K RITISCHE REFLECTIE BIJ EN BEPERKINGEN VAN DE BESPROKEN LITERATUUR

“ Nevertheless, long-term cognitive deterioration in patients with AD cannot be stopped even with 2 years of pharmacological and/or non-pharmacological treatment, but deterioration is greater and progresses faster in patients not receiving any treatment at all. “

In de afwezigheid van een curatieve optie, lijkt het gerechtvaardigd daarom te blijven zoeken naar de beste manieren om het proces zo veel mogelijk af te remmen. Geïndividualiseerde CR-interventies lijken daartoe het meest geschikt, met een meervoudige rationale: het gebrek aan transfer/generalisatie van training op specifieke cognitieve functies en dus de nood aan het trainen van functies van belang voor het individu, de grote invloed van individuele factoren (waaronder ziektestadium) waaraan het programma moet aangepast zijn, de positieve invloed van engagement van de PWA voor een voor hem/haar zinvolle en/of aangename taak, beschreven hogere effectiviteit van individuele programma’s t.o.v groepsprogramma’s, het gevaar van frustratie of induceren van gevoelens van falen bij onaangepaste programma’s,…

Het aantal studies dat gebruik maakt van een sterk geïndividualiseerde aanpak is echter nog zeer schaars. Meer onderzoek is dus absoluut aanbevolen. Ontwikkeling van CI-programma’s zou naar de toekomst toe meer moeten focussen op het integreren van elementen vanuit CT, CS en MT tot een gepersonaliseerde therapie, waarin de PWA benaderd wordt als persoon, niet enkel als zieke patiënt, op een holistische wijze.

2) Kritische reflectie bij en beperkingen van de besproken literatuur

De niet steeds eenduidige bewijskracht voor CI’s is deels te wijten aan tekortkomingen van de huidig beschikbare literatuur. Gezien meer onderzoek naar CI’s aan te raden is, kan het aanstippen van deze gebreken van belang zijn voor het design van toekomstige trials.

2.1) Methodologie en design 2.1.1) Steekproefgrootte

De meest prominente kritiek, geuit in quasi alle onderzoeksartikels en reviews, is de te beperkte steekproefgrootte (vb. Bergamaschi et al. ^[59], Olazarán et al. ^[63] ) en dit probleem wordt dan ook gezien als één van de belangrijkste beperkingen van de huidige literatuur omtrent CI. Het remediëren van PWA’s vraagt veel inspanning van verschillende partijen en vaak worden bijzonder strenge inclusiecriteria gehanteerd, wat redenen kunnen zijn voor deze beperking, met een zware inperking van bewijskracht voor deze onderzoeken. Hoewel

meta-analyses dit probleem enigszins kunnen opvangen, is ook deze manier niet ideaal (cf. infra).

Grootschaliger onderzoek op basis van poweranalyses lijkt een betere optie.

2.1.2) Follow-up

Ook deze kritiek komt vaak terug (vb. Sitzer et al.^[28] ). Een follow-up periode na het beëindigen van een CI-programma is vaak afwezig of beperkt tot enkele weken. Dit is absoluut onvoldoende. Hoe lang men effect ondervindt van dergelijke interventies is nog niet volledig duidelijk en zou, gezien het progressieve karakter van AD, beter moeten opgevolgd worden.

2.1.3) Evaluatiemethoden

Het aantal studies dat gebruik maakt van beeldvorming ter evaluatie van CI-effecten is zeer beperkt. Dit is een bijzonder jammere zaak, gezien dit, in een overrompeling van verschillende testbatterijen, een zeer objectieve en uniforme manier van evaluatie zou kunnen zijn (cf. ook infra). Beeldvormingsstudies konden reeds objectieve neurobiologische veranderingen visualiseren en zijn dus nuttig. Meer gebruik van beeldvorming, als vorm van objectieve evaluatie en tevens om de kennis rond werkingsmechanismen van CI te vergroten, zou dus voorzien moeten worden.

2.1.4) Gebrek aan blinde RCT’s/hoogkwalitatief onderzoek

Meta-analyses met hoge kwaliteitseisen (vb. Bahar-Fuchs et al.^[42]) kunnen steeds slechts een fractie van de bestaande studies includeren. Gebrek aan randomisatie, onduidelijke definiëring van zowel interventie als controle, onvolledige rapportering van alle outcomes,… zijn slechts enkele van de kritieken die gelezen kunnen worden. Zelfs de geïncludeerde studies zijn in deze op zijn best matig te noemen qua kwaliteit. Meer studies volgens het ideale design van een RCT zouden meer bewijskracht kunnen opleveren.

Een belangrijke kanttekening dient wel gemaakt te worden. In kader van wat geobserveerd werd, met name dat geïndividualiseerde programma’s de betere optie lijken te zijn, is de RCT misschien niet de beste keuze. Individualisatie verenigen met standaardiseerbaarheid is een moeilijke opdracht. Clare et al. gebruikten voor hun CR-interventie een maat voor “bereiken van de gestelde doelstelling” en “voldoening”, hetgeen een geldig alternatief zou kunnen zijn

[123]

. Anderzijds wordt ook gesteld dat voor dit soort interventies de waarde van casusstudies niet onderschat mag worden ^[27,42].

