Domein van de huisartsen

Uit de gesprekken bleek dat bij veel vragen en onderwerpen de meningen van vertegenwoordigers van de huisartsgeneeskunde en van het zieken- huis (artsen en bestuurders) vergelijkbaar waren. Die meningen zijn in bovenstaande door elkaar verwerkt. Bij sommige onderwerpen richten de meningen van de huisartsen zich zo specifiek op (de kenmerken van) het domein van de huisarts dat die nu apart worden weergegeven.

In het Nederlandse gezondheidszorg systeem neemt de huisarts een be- langrijke plaats in. Van oudsher kenmerkt de huisarts zich door drie orga- nisatorische aspecten: inschrijving op naam van patiënten, de poortwach- terfunctie en gezinsoriëntatie. Bovendien was een belangrijk kenmerk van de huisarts dat hij de praktijk als solist uitvoert. Daar is de afgelopen 10 jaar verandering in gekomen. Was in 1994 10.5% van de praktijken een groepspraktijk in 2004 was dit percentage gestegen tot 32.5%. Momen- teel is er in éénderde van de gevallen nog sprake van een solopraktijk. De individuele huisartsen voeren geen onderhandelingen met de zorgver- zekeraars over prijzen. Deze onderhandelingen vinden op landelijk niveau plaats en de daar gemaakte afspraken gelden dan voor alle in Nederland werkzame huisartsen waarbij de NHG standaarden een belangrijke lei- draad zijn voor het medische beleid. Op dit moment is niet duidelijk wat de invoering van het verrichtingentarief voor consequenties zal hebben. Wel voeren huisartsen, afhankelijk van de wijze waarop men zich heeft georganiseerd, op lokaal of regionaal niveau onderhandelingen met de zorgverzekeraars over de ontwikkeling van nieuwe producten en de fi- nanciering daarvan. Voorbeelden hiervan zijn: diabeteszorg, ouderenzorg, COPD-zorg etc.

De ondervraagden geven aan dat huisartsen die gewend zijn aan organi- satorische vrijheid bevreesd zijn voor het keurslijf waarin ze bij groei van de organisatorische setting moeten functioneren. Zelfs werd door een gesprekspartner gezegd dat de afnemende belangstelling van huisartsen voor de acute zorg via de huisartsenposten te maken heeft met angst om ingelijfd en ‘vermalen’ te worden in een grote organisatie. Toch is het onmogelijk om de huisartsen die werkzaam zijn bij een huisartsenpost te laten bepalen hoe bijvoorbeeld de doktersassistente haar werkzaamheden moet verrichten. Dat betekent zoveel hoofden zoveel zinnen met een onwerkbare situatie tot gevolg, vandaar dat de organisaties de kaders en grenzen aangeven. Dat gezegd zijnde werd de mening gegeven dat elke vorm van samenwerking leidt tot begrenzing van de professionele auto- nomie. Daar werd aan toegevoegd dat dat ook geldt voor het fungeren als solo huisarts omdat dit beperkingen heeft voor de service die men kan leveren, voor de 7 x 24 uurs beschikbaarheid en voor de differentiatie in het vak.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 1 Als risico/gevolg van de stelselwijziging wordt door de respondenten vooral gewezen op een sterke toename van de administratieve lasten en op nieuwe toetreders op de markt van de huisarts. Juist nu de huisarts door het opzetten van de huisartsenposten ‘meer lucht’ heeft gekregen gaan andere organisaties (bijvoorbeeld vroegere thuiszorgorganisaties, apothekers) activiteiten ontwikkelen die consequenties hebben voor de huisartsen. Door deze activiteiten treedt fragmentatie van de zorg op die nadelig is voor de regiefunctie van de huisarts en voor het overzicht over wat er zich medisch met de patiënten uit de praktijk afspeelt, ‘de patiënt glipt weg uit het zicht’. Daardoor komt de gezinsoriëntatie onder span- ning te staan en wordt het denken in geld/concurrentie soms prominen- ter terwijl het eigenlijk meer over de kwaliteit van zorg behoort te gaan. Daar staat tegenover, zo wordt door de ondervraagden aangegeven, dat de gevoelde concurrentie wel bijdraagt aan inhoudelijke en organisatorische innovaties in de zorg.

