Onderzoek ten behoeve van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

(1)

Onderzoek risicoverevening 2022: Overall Toets

ESHPM-projectteam risicoverevening *

Definitieve eindrapportage, 30 september 2021 **

Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) Erasmus Universiteit Rotterdam

* Samenstelling projectteam (in alfabetische volgorde): D. Cattel, F. Eijkenaar, M. Oskam, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet.

** Met dank aan prof. dr. F.T. Schut, prof. dr. M. Varkevisser en de leden van de WBR en WOR voor hun commentaar op eerdere versies van dit rapport.

(2)

(3)

Het risicovereveningssysteem vervult een cruciale rol in het kader van de Zorgverzekerings- wet (Zvw). Het beoogt risicoselectie tegen te gaan, een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te creëren en hen daarmee te stimuleren tot doelmatige zorginkoop. Sinds de invoering van de Zvw in 2006 is het vereveningsmodel aanzienlijk uitgebreid en verbeterd. Dit gebeurt in een jaarlijkse cyclus van verschillende deelonderzoeken.

De onderzoekscyclus ter bepaling van de normbedragen 2022 bestond uit vier fasen:

1. ‘Pre Overall Toets’ (Pre-OT, WOR 1041): in deze fase is de gezamenlijke invloed van aanpassingen in het somatisch model onderzocht op basis van het onderzoeksbestand met (oude) kostendata van 2018. Concreet ging het om de vernieuwde FDG’s, vernieuwde FKG’s, geüpdatete DKG’s, en de nieuwe, tijdelijke vereveningscriteria

‘historische somatische morbiditeit’ (HSM) en ‘meerjarige extramurale farmaciekosten’

(MFK). In deze fase is vooral gekeken naar het effect op de normbedragen en verevenende werking.

2. ‘Gegevensfase’ (WOR 1052): in deze fase zijn nieuwe onderzoeksgegevens (onder andere kostengegevens van 2019) gecontroleerd en bewerkt. Dit heeft geresulteerd in verschillende onderzoeksbestanden die – in fase 3 en fase 4 – zijn gebruikt om de vereveningsmodellen te schatten voor de somatische zorg, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en eigen betalingen onder het verplicht eigen risico.

3. ‘Overall Toets’ (OT, WOR 1053): deze fase bestond uit schatting van de vereveningsmodellen van 2021 op de nieuwe onderzoeksgegevens, toetsing van de stabiliteit van de aangepaste en nieuwe vereveningscriteria, actualisering van de regiocriteria (somatisch en GGZ) en doorrekening plus beoordeling van de Uitgangsmodellen voor 2022.

4. ‘Berekening Normbedragen’ (WOR 1054): in deze fase zijn de definitieve vereveningsmodellen voor 2022 doorgerekend, met als resultaat de definitieve normbedragen.

Elk van deze vier deelonderzoeken komt aan de orde in een afzonderlijke rapportage. De voorliggende rapportage doet verslag van de OT.

(4)

(5)

Afkortingen ... 1

Managementsamenvatting ... 3

1. Inleiding ... 9

1.1. Doelstelling ... 9

1.2. Beoordelingsmaatstaven ... 10

1.3. Leeswijzer ... 11

2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten op data 2019 ... 13

2.1. Inleiding ... 13

2.2. Variant S21: model 2021 ... 13

2.3. Variant S21a: model 2021 met nieuwe FDG’s, FKG’s, DKG’s, HSM en MFK ... 26

2.4. Variant S22: Uitgangsmodel 2022 ... 36

2.5. Conclusies ... 39

3. Vereveningsmodel voor GGZ-kosten op data 2019 ... 41

3.2. Variant G21: model 2021 ... 42

3.3. Variant G21c: model G21 met kostenconversie vanwege invoering van het ZPM . 51 3.4. Variant G21ca: model G21 met bijgestelde FKG’s, DKG’s en MHK ... 55

3.5. Varianten G22 en G22hkc: Uitgangsmodel 2022 zonder en met HKC ... 60

4. Normatief model voor kosten onder het verplicht eigen risico op data 2019 ... 67

4.2. Variant E21: Vereveningsmodel 2021 ... 68

4.3. Variant E22: Uitgangsmodel 2022 ... 72

Bijlage A. Regiocriterium voor somatisch vereveningsmodel 2022 ... 75

Bijlage B. Normbedragen somatisch Uitgangsmodel 2022 ... 79

Bijlage C. Regiocriterium voor GGZ-vereveningsmodel 2022 ... 85

Bijlage D. Normbedragen GGZ Uitgangsmodel 2022 en model G21 ... 89

Bijlage E. Normbedragen eigen risico Uitgangsmodel 2022 ... 95

Bijlage F. Simulatie ter bepaling onzekerheden t.g.v. Corona ... 97

0. Inleiding ... 97

1. Impact van oversterfte ... 97

2. Impact van uitval van reguliere zorg ... 102

3. Impact van verschuivingen in AVI ... 104

4. Impact van long covid ... 105

Referenties ... 109

(6)

