▪ Vanishing Cues (VC)
Informatie wordt met een continu diminuerende intensiteit aangeboden. Ook hier weer wordt de intensiteit vaak terug aangepast bij foutieve antwoorden [30,31,45].
▪ Elementen van realiteitsoriëntatie (RO) en reminiscentie (cf. infra) kunnen tevens ingezet worden in CT-programma’s [29,31,53].
B) Compensatoire strategieën
▪ Gebruik van externe hulpmiddelen
AD-gerelateerde beperkingen worden opgevangen met hulpmiddelen, als pictogrammen, spraaktechnologie,… [31,54,55]
▪ Encoding-strategieën
De te verwerken informatie kan op verschillende manieren aangepast en verrijkt worden (vb.
context, visuele of auditieve stimuli,…) waardoor retrieval van deze info makkelijker moet worden (vb. visualisatie bij visuele stimuli) [31,56,57].
1.1.3) Effectiviteit A) Op cognitie
De literatuur omtrent effectiviteit van CT op cognitie is niet onverdeeld. Kleine studies kunnen meestal effecten aantonen op een breed gamma van cognitieve functies. Metareviews die enkel hoogkwalitatieve studies weerhouden, schetsen echter een minder positief beeld.
Wanneer gekeken wordt naar de researchartikels, lijkt CT een bijzonder potentieel te hebben ter verbetering van een breed gamma aan specifieke cognitieve functies in de mildere stadia van AD. Indien specifieke training ter verbetering van deze functies voorzien wordt, kunnen bij PWA’s significante effecten geobserveerd worden op leer- en geheugenfunctie, zowel bij algemene metingen [47,49,58,59]
als voor specifieke geheugenfuncties/-types/-indelingen, waaronder korte- en langetermijngeheugen [60], oproepen/recall [45-47,61,62]
, herkenning/recognition [46,61], prospectief geheugen [51,52], episodisch geheugen [49,52], semantisch geheugen [48], autobiografisch geheugen [53], verbaal geheugen [28,60,63-66]
,visueel probleemoplossend vermogen [68]. Ook multipele componenten van taal [62,64,69], waaronder fluency [60,67] , alsook oriëntatie [59,70] en verwerkingssnelheid [28,60,61,71]
voor inkomende stimuli lijken vatbaar te zijn voor CT. De patiëntenpopulatie in deze studies bevindt zich telkens in de meer vroegtijdige stadia van AD. CT-trials met PWA’s in een eindstadium werden niet teruggevonden. De effectiviteitsrange verschilt sterk tussen studies onderling, mede door grote verschillen in designkeuzes, maar over het algemeen kan men de conclusie trekken dat de effecten eerder matig zijn.
Ook personen met (a)MCI lijken op basis van de researchartikels baat te hebben bij CT. In deze populatie kon een positief effect aangetoond worden op geheugen [61], waaronder episodisch geheugen [29,31,65,72]
, semantisch geheugen [29], werkgeheugen [29,60,67], verbaal en visueel geheugen [60], alsook executieve functies [29], waaronder probleemoplossend vermogen
[68] en aandacht [29,60]. Taal en fluency [29,59,73] en verwerkingssnelheidsverbetering [29] werden ook hier geobserveerd. Hoewel ook hier de effecten een brede effectiviteitsrange kennen en over het algemeen als middelmatig opgevat kunnen worden, besluiten verschillende bronnen toch dat personen met (a)MCI wellicht meer gebaat zijn bij het trainen van specifieke functies dan PWA’s (cf. infra).
Of het trainen van specifieke cognitieve functies nu ook daadwerkelijk gevolgen heeft voor het globale (cognitieve) functioneren en er dus sprake is van transfer/generalisatie naar andere functies of het dagelijks leven is omstreden. Enkele studies rapporteren ongespecificeerd
“cognitieve verbetering” [29,30,73,74]
of tonen verbeteringen aan via MMSE-waarden, die opgevat zouden kunnen worden als maat voor globale cognitie [29,59,67] en sommige bronnen
aan elkaar gerelateerd waren. Een rode draad die kan getrokken worden doorheen het gros van de studies is dat CT verbeteringen bewerkstelligt in de getrainde gebieden, maar dat de evidentie voor transfer/generalisatie bijzonder beperkt is. Op taken waarop niet getraind wordt, wordt over het algemeen niet beter gescoord na CT [28,29,42,47,53,54,60,70-72].
