Kaders: enkele ontwikkelingen in het denken in medisch Nederland

Vertrouwen en professioneel handelen.

Op 8 november 2006 besprak de KNMG een concept-notitie rond de medische professionaliteit in een veranderend stelsel. We putten onder- staand uit deze concept-notitie – omdat een finaal document op moment van schrijven ontbreekt en het document toch een stand van zaken in het denken in medische kringen weergeeft - en uit enige commentaren op deze notitie, zoals tijdens de conferentie gemaakt (bron hiervoor: interne RVZ-documentatie). Het zijn deze commentaren die naar verwachting zullen leiden tot aanpassing van de notitie. Daarmee hopen we de teneur van het debat binnen de KNMG in deze paragraaf alsnog recht te doen. De notitie5 _{onderscheidt medische professionaliteit, professionele verant-}

woordelijkheid en medische autonomie.

Definities

Medische professionaliteit het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt (p.4) Professionele verantwoorde-

lijkheid medisch professioneel handelen op grond van de professionele standaard (p.8) Medisch professionele

autonomie de vrijheid van oordeelsvorming van de arts om, gegeven de wettelijke kaders en de professionele standaard, zonder inmen- ging van derden, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnosestelling en advisering over behandeling en/of alle andere verrichtingen waarbij inbegrepen het onderzoeken en het geven van raad met als doelstelling de bescherming en/of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt (p.10) (…) de arts [biedt] zorg (…) van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Hierover moet de arts ook verantwoording afleggen. (…)

Professionele autonomie maakt deel uit van professionele verantwoordelijkheid. (…) Professionele verantwoordelijkheid en autonomie zijn voor een goed functionerende medisch professional vanzelfsprekend (p.11).

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  Medische professionaliteit is dus aan twee zaken gekoppeld: het vertrou- wen van mensen enerzijds en de arts die er alles aan doet om dit vertrou- wen zo hoog mogelijk te krijgen anderzijds. Slechts dán is de medicus professioneel verantwoordelijk bezig, want dan handelt deze op grond van de professionele standaard. Dit medisch handelen is te onderscheiden in zes competentievelden die in het medisch handelen – en daarom ook in gedrag(sregels) en in bij- en nascholing - omvat dienen te zijn: - kennis, wetenschap - organisatie - communicatie - samenwerking - professionaliteit - maatschappelijk handelen

Een kernzin in het concept-document van de KNMG is de volgende: “Intrinsieke motivatie van artsen wordt teniet gedaan door (geïnstituti- onaliseerd) wantrouwen. Artsen moeten daarom niet alleen vertrouwen wekken en laten zien vertrouwen waard te zijn, maar ook vertrouwen vanuit de samenleving krijgen”.

Hier stelt men zonder omwegen dat de medische beroepsgroep op grond van het zich profileren als medicus al voldoende grond heeft om vertrouwd te worden. In dit kader is het relevant op te merken dat uit onderzoek naar voren dat er een sterk effect is van – breed gedefinieerde – professionele autonomie op de tevredenheid van de arts (met diens werk en carrière).6 _{Men zou mogen verwachten dat hier op volgend ook}

de intrinsieke motivatie hoger is. De positief beoordeelde aspecten van de professionele autonomie zijn

- het regelen van medisch noodzakelijke diensten voor de patiënt; - voldoende tijd hebben voor de patiënt;

- vrijheid van klinische beslissingen;

- onderhouden van lopende relaties met patiënten;

- in een omgeving werken waar het mogelijk is zorg van hoge kwaliteit te leveren;

- klinische beslissingen nemen zonder de mogelijkheid dat dit het eigen inkomen negatief beïnvloedt;

