1.1. Doelstelling
De voorliggende rapportage doet verslag van de Overall Toets (OT) ten behoeve van de risicoverevening voor 2022. De doelstelling van de OT is vierledig:
1. het bepalen van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens, i.e. van wijzigingen in de data van 2018-op-2019 (zoals veranderingen in kostenpatronen);
2. het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria;
3. het actualiseren van de regiocriteria voor het somatisch model en het GGZ-model;
4. het schatten en beoordelen van de Uitgangsmodellen 2022.
De uitkomsten van de OT vormen input voor de besluitvorming ten aanzien van de definitieve vormgeving van de vereveningsmodellen voor 2022.
Voor het realiseren van de vier genoemde doelen zijn verschillende varianten doorgerekend van de vereveningsmodellen voor de somatische zorg, GGZ en de kosten onder het verplicht eigen risico. De modellen van 2021 vormen hierbij steeds het startpunt. In dit rapport komen de drie genoemde modellen in afzonderlijke hoofdstukken aan de orde:
somatische zorgkosten: het model van 2021 bevat twaalf vereveningscriteria, i.e.:
leeftijd/geslacht, farmaciekostengroepen (FKG’s), diagnosekostengroepen (DKG’s), hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s), fysiotherapiediagnosegroepen (FDG’s), meer-jarig hoge kosten (MHK), aard van het inkomen (AVI), sociaaleconomische status (SES), personen per adres (PPA), regio en meerjarige V&V-kosten (MVV). In het Uitgangsmodel 2022 zijn de FDG’s, FKG’s en DKG’s vernieuwd, de nieuwe, tijdelijke vereveningscriteria HSM en MFK toegevoegd, en is het regiocriterium geactualiseerd.
GGZ-kosten: het model van 2021 beperkt zich tot 18-plussers en bevat de volgende acht vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, psychische FKG’s, psychische DKG’s, AVI, SES, PPA, GGZ-regio en MHK-GGZ. In het Uitgangsmodel 2022 zijn de FKG’s vernieuwd en is het regiocriterium geactualiseerd. Daarnaast zijn er effecten van het zorgprestatiemodel (ZPM) dat per 2022 wordt ingevoerd voor de bekostiging van GGZ-aanbieders, zowel aan de kostenkant (vanwege schadelastverschuivingen in 2022) als aan de kant van de vereveningscriteria (vanwege de afsluiting van alle GGZ-DBC’s op 31-12-2021, wat gevolgen heeft voor de indeling van verzekerden in psychische DKG’s en MHK-GGZ).
Kosten onder het verplicht eigen risico: het ‘eigen-risicomodel’ 2021 bevat de criteria leeftijd/geslacht, regio (somatisch), AVI en twee klassen voor wel/geen meerjarig lage kosten (MLK). In het Uitgangsmodel 2022 is het regiocriterium geactualiseerd. Daar-naast is sprake van een kleine wijziging in de begrenzing van de forfaitaire groep vanwege de vernieuwde (somatische) FDG’s, FKG’s en DKG’s.
1.2. Beoordelingsmaatstaven
De beoordeling van elk model gebeurt op basis van een aantal beoordelingsmaatstaven (zie Tabel 1.1) en vindt plaats op vier niveaus: normbedragen, individuen, subgroepen en risico-dragers.2 Net als de R2 geeft de CPM aan welk deel van de verschillen in werkelijke kosten door een model wordt verklaard. In tegenstelling tot de R2 is de CPM niet gebaseerd op gekwadrateerde verschillen, maar op absolute verschillen. Hierdoor is de CPM minder gevoelig voor uitbijters dan de R2. Voor beide maatstaven geldt: hoe hoger, hoe beter de aansluiting tussen de normatieve en werkelijke kosten. Voor de andere maatstaven geldt het tegenovergestelde: hoe lager, hoe beter de aansluiting.