Tot slot lijken hoogkwalitatieve studies minder effect aan te tonen dan deze van mindere kwaliteit. Een meta-review van Bahar-Fuchs et al.[42] hanteerde rigoureuze inclusiecriteria, waardoor bijgevolg enkel de meest kwalitatieve studies geanalyseerd werden. Deze review besloot dat CT geen significante voordelen bood. Hiervoor kunnen verschillende verklaringen bedacht worden. Hoogkwalitatieve studies gebruiken meestal een actieve controlegroep, waarin elementen van CS toegepast worden, terwijl andere onderzoeken vaak geen interventie toekent aan de controlegroep. Dit kan de grotere effectiviteit in de minder kwalitatieve studies verklaren [28,42]. Daarnaast worden ook bias en confounding, het niet op elkaar afgestemd zijn van de evaluatiemethode en het doel van de CT en te weinig power van zelfs de meest kwalitatieve studies aangehaald als mogelijke redenen [42]. Andere reviews (Olazarán et al.
[63]; Sitzer et al. [28]) zijn milder en concluderen dat CT (beperkte) effectiviteit heeft. Daarnaast heeft CT neurofysiologische correlaties, die te visualiseren zijn met beeldvorming (cf. infra).
B) Op BPSD
Het aantal studies die de effectiviteit van CT op de BPSD bij PWA’s onderzoeken, zijn veel schaarser dan deze die de cognitieve invloed aftasten, mogelijk omdat de meeste studies rond CT gebeuren voor (zeer) milde stadia van AD, waar de BPSD nog geen problematische proporties aannemen. Ook hier is de evidentie niet eenduidig. CT werd door enkele studies effectief bevonden voor het verbeteren van de gemoedstoestand algemeen [31,53] alsook het gedrag [31] en zou kunnen helpen bij het bestrijden van apathie [75], depressie [74,75] en angst
[18,76]
. Ook voor subjectieve rapportering voor angst en depressie werd een verbetering gezien
[29]. Een paar studies met CS-gerichte controlegroepen konden geen significantie aantonen van CT op gedrag of affect [59,77]. Een positieve trend kon echter wel steeds opgemerkt worden.
Mogelijk is het positieve effect van CT op het gemoed te wijten aan de sociale interactie met diegene die de PWA bij de training begeleidt [77].
C) Op functioneren
Ook deze studies zijn relatief veel schaarser dan deze gericht op cognitieve eindpunten.
Interpretatie van literatuur hieromtrent vereist ook enige voorkennis. Gezien CT in vele bronnen gereduceerd wordt tot enkel “het trainen van specifieke cognitieve functies” en
functietraining (amper) transfer vertoont naar het alledaagse leven, is de conclusie vaak dat CT niet significant inwerkt op maten van dagelijks functioneren. CT, zoals hierboven gedefinieerd, omvat echter naast functietraining ook vaardigheids- en strategietraining. Ook hier lijkt weer te gelden dat waarop geoefend wordt, kan verbeteren.
ADL-training verbetert in de gevonden studies op significante wijze het uitvoeren van de getrainde taken (ADL en IADL) [28,47,48,59,63, 67, 68,74,77]
en soms zelfs ongetrainde taken [47,48]. Ook bij subjectieve beoordeling van functionaliteit kan vooruitgang gezien worden [29]. Functietraining werd éénmalig geassocieerd met een functieverbetering vergelijkbaar aan deze van een vaardigheidstraining [77].
Management van ADL-activiteiten kan ook door het aanwenden van technologie. PWA’s in een mild-matig stadium hadden bijvoorbeeld baat bij spraakinstructietechnologie. De significantie van deze interventie was tot maanden nadien nog steeds duidelijk [53,54,78].
