Epidemiologie - Amblyopie bij kinderen en volwassenen: nieuwe behandelingsstrategieën

2. Inleiding

2.3. Epidemiologie

Amblyopie is de meest voorkomende oogaandoening bij kinderen, naast de refractie-afwijkingen. De prevalentie varieert tussen 1% en 5%, afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria en de geselecteerde populatie [2, 5, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16]. Er zijn geen epidemiologische cijfers bekend over amblyopie bij volwassenen.

7 2.4. Bestaande behandelingen bij kinderen en volwassenen

2.4.1. Penalisatie: occlusietherapie en atropine

Zowel bij occlusietherapie, het afplakken van het oog, als bij het gebruik van atropine, wordt het goede oog uitgeschakeld. Zo kan het amblyope oog zich beter ontwikkelen.

Na vele jaren is men er nog altijd niet uit hoeveel dagen/maanden men het goede oog moet afplakken en hoeveel uur per dag dit moet toegepast worden. De beste resultaten worden bereikt na zo’n 150 tot 250 uur maar er is geen verschil tussen een hele dag of slechts enkele uren per dag therapie [17].

Een druppeltje atropine zorgt ervoor dat het zicht vertroebelt. De werkingstijd van atropine varieert tussen één en twee weken.

2.4.2. Minder vaak gebruikte therapieën

Er zijn nog heel wat behandelingen voor amblyopie die allen minder vaak gebruikt worden.

Dit komt onder meer omwille van complicaties, omdat de resultaten tegenvielen of omdat de behandeling meer inspanning vergt en toch hetzelfde of minder resultaat geeft dan bijvoorbeeld afplakken. Enkele voorbeelden zijn een occlusieve contactlens, het gebruik van levodopa en actieve stimulatie [1].

2.5. Nieuwe behandelingen

Er zijn twee gebeurtenissen die ervoor gezorgd hebben dat er heel wat nieuwe behandelingsmethoden zijn ontstaan.

Ten eerste dacht men jarenlang dat amblyopie niet meer te behandelen was eens de kritische periode sloot tussen de leeftijd van 6 en 8 jaar. Na enkele studies met dieren bleek dat deze kritische periode weer te openen was, onder andere met medicatie. Dit zorgde ervoor dat amblyopie ook behandeld kan worden bij volwassenen [2].

Ten tweede heeft de technologie de afgelopen jaren grote sprongen voorwaarts gemaakt. Deze technologie kan gebruikt worden in de behandeling van amblyopie. Op deze manier wordt het voor kinderen en volwassenen aangenamer om het amblyope oog te ontwikkelen en zijn er zelfs betere resultaten dan met de oude therapieën.

8 Deze nieuwe behandelingsmethoden worden nog volop onderzocht en in de komende jaren zullen er waarschijnlijk nog nieuwe behandelingen bijkomen. Hier volgt al een korte uitleg van enkele nieuwe behandelingen. Verderop komen alle behandelingen uitgebreid aan bod.

2.5.1. Perceptual learning

Perceptual learning is een proces waarbij uitdagende taken herhaaldelijk uitgevoerd worden, wat leidt tot een verbetering van het geoefende zintuig of van de hogere functie [11].

Perceptual learning wordt niet alleen toegepast bij de behandeling van amblyopie, maar ook in andere disciplines, bijvoorbeeld bij andere zintuiglijke processen of bij moeilijke corticale processen zoals taal.

Een voorbeeld van perceptual learning dat veel gebruikt wordt in de therapie van amblyopie is de ‘Vernier acuity task’ [14]. De patiënten moeten beantwoorden of een eerste horizontale lijn hoger of lager gelegen is dan een tweede horizontale lijn. De afstand tussen deze twee lijnen wordt steeds kleiner tot op het moment dat de lijnen op gelijke hoogte lijken te staan. Na veel oefenen, kan de patiënt deze lijnen beter van elkaar onderscheiden en kan men ook sneller een antwoord geven op de vraag welke lijn het hoogst gelegen is.

Men weet nog niet precies hoe perceptual learning amblyopie en de hersenen beïnvloedt. Dit kan ofwel door een reductie van interne storing of door een verbeterde effectiviteit in het selecteren van de belangrijke informatie [9, 11].

Perceptual learning kan ook gebruikt worden in combinatie met het afplakken van het goede oog. Deze combinatie geeft betere resultaten dan het afplakken alleen, namelijk tot acht keer beter na 50 uur behandeling [9].