Het nieuwe zorgstelsel leidt in het domein van de huisarts door nieuwe toetreders op de markt tot fragmentatie van de zorg, dat nadelig is voor de regiefunctie en het overzicht van de huisarts. Het ontstaan van grotere organisaties in het domein van de huisarts leidt tot verlies van (organisatorische) vrijheid waar de solohuisarts grote moeite mee heeft.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 

4 Verantwoording

De gesprekken overziend is bij de onderzoeker de indruk ontstaan dat de meningen van de respondenten model kunnen/mogen staan voor de wijze waarop er binnen het domein van de ziekenhuizen en huisartsen over de risico’s van de stelselwijziging wordt gedacht. De onderzoeker is verantwoordelijk voor de wijze waarop de gesprekken in dit stuk zijn verwoord en beschreven.

De onderzoeker dankt de RVZ, in de persoon van de projectleider mr. J.P. Kasdorp voor het in hem gestelde vertrouwen. Het was een interes- sante en inspirerende ervaring om zoveel gesprekken over professionele autonomie, het nieuwe zorgstelsel, de risico’s voor de patiënt, etc te mogen voeren.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 

Bijlage

Lijst geïnterviewden

• M. Rook, voorzitter van de Raad van Bestuur van het

St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein en Mesos Medisch Centrum in Utrecht

• drs. J.P.R. Kleijne, voorzitter Raad van Bestuur van Meander Medisch Centrum in Amersfoort

• dr. J.H. Schaaf, oud voorzitter van de Raad van Bestuur van het Tweesteden ziekenhuis in Tilburg en mede auteur van het boek (1995) “de professionele autonomie van de medisch specialist” • drs. W. van der Meeren, Raad van Bestuur St. Elizabeth ziekenhuis

in Tilburg

• drs. W. Schellekens, huisarts n.p. , oud lid Raad van Bestuur Reinier de Graaf Gasthuis in Delft en oud directeur van het Kwaliteitsinsti- tuut in de Zorg CBO.

• Prof.dr. G. Blijham, internist n.p. en voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

• Mr.drs. R.W. Verrips, senior beleidsadviseur Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Utrecht

• Drs. P.C.H.M. Holland, gynaecoloog n.p. en oud lid Raad van Bestuur Alysis zorggroep Arnhem en voorzitter van de KNMG • Dr. R. Diepersloot, medisch microbioloog Diakonessenhuis Utrecht/

Zeist en voorzitter van de Kamer van Vrijgevestigd specialisten OMS • P. Oostinga, waarnemend longarts Martiniziekenhuis Groningen en

oud lid Raad van Bestuur Twenteborg ziekenhuis Almelo • Prof.dr. M. P.M. Burger, hoogleraar gynaecologische oncologie,

AMC Amsterdam

• Dr. E. Hammacher, chirurg - traumatoloog, St. Antoniusziekenhuis Nieuwegein

• H. Blankesteijn, huisarts in praktijk Bosboomstraat te Utrecht • A. de Jong, Raad van Bestuur Primair Huisartsenposten Utrecht • F. Spée, huisarts in IJsselstein en voorzitter Medische Raad van

Primair Huisartsenposten Utrecht

• B. Groot Roessink, huisarts en medisch directeur Zorggroep Almere

• Prof dr. A.J.P. Schrijvers, hoogleraar Structuur en Organisatie Gezondheidszorg, Juliuscentrum UMC Utrecht

• Prof. dr. M.Berg, hoogleraar Instituut voor Beleid en Management Erasmus Universiteit Rotterdam.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 

Medisch professionele autonomie

tussen markt en staat: artsen op

een tweesprong of in spagaat?

Een oriëntatie naar ontwikkelingen in de medisch professionele autonomie in Duitsland, de Verenigde Staten en Zweden en hun mogelijke betekenis voor Nederland na de stelselherziening

Drs. F.L.J. Tjadens, Vilans

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  Inhoud 1 Inleiding 59 1.1. Achtergrond en probleemstelling 59 1.2 Werkwijze 60 1.3 Oriëntatie op de onderzoeksvragen 60

1.4 De gezondheidssystemen: een eerste blik 64

1.5 Eerste uitkomsten en gevolgen voor de rapportage 65

2 Bevindingen 67

2.1 Kaders: enkele ontwikkelingen in het denken in

medisch Nederland 67

2.2 Borging kwaliteit 70

2.3 De betekenis van en ontwikkelingen in autonomie

en professionaliteit 76

2.4 Vertrouwen in de gezondheidszorg en in artsen

in het bijzonder 79

2.5 De relatie met de financiers 95

2.6 Vertrouwensrelaties, geld en ethiek 102

2.7 De stand van zaken in het debat en de nabije

toekomst van het medisch beroep 106