(7)

Afkortingen

AVI Aard van het inkomen (vereveningscriterium, in interactie met leeftijd)

BASIC Databestand van Vektis met zorgkosten en kenmerken van Zvw-verzekerden CBS Centraal Bureau voor de Statistiek

CPM Cummings’ Prediction Measure (beoordelingsmaatstaf)

CV Coefficient of variation (maatstaf voor variatie in een bepaalde grootheid) DBC Diagnose Behandel Combinatie

DKG Diagnosekostengroep (vereveningscriterium)

EHK Extreem hoge kosten (3 of 4 risicoklassen binnen het FKG-criterium) ELV Eerstelijnsverblijf

ESHPM Erasmus School of Health Policy & Management FDG Fysiotherapiediagnosegroep (vereveningscriterium) FKG Farmaciekostengroep (vereveningscriterium)

G4 De vier grootste steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht) G21 De 21 grootste steden, buiten de G4

GGAA Gewogen Gemiddelde Absolute Afwijking (veelal tussen de normatieve en werkelijke kosten, beoordelingsmaatstaf)

GGARV Gewogen Gemiddelde Absolute (financiële-) Resultaatverschuiving (veelal op verzekeraarsniveau, tussen twee jaren of modellen, beoordelingsmaatstaf) GGAV Gewogen Gemiddelde Absolute Verandering (veelal tussen de normbedragen

van twee jaren of modellen, beoordelingsmaatstaf)

GGZ (Geneeskundige) Geestelijke Gezondheidszorg (inclusief 2^de en 3^de jaar intramurale GGZ)

GRZ Geriatrische Revalidatiezorg HKC Hoge Kosten Compensatie

HKG Hulpmiddelenkostengroep (vereveningscriterium)

HSM Historische Somatische Morbiditeit (vereveningscriterium)

IVA Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (risicoklasse van AVI) MFK Meerjarige extramurale farmaciekosten (vereveningscriterium)

MHK Meerjarig hoge kosten (vereveningscriterium)

MLK Meerjarig lage kosten (risicoklasse/vereveningscriterium) MPB Macroprestatiebedrag

MVV Meerjarige V&V-kosten (vereveningscriterium) NZa Nederlandse Zorgautoriteit

OLS Ordinary Least Squares (kleinstekwadratenmethode) OT Overall Toets van het risicovereveningsonderzoek

PPA Personen per adres (vereveningscriterium, in interactie met leeftijd) pDKG Primaire diagnosekostengroep (vereveningscriterium, model <2021) QP Quadratic Programming (programma voor kwadratische programmering) R² Percentage van de variantie in kosten dat door een vereveningsmodel wordt

verklaard (beoordelingsmaatstaf)

sDKG Secundaire diagnosekostengroep (vereveningscriterium, model <2021) SES Sociaaleconomische status (vereveningscriterium, in interactie met leeftijd) V&V Extramurale verpleging en persoonlijke verzorging (ook wel: wijkverpleging) WBR Werkgroep Beleid Risicoverevening

Wlz Wet langdurige zorg

WOR Werkgroep Onderzoek/Ontwikkeling Risicoverevening ZG Zintuiglijk Gehandicapten

ZIN Zorginstituut Nederland ZPM Zorgprestatiemodel Zvw Zorgverzekeringswet

(8)

(9)

Managementsamenvatting

Doelstelling

Deze rapportage doet verslag van de Overall Toets (OT) ten behoeve van de risicoverevening 2022. De doelstelling van de OT is vierledig: (1) het bepalen van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens, (2) het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria, (3) het actualiseren van de regiocriteria voor somatische zorg en GGZ, en (4) het doorrekenen en beoordelen van de Uitgangsmodellen 2022. Gegeven deze doelen zijn op de nieuwe kostendata van 2019 diverse varianten doorgerekend van de vereveningsmodellen voor de somatische zorgkosten¹, de kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ, geneeskundig plus langdurig) en de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico.

Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten

In hoofdstuk 2 zijn drie varianten van het somatisch model doorgerekend op de data van 2019:

 S21: het vereveningsmodel 2021

 S21a: model S21 maar dan met:

o het vernieuwde FDG-criterium o het vernieuwde FKG-criterium o het geüpdatete DKG-criterium

o het nieuwe criterium voor historische somatische morbiditeit (HSM) o het nieuwe criterium voor meerjarige extramurale farmaciekosten (MFK)

 S22: het Uitgangsmodel 2022, i.e. model S21a met geactualiseerd regiocriterium

De doorrekening van het vereveningsmodel 2021 is bedoeld als nulmeting en dient ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens. De doorrekening van model S21a dient ter bepaling van de effecten van de nieuwe en aangepaste criteria en hun stabiliteit (door vergelijking met hetzelfde model geschat in de Pre-OT op 2018-data). De doorrekening van S22 dient ter beoordeling van de normbedragen en verevenende werking van het voor 2022 voorziene vereveningsmodel.

1 Het somatisch model omvat de kosten van de eerstelijns zorgprestaties (inclusief wijkverpleging, eerstelijnsverblijf en extramurale behandeling zintuiglijk gehandicapten), ziekenhuiszorg (inclusief eerstelijnsdiagnostiek), geriatrische revalidatiezorg, en (per 2021) alle zorg die onder de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling viel.

(10)

Overstap op nieuwe onderzoeksgegevens

De overstap van 2018- op 2019-data leidt tot relatief grote verschuivingen in normbedragen bij de criteria leeftijd/geslacht, FKG’s, MVV en DKG’s. De meeste verschuivingen volgen de kostenontwikkelingen, zijn goed verklaarbaar en zijn overall qua omvang vergelijkbaar met de verschuivingen van 2017-op-2018 die we vorig jaar vonden (bij toepassing van het model 2020). De veranderingen in de data van 2018-op-2019 leiden tot een iets minder goede verevenende werking op individuen subgroepniveau (zo neemt de R² met 0,3 procentpunt af), terwijl op verzekeraarsniveau de meeste maatstaven een verbetering laten zien.

Actualisatie regiocriterium

Voor de actualisatie van het regiocriterium voor het somatisch model zijn globaal twee stappen doorlopen: (1) schatten van een variant van het model waarin de tien regioclusters zijn vervangen door drie continue variabelen op viercijferig postcodeniveau (i.e. de percentages niet-westerse en westerse immigranten en het percentage verzekerden met lage inkomens), en (2) indelen van de postcodes in tien clusters van gelijke omvang op basis van de scores op het ‘regiodeel’ van het in stap (1) geschatte model. Het informatieverlies als gevolg van de clustering is zeer beperkt. Ten opzichte van het regiocriterium van 2021 leidt de nieuwe clustering ertoe dat ongeveer de helft van de postcodes met bijna 50% van de totale populatie van cluster verandert. Tellen we de verschuivingen tussen twee opeenvolgende clusters echter niet mee, dan verschuift slechts 7% van de postcodes (7% van de populatie).

Stabiliteit aangepaste vereveningscriteria

Ter toetsing van de stabiliteit van de aangepaste en nieuwe vereveningscriteria is model S21a doorgerekend op 2019-data en zijn de uitkomsten vergeleken met die van hetzelfde model doorgerekend op 2018-data (i.e. model G uit de Pre-OT 2022). De normbedragen voor de aangepaste criteria FDG, FKG en DKG, alsmede de normbedragen voor de nieuwe criteria HSM en MFK, die tijdelijk in het vereveningsmodel worden opgenomen, vertonen op beide datajaren globaal hetzelfde patroon. Ook komen de gevolgen van de modelaanpassingen voor de normbedragen van de overige vereveningscriteria in het model in beide jaren goed overeen. Datzelfde geldt voor de invloed op de verevenende werking op individu-, subgroepen verzekeraarsniveau. Op basis van deze bevindingen achten wij de normbedragen en de effecten van de aangepaste en nieuwe vereveningscriteria stabiel.

Uitgangsmodel 2022 ten opzichte van vereveningsmodel 2021

Per saldo leiden de modelaanpassingen tot een uitbreiding van het model met acht risicoklassen, waardoor het totaalaantal klassen uitkomt op 226. De overstap van het model 2021

(11)

naar het Uitgangsmodel 2022 leidt op de 2019-data tot een totale absolute verandering in normbedragen van gemiddeld 26 euro per verzekerdenjaar. Qua verevenende werking is op alle drie de niveaus sprake van een verbetering. De gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving (GGARV) op verzekeraarsniveau als gevolg van de modelaanpassingen bedraagt 4,6 euro per verzekerdenjaar.