2.5.2. iPad/iPod en videospelletjes

Zowel de iPad als de iPod kunnen gebruikt worden om het binoculaire zicht te verbeteren. Dit kan gedaan worden met behulp van verschillende spelletjes. Een voorbeeld van zo’n spelletje is Tetris. De vallende blokjes worden in hoog-contrast (100%) aan het amblyope oog getoond en de staande blokjes in laag-contrast (15-20%) aan het goede oog. Als de patiënt een bepaalde score behaalt en daarmee aantoont dat hij/zij binoculair zicht ervaart, neemt het contrast bij het normale oog toe met 5 tot 10%. Om verschillende beelden naar beide ogen te sturen, moet de patiënt een 3D-bril opzetten met een rood en een groen glas. Een andere optie is gebruik te maken van een lenticulair scherm dat op de iPad of iPod gelegd wordt. Hier is

9 het wel belangrijk dat de afstand tussen de ogen en het scherm constant blijft. Dit maakt het moeilijker om thuis toe te passen [18, 19].

2.5.3. I-Bit system

Het I-Bit systeem werd ontwikkeld door een team specialisten van het Nottingham University Hospital. Het is een softwarepakket dat toelaat om bepaalde elementen van een beeld aan één oog te tonen terwijl het ook de binoculaire functie bewaart. Er is ook nog een speciale bril nodig, namelijk 3D shutter glasses. De patiënt kan op deze manier videoclips bekijken en computerspelletjes spelen. Een voorbeeld van zo’n computerspel is ‘Nux’. Hierin moet men munten verzamelen en vijanden doodschieten. De munten en de vijanden worden enkel aan het amblyope oog getoond terwijl de achtergrond en de speler aan beide ogen worden getoond. Een sessie duurt ongeveer een halfuur en er zijn één of twee sessies per week. Er is ook een scherm voorzien waarop de behandelende arts kan nakijken of de instellingen goed zijn en die eventueel kan aanpassen. Als het amblyope oog niet genoeg kan zien om het computerspelletje succesvol af te ronden, kan er ook een deel van de beelden aan het normale oog getoond worden. Zo zal de patiënt gemotiveerd blijven om de behandeling te ondergaan [20, 21].

2.5.4. rTMS sessies

Repetitieve transcraniale magnetische stimulatie (rTMS) is een niet-invasieve manier om de exciteerbaarheid van de hersenen te verhogen. Een korte stimulatie van de cortex is voldoende om de neuronale circuits die onderdrukt werden weer actief te maken en dit voor een langere periode dan de stimulus zelf. In de behandeling van amblyopie wordt het gebruikt om de contrastsensitiviteit te verhogen [22].

2.6. Vraagstelling

In deze masterproef wordt er onderzocht of behandeling bij volwassenen mogelijk is en met welke behandeling dit best gebeurt. Heel wat nieuwe behandelingen worden hierbij uitvoerig besproken.

3. Methodologie

De gebruikte artikels werden gevonden via Pubmed. De officiële Mesh-term ‘amblyopia’

werd gebruikt. Er werd gezocht met behulp van de combinaties ‘therapy’, ‘perceptual learning’ en ‘epidemiology’. Aangezien er informatie en artikels over de behandeling bij volwassenen gezocht worden, werd er een filter gebruikt. Deze filter was adults > 19 years.

Met behulp van deze zoektermen en filters waren er nog 368, 23 en 69 artikels te vinden met de respectievelijke zoektermen. Ik las de titel en kon zo al een eerste onderscheid maken tussen bruikbaar of niet. Na het lezen van het abstract weerhield ik de artikels die in de referentielijst te vinden zijn.

Na deze zoekopdracht te hebben uitgevoerd, heb ik me ingeschreven op de email-update betreffende het onderwerp amblyopia/therapy adults > 19 years. Zo kreeg ik regelmatig een overzicht van de nieuwe artikels over dit onderwerp. Hieruit heb ik ook enkele artikels geselecteerd.

Om de inleiding te kunnen schrijven en uitleg te vinden over bepaalde termen heb ik ook gebruik gemaakt van enkele online boeken over kinderoftalmologie. Deze zijn in de referentielijst te vinden.

