iPad/iPod

De laatste jaren zijn de tablets en andere elektronische toestellen niet meer uit het dagelijkse leven weg te denken. Heel veel kinderen spelen er wel eens een spelletje op en ook volwassenen gebruiken het om verschillende redenen. Het ligt dus voor de hand dat men deze elektronica probeert te gebruiken bij een therapie voor amblyopie. Een iPod is wat te klein om kleine kinderen makkelijk mee te laten werken. De iPad is beter geschikt voor hen [27].

Er werd recent, in 2014, een therapie ontwikkeld die beide ogen tegelijk doet werken. Het mechanisme van dit binoculaire principe is dat door een betere fusie en een vermindering van de suppressie het zicht in het amblyope oog verbetert. Een mogelijkheid om dit tot uiting te brengen is door elk oog een beeld in een verschillend contrast te tonen [19].

17 Er bestaan verschillende manier om beide ogen een ander beeld voor te schotelen. In de studies die hier besproken worden, doet men dit met behulp van een 3D-bril of met een lenticulair scherm [18, 19, 27, 28]. Dit lenticulair scherm wordt over het beeldscherm van de iPod of iPad gelegd zodat de hoek van het beeld een beetje verandert waardoor elk oog een ander beeld krijgt. Het grote nadeel hiervan is dat de afstand tussen de ogen en het scherm constant moet blijven. Dit is dus al wat moeilijker uit te voeren in een thuissetting [19].

Er werd onderzoek gedaan bij kleuters, kinderen uit de lagere school en volwassenen [18, 19, 27]. Bij iedereen werden de contrastsettings op een zelfde manier ingesteld en aangepast. Het contrast voor het amblyope oog bleef op 100%. Het contrast voor het goede oog startte op 10 of 20% en steeg als de patiënt een level in een spelletje steeg of een welbepaald doel haalde.

De stijging was maximum 10% per dag. Als het de volgende dag niet onmiddellijk lukte om het spel goed te spelen, daalde het contrast van het goede oog weer een beetje om zo opnieuw op te bouwen [27]. Men zou kunnen verwachten dat er met een lenticulair scherm sneller kleine veranderingen optreden als het hoofd een klein beetje beweegt. Dit kan voorkomen worden door de patiënt een kin- en voorhoofdsteun mee te geven. Er is dan geen verschil in resultaat te merken met de 3D-bril [19].

Er werden verschillende spelletjes getest: Tetris, Balloon, Pong en Labyrinth [18]. Bij al deze spelletjes is het principe van verschillend contrast makkelijk toe te passen. Het spelletje Labyrinth is iets minder geschikt om te spelen met het lenticulair scherm. De patiënt moet de iPad namelijk bewegen om zo een balletje in de juiste richting te laten rollen. De hoek en afstand ten opzichte van de ogen verandert dus constant.

Welke resultaten geeft deze therapie nu? Bij de volwassenen is er een verbetering van 0,11 logMAR in de zichtscherpte na een behandeling van 30 à 40 dagen 1 uur per dag Tetris spelen. Het dieptezicht verbeterde met 0,61 log-eenheden [19]. Het contrast voor het goede oog veranderde van gemiddeld 29% bij de start naar 97% op het einde. Slechts 2 van de 14 deelnemers tussen 13 en 50 jaar haalden geen 100%. Bij de eerste van die twee patiënten hebben ze het contrast twee keer moeten terugzetten omdat zij last had van vermoeide ogen.

De patiënte kon eigenlijk 100% contrast halen maar dit ging gepaard met discomfort. De tweede patiënt speelde het spelletje niet lang genoeg waardoor er minder verbetering in contrast mogelijk was. Ook het dieptezicht en de zichtscherpte waren amper verbeterd. Hij was dan wel de jongste deelnemende patiënt maar als er niet genoeg compliance is, kan de

18 therapie niet het gewenste effect bereiken [19]. Het spelletje één uur aan een stuk spelen geeft dezelfde resultaten als dat uur verspreiden over de dag [19].