1.2) Cognitieve stimulatie (CS)
1.2.1) Definiëring
In tegenstelling tot de gestructureerde, rigide aard van CT, is CS een aanpak die berust op participatie in niet-gestandaardiseerde activiteiten of discussies, die echter wel een zeker cognitief engagement vragen. De bedoeling is door deze activiteiten zowel de cognitie als de sociale vaardigheden van de PWA te beïnvloeden, alsook plezier te beleven bij het uitvoeren ervan. CS is een koepelterm voor een bijzonder heterogeen activiteitenpakket en wordt meestal in groepssetting uitgevoerd. Individuele varianten bestaan echter ook [31,43,77,79]
. De definiëring van welke taken/activiteiten tot CS behoren is echter uiteenlopend voor verschillende bronnen. CS kan in een enge zin gezien worden als enkel het uitvoeren van taken, zij het dan ongestructureerd, die tot doel hebben cognitie te verbeteren, waardoor interventies gericht op de zintuigen of BPSD uit de boot vallen (vb. handboek dementie10).
Andere bronnen schetsen “verrijkte” CS-programma’s waarbij deze activiteiten aangevuld kunnen worden met fysieke activiteiten, aromatherapie,…[63,75,80].
De opdeling tussen cognitie- en BPSD-gerichte interventies lijkt zeer arbitrair, gezien de kernsymptomen van AD niet los staan van elkaar en elkaar op verschillende manieren beïnvloeden [30,81,82]. Strikte CT-programma’s gericht op zeer specifieke cognitieve functies hebben beperkt potentieel om ook de BPSD te beïnvloeden (cf. supra), dus lijkt de mogelijkheid dat activiteiten gericht op het gemoed van de PWA de cognitie beïnvloeden
allerminst vergezocht. Vasthoudende aan de brede definiëring van CI’s die eerder in deze studie werd gegeven, nl. “interventies die direct of indirect de cognitie of het functioneren willen beïnvloeden”, wordt als gevolg ook CS hier in de brede zin gedefinieerd als
“interventies die op een meer ongestructureerde wijze dan CT via aangename activiteiten de cognitie, sociale vaardigheden of het functioneren willen beïnvloeden”. Sensoriële stimulatie, alsook sport en beweging worden daarom voor deze studie beschouwd onder de noemer CS.
Hoewel het niet de bedoeling is deze veelomvattende onderwerpen in detail te bespreken, worden studies hieromtrent niet geweerd, zodat ook van deze onderwerpen een kleine schets kan gemaakt worden.
1.2.2) Strategieën en methoden A) Strategieën
CS kent niet dezelfde rigiditeit die eigen is aan CT en daarom worden strikte strategische protocols voor deze aanpak minder teruggevonden. Realiteitsoriëntatie (RO) en reminiscentie zijn echter 2 concepten waarop CS-programma’s kunnen voortbouwen, hoewel oriëntatie en reminiscentie ook op structurele wijze kunnen getraind (vb. life-reviewtherapie) [29,31,53].
▪ Realiteitsoriëntatie (RO)
RO kan beschouwd worden als een prototype van de huidige CS. RO impliceert een bewustmakingsproces van tijd, plaats en persoon. Via sociale interactie en continue omgevingsstimuli tracht men deze doelstelling in menig CS-programma te verwezenlijken.
De hoop is dat deze bewustmaking het gevoel van controle en eigenwaarde bij PWA’s ten goede komt [29-31,43,44,47,77]
. Effectiviteit van RO op o.a. cognitie, BPSD en QOL werd beschreven [30,77].
▪ Reminiscentie
Het gaat hier om het ophalen van herinneringen in groep of in een één-op-ééngesprek m.b.v.
hulpmiddelen, zoals bvb. video’s, krantenartikelen,… Dit moet een aangename activiteit zijn die leidt tot verbetering van emotionele, communicatieve en zelfbewustzijnsindicatoren en kan tevens een rol spelen in het leren omgaan met de harde dementiediagnose [28-31,53].
B) Methoden
Zoals reeds gezegd omvat CS een bijzonder divers gamma aan activiteiten. Hieronder wordt een kort overzicht gegeven. De indeling die gebruikt wordt, dient ook als leidraad bij het bespreken van de effectiviteit.
Cognitief uitdagende activiteiten, waaronder schaken, groepsdiscussies, het lezen van de krant, kruiswoordraadsels oplossen, schilderen, spelletjes, sociaal contact,… Vele van deze activiteiten vragen een actief engagement en participatie van de PWA.
Sensoriële stimulatie, waaronder aromatherapie, muziektherapie, snoezelen,…
Beweging en sport
Multimodale programma’s, die deze methoden combineren 1.2.3) Effectiviteit