4. Resultaten

4.1. Behandeling bij volwassenen

Behandeling van amblyopie bij volwassenen is sinds enkele jaren een populair onderzoeksonderwerp. Dit komt onder meer door de ontwikkeling van de nieuwe behandeling perceptual learning, waarover verder (4.2.4) meer verteld wordt [23]. Een andere reden dat men hierover studies uitvoert, is omdat men merkte dat na beschadiging van de lens of van het netvlies in het goede oog, het amblyope oog na een tijdje beter begon te zien [24]. Na verlies van maculaire functie in het goede oog door een of andere pathologie, kan het amblyope oog dus toch overnemen en zelfs verbeteren [13].

Door observatie van personen die op jonge leeftijd cataract kregen, dacht men dat de plasticiteit van het brein afnam met de leeftijd. Het oog waarin cataract ontstond, werd amblyoop. De ernst van de amblyopie was afhankelijk van de leeftijd waarop de cataract ontstond en hoe lang het duurde voor er een herstellende operatie was. Hoe jonger de patiënt en/of hoe langer de wachttijd voor een operatie, hoe ernstiger de amblyopie. Als de cataract na de leeftijd van 9 jaar ontstond, waren er geen gevolgen voor het zicht na de operatie. Uit deze vaststellingen kon men afleiden dat plasticiteit afneemt als men ouder wordt [5].

Recentere studies tonen toch aan dat er een overgebleven plasticiteit aanwezig is maar dat de aard hiervan anders kan zijn dan de plasticiteit op jonge leeftijd [5]. Er is ondertussen genoeg evidentie dat het visuele systeem bij amblyopen nog kan verbeteren na de kritische periode [5].

Bij verschillende studies met nieuwe therapieën zijn er na heel korte periodes van enkele uren tot dagen al verbeteringen te merken die met de traditionele therapie pas na veel langere tijd bereikt worden. Deze snelle verbetering toont aan dat er eerder een verlies van inhibitie optreedt dan dat er nieuwe neuronen en synaptische verbindingen gecreëerd worden [12, 22, 25]. De beelden die van beide ogen toekomen in de hersenen verschillen teveel waardoor het goede oog de input van het amblyope oog onderdrukt [1]. Een studie die gebruik maakt van BOLD fMRI (blood oxygen level dependent functional MRI) toont aan dat de belangrijkste actieve zones bij het normale oog en het amblyope oog gelijk zijn. Bij het amblyope oog zijn de zones wel kleiner en is de intensiteit lager. Na visuele stimulatie van het amblyope oog, is er een significante verhoging van de corticale activatie waar te nemen en dit na amper 30

14 dagen perceptual learning. Bij het normale oog was er geen verschil te zien voor of na de training [3]. Dit toont aan dat het actieve gebied van het amblyope oog niet kleiner geworden is door de amblyopie zelf maar dat het dus inderdaad onderdrukt wordt door het goede oog.

De verbetering na perceptual learning treedt vooral op ter hoogte van Brodmann Area’s 18 en 19, onderdelen van de extrastriate cortex. Deze zones raken waarschijnlijk gemakkelijker beschadigd tijdens de ontwikkeling van amblyopie maar zijn tegelijkertijd ook gevoeliger aan perceptual learning. In het algemeen zijn er weinig abnormale structuren en pathways te observeren in het amblyope gedeelte van de cortex. Deze studie werd uitgevoerd met een beperkte populatie anisometrope amblyopen tussen 11 en 32 jaar [3]. Men weet dus nog niet wat het effect is op volwassenen met amblyopie door strabismus. Verder onderzoek met een grotere studiepopulatie is hierbij ten zeerste aangeraden.

Scheiman et al. voerden in 2005 een onderzoek uit met 507 kinderen tussen 7 en 17 jaar die amblyopie hebben [4]. Er werd nog een opsplitsing gemaakt tussen 7 tot 12 jaar en 13 tot 17 jaar. Bij deze oudste groep is de kritische periode ook al volledig afgesloten, dus zij kunnen behandeld worden zoals volwassenen. Volgens de procedure kreeg iedereen een bril met de juiste correctie of met veiligheidsglazen als er geen refractieafwijking aanwezig was. De helft kwam terecht in de behandelingsgroep en moest het goede oog 2 tot 6 uur afplakken en ondertussen minstens 1 uur activiteiten op korte afstand uitvoeren. In de controlegroep was de optische correctie door de nieuwe bril de enige therapie. De resultaten van dit onderzoek zijn heel positief voor de jongere groep, maar eerder dubbelzinnig voor de oudere groep. Bij de 7- tot 12-jarigen is er een verbetering van 25% in de controlegroep die enkel een bril droegen en 53% verbetering in de behandelingsgroep. Bij de oudere behandelingsgroep, is er maar 25%

