Betekenis voor de professionele autonomie van de Nederlandse arts

3.1 Inleiding

Keren we terug naar de titel van dit rapport: Medisch professionele

autonomie tussen markt en staat: artsen op een tweesprong of in spagaat?

Te constateren is dat – ongeacht het stelsel waarbinnen we voorbeelden zochten over de omgang met en door de medische professional en diens autonomie – de professionaliteit aan verandering onderhevig is. Onge- breideld marktdenken is ook in de Amerikaanse gezondheidszorg niet terug te vinden. Ook daar worden modellen en methodieken ontwikkeld om de kostenontwikkeling in bedwang te houden, zoals het veel bespro- ken managed care systeem met zijn Health plans, Health maintenance

organizations en dergelijke. Tegelijk doet dit alles de druk op de arts

toenemen. Ook in Duitsland leidt de economisering van de zorg tot een toenemende druk, evenals in Zweden.

Te verwachten is dat ook in Nederland, onder meer na de introductie van de DBCs en de toenemende verzekeraars-interesse, druk op de medici niet zal verminderen, maar eerder zal vermeerderen. Daarnaast spelen uiteraard ook andere – meer autonome – ontwikkelingen een rol als: 1. verdergaande specialisatie;

2. toename van diagnostische en behandelingsmogelijkheden als gevolg van toenemende wetenschappelijke kennis en technische mogelijkhe- den;

3. toenemende complexiteit van de zorgvraag;

4. de door 1-3 toenemende noodzaak van werk in multidisciplinaire medische, paramedische en verplegende/verzorgende teamverbanden; 5. mondiger patiënten die steeds meer kennis hebben (internet en alge-

meen scholingsniveau), en meer eisen en verwachtingen hebben. Dit alles leidt ertoe dat de medische beroepsgroep op een tweesprong staat of, zo u wilt, in toenemende mate zichzelf beleeft als in een spagaat. Aan de ene kant de lang gekoesterde en door instituties gesanctioneerde autonomie, en aan de andere kant de moderne samenleving die ook aan artsen steeds hogere – verantwoordings - eisen stelt en het medisch bedrijf het liefst volgens standaarden, protocollen en richtlijnen ziet handelen, want dat is relatief eenvoudig beheersbaar, geeft kwaliteitsga- ranties en suggereert transparantie. Het probleem is echter dat patiënten complexe eenheden zijn waarop niet altijd eenheidsworst van toepassing is, ook al is die nog zo goed. Andersom is ook het medisch bedrijf geen eenheidsworst en ontbeert het overgrote deel van het medisch bedrijf protocollen.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 110 Het medisch bedrijf is in zekere zin slachtoffer van zijn eigen succes, in ieder geval het succes van de medische wetenschap. Niet alleen creëert dit nieuwe vormen van aanbod voor oude problemen, daarnaast leidt elk nieuw aanbod ook tot eigen vraag en bovendien wordt er speciaal aanbod ontwikkeld voor vragen die eerder niet konden worden beantwoord. Dat heeft echter zijn prijs, zowel letterlijk als figuurlijk. Maar wat betekent dit voor de spreekkamer. Welke invloeden dringen daar door in de professio- nele omgang van de arts met zijn patiënt?

De letterlijke prijs zien we in de kostenpost die wordt gecreëerd door nieuwe vormen van zorgaanbod. Geweldig en fijn dat het kan, maar het is soms wel erg duur. En moet alles wat kan (op elk moment voor iedereen)?

Datzelfde geldt als we een nieuw aanbod creëren in aansluiting op vragen die we eerder niet konden beantwoorden. Soms is dat aanbod wel erg duur (zoals nieuwe medicatie die nog niet het stadium heeft bereikt van veel toepasbaar of me-too), soms vergt het superspecialismen, waar de – de-gehele-patiënt – benadering allang uit het oog is verloren en steeds meer de verbinding ontstaat met biomedische, neuro- en andere weten- schappen en samenwerking met andere medische specialismen cruciaal is. Onze studie richtte zich niet op een consequente serie ijkpunten op basis van een analyse van de nieuwe Nederlandse situatie. Desalniettemin kun- nen we wel iets zeggen, natuurlijk, al was het maar omdat de auteur als Nederlander binnen de Nederlandse context schrijft en kennis en noties over het eigen zorgsysteem heeft.

In het onderstaande geven we enkele algemene observaties en de daaraan gekoppelde conclusies. Deze zijn grotendeels een antwoord op de onder- zoeksvragen 3, 4 en 5. Daarbij zullen mogelijk enkele wagenwijd open staande deuren opnieuw worden in getrapt. Het lijkt echter wenselijk om dit te doen, juist omdat soms wordt vergeten dat deze deuren open staan. Sommige noties in het onderstaande zijn derhalve uiterst basaal. Ten slotte zullen we enige aparte aandacht besteden aan de beantwoording van de eerste twee onderzoeksvragen, omdat we ten aanzien van deze vragen nog enige specifieke ontwikkelingen menen te zien, anders dan al behandeld bij de observaties.

Voor de helderheid, uitgaand van de kernvraag van de RVZ, welke ont- wikkelingen in het kader van de stelselherziening relevant zijn, richtten wij onze aandacht op de volgende vragen:

1 Hoe wordt professionaliteit geborgd?

2 Hoe staat het met het vertrouwen van de bevolking in de gezond- heidszorg in het algemeen en artsen (huisartsen en medisch specialis- ten) in het bijzonder?

3 Doen zich specifieke problemen voor in de verhouding met patiën- ten, verzekeraars/financiers of directies van instellingen?

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 111 Duidelijk werd dat vele ontwikkelingen tegelijk op de beroepsbeoefenaar en beroepsgroep af komen, ten dele mede gevoed door de stelselherzie- ning, maar ten dele ook door bredere ontwikkelingen.

3.2 Borging professionaliteit en kwaliteit.