Tabel 1.1. Algemene beoordelingsmaatstaven voor verevenende werking Niveau Maatstaf
Normbedragen GGAV: gewogen gemiddelde absolute verandering in normbedragen, weging met het aantal verzekerdenjaren per risicoklasse (verandering ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar)
Individuen R2: het deel van de totale variantie in kosten op individuniveau dat door het model wordt verklaard (als percentage)
Cummings’ Prediction Measure (CPM): het deel van de absolute verschillen in kosten tussen individuen dat door het model wordt verklaard (als percentage)
GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werke-lijke kosten per verzekerdenjaar, weging met inschrijfduur
Standaarddeviatie van het gewogen gemiddelde financiële resultaat a per ver-zekerdenjaar
Subgroepen GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werke-lijke kosten over alle in de data voorkomende combinaties van risicoklassen in een vereveningsmodel gewogen met het aantal verzekerdenjaren per combinatie Verzekeraars b R2: het deel van de totale variantie in kosten op verzekeraarsniveau dat door het
model wordt verklaard (als percentage)
GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werkelijke kosten op verzekeraarsniveau, weging met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar
Bandbreedte van het gemiddelde financiële resultaat a per verzekerdenjaar per verzekeraar over alle verzekeraars c
GGARV: gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving over alle ver-zekeraars, weging met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar (verschuiving ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar)
a Financieel resultaat = door het model voorspelde (normatieve) kosten minus de werkelijke kosten.
b Bij de presentatie wordt aangegeven of sprake is van niet-representatieve risicodragers, bijvoorbeeld wanneer gewerkt wordt met een kleine verzekerdenportefeuille.
c De bandbreedte op verzekeraarsniveau wordt gepresenteerd in twee varianten – met en zonder de twee uitersten – en wordt beschouwd op drie niveaus: totaal (20 respectievelijk 18 verzekeraars), naar de drie klassen ‘klein’ (5 verzekeraars), ‘middel’ (6 verzekeraars) en ‘groot’ (9 verzekeraars) (grenzen:
250.000 en 500.000 verzekerdenjaren) en naar wel/niet in concernverband opererende verzekeraars (14 respectievelijk 6 verzekeraars).
2 De termen ‘risicodrager’ en ‘verzekeraar’ gebruiken we als synoniemen. In beide gevallen doelen we in principe op de 20 juridische entiteiten die het ZIN onderscheidt ten behoeve van de uitvoering van de risicoverevening 2021. Volmachten zijn daarbij ondergebracht bij de betreffende risicodragers.
Daarnaast worden de volgende specifieke beoordelingsmaatstaven gepresenteerd:
Bij het somatisch model worden de gemiddelde financiële resultaten vermeld voor (1) de subgroepen met de 15% laagste c.q. 15% hoogste kosten in jaar t-3, (2) de subgroep van verzekerden die in jaar t-3 waren ingedeeld bij alle zes de afslagklassen van de somatische morbiditeitscriteria, (3) de subgroep met farmaciekosten onder het 3de kwartiel in elk van de drie voorafgaande jaren.
Bij het eigen-risicomodel worden de gemiddelde financiële resultaten bepaald van de verzekeraars die de bandbreedte bepalen. Daarnaast worden de (verwachte) eigen betalingen berekend voor alle verzekerden, voor verzekerden die onder het model vallen (i.e. de niet-forfaitaire groep) en voor de complementaire groep verzekerden waaraan een forfaitair bedrag wordt toegekend (i.e. de forfaitaire groep).
Voor elk van de drie Uitgangsmodellen 2022 wordt een grafiek gepresenteerd met per verzekeraar het resultaat (per verzekerdenjaar) en de resultaatverschuiving ten opzichte van het model 2021 geschat op 2019-data.
Bij de actualisaties van de regiocriteria worden de gemiddelde financiële resultaten uitgesplitst naar gemeenteomvang (i.e. G4, G21 en de rest van Nederland).
1.3. Leeswijzer
Deze rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 komen de doorrekeningen van het model voor de somatische zorgkosten aan de orde, in hoofdstuk 3 die van het model voor de GGZ en in hoofdstuk 4 die voor de kosten onder het verplicht eigen risico. De laatste paragraaf van elk hoofdstuk vat steeds de belangrijkste bevindingen samen. In bijlagen A en C worden de regiocriteria voor respectievelijk de somatische zorg en GGZ geactualiseerd, en in bijlagen B, D en E staan de normbedragen voor de Uitgangsmodellen van 2021 voor somatische zorg, GGZ respectievelijk eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. Bijlage F doet verslag van simulaties ter bepaling van onzekerheden in de normbedragen 2022 als gevolg van de impact van corona op de relatie tussen kosten en vereveningscriteria.