verbetering, quasi gelijk aan de controlegroep (23%). Hieruit zou men kunnen afleiden dat volwassenen niet meer behandeld kunnen worden met extra therapieën. Als men een verder onderscheid maakt tussen proefpersonen die voordien al behandeld waren en proefpersonen die nog nooit een behandeling hadden gekregen, merkt men dat degenen die nog nooit een behandeling hadden gekregen veel verbeteren en de anderen die wel al een behandeling hadden gekregen, niet of slechts heel weinig [4]. Behandeling bij volwassenen die pas laat de diagnose van amblyopie krijgen, is dus zeker nog nuttig.

Over het algemeen kan men dus zeggen dat behandeling van amblyopie bij volwassenen nog in ontwikkeling is. De precieze mechanismen van reactivatie van de plasticiteit en de manier van inwerken van de behandelingen zijn nog niet achterhaald maar er gebeurt nog volop onderzoek naar.

15 4.2. Evaluatie nieuwe behandelingen

Hoe kan men de residuele plasticiteit van het amblyope oog weer actief doen worden bij volwassenen? Hiervoor kan men onder meer gebruik maken van binoculaire training, videospelletjes, farmacologische interventies, perceptual learning en repetitieve transcraniële magnetische stimulatie [13, 22, 24, 25]. Buiten hun activerende functie zorgen deze methodes ook voor een verbetering van de amblyopie.

4.2.1. Binoculaire training

Binoculaire training is een onderwerp dat veel onderzocht wordt. Er wordt als doel gesteld dat na een bepaalde periode beide ogen samen kunnen werken. De invulling van hoe je een amblyoop persoon binoculair kan trainen, is afhankelijk van de onderzoeksgroep. Er zijn 3 grote groepen te onderscheiden. Ten eerste de intensieve binoculaire training waar gebruik gemaakt wordt van een diffusor die het amblyope oog eerst afsluit van de wereld in de veronderstelling dat het oog beter zal samenwerken met het goede oog als de diffusor weggehaald wordt [25]. Ten tweede is er de therapie met een tablet zoals de iPad of de iPod.

Hier speelt de patiënt videospelletjes met een 3D-bril op en krijgt elk oog een afzonderlijk beeld met een verschillend contrast [19]. De laatste methode is het I-Bit systeem. Dit is een systeem dat speciaal ontwikkeld werd voor de behandeling van amblyopie. Er wordt ook gebruik gemaakt van videospelletjes en verschillende contrasten maar het verschil is dat er nu een bril wordt gedragen waarvan de glazen licht en donker worden synchroon met de monitor waarop de spelletjes getoond worden. Deze afwisseling gaat sneller dan de patiënt kan merken [26].

4.2.1.1. Intensieve binoculaire training

Enkele onderzoeksgroepen hebben intensieve binoculaire training onderzocht. De eerste, van Zhou et al. uit 2013, doet dit door het amblyope oog voor een korte periode van 2,5 uur per dag gedurende 4 tot 6 weken af te plakken met een diffusor, die het waarnemingsvermogen van dat oog vermindert [25]. Dit wordt geïnverteerde occlusie genoemd. Als de diffusor wordt weggehaald, wordt de bijdrage van het amblyope oog aan de binoculaire waarneming versterkt. Er is ook verbetering in verschillende andere visuele functies [25]. De studie van Zhou et al. uit 2013 heeft wel enkele beperkingen. Zo bevat de testgroep slechts 8 personen en is de opvolging beperkt tot enkele uren. Hun studie heeft dus wel positieve resultaten maar dit

16 zou anders kunnen worden als er een opvolging van enkele weken of maanden zou plaatsvinden. Een grotere testgroep zou de resultaten ook kunnen beïnvloeden. Als dit een mogelijke therapie wil worden, zijn er nog enkele grote RCT’s nodig.

