De betekenis van en ontwikkelingen in autonomie en professionaliteit

Oriëntatie

De zogeheten vrije beroepen hebben een lange traditie van gilde-achtige structuren waarbinnen de autonomie en professionaliteit wordt vormge- geven, relatief ongehinderd door andere actoren.

Kälble21 _{definieert vrije beroepen als volgt (vertaling NIZW):}

Professies worden beschouwd als relatief autonome en wetenschap-geba- seerde expertberoepen in de dienstensector die speciale diensten aan de samenleving en hun speciale clientèle leveren binnen een specifiek veld van voor de samenleving relevante problemen, waarbij ze een specifieke gedragslogica volgen.

Hieruit volgen – de samenvatting van Kälble geeft een goed inzicht - macht en invloed, evenals geprivilegieerde mogelijkheden voor kwali- ficaties, werk en controle, op grond waarvan de vrije beroepen een zeker prestige hebben. Inzake de opleiding en beroepsuitoefening worden ze in de regel gekenschetst door een zeker monopolie, wat als vanzelf ook fi- nanciële consequenties met zich meebrengt. Tot de karakteristieken hoort voorts een hoge graad van beroepsmatige autonomie, hetgeen zich niet alleen uitstrekt tot de beroepsgroep, maar ook tot de individuele beroeps- beoefenaar. Deze autonomie komt tot uitdrukking in de professionele controle over de inhoud en voorwaarden van het beroepsmatige gedrag inclusief bijvoorbeeld interne zelfmonitoring (peer reviews, visitatie) in plaats van externe controle. Dit impliceert ook niet alleen een onafhan- kelijkheid van de evaluatie van de diensten door cliënten, maar ook een zekere organisationele onafhankelijkheid van de organisaties die als werk- gever optreden.22 _{Daarnaast geldt ook onafhankelijkheid van overheidsin-}

stanties en de markt, en bevat professionele autonomie ook controle over de wetenschappelijke kennisproductie, evenals de toepassing en evaluatie ervan in de praktijk. Kälble concludeert dat professionele autonomie – die zonder de bescherming door de staat niet bestaat - (ook voor de medische beroepsgroep) tenminste drie kern-elementen bevat: - autonomie van kennis;

- autonomie van organisatie; - autonomie van clientèle.

Belangrijke achtergronden voor de kritiek van de laatste decennia op de ongeremde autonomie van de vrije beroepen, in het bijzonder de medische beroepsgroep, zijn volgens Kälble dat het vertrouwen in het vermogen van de beroepsgroep tot zelfmonitoring is verminderd (dit was ook één van de belangrijke conclusies in Engeland naar aanleiding van onder meer de Shipman-casus23_{), evenals de gebrekkige oriëntatie}

van de beroepsgroep op het publieke goed. Daarnaast neemt het oplei- dingsniveau in samenlevingen toe, wat de kloof tussen professionele en lekenkennis aanzienlijk vermindert. De opkomst van internet leidt er

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  bijvoorbeeld toe dat steeds vaker patiënten beter geïnformeerd zijn over hun ziekte/aandoening dan de arts. Bovendien academiseren ook andere gezondheidsberoepen in rap tempo. Tenslotte zijn de beroepsbeoefena- ren en -groepen ook deel van bureaucratische organisaties, hetgeen hun autonomie beperkt.

Bovendien, zo stelt Kälble, leidt het steeds bredere denken over kostenbe- perkingen in de gezondheidszorg tot een nieuwe dimensie: waardebepa- ling op basis van kosten, wat door vele zorgaanbieders wordt gezien als een ongerechtvaardigde inperking van de beroepspraktijk in de gezond- heidszorg en door verzekerden wél, maar door patiënten nauwelijks begrepen wordt. Deze economisering leidt echter ook tot het streven kwaliteit te verbeteren en de samenwerking door de professionals te syste- matiseren. Kort gezegd gaat het niet meer (alleen) om de kwaliteitsvraag (en om wat mogelijk is), maar steeds vaker ook om de prijs-kwaliteitver- houding.

Maar er ontstaan ook additionele lasten, zoals een toenemende bureau- cratie (externe verantwoording!) en conflicten over arbeidsuren. De ontwikkeling van richtlijnen en protocollen is te zien als een antwoord op het zoeken naar instrumenten vanuit de beroepsgroep om meer transpa- rantie te creëren.24