Bij kinderen is de verbetering gelijkaardig: 0,08 logMAR bij 4- tot 12-jarigen en 0,09 logMAR bij 3- tot 6-jarigen. Beide groepen werden 4 weken behandeld [18, 27]. Slechts 11%

van de kinderen had een verbeterd dieptezicht [18]. Bij de jongste kinderen verbeterde het dieptezicht zelfs niet [27]. Bij de 4- tot 12-jarigen stopten er zes van de 75 kinderen vroegtijdig met de behandeling. De reden is dat de kinderen geen interesse toonden in de spelletjes [18]. Er staat niet bij of het de jongste kinderen waren die stopten of de oudsten. Dit zou behulpzame informatie zijn om na te gaan of de spelletjes respectievelijk te moeilijk of te makkelijk zijn. Bij controle na 3, 6 en 12 maanden zijn de resultaten nog even goed als onmiddellijk na de 4 weken behandeling [28].

Er was ook een controlegroep waar de contrastinstelling omgekeerd was en het goede oog dus 100% contrast had en het amblyope oog een lager contrast. Bij deze controlegroep was er helemaal geen verbetering [18].

De compliance bij de jonge kinderen is niet beter dan die bij afplakken [27]. Dit is een opmerkelijk resultaat omdat men net dacht dat leuke spelletjes voor een betere compliance zouden zorgen. Er werd verwacht dat er in totaal 16 uur gespeeld ging worden verspreid over 4 weken. Slechts 62% van de onderzochte patiënten speelde meer dan 8 uur. De andere 38%

speelde maximum 4 uur. Daarmee komt de gemiddelde compliance op 59% van de 16 uur.

Bij recente studies over afplakgedrag werd een compliance gezien tussen 44 en 58% [27]. Bij volwassenen is de compliance in het begin van de behandeling goed. Er is dan snel verbetering merkbaar wat motiverend werkt. Als er na een tijdje minder verbetering merkbaar is of zelfs een plateau bereikt is, neemt de compliance af [19]. Als men uitzonderlijk eens wegens tijdsgebrek of om een andere reden een dag helemaal niet speelt, zorgt dit niet rechtstreeks voor een slechter resultaat. Hetzelfde resultaat als iedere dag spelen zal bereikt worden, wel met wat vertraging [19].

Er is nog een grote RCT nodig om definitieve conclusies te kunnen trekken. De studies met kleine test- en controlegroepen zijn alvast veelbelovend. Bij de studie met de volwassen deelnemersgroep was er geen controlegroep aanwezig maar het zou een groot succes zijn als er met deze methode een relatief eenvoudige therapie gevonden wordt voor volwassenen met amblyopie.

19 4.2.1.3. I-Bit systeem

Het I-Bit systeem is de afkorting van interactive binocular treatment systeem. Deze methode is gebaseerd op een virtuele realiteit (VR). De VR-systemen bieden een virtuele 3D-omgeving aan door elk oog een ander beeld te tonen [26]. Er is nog maar één onderzoeksteam bezig met dit onderwerp, namelijk dat van de universiteit van Nottingham en dit al sinds 2004. De drie artikels die hier worden besproken, zijn allen door dit team gepubliceerd en men kan dus wat bias verwachten. In de enige klinische studie tot nu toe uitgevoerd, is er geen controlegroep aanwezig waardoor men dus geen conclusies kan trekken over de doeltreffendheid van de behandeling. Er worden wel interessante ideeën besproken die een invloed kunnen hebben op andere, nieuwe therapieën.

Bij de traditionele behandeling van amblyopie wordt slechts één oog gebruikt, het amblyope oog. Met deze nieuwe therapie wil men beide ogen doen samenwerken. Dit door twee aparte beelden te laten verwerken als één beeld [26]. Er wordt gebruik gemaakt van een computer die bediend wordt door de arts en een extra beeldscherm voor de patiënt. Door een cyberscope over het beeldscherm te zetten, kan elk oog afzonderlijk gestimuleerd worden. Deze cyberscope is een soort kap waardoor de patiënt op vaste afstand van het beeld zit. De 3D-technologie is in de voorbije jaren sterk vooruit gegaan waardoor het nu ook mogelijk is om de cyberscope weg te laten en dit te vervangen door een bril [20]. De glazen van deze 3D-bril worden licht en donker synchroon met de monitor maar dit gaat sneller dan de gebruiker kan merken.

Bij de eerste versie van het I-Bit systeem zag het goede oog enkel de rand van het scherm en het amblyope oog zowel de rand als centraal, waar de interessante informatie zichtbaar is.

Deze manier van kijken werd door nieuwe technologie aangepast. Bij het speciaal ontworpen spelletje ‘Nux’ zien beide ogen het mannetje en de achtergrond en ziet enkel het amblyope oog de vijanden, munten en obstakels [20].