Een andere onderzoeksgroep voerde in 2011 een studie uit waarbij de beide ogen beelden in een ander contrast kregen [16]. 14 kinderen moesten 5 dagen lang één uur een spelletje Tetris spelen waarbij het amblyope oog de vallende blokjes in hoog contrast zag en het goede oog de staande blokjes in lager contrast. Na deze training was er statistisch significante verbetering van de zichtscherpte merkbaar. Slechts in 6 van de 14 gevallen was deze verbetering ook klinisch significant, namelijk een verbetering van meer dan 0,1 logMAR. De logMAR eenheid wordt gebruikt bij de logMAR kaart. Een kleinere logMAR is gelijk aan een betere zichtscherpte. Om deze 0,1 logMAR-verbetering te verkrijgen met de standaardtherapie, namelijk afplakken, is er 10 keer zoveel tijd nodig. Ook de contrastratio verbeterde na de training bij 7 proefpersonen. Men kan niet weten of de verbetering in zichtscherpte enkel te danken is aan de binoculaire stimulatie, aan de verschillende contrasten of aan het effect van perceptual learning. Zelf halen de onderzoekers aan dat er nog grotere studies nodig zijn omwille van de heterogeniteit van amblyopie. Onder meer de hoek van strabismus speelt een rol [16]. In deze studie wordt niet duidelijk vermeld wanneer er na de trainingen gemeten werd. Waarschijnlijk was er ook maar één meetmoment voorzien wat voor dit soort onderzoek te weinig is. Het effect van de behandeling moet lang genoeg blijven bestaan om de behandeling effectief te maken.

4.2.1.2. iPad/iPod

De laatste jaren zijn de tablets en andere elektronische toestellen niet meer uit het dagelijkse leven weg te denken. Heel veel kinderen spelen er wel eens een spelletje op en ook volwassenen gebruiken het om verschillende redenen. Het ligt dus voor de hand dat men deze elektronica probeert te gebruiken bij een therapie voor amblyopie. Een iPod is wat te klein om kleine kinderen makkelijk mee te laten werken. De iPad is beter geschikt voor hen [27].

Er werd recent, in 2014, een therapie ontwikkeld die beide ogen tegelijk doet werken. Het mechanisme van dit binoculaire principe is dat door een betere fusie en een vermindering van de suppressie het zicht in het amblyope oog verbetert. Een mogelijkheid om dit tot uiting te brengen is door elk oog een beeld in een verschillend contrast te tonen [19].

17 Er bestaan verschillende manier om beide ogen een ander beeld voor te schotelen. In de studies die hier besproken worden, doet men dit met behulp van een 3D-bril of met een lenticulair scherm [18, 19, 27, 28]. Dit lenticulair scherm wordt over het beeldscherm van de iPod of iPad gelegd zodat de hoek van het beeld een beetje verandert waardoor elk oog een ander beeld krijgt. Het grote nadeel hiervan is dat de afstand tussen de ogen en het scherm constant moet blijven. Dit is dus al wat moeilijker uit te voeren in een thuissetting [19].

Er werd onderzoek gedaan bij kleuters, kinderen uit de lagere school en volwassenen [18, 19, 27]. Bij iedereen werden de contrastsettings op een zelfde manier ingesteld en aangepast. Het contrast voor het amblyope oog bleef op 100%. Het contrast voor het goede oog startte op 10 of 20% en steeg als de patiënt een level in een spelletje steeg of een welbepaald doel haalde.

De stijging was maximum 10% per dag. Als het de volgende dag niet onmiddellijk lukte om het spel goed te spelen, daalde het contrast van het goede oog weer een beetje om zo opnieuw op te bouwen [27]. Men zou kunnen verwachten dat er met een lenticulair scherm sneller kleine veranderingen optreden als het hoofd een klein beetje beweegt. Dit kan voorkomen worden door de patiënt een kin- en voorhoofdsteun mee te geven. Er is dan geen verschil in resultaat te merken met de 3D-bril [19].

Er werden verschillende spelletjes getest: Tetris, Balloon, Pong en Labyrinth [18]. Bij al deze spelletjes is het principe van verschillend contrast makkelijk toe te passen. Het spelletje Labyrinth is iets minder geschikt om te spelen met het lenticulair scherm. De patiënt moet de iPad namelijk bewegen om zo een balletje in de juiste richting te laten rollen. De hoek en

In document Amblyopie bij kinderen en volwassenen: nieuwe behandelingsstrategieën (pagina 16-0)