Vereveningsmodel voor GGZ-kosten

In hoofdstuk 3 zijn vijf vereveningsmodellen voor de GGZ-kosten doorgerekend op 2019-data:

 G21: het vereveningsmodel 2021, doch zonder kostencorrecties vanwege (1) de uitstroom in 2021 van zeer dure intramurale GGZ-gebruikers met een psychische stoornis naar de Wet langdurige zorg (Wlz) en (2) de schadelastdip die in 2021 optreedt als gevolg van afsluiting van alle GGZ-DBC’s op 31-12-2021 (de ‘harde knip’) vanwege de invoering van het zorgprestatiemodel (ZPM) per 2022

 G21c: als G21, maar met een kostenconversie vanwege de invoering van het ZPM

 G21ca: als G21c, maar met de bijgestelde FKG’s vanwege grootonderhoud en de aangepaste MHK en DKG’s in verband met de ‘harde knip’ bij invoering van het ZPM

 G22: als G21ca maar met het geactualiseerde GGZ-regiocriterium (i.e. het Uitgangsmodel 2022)

 G22hkc: als G22 maar met toepassing van 90% Hoge Kosten Compensatie (HKC)

De doorrekening van het model 2021 is bedoeld als nulmeting en dient ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe data. Voor een goede vergelijking hebben wij hetzelfde model ook doorgerekend op de data van 2018 (waarbij in tegenstelling tot de OT van vorig jaar geen kostencorrecties zijn uitgevoerd voor de uitstroom van dure, intramurale GGZ- gebruikers met psychische stoornissen naar de Wlz en voor de schadelastdip in 2021). De andere modellen dienen ter bepaling van de effecten van respectievelijk (1) de kostenconversie vanwege de invoering van het ZPM, (2) de aanpassing van FKG’s, MHK en DKG’s en (3) de actualisatie van het regiocriterium en de toepassing van HKC.

De overstap van 2018- op 2019-data leidt bij toepassing van model G21 tot een gewogen gemiddelde absolute verandering (GGAV) in normbedragen van 3 euro. Dat is minder dan de GGAV die we vorig jaar vonden (5 euro) bij de overstap van 2017- op 2018-data (model 2020).

Bij enkele vereveningscriteria doen zich relatief grote veranderingen voor die over het algemeen kunnen worden verklaard door veranderingen in kostenpatronen. Op alle drie de gebruikelijke niveaus is de aansluiting tussen voorspelde kosten en werkelijke kosten op de 2019-data over het algemeen beter dan op de 2018-data.

(12)

Kostenconversie vanwege invoering van het zorgprestatiemodel (ZPM)

De conversie van de tarieven in verband met de invoering van het ZPM verlaagt het kostenniveau in de onderzoeksdata met 2,2%. Over het algemeen is het effect van de conversie op de normbedragen redelijk beperkt (GGAV: 1,4 euro). De grootste verschuivingen vinden plaats bij de hogere DKG’s, de psychische FKG’s en MHK-klassen. Ook de impact op de verevenende werking is beperkt; zo bedraagt de GGARV op verzekeraarsniveau 0,8 euro.

Aangepaste FKG’s, DKG’s en MHK

Het gezamenlijke effect op de normbedragen van de bijgestelde psychische FKG’s als gevolg van grootonderhoud en van de aangepaste psychische DKG’s en MHK-GGZ in verband met de ‘harde knip’, is aanzienlijk. Zoals verwacht, vinden we de grootste veranderingen bij de psychische DKG’s en in mindere mate bij de psychische FKG’s en MHK-GGZ. Vanwege de noodzakelijke correctie van de psychische DKG’s en MHK-GGZ voor de ‘harde knip’ neemt de voorspelkracht op individuniveau af; zo daalt de R² van 22,3% naar 20,4%. Op het niveau van individuele verzekeraars zijn de verschuivingen in het gemiddelde financiële resultaat echter beperkt (GGARV: 0,5 euro).

Actualisatie regiocriterium

In het recente grootonderhoud van de regioclusters voor het GGZ-model (WOR 1034) is de werkwijze voor het samenvoegen van de viercijferige postcodes naar tien regioclusters op twee belangrijke punten gewijzigd. In de eerste plaats is de set van variabelen op postcodeniveau herzien; het gaat nu om het percentage 18-minners, de aan/afwezigheid van een intramurale GGZ-instelling in het postcodegebied, het aantal misdrijven per 100 inwoners, de gemiddelde WOZ-waarde van woningen, de afstand tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis en de aan/afwezigheid van een forensische zorginstelling in het postcodegebied. In de tweede plaats is de tweestaps-procedure ingevoerd zoals die wordt gebruikt voor de constructie van de regioclusters voor het somatisch model (zie hierboven). Ten opzichte van het ‘oude’