Niet enkel het spelletje ‘Nux’ wordt gebruikt. Ook het bekende ‘Pacman’ of verschillende racespelletjes zijn geschikt om de ogen twee verschillende beelden te tonen. Er kunnen ook videoclips getoond worden [20, 26].

In de eerste jaren van het I-Bit systeem werd onderzoek gedaan naar de tolerantie ten opzichte van het systeem, of het een goed format is, hoe lang één sessie mag duren en hoeveel sessies per week de ouders zien zitten [21, 26]. Zij moeten namelijk nog iedere keer naar het

20 ziekenhuis rijden voor de behandeling. De kinderen tolereren de behandeling goed en vinden het leuk en plezierig. Er werden geen bijwerkingen vermeld. Slechts één kindje is gestopt met de sessies omdat hij zich niet lang genoeg kon concentreren om de behandeling uit te zitten [20]. Een sessie duurt gemiddeld een halfuur waarbij meer dan de helft van de tijd naar een videoclip wordt gekeken en de resterende tijd een spelletje gespeeld wordt. Zo’n sessie wordt eenmaal per week gepland [20, 21].

Bij een eerste case serie in 2004 bij 6 patiënten tussen 5 en 7 jaar was een verbetering van 13 letters op de logMAR kaart te merken na gemiddeld 11 sessies. Bij één kindje was er geen verbetering van het zicht [21]. Bij de follow-up na 22 maand was bij 2 kinderen het zicht verbeterd, bij 3 constant gebleven, waaronder ook het kindje waar geen verbetering was na de sessies, en bij 1 iemand wat achteruitgegaan maar niet tot op het niveau van voor de behandeling. Men kan hieruit afleiden dat het patroon van respons op de behandeling verschillend is bij elk kind [21].

Er is al één klinische studie opgezet in 2012. Deze studie heeft geen statistische power omdat er slechts 10 patiënten deelnamen [20]. Deze patiënten waren gemiddeld 5,4 jaar oud. De volgende outcome-variabelen werden gekozen: zichtscherpte, compliance en veiligheid. De zichtscherpte verbeterde gemiddeld 0,175 logMAR eenheden. Er was follow-up voorzien 4 weken na het beëindigen van de sessies. 4 patiëntjes waren stabiel gebleven of waren zelfs verder verbeterd. De anderen waren in die vier weken wat achteruitgegaan ten opzichte van net na de sessies. 9 van de 10 patiënten hadden alle zes de sessies van een halfuur gedaan. De gemiddelde totale behandelingstijd was 159,3 minuten, net iets onder de vooropgestelde 180 min. Dit betekent dat er een goede compliance was. Er was bij niemand een bijwerking geregistreerd [20].

Men kan besluiten dat het I-Bit systeem zeker mogelijkheden biedt voor de toekomst. Om de behandeling echt in de praktijk te brengen zijn nog verdere studies mogelijk. Dit om onder andere te weten te komen tot welke leeftijd men deze behandeling kan uitvoeren, wat het optimale aantal sessies is, hoeveel tijd er tussen twee sessie moet zitten en zo meer.

21 4.2.2. Videospelletjes voor monoculaire training

Videospelletjes kunnen ook gespeeld worden met het goede oog afgeplakt. In de studie van Li et al. uit 2011 wordt er een onderscheid gemaakt tussen actie- en non-actiespelletjes [23]. 20 amblyope volwassenen deden mee aan het onderzoek en ze werden onderverdeeld in drie verschillende groepen: actiespelletjes, non-actiespelletjes en enkel afplakken. Bij de groep van de actiespelletjes was na 40 uur de grootste verbetering te merken. Bij de groep die enkel afplakte was er na 20 uur geen verbetering merkbaar. Zij werden gevraagd om nog enkele sessies met een videospelletje te doen en dan was er wel nog verbetering merkbaar. Hieruit kan men besluiten dat de verbetering niet enkel door het afplakken van het goede oog komt.

Aan de groep die non-actiespelletjes speelde werd gevraagd om nog sessies met actiespelletjes te spelen en ook bij hen was er verdere verbetering merkbaar. Bij actiespelletjes wordt het amblyope oog meer uitgedaagd [23].