- het onderhouden van adequate communicatie met andere artsen. Twee factoren van professionele autonomie leken niet gelieerd: vrijwillig (-ers) werk en de arbeidsinspanning. Men stelt dat deze factoren vooral de ‘lasten’ van de autonomie weergeven, waar de andere factoren de ‘lusten’ van de professionele autonomie weergeven. Anders geïnterpre- teerd: zoals bij ieder ander, verhogen prettige aspecten aan het werk de arbeidsvreugde, en onprettige niet. De gevolgtrekking lijkt te zijn dat het werk van de medicus aan het veranderen is, waarbij de vanouds hoog op de agenda staande lusten, deels worden vervangen door lasten, waar inhoudelijke en organisatorische aspecten debet aan zijn.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  De opmerking inzake geïnstitutionaliseerd wantrouwen is belangrijk, omdat ze een perceptie weergeeft die klaarblijkelijk binnen de KNMG breed leeft over de kaders waarbinnen medici hun vak uit moeten oefenen. De lasten nemen toe, de lusten nemen af. Er is geen sprake meer van een volstrekt autonome professional, maar van een ingekaderde professional, die bovendien die kaders waarneemt als een vorm van geïn- stitutionaliseerd wantrouwen. Dit verwijst direct naar een klaarblijkelijk toenemende noodzaak – opgelegd – tot externe verantwoording. Daarbij zijn overigens twee zaken te scheiden: het vertrouwen van het publiek c.q. de patiënt in de behandelend arts dan wel de gezondheids- zorg aan de ene kant en het vertrouwen van de institutionele partners, waaronder de rijksoverheid en zorgverzekeraars in het handelen van de medische beroepsgroep. Het eerste thema is het domein van deze studie, zoals uit de vragen naar voren komt. Het tweede domein is binnen de Nederlandse context aan de orde waar het bijvoorbeeld gaat over de ophef begin 2006 over het declaratiegedrag door medisch specialisten. Er was sprake van dat mogelijk tot een bedrag van € 500 miljoen zou zijn gedeclareerd zonder dat men dit kon terugbrengen op concrete handelin- gen. In welke mate de berichtgeving correct is geweest, is op dit moment niet te achterhalen. Feit is wél dat in de financiën een deel van de span- ningen is terug te vinden. De economisering van de gezondheidszorg en van het medisch handelen, leidt tot een voortdurende verantwoordings- plicht, niet alleen richting patiënt, maar ook richting collegae, organisatie en financiers, welke gemakkelijk is waar te nemen als geïnstitutionaliseerd wantrouwen. Het is in dit verband opmerkelijk dat de concept-KNMG notitie – waar ze het heeft over professionele verantwoordelijkheid – spreekt over medisch professioneel handelen op grond van de professio- nele standaard en niet over ‘toetsbaar medisch professioneel handelen op grond van de professionele standaard’.

De marktherordening in Nederland, met verzekeraars die hun marktpositie in de onderhandelingen trachten te versterken en die inkoopcontracten sluiten, zullen echter langzaam maar zeker steeds meer gegevens willen over het medisch handelen, om zo voor hun verzekerden gunstige (prijs/kwali- teit-)contracten af te kunnen sluiten. Zo zien we dat Agis en CZ inmiddels aankondigen ook kwaliteitsdata te willen hebben om voor hun patiënten goede zorg te kunnen regelen en ontwikkelt Zorgverzekeraars Nederland voor de zorginkoop van haar leden de laatste jaren kwaliteitsindicatoren7 _die

overigens deels overlappen met die van de toezichthouder op de geleverde zorg, de IGZ.

Daarnaast is zeker niet ondenkbaar dat ze zich – onder meer onder druk van collectieve contracten – zullen gaan richten op specifieke behandelingen en dat ze – omwille van de premiedruk – kritischer zullen gaan kijken naar behandelingen.

Belangrijk in dit verband is dat dezelfde KNMG concept-notitie stelt dat or- ganisatie- en samenlevingseisen boven de professionele autonomie uitgaan.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 0 Dat kan betekenen dat de organisatie afspraken maakt met verzekeraars, en dat de beroepsgroep de samenlevingseisen, waaronder de toenemende ver- antwoordingsplicht als gevolg van de toenemende economische invalshoek in de gezondheidszorg, dient te respecteren. Op basis van de data is te stellen dat deze toenemende verantwoordingsplicht belangrijke spanningen voor de beroepsgroep herbergt.

Bovendien is te concluderen dat de KNMG-concept-notitie feitelijk nog geen antwoord weet te formuleren op de ‘uitdaging van het geïnstitutionali- seerde wantrouwen’. Vraag is overigens of een dergelijk begrip wel terecht is. Conclusie

De KNMG beleeft en ervaart geïnstitutionaliseerd wantrouwen (ook al is dit in een concept-stuk). Zoals uit de rest van dit rapport naar voren komt, staat zij daarin niet alleen. Ook bijvoorbeeld in Engeland is sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw een nieuw beleid ontstaan waarin externe verantwoording door medici een steeds belangrijker compo- nent van het gezondheidszorgbeleid werd.8 _{Soortgelijke ontwikkelingen}

komen, zoals we zullen zien, ook in Duitsland, Zweden en de Verenigde Staten nadrukkelijk naar voren. Gezien de materie lijkt het bovendien te verwachten dat de problematiek in meer landen speelt. In geen van deze landen heeft de medische beroepsgroep – als individuele behandelaar of als groep – inmiddels een afdoende antwoord op de toenemende externe controle (bemoeienis) en invloed op het eigen werk – tenminste deels vanwege een gebrek aan interne controle - kunnen formuleren, ondanks het unieke kennisdomein.