regiocriterium van 2021 leidt de nieuwe clustering ertoe dat ongeveer 80% van alle postcodes met bijna 80% van de populatie van volwassenen van cluster verandert. Houden we er rekening mee dat bij de uiteindelijke schatting van het model met QP de regioclusters 5 t/m 10 feitelijk worden samengevoegd (ter voorkoming van negatieve normkosten), dan gaat dit nog om 43% van de postcodes en ook 43% van de volwassenen. Deze (in vergelijking met eerdere jaren) forse verschuivingen hangen enerzijds samen met de aanpassing van de set van regiovariabelen en de nieuwe clustermethode, maar anderzijds ook met het gebruik van ZPM-tarieven om de kosten te bepalen en de bijstellingen van FKG’s, DKG’s en MHK-klassen.

(13)

Uitgangsmodel 2022

De actualisatie van het regiocriterium heeft minimale effecten op de normbedragen: de totale absolute verandering in normbedragen tussen model G22 en model G21ca is gemiddeld 0,5 euro per verzekerdenjaar. De kengetallen voor verevenende werking wijzen op een lichte verbetering op subgroepen verzekeraarsniveau, terwijl op individuniveau geen veranderingen optreden. De GGARV op verzekeraarsniveau komt uit op 1,5 euro.

Uitgangsmodel 2022 aangevuld met Hoge Kosten Compensatie

De drempelwaarde voor HKC, bepaald op het 99,5%-kwantiel van de kosten van verzekerden met GGZ-gebruik, komt in de 2019-data uit op ruim 94.500 euro. Verzekeraars ontvangen vanuit de HKC-pool een vergoeding van 90% van de kosten boven deze drempelwaarde. In de 2019-data komen bijna 3.700 verzekerdenjaren in de HKC-pool terecht en gaat er in totaal circa 138 miljoen euro om in deze pool. HKC blijkt slechts een gering effect te hebben op de normbedragen. Zoals verwacht, vinden de grootste verschuivingen in normbedragen plaats bij de hogere psychische DKG’s en MHK-GGZ klassen. De kengetallen voor verevenende werking op individuen subgroepniveau laten een lichte verbetering zien, terwijl die op verzekeraarsniveau vrijwel gelijk blijven. De verschuivingen in financiële resultaten van de risicodragers door toepassing van HKC variëren van -2 tot +2 euro per verzekerdenjaar.

Vereveningsmodel voor eigen betalingen onder het verplicht eigen risico

In hoofdstuk 4 zijn twee varianten van het ‘eigen-risicomodel’ geschat op data van 2019:

 het vereveningsmodel 2021

 het Uitgangsmodel 2022

Ter bepaling van het effect van de overstap op nieuwe data is het model 2021 voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico van 385 euro geschat op 2019-data (opgehoogd naar het MPB van 2021) en zijn de resultaten vergeleken met die van hetzelfde model geschat op 2018-data (opgehoogd naar het MPB van 2020). Zowel de normbedragen als de maatstaven voor verevenende werking op individuen subgroepniveau vertonen op de twee datajaren een zeer stabiel patroon. Qua verevenende werking op verzekeraarsniveau zijn de verschillen iets groter; zo neemt de R² met 2,5 procentpunt af en neemt de bandbreedte met 3 euro toe. Op het niveau van individuele verzekeraars ligt de verandering in het financieel resultaat tussen de -1,9 en +2,9 euro per verzekerdenjaar (GGARV: 0,78 euro).

(14)

Uitgangsmodel 2022 ten opzichte van vereveningsmodel 2021

De belangrijkste verschillen tussen het vereveningsmodel van 2021 en het Uitgangsmodel 2022 betreffen de actualisatie van het regiocriterium (somatisch) en de gewijzigde afbakening van de forfaitaire groep die voortvloeit uit de aanpassingen die zijn doorgevoerd bij de FDG’s en de (somatische) FKG’s en DKG’s. De aanpassingen leiden tot een stijging van de omvang van de forfaitaire groep met circa 51.000 verzekerdenjaren en een lichte daling van de gemiddelde eigen betaling in zowel de forfaitaire als niet-forfaitaire groep. De overstap van het vereveningsmodel van 2021 naar het Uitgangsmodel 2022 (beide geschat op 2019-data) heeft nauwelijks effect op de normbedragen; de overall verandering in normbedragen bedraagt gemiddeld 37 eurocent per verzekerdenjaar. Ook de invloed op de verevenende werking is zeer beperkt. De GGARV op verzekeraarsniveau bedraagt slechts 8 eurocent.