De zichtscherpte verbeterde gemiddeld 30%, wat 5 keer zoveel is als bij afplakken gedurende 40 uur. De visuele aandacht werd ook opgevolgd en er was verbetering merkbaar. De visuele aandacht werd gemeten door een aantal punten 200 ms lang te tonen en dan te vragen hoeveel er stonden. Na het spelen van de videospelletjes daalde het onderschatten van het aantal punten van 30% tot 8%. Het aantal items dat het brein tegelijkertijd aandacht kan geven steeg dus. Ook het dieptezicht nam toe bij de 6 patiënten die anisometrope amblyopie hadden [23].

Dit onderzoek gebeurde bij een heel beperkte groep maar heeft toch positieve resultaten en brengt veel informatie bij over de verschillende soorten videospelletjes. Dit kan zeker mee in rekening gebracht worden als men nieuwe spelletjes ontwikkelt om amblyopie mee te behandelen.

Hetzelfde onderzoeksteam heeft 2 jaar later, in 2013, monoculair en binoculair videospelletjes spelen vergeleken [12]. Binoculaire training gaf betere resultaten op vlak van zichtscherpte en dieptezicht dan monoculaire training. Er werd een cross-over gedaan zodat degene die eerst monoculair getraind hadden nu ook binoculair konden oefenen en zij maakten nog verdere progressie. Er werd bij het binoculair trainen ook gebruik gemaakt van het principe van beeld in verschillend contrast voor elk oog met een speciale videobril, waardoor men niet met zekerheid kan zeggen of de verbetering door het binoculair kijken komt of niet.

22 Een studie die monoculaire en binoculaire training vergelijkt zonder enige andere vorm van therapie zou hierover uitsluitsel kunnen brengen. Zo’n studie is dan ook ten zeerste aangeraden.

4.2.3. Farmacologische interventies

Twee geneesmiddelen werden in de periode tussen 2002 en 2012 al getest als therapie voor amblyopie. Namelijk levodopa gecombineerd met carbidopa, en fluoxetine.

Levodopa en carbidopa worden samen gebruikt omdat dit laatste voor minder bijwerkingen van levodopa zorgt. Deze bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, een droge mond, moeheid, stemmingswisselingen, overgeven, een verminderd hongergevoel en nachtmerries [29]. Verschillende studies hebben aangetoond dat deze medicatie kan gebruikt worden in combinatie met occlusietherapie, zowel om een betere compliance te bekomen als om sneller resultaat te boeken [29, 30]. Met behulp van levodopa kan er een betere zichtscherpte bekomen worden [31]. Welke dosis best gebruikt wordt, is nog niet duidelijk. In het onderzoek van Repka et al. gebruikt men een lage en een hoge dosis, van 0,51 respectievelijk 0,76 mg/kg. De hoge dosis zorgt aanvankelijk voor beter resultaat maar na 10 weken treedt er meer regressie op dan bij de lage dosis waardoor men op het einde hetzelfde uitkomt [29]. Er is nog een grotere studie nodig om het precieze effect van levodopa te achterhalen.

Fluoxetine is een antidepressivum dat de balans van prikkelende en remmende factoren tussen beide ogen kan beïnvloeden [24]. Chronische fluoxetine-toediening zorgt voor een hernieuwde plasticiteit in het volwassen brein. Er is een gedaalde GABA-erge inhibitie en een gestegen expressie van BDNF-proteïne. Fluoxetine kan dus gebruikt worden als complementaire therapie bij volwassenen [32].

4.2.4. Perceptual learning

Perceptual learning zorgt voor een permanente en consistente verbetering in de uitvoering van sensorische taken als resultaat van ervaring of oefening en het zorgt ook voor een verandering in de perceptie van een stimulusreeks na oefening of ervaring met deze reeks. [5, 10]. Het is een actief proces omdat er constant beslissingen, gebaseerd op de karakteristieken van de

23 stimuli, genomen moeten worden [5]. Afplakken, refractiecorrectie en atropine zijn alle drie voorbeelden van passieve therapieën [2]. Ze worden een actieve therapie als men deze kan combineren met een actieve interventie of opdracht.

De studies die hier besproken worden, onderzochten zowel volwassenen als kinderen met strabismus, anisometrope of ametrope amblyopie [5, 13, 14, 15, 24, 33, 34, 35, 36].

Sommigen hadden voordien al een andere therapie gehad, bijvoorbeeld afplakken, maar hadden hiermee geen resultaat behaald of waren niet therapietrouw [15].