2.2) Nood aan uniformiteit overheen verschillende studies

2.2.1) Taalgebruik en definities

CT, CS en CR staan vast als aparte behandelmethoden, die over het algemeen goed gedefinieerd zijn. Toch worden termen als “training”, “stimulatie” en “rehabilitatie” in vele studies gebruikt alsof ze onderling vervangbaar zijn. Deze kritiek wordt door verscheidene reviews ^[31,42,63] bijgestaan en was een belangrijk struikelblok bij het schrijven van deze thesis.

Het door elkaar gebruiken van deze termen zorgt immers voor een zekere ontoegankelijkheid en spraakverwarring, gezien het niet steeds duidelijk is over welk type CI een studie juist handelt en men vaak zelf de interventie moet interpreteren om een conclusie te kunnen trekken. Gezien de nood aan meta-analyses kan dergelijke spraakverwarring zorgen voor het missen van belangrijke resultaten. Het hanteren van een universele, correcte en duidelijke terminologie door alle onderzoekers moet hier de oplossing zijn. Daarnaast geldt er ook een zekere heterogeniteit in de definiëring van AD en aMCI. De term “dementie” wordt nog vaak gebruikt als synoniem voor AD en naast de NIA-definiëring voorzien ook andere bronnen in criteria voor AD en aMCI (DSM, ICD, Petersen,…). Hoe gelijklopend deze ook mogen zijn, kan men de nood aan meerdere definities in vraag stellen. Het lijkt beter een universele definitie te creëren die gehanteerd wordt overheen de verschillende betrokken disciplines.

2.2.2) Evaluatiemethoden

Hoewel meer onderzoek op basis van objectieve, technische evaluatiemethoden wenselijk is, blijven de cognitieve testbatterijen belangrijk. Het is a.d.h.v. de huidige kennis nog niet mogelijk verbeteringen in cognitie te kwantificeren met beeldvorming alleen. Daarnaast moet men ook denken aan de geschiktheid voor de PWA. fMRI-onderzoek lijkt bijvoorbeeld weinig geschikt voor verwarde of geagiteerde PWA’s. Evaluatiemethoden op basis van observatie en/of testen kunnen daarom niet geschrapt worden. Het aanbod aan testbatterijen is echter gigantisch groot. Zolang de testbatterij geëvalueerd is, zijn resultaten op basis ervan valide en lijkt er geen probleem te zijn. Toch lijkt het gebruik van testbatterijen een bijzonder willekeurig element te zijn. Criteria omtrent welke testen het best gebruikt worden voor de verschillende eindpunten en wat voldoende uitgebreid testen is, zijn er niet. In de context van CT, waar grotendeels geldt dat wat getraind wordt verbetert, maar transfer miniem is, is het kiezen van de correcte test bijzonder belangrijk om effectiviteit te kunnen aantonen. Het gebruik van inadequate evaluatiemethoden wordt frequent aangehaald door reviews (vb.

Bahar-Fuchs ^[42]). Daarnaast leidt het gebrek aan uniformiteit tot een discrepantie in bewijskracht in de huidige literatuur. Hoe uitgebreider de testbatterij, hoe meer bewijskracht

het onderzoek zou moeten hebben. Op deze manier leidt de afwezigheid van criteria tot gemiste kansen op meer valide studies. Ook kan men vraagtekens plaatsen bij de nood van het huidige bijzonder diverse gamma aan alternatieven om dezelfde parameters te testen. De noodzakelijkheid van kwalitatieve meta-analyses speelt ook hier een rol. Het gebruik van verschillende schalen, uitkomsten en methoden met eigen specificiteit en sensitiviteit zou een belemmering kunnen zijn in het correct vergelijken van resultaten van verschillende studies.

Ook hier lijkt het dus beter criteria op te stellen. Het beschrijven wat voldoende is ter evaluatie en het beperken van het pakket tot de meest performante testen, natuurlijk steeds gevalideerd binnen de verschillende talen en culturen, zou de bewijskracht van de onderzoeken en de vergelijkbaarheid ertussen wereldwijd ten goede komen.

2.2.3) Interventies voor de controlegroep

De identificatie van een ideale interventie voor de controlegroep is van belang. In de literatuur worden zowel actieve als passieve controlegroepen gebruikt. Beiden zijn enigszins verdedigbaar. Door het gebruik van een controlegroep waarbij men geen interventie uitvoert, zal de absolute effectiviteit van een CI-programma beter naar voor komen. Desalniettemin is een actieve controlegroep met socialisatie als interventie evengoed geldig. Sociaal contact is immers een quasi obligate factor bij CI’s. Zelfs bij CT kan het contact met de trainingsbegeleider een invloed hebben op de uitkomst, waardoor de effecten van de effectieve interventie dus gemaskeerd raken. Beiden worden belangrijk geacht. Men kan er immers niet van uit gaan dat alle PWA’s in het dagelijks leven voldoende sociaal contact hebben. Het algemene socialiserend karakter van een CI kan bij hen dus ook bijdragen aan de effectiviteit, naast het specifieke aspect van het voorziene programma. Anderzijds, wil men weten of het specifieke design van de ontwikkelde interventie effectief is, zonder confounding van het sociale aspect, dient een actieve controlegroep gebruikt te worden. Daarom lijkt het aan te raden om, indien mogelijk gebruik te maken van 3 groepen die met elkaar vergeleken worden: een interventiegroep, een actieve controlegroep en een passieve.

