De discussie over zelfregulering

De arts heeft altijd een sterk autonome positie genoten in de gezond- heidszorg. De complexe aard van de zorg als dienstverlening en de zeer specifieke en kwetsbare situatie van elk individuele zorgvraag zorgt er voor dat de arts altijd een grote mate van zelfstandigheid genoot. De claim van zelfstandigheid door artsen is gebaseerd op drie aspecten:

1. Ten eerste het feit dat een grote mate van kennis en vaar-

digheden verbonden zijn aan het werk, waardoor niet-professionals het werk niet kunnen uitoefenen;

2. Artsen zijn verantwoordelijke mensen, ze werken secuur en hebben geen supervisie nodig;

3. Er kan op worden vertrouwd dat de professie zelf de juiste maatre- gelen neemt wanneer individuen niet naar behoren functioneren (Irvine, 1997).

Deze autonomie wordt door de artsen altijd gepresenteerd als noodzake- lijke randvoorwaarde voor het uitvoeren van hun vak, maar hun positie en hun professionaliteit wordt ook voor een groot deel bepaald door de con- text waarin artsen hun werk verrichten (Irvine, 1997). Deze context is aan verandering onderhevig. In toenemende mate is er een vraag naar inzicht in de kwaliteit van geleverde zorg. ‘Ziekenhuizen, huisartsen en medisch specialisten worden gevraagd hun kwaliteit, toegankelijkheid en prijs- kaartje te tonen, zodat verzekeraars en burgers kunnen kiezen voor een optimaal product’, aldus Westert (2006). De gezondheidszorg als sector wordt organisatorisch ook steeds complexer. De vraag naar verantwoor- ding en transparantie groeit. Er worden budgetten opgelegd en zorg wordt gerantsoeneerd. Daarnaast zijn de medische kennis en vaardigheden sterk toegenomen, waarbij er ook steeds meer sprake is van subspecialisaties. Mensen zijn ook steeds meer op de hoogte van medische kennis omdat ze door internet steeds meer toegang hebben tot informatie. Patiënten willen ook steeds beter geïnformeerd worden door hun arts en betrokken worden bij besluitvorming. Daarnaast wordt medische zorg steeds meer teamwork. Was de arts vroeger alleen verantwoordelijk voor de behandeling van hun patiënten, maar deze verantwoordelijkheid wordt steeds meer gedeeld. Tot slot is de houding van artsen ten opzichte van hun werk ook veran- derd. Artsen hechten meer waarden aan een privé-leven naast het werk en parttime werken wordt steeds meer gewoon (Irvine, 1997). Er zijn dus sprake van factoren vanuit de professie zelf (endogene factoren) en facto- ren van buiten de professie (exogene factoren) die de positie en de profes- sionaliteit van de artsen beïnvloeden. (Internationale) exogene factoren dragen bij aan meer vraag om transparantie. Zo heeft het ‘World health report (2000) van de Wereld gezondheidsorganisatie (WHO) veel aan- dacht getrokken omdat de prestaties van bijna 200 nationale zorgstelsels in een rangorde werden geplaatst. Nederland eindigde daarbij op de 17e

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 1 plaats. Door dit rapport werd er meer aandacht gericht op performance in de zorg. Daarnaast kan worden beredeneerd dat de economische dip in de Nederlandse samenleving de discussie over value-for-money op de voorgrond heeft gebracht in de gezondheidszorg (Westert, 2006).

Daarnaast is er echter ook sprake van groeiende kritiek van binnenuit. Zo verschenen er in het midden van de negentiger jaren kritische geluiden in de wetenschappelijke pers. In een nummer van het gezaghebbende Bri- tish medical journal riepen de arts Sackett en zijn collega’s in 1996 artsen op tot een soort van reveil in de medische wetenschap door het toepassen van evidence based medicine. [..]. Ze betwijfelden niet zozeer de klini- sche expertise van de moderne arts, maar ze vroegen zich af of artsen hun klinische expertise in individuele gevallen wel baseerden op het beste voor handen zijnde bewijs (Westert, 2006). Ook wordt er binnen de beroeps- groep onderkend dat artsen zich met betrekking tot het aanspreken van een collega zich nogal eens terughoudend opstellen (KNMG, 2005). De veranderingen zorgen er voor dat enerzijds de inhoud van professio- naliteit verandert en dat anderzijds de zelfstandigheid in het waarborgen van de professionaliteit vermindert. Door de gehele westerse wereld is een trend waar te nemen waarbij medische expertise en klinische besluitvor- ming slechts als aspecten worden gezien van de kundigheid van de arts. Communicatievaardigheden, interpersoonlijke vaardigheden, collegiali- teit, professionaliteit en het vermogen om continu te verbeteren worden steeds belangrijker gevonden bij het evalueren van het handelen artsen (Violato, et al. 2003). Daarnaast kan er een wereldwijde trend worden ontwaard, waarbij medische regulering zich steeds minder bevindt op het terrein van zelfregulering, maar steeds meer onderwerp is van externe verantwoording. Niet-deskundigen worden steeds meer betrokken bij de regulering van de dienstverlening en geschillen worden steeds meer onderwerp van meer onafhankelijke processen (Chief medical officer, ?). Deze ontwikkelingen leiden er toe dat de autonome positie van de arts niet langer vanzelfsprekend is. De waarborging van medische professio- naliteit en het bewaken van de kwaliteit van het medisch handelen is een expliciet aandachtspunt geworden in (het beleid van) de Nederlandse ge- zondheidszorg. Deze opdracht wordt enerzijds neergelegd bij de partijen aan de vraagzijde (overheid, zorgverzekeraars en burgers). Deze partijen worden geacht kritisch naar de geboden zorg te kijken en deze te toetsen aan allerlei criteria. Anderzijds erkennen wetenschappelijke verenigingen en beroepsgroepen dat zij actief vorm moeten geven aan deze activiteiten om hun zelfstandigheid te bewaren. Activiteiten om de kwaliteit van de geboden zorg te waarborgen bestaan al langer binnen de verschillende be- roepsgroepen, maar de noodzaak van deze activiteiten om in de huidige gezondheidszorg de ‘waarde’ van de medische professionaliteit en de daar- aan gekoppelde autonomie te behouden neemt toe.

RVZ Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies 1