Kälble is een Duits auteur. In Duitsland bestaat vooralsnog geen groot tekort aan beroepsbeoefenaren. Dat leidt haast vanzelf tot het negeren van de situatie dat de professionele autonomie mogelijk een andere invul- ling krijgt in een situatie met tekorten: in Engeland bijvoorbeeld (en in mindere mate: Nederland) zien we steeds meer ook andere gezondheids- beroepen ontstaan (practice-nurse, diabetes-verpleegkundige, enz) die een deel van de professionele handelingsbevoegdheid van de arts overnemen. Enerzijds bevestigt een dergelijke actie de status van de medische be- roepsgroep (delegeren), anderzijds is dit ook te zien als een afkalven van de professionele status (eens uit handen gegeven taken krijgt men niet gauw meer terug). In Midden- en Oost-Europese landen zien we dan ook een volstrekt andere status van de medische beroepsgroep omdat daar veeleer overschotten aan artsen bestaan: zij nemen deels (wat wij zouden noemen) verpleegkundige taken op zich. Een extreem geval betreft de Kroatische verloskunde. Deze bestaat eigenlijk niet. Een aankomende moeder bevalt in een ziekenhuis op een door de arts bepaald tijdstip. Toetreding tot de EU zou betekenen dat er een wet op de verloskunde zou moeten komen, met inbegrip van een passend traject van opleiding, (zelfstandige) beroepsuitoefening en maatschappelijke status. Bijgevolg zullen er aanzienlijke problemen gaan ontstaan met de medische beroeps- groep die tot dusverre het monopolie op bevallingen heeft.

De vraag is zelfs – in het verlengde van het voorgaande – volgens Kälble - of de oude hippocratische eed nog onverkort op gaat.25 _{Deze veronder-}

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  Maar volgens Kälble hebben vier ontwikkelingen het beeld van deze

relatie veranderd:

1 De ontwikkeling van de wetenschap, waarbij door protocollisering de rol van de individuele arts geminimaliseerd wordt;

2 De druk die wordt uitgeoefend door economische belangen, zodanig dat economisch handelen soms het primaire doel van het handelen wordt, in plaats van medisch handelen; waardoor de patiënt een middel wordt tot winstmaximalisering;

3 De toenemende nadruk op het primaat van de zelfbestemming van de patiënt.

Hierbij ontstaan vragen inzake de financiering van een en ander: moeten de wensen van de patiënt op kosten van de gemeenschap worden gefinancierd of privaat betaald worden? Tevens is daarbij de gezondheidsrelevantie aan de orde: zijn het therapeutisch relevante wensen of zijn ze primair leefstijl-gerelateerd? De wetgever richt zich alleen op het publieke domein; de private markt is vrij, hier kan de arts zijn kennis en vaardigheden vrij aanbieden. Gesteld dat het gaat om relevante gezondheidsvragen: hoe ver gaat dan de informa- tieplicht van de arts? Moet deze informeren over alle beschikbare behandelingen - ook als deze privaat gefinancierd moeten worden en/of de arts deze niet kan aanbieden – of dient hij zich te beperken tot het deel dat in het publieke stelsel aanwezig is?

4 De door specialisatie en arbeidsdeling en efficiency-maatregelen toenemende inkapseling van artsen in institutionele handelingsom- gevingen. Op basis van ‘geïntegreerde zorg’ en ‘disease-management’ is de inbreng van een individuele arts tegenwoordig vaak slechts nog een deel van de totale behandeling. Wie draagt echter de totale verantwoordelijkheid? Wie moet een patiënt geloven die door vier behandelaars verschillende diagnosen en/of prognoses heeft horen uitspreken? 26

Door Kälble niet genoemd, maar mogelijk evenzeer van invloed op de – interpretatie van – de hippocratische eed, zijn verschuivende ethische normen. Hier komen debatten rond euthanasie, abortus, stamcel-onder- zoek en dergelijke naar voren. In landen als in Midden- en Oost-Europa was onder het communistische systeem bijvoorbeeld binnen de hippocra- tische eed abortus in de regel geen probleem. In een – uiterst katholiek – en voorheen communistische land als Polen heeft Nederland echter een zeer bijzondere naam, juist vanwege ons abortus- en euthanasiebeleid. Een soortgelijk beeld heeft Nederland overigens in de Verenigde Staten. De interpretatie van de hippocratische eed is derhalve cultureel bepaald. Daarnaast kunnen we ook nog spreken over de toenemende mondigheid van de patiënt.

Conclusie

Waar we spreken over de professionele autonomie van de arts en de gevolgen van de stelselherziening in Nederland, richt deze vraag zich op drie autonomie-gebieden; kennis; organisatie; en clientèle. De meeste

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies  door Kälble genoemde ontwikkelingen op deze terreinen spelen ook in Nederland. Niet alleen de autonomie op de organisatie (nieuwe zorgvor- men, samenwerkingsverbanden, versplintering van kennisgebieden) is aan wijziging onderhevig, maar in het bijzonder ook de toenemende econo- mische invloeden vergen aandacht. Door het uitsluiten van risicoselectie in het basispakket is echter in Nederland gewaarborgd dat de verzekerde patiënt toegang heeft tot zorg. De mate waarin de arts deze patiënt naar behoren kan behandelen kan echter beïnvloed worden door het vergoedingenpatroon dat door de zorgverzekeraars wordt geformuleerd. Bovendien verbreedt zich het risico dat steeds meer patiënten onverze- kerd zullen raken.

2.4 Vertrouwen in de gezondheidszorg en in artsen in het