(15)

1. Inleiding

1.1. Doelstelling

De voorliggende rapportage doet verslag van de Overall Toets (OT) ten behoeve van de risicoverevening voor 2022. De doelstelling van de OT is vierledig:

1. het bepalen van het effect van de overstap op nieuwe onderzoeksgegevens, i.e. van wijzigingen in de data van 2018-op-2019 (zoals veranderingen in kostenpatronen);

2. het toetsen van de stabiliteit van nieuwe en aangepaste vereveningscriteria;

3. het actualiseren van de regiocriteria voor het somatisch model en het GGZ-model;

4. het schatten en beoordelen van de Uitgangsmodellen 2022.

De uitkomsten van de OT vormen input voor de besluitvorming ten aanzien van de definitieve vormgeving van de vereveningsmodellen voor 2022.

Voor het realiseren van de vier genoemde doelen zijn verschillende varianten doorgerekend van de vereveningsmodellen voor de somatische zorg, GGZ en de kosten onder het verplicht eigen risico. De modellen van 2021 vormen hierbij steeds het startpunt. In dit rapport komen de drie genoemde modellen in afzonderlijke hoofdstukken aan de orde:

 somatische zorgkosten: het model van 2021 bevat twaalf vereveningscriteria, i.e.:

leeftijd/geslacht, farmaciekostengroepen (FKG’s), diagnosekostengroepen (DKG’s), hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s), fysiotherapiediagnosegroepen (FDG’s), meerjarig hoge kosten (MHK), aard van het inkomen (AVI), sociaaleconomische status (SES), personen per adres (PPA), regio en meerjarige V&V-kosten (MVV). In het Uitgangsmodel 2022 zijn de FDG’s, FKG’s en DKG’s vernieuwd, de nieuwe, tijdelijke vereveningscriteria HSM en MFK toegevoegd, en is het regiocriterium geactualiseerd.

 GGZ-kosten: het model van 2021 beperkt zich tot 18-plussers en bevat de volgende acht vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, psychische FKG’s, psychische DKG’s, AVI, SES, PPA, GGZ-regio en MHK-GGZ. In het Uitgangsmodel 2022 zijn de FKG’s vernieuwd en is het regiocriterium geactualiseerd. Daarnaast zijn er effecten van het zorgprestatiemodel (ZPM) dat per 2022 wordt ingevoerd voor de bekostiging van GGZ- aanbieders, zowel aan de kostenkant (vanwege schadelastverschuivingen in 2022) als aan de kant van de vereveningscriteria (vanwege de afsluiting van alle GGZ-DBC’s op 31-12-2021, wat gevolgen heeft voor de indeling van verzekerden in psychische DKG’s en MHK-GGZ).

 Kosten onder het verplicht eigen risico: het ‘eigen-risicomodel’ 2021 bevat de criteria leeftijd/geslacht, regio (somatisch), AVI en twee klassen voor wel/geen meerjarig lage kosten (MLK). In het Uitgangsmodel 2022 is het regiocriterium geactualiseerd. Daar- naast is sprake van een kleine wijziging in de begrenzing van de forfaitaire groep vanwege de vernieuwde (somatische) FDG’s, FKG’s en DKG’s.

(16)

1.2. Beoordelingsmaatstaven

De beoordeling van elk model gebeurt op basis van een aantal beoordelingsmaatstaven (zie Tabel 1.1) en vindt plaats op vier niveaus: normbedragen, individuen, subgroepen en risicodragers.² Net als de R² geeft de CPM aan welk deel van de verschillen in werkelijke kosten door een model wordt verklaard. In tegenstelling tot de R² is de CPM niet gebaseerd op gekwadrateerde verschillen, maar op absolute verschillen. Hierdoor is de CPM minder gevoelig voor uitbijters dan de R². Voor beide maatstaven geldt: hoe hoger, hoe beter de aansluiting tussen de normatieve en werkelijke kosten. Voor de andere maatstaven geldt het tegenovergestelde: hoe lager, hoe beter de aansluiting.