Bij perceptual learning kan de patiënt verschillende taken uitvoeren die elk op een andere manier het zicht trainen. Men kan bijvoorbeeld focussen op zichtscherpte, contrast, oriëntatiespecificiteit, positiescherpte of dieptezicht [13, 24, 33, 36,]. Dit kan aan hoge of lage frequentie gebeuren, met of zonder afplakken van het goede oog [13, 36]. De stimuli die tijdens de taak getoond worden, liggen dicht bij de persoonlijke zichtscherpte-limiet [5]. Een voorbeeld van een taak wordt getoond in Figuur 2.

Figuur 2: Voorbeeld van een opdracht voor perceptual learning met behulp van roosters in een verschillend contrast, met de Vernier taak en in een andere oriëntatie. [36].

Als men alle studies bekijkt, kan men besluiten dat er relatief weinig trainingssessies zijn geweest. Het aantal varieert van 7 tot 15 [15, 33]. Waarom men dan al stopt, is niet duidelijk.

Misschien vond men het resultaat al voldoende verbeterd of waren er integendeel te weinig verbeteringen merkbaar. Om perceptual learning te integreren in een nieuwe therapie is er onderzoek naar de veranderingen bij meer sessies nodig.

24 Hoe ging zo’n sessie dan in zijn werk? Dit verschilde wat van onderzoek tot onderzoek.

Sommige sessies werden enkel met het amblyope oog uitgevoerd, bij de andere moest de patiënt beide ogen gebruiken [13, 36]. Als men beide ogen gebruikte, werd er vaak toch nog voor een verschil tussen de twee ogen gezorgd. Dit kon met behulp van een 3D-bril met rood-groene glazen, met behulp van verschillend contrast of met een split-screen [33].

Er werd vaak gebruik gemaakt van roosters met een patroon in een bepaalde richting die de patiënt moest herkennen. Ook roosters in verschillend contrast of golven met een verschillend sinusoïdale frequentie werden gebruikt. Dit zijn allemaal redelijk saaie methodes die nog niet in de dagelijkse praktijk toe te passen zijn. Het concept ‘perceptual learning’ zal verwerkt worden in verschillende videospelletjes [5, 24]. Bij die spelletjes kan er een focus gelegd worden op contrast onderscheiden, oriëntatie herkennen, etc.

De resultaten van deze therapie zijn veelbelovend. Alle verschillende methodes van perceptual learning die hier besproken worden, zorgen voor een verbetering van de zichtscherpte. De grootte van die verbetering varieert wel onderling. Over enkele eigenschappen van de verbetering is nog geen consensus bereikt. Zo moet er nog verder onderzocht worden of de leeftijd van de patiënt een invloed heeft op de grootte van de verbetering. Er werden nu zowel bevestigende als ontkennende resultaten gevonden [13, 14].

De leeftijd zou wel een invloed hebben op de snelheid van verbetering. Ook over de ernst van de amblyopie bij de start van de therapie en de invloed daarvan bestaat nog onenigheid. Uit enkele studies blijkt dat bij een ernstigere amblyopie er sneller resultaat is [13, 33]. Anderen zeggen dan weer dat de graad van amblyopie geen effect heeft op het resultaat [14].

De verbeteringen volgen een exponentiele curve, waarbij er grotere verbeteringen gevonden werden bij langere duur van de training tot er een plateau bereikt wordt. Verdere training wanneer het plateau bereikt is, kan toch nog voor verbeteringen zorgen, die wel trager evolueren [5]. Sommigen kwantificeren de verbetering, bijvoorbeeld een significante verbetering van anderhalve Snellen-lijn na 6 trainingssessies [15].

Voldoende oefening leidt dus tot een verbeterd zicht [37]. Maar niet alle taken zijn even succesvol. Trainen op contrast gebaseerde taken leidt tot een grotere graad van verbetering dan trainen op zichtscherpte [5]. De groep die de training uitvoert, heeft wel altijd meer verbetering dan de controlegroep [34].

25 Niet enkel de zichtscherpte verbetert bij de amblyope personen, ook hun dieptezicht gaat erop vooruit. Ze leren nu met beide ogen samen te werken waardoor er significante verbetering

25 Niet enkel de zichtscherpte verbetert bij de amblyope personen, ook hun dieptezicht gaat erop vooruit. Ze leren nu met beide ogen samen te werken waardoor er significante verbetering