2.3) Nood aan diversificatie van patiëntenpopulaties 2.3.1) Rekrutering

In het merendeel van de studies worden PWA’s gerekruteerd vanuit instellingen of gespecialiseerde geheugenklinieken, ook al betreft het meestal vroege tot zeer vroege vormen van AD. Dit is inderdaad een gemakkelijkere optie, gezien een PWA in een instelling beter geobserveerd kan worden, confounding tot een minimum beperkt kan worden en de interventie zeer rigoureus volgens protocol kan toegepast worden. De vraag rijst echter in

hoeverre dergelijke steekproeven representatief zijn voor de gehele populatie. Culturele en socio-economische achtergronden zorgen nl. voor een verschillende mate van gebruik van het zorgsysteem ^[140]. Factoren als ras, cultuur, opleidingsniveau,… hebben echter allen een significante invloed op het AD-verloop en dus kan effectiviteit van CI’s hierdoor ook grondig verschillen. Inclusie van de verschillende klassen en culturen, gematched met controles uit dezelfde context, kunnen daarom misschien effectiviteit aantonen van CI’s voor één bepaalde subklasse. Moeite om ook deze groepen te betrekken bij CI-trials wordt aangeraden. Meerdere keren kan de vraag naar meer sociale inclusie in de literatuur teruggevonden worden (vb.

Herholz et al. ^[29].

2.3.2) In- en exclusiecriteria

De gevonden studies focussen zich quasi steeds op de mildere kant van het AD-spectrum. De ernstigere vormen van AD vallen vaak uit de boot, waarschijnlijk omwille van een relatieve moeilijkheid om voor deze groep, met belangrijke beperkingen, interventies te ontwikkelen

[140]

. Desalniettemin verdient ook deze groep aandacht, zeker gezien medicatie bij deze personen nog weinig soelaas brengt en de BPSD hier vaak bijzonder zwaar zijn. Meer interventies gericht op ernstige dementievormen worden dus aanbevolen.

Ook de exclusiecriteria zijn vaak zeer streng, meestal ook in het kader van de mogelijkheid tot het uitvoeren van de CI. PWA’s die sensorieel belemmerd zijn, belangrijke pathologie of antecedenten hebben, depressief zijn, geen mantelzorger hebben etc. vallen vaak uit de boot.

Dit staat opnieuw de veralgemeenbaarheid van de resultaten in de weg. AD is een ziekte die duidelijk met de leeftijd verbonden is en multimorbiditeit is een fenomeen dat zich voornamelijk op oudere leeftijd voordoet. Men kan onmogelijk verwachten dat AD zich als enige/voornaamste pathologie stelt en dat elke oudere sociaal voldoende omringd is, opdat er een capabele mantelzorg zou zijn. Ook voor deze groepen zouden interventies ontworpen moeten worden en zou er een meerwaarde kunnen zijn van de CI (vb. men kan veronderstellen dat PWA’s zonder mantelzorger des te meer baat hebben bij het sociale contact van de CI).

Tot slot kon, hoewel deze studies niet uitgesloten werden, slechts één bron gevonden worden die de specifieke noden van jongdemente PWA’s aankaart ^[140]. Het is niet ondenkbaar dat deze groep, met een totaal andere persoonlijke context dan ouderen met dementie, ook andere noden heeft. Ook deze groep verdient meer aandacht.

2.4) Blijvende onduidelijkheden en verdere punten van onderzoek Hieronder kunnen vermeld worden:

 Het ideale interventieschema (intensiteit, frequentie en lengte, plafondeffect, langetermijneffecten)

 Mate van invloed van de verschillende persoonsgebonden factoren

 Werkingsmechanismen van CI’s (a.d.h.v. beeldvorming)

 Generalisatie/transfer: Hoewel de evidentie hiervoor sterk beperkt is, konden enkele studies, op korte of lange termijn, toch enige vorm van transfer aantonen. Identificeren welke factoren hiertoe bijdragen kan een belangrijke bijdrage zijn om het meest effectieve CI-programma te ontwerpen.

 Focusshift voor eindpunten: Het aspect cognitie krijgt veel meer aandacht dan functioneren of BPSD. Hoewel het belang van inwerken op de cognitie van een PWA niet kan onderschat worden, is hoe de PWA zich voelt, gedraagt en functioneert iets wat evenveel aandacht verdient om de meest kwalitatieve zorg te kunnen bieden.

 Focusshift naar meer geïndividualiseerde programma’s

 Mogelijkheid tot implementatie als standaard (financiering, mankracht, opleidingsmogelijkheden,…)