, zoals schulden, werk-loosheid, onveiligheid in de buurt, lichamelijke beperkingen, mentale klachten, laag-geletterdheid, instabiele gezinssituaties, slechte huisvesting en (chronische) stress. Dit heeft vaak ook invloed op de leefstijl. Het inzetten op arbeidsbemiddeling of schuld-hulpverlening helpt hier vaak beter dan het primair aanpakken van leefstijlfactoren.²¹

21 Muijsenbergh, M. van den (2018) Verschil moet er zijn! Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bij-zonder hoogleraar Gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg aan de Radboud Universi-teit/het Radboudumc op vrijdag 9 maart 2018,Nijmegen:

http://www.pharos.nl/documents/doc/oratie_maria_muijsenbergh_lr.pdf; Phillips G, C. Bottomley, E. Schmidt, P.

Tobi, S. Lais, G. Yu [et.al.] ‘Well London Phase-1: results among adults of a cluster-randomised trial of a community engagement approach to improving health behaviours and mental well-being in deprived inner-city neighbour-hoods’. Journal of Epidemiology and Community Health. 2014. DOI:

https://doi.org/10.1136/jech-2013-202505

Ook genderverschillen zijn van belang voor zorg en preventie

Naast sociaal-economische gezondheidsverschillen, zijn ook genderverschillen van belang als het gaat om zorg en preventie. Mannen en vrouwen verschillen op het gebied van gezondheid en ziekte ook in vele opzichten van elkaar, zowel biologisch, psychisch, sociaal als cultureel.²² Dit betekent ook dat zorg en preventie bij mannen en vrouwen waar relevant ook anders moet zijn. Ook de ontwikkeling van gezond-heidsrisico’s van vrouwen tijdens de levensloop is grotendeels onbekend. Zo hebben vrouwen voor de overgang minder risico op hart- en vaatziekten en diabetes dan man-nen, maar na de overgang is dit verdwenen. Ook zijn er aanwijzingen dat zowel roken als luchtvervuiling meer gezondheidsschade bij vrouwen oplevert dan bij mannen.

Bij het ontwikkelen van psychische aandoeningen is een complex samenspel gaande waarin sekse- en gender-gerelateerde factoren een duidelijke rol spelen.²³

Integraal beleid in potentie waardevol, maar komt moeizaam van de grond

De focus van het preventiebeleid van de Rijksoverheid is de afgelopen jaren ook ver-schoven in de richting van een meer integrale benadering van preventie, waarbij niet alleen meer wordt ingezet op leefstijlinterventies, maar op een breder palet van maatregelen. Het Nationaal Preventieakkoord (2018) past in deze lijn. In het Pre-ventieakkoord staan afspraken tussen meer dan 70 verschillende organisaties, uit de zorg, het bedrijfsleven, gemeenten en onderwijsinstellingen, om roken, overge-wicht en problematisch alcoholgebruik tegen te gaan. Dit betekent dat de maatre-gelen in het akkoord niet alleen ‘eigendom’ zijn van de Rijksoverheid en gemeen-ten, maar van een veel breder veld van belanghebbenden. Toch komt de verbinding tussen publieke gezondheidszorg en preventie, het zorgdomein en welzijnsvoorzie-ningen vaak niet of moeizaam van de grond, terwijl juist een integrale domeinover-stijgende benadering van gezondheid en welzijn de meeste vruchten afwerpt.

Integraal beleid loopt tegen de schotten tussen preventie, zorg en welzijn aan

Het verbinden van preventie, zorg en welzijn op lokaal niveau komt vaak moeilijk tot stand door gebrek aan regie, tijd en middelen. De verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maat-schappelijke ondersteuning, Jeugdwet) waarmee gemeenten, zorgverleners, zorg-verzekeraars en welzijnswerkers mee te maken hebben, hebben allemaal een andere definitie van preventie. Hierdoor is het onduidelijk wie welke rol heeft en wat de inzet oplevert. De curatieve zorg is vaak niet (goed) aangesloten op de

wel-22 ZonMw (2020) Kennisagenda Gender en Gezondheid, via:

https://publicaties.zonmw.nl/kennisagenda-gender-en-gezondheid/

23 ZonMw (2018) Gender en Preventie. Een eerste inventarisatie, via:

https://publicaties.zonmw.nl/fileadmin/zonmw/documenten/Preventie/Gender_en_preventie._Een_eerste_in-ventarisatie.pdf

zijnsvoorzieningen en de publieke gezondheid die vallen onder verantwoordelijk-heid van de gemeenten. Voor gemeenten geldt dat preventie soms een lage priori-teit heeft binnen het collegeprogramma met als gevolg dat er weinig capacipriori-teit en middelen zijn om een samenwerking met zorgverzekeraars en zorgprofessionals tot stand te brengen. Gemeenten zijn weinig bekend met de regelgeving waarbin-nen zorgverzekeraars en zorgkantoren functioneren en ervaren ook problemen als gevolg van regimeverschillen, doordat een project bijvoorbeeld niet vanuit één bud-get kan worden gefinancierd. Bovendien hebben zorgverzekeraars vaak geen struc-turele financieringsmogelijkheden, terwijl preventieprojecten veelal een langdu-rige looptijd hebben.²⁴

Om preventie effectief te laten zijn, is een inzet van lange adem noodzakelijk. Tijde-lijke financiering leidt tot tijdeTijde-lijke inzet, ook van betrokken professionals, waar-door ervaring en kennis niet structureel wordt verankerd in organisaties, nog afge-zien van het feit dat tijdelijke financiering in een krappe arbeidsmarkt kan leiden tot wervingsproblemen, en daarmee ook tot beperkingen bij de uitvoering van pre-ventieprojecten.

Ook zorgprofessionals ervaren problemen bij het aansluiten van zorg op preventie en welzijn, bijvoorbeeld doordat de tijd voor overleg en samenwerking ontbreekt, of omdat de tijd die per patiënt beschikbaar is te kort is en de initiële kosten van preventie niet worden gefinancierd.²⁵

Maar samenwerking loopt niet alleen vast op verschillen in regelgeving en struc-turele financiering.²⁶ Er is ook sprake van wederzijdse onbekendheid en (soms grote) verschillen in werkwijze en cultuur. Zo vindt een deel van de zorgverleners bijvoorbeeld preventie niet tot hun takenpakket horen. Een hiermee samenhan-gend struikelblok zijn zogenaamde wrong-pocketvraagstukken. De gezondheidsba-ten die eventueel door preventie worden gerealiseerd vergen investeringen in andere domeinen, bijvoorbeeld schuldhulpverlening, huisvesting of werk. Aan de andere kant, komen de baten van preventie soms deels of volledig bij derden

24 RIVM (2018) Factsheet Evaluatie Preventie in het Zorgstelsel 2017, via:

https://www.rivm.nl/evaluatie-preventie-in-zorgstelsel; Research voor Beleid (2011) Samenwerking gemeenten en zorgverzekeraars rond preventie. Motievenmatrix. Eindrapportage, p. 26.

25 RVZ (2011) Preventie van welvaartziekten. Het perspectief van gemeenten en gezondheidsdienst. Achtergrond-studie, p. 72.

26 RVZ (2011) Preventie van welvaartsziekten Effectief en efficiënt georganiseerd, p. 8.

terecht, terwijl de schade van niet ingrijpen vaak weer wel bij de gezondheidszorg terecht komt. Het is dus moeilijk om één ‘probleemeigenaar’ aan te wijzen.²⁷