Tabel 1.1. Algemene beoordelingsmaatstaven voor verevenende werking Niveau Maatstaf

Normbedragen  GGAV: gewogen gemiddelde absolute verandering in normbedragen, weging met het aantal verzekerdenjaren per risicoklasse (verandering ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar)

Individuen  R²: het deel van de totale variantie in kosten op individuniveau dat door het model wordt verklaard (als percentage)

 Cummings’ Prediction Measure (CPM): het deel van de absolute verschillen in kosten tussen individuen dat door het model wordt verklaard (als percentage)

 GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werkelijke kosten per verzekerdenjaar, weging met inschrijfduur

 Standaarddeviatie van het gewogen gemiddelde financiële resultaat ^a per verzekerdenjaar

Subgroepen  GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werkelijke kosten over alle in de data voorkomende combinaties van risicoklassen in een vereveningsmodel gewogen met het aantal verzekerdenjaren per combinatie Verzekeraars ^b  R²: het deel van de totale variantie in kosten op verzekeraarsniveau dat door het

model wordt verklaard (als percentage)

 GGAA: gewogen gemiddelde absolute afwijking tussen de normatieve en werkelijke kosten op verzekeraarsniveau, weging met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar

 Bandbreedte van het gemiddelde financiële resultaat^a per verzekerdenjaar per verzekeraar over alle verzekeraars ^c

 GGARV: gewogen gemiddelde absolute resultaatverschuiving over alle verzekeraars, weging met het aantal verzekerdenjaren per verzekeraar (verschuiving ten opzichte van een ander model of hetzelfde model maar een ander datajaar)

a Financieel resultaat = door het model voorspelde (normatieve) kosten minus de werkelijke kosten.

b Bij de presentatie wordt aangegeven of sprake is van niet-representatieve risicodragers, bijvoorbeeld wanneer gewerkt wordt met een kleine verzekerdenportefeuille.

c De bandbreedte op verzekeraarsniveau wordt gepresenteerd in twee varianten – met en zonder de twee uitersten – en wordt beschouwd op drie niveaus: totaal (20 respectievelijk 18 verzekeraars), naar de drie klassen ‘klein’ (5 verzekeraars), ‘middel’ (6 verzekeraars) en ‘groot’ (9 verzekeraars) (grenzen:

250.000 en 500.000 verzekerdenjaren) en naar wel/niet in concernverband opererende verzekeraars (14 respectievelijk 6 verzekeraars).

2 De termen ‘risicodrager’ en ‘verzekeraar’ gebruiken we als synoniemen. In beide gevallen doelen we in principe op de 20 juridische entiteiten die het ZIN onderscheidt ten behoeve van de uitvoering van de risicoverevening 2021. Volmachten zijn daarbij ondergebracht bij de betreffende risicodragers.

(17)

Daarnaast worden de volgende specifieke beoordelingsmaatstaven gepresenteerd:

 Bij het somatisch model worden de gemiddelde financiële resultaten vermeld voor (1) de subgroepen met de 15% laagste c.q. 15% hoogste kosten in jaar t-3, (2) de subgroep van verzekerden die in jaar t-3 waren ingedeeld bij alle zes de afslagklassen van de somatische morbiditeitscriteria, (3) de subgroep met farmaciekosten onder het 3^de kwartiel in elk van de drie voorafgaande jaren.

 Bij het eigen-risicomodel worden de gemiddelde financiële resultaten bepaald van de verzekeraars die de bandbreedte bepalen. Daarnaast worden de (verwachte) eigen betalingen berekend voor alle verzekerden, voor verzekerden die onder het model vallen (i.e. de niet-forfaitaire groep) en voor de complementaire groep verzekerden waaraan een forfaitair bedrag wordt toegekend (i.e. de forfaitaire groep).

 Voor elk van de drie Uitgangsmodellen 2022 wordt een grafiek gepresenteerd met per verzekeraar het resultaat (per verzekerdenjaar) en de resultaatverschuiving ten opzichte van het model 2021 geschat op 2019-data.

 Bij de actualisaties van de regiocriteria worden de gemiddelde financiële resultaten uitgesplitst naar gemeenteomvang (i.e. G4, G21 en de rest van Nederland).

1.3. Leeswijzer

Deze rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 komen de doorrekeningen van het model voor de somatische zorgkosten aan de orde, in hoofdstuk 3 die van het model voor de GGZ en in hoofdstuk 4 die voor de kosten onder het verplicht eigen risico. De laatste paragraaf van elk hoofdstuk vat steeds de belangrijkste bevindingen samen. In bijlagen A en C worden de regiocriteria voor respectievelijk de somatische zorg en GGZ geactualiseerd, en in bijlagen B, D en E staan de normbedragen voor de Uitgangsmodellen van 2021 voor somatische zorg, GGZ respectievelijk eigen betalingen onder het verplicht eigen risico. Bijlage F doet verslag van simulaties ter bepaling van onzekerheden in de normbedragen 2022 als gevolg van de impact van corona op de relatie tussen kosten en vereveningscriteria.

(18)

(19)

2. Vereveningsmodel voor somatische zorgkosten op data 2019

2.1. Inleiding

Dit hoofdstuk presenteert en bespreekt de normbedragen en verevenende werking van de volgende drie varianten van het somatisch vereveningsmodel geschat op data 2019:

 S21: het vereveningsmodel 2021 (paragraaf 2.2)

 S21a: S21 met de vernieuwde FDG’s, FKG’s, DKG’s en de nieuwe criteria voor historische somatische morbiditeit (HSM) en meerjarige extramurale farmaciekosten (MFK) (paragraaf 2.3)

 S22: het Uitgangsmodel 2022, i.e. S21a met het geactualiseerde regiocriterium (paragraaf 2.4)

Paragraaf 2.5 vat de belangrijkste conclusies van dit hoofdstuk samen.

Doorrekening van model S21 op 2019-data is bedoeld als nulmeting. De uitkomsten worden vergeleken met die van hetzelfde model, maar dan geschat op 2018-data (WOR 1001). Dit is van belang om bij de interpretatie van de resultaten een onderscheid te kunnen maken tussen de effecten van (1) wijzigingen in data van 2018-op-2019 en (2) aanpassingen van het model.

De doorrekening van S21a op 2019-data dient om de stabiliteit van de modelaanpassingen te bepalen. Hiertoe worden de uitkomsten vergeleken met die van S21a op 2018-data, i.e. model G uit de Pre-OT (WOR 1041). Het gezamenlijke effect van de betreffende aanpassingen wordt bepaald door de uitkomsten te vergelijken met de nulmeting.

Alle vereveningsmodellen in dit hoofdstuk zijn multivariaat geschat met de kleinstekwadratenmethode (OLS), waarbij de restricties zijn opgelegd dat de productsom van de normbedragen en prevalenties voor leeftijd/geslacht gelijk is aan de macrokosten en dat de overeenkomstige productsommen voor de andere vereveningscriteria afzonderlijk gelijk zijn aan nul. De analyses zijn uitgevoerd op het onderzoeksbestand samengesteld in de Gegevensfase (WOR 1052), met een dekking van 100% van de in Nederland woonachtige Zvw-populatie in 2019.

2.2. Variant S21: model 2021 2.2.1. Inleiding

Deze paragraaf presenteert de uitkomsten van het model 2021 op 2019-data. Dit model bevat de volgende vereveningscriteria (zie WOR 1002 voor details): leeftijd/geslacht (42 klassen), FKG’s (39 klassen, inclusief de klasse ‘Geen FKG’), DKG’s (27 klassen, inclusief de klasse

‘Geen DKG’), HKG’s (15 klassen, inclusief de klasse ‘Geen HKG’), FDG’s (5 klassen, inclusief

(20)

de klasse ‘Geen FDG’), MHK (9 klassen, inclusief de klasse ‘Geen MHK’), AVI (36 klassen), SES (12 klassen), PPA (13 klassen), regio (10 klassen) en MVV (10 klassen, inclusief de klasse ‘Geen MVV’).

De uitkomsten van S21 worden vergeleken met die van hetzelfde model, maar dan geschat op 2018-data (i.e. uit de OT 2021; WOR 1001).³ Het bestand met 2018-data heeft een dekking van 100%, wat overeenkomt met 16,95 miljoen verzekerdenjaren. Zoals aangegeven, heeft het bestand met 2019-data ook een dekking van 100%, wat nu neerkomt op 17,06 miljoen verzekerdenjaren. In de 2018-data zijn de kostendefinities van 2021 verwerkt en in de 2019- data die van 2022. De verschillen in kostendefinities tussen beide jaren zijn beperkt en betreffen vrijwel uitsluitend de vervallen bijstelling van de tarieven van huisartsen en verloskunde voor opslagwijken, en de wijzigingen in de budgetten voor ambulancevervoer.

Voor een goede vergelijking zijn de normbedragen op basis van de 2018-data opgehoogd naar het kostenniveau van 2019. De ophoogfactor is bepaald door de gemiddelde kosten van de jaren op elkaar te delen. Uitgaande van de cijfers in Tabel 2.1 komt de ophoogfactor uit op 1,0324 (=2.486/2.408). De tabel meldt ook de Coefficient of Variation (CV), welke laat zien dat – gecorrigeerd voor de kostenstijging van 2018-op-2019 – de variatie in de totale somatische kosten iets afneemt. De afgelopen twee jaar vonden we eveneens een afname van de CV, terwijl we in de jaren dáárvoor steeds een toename vonden.

Tabel 2.1. Somatische zorgkosten in onderzoeksbestanden van 2018 en 2019, in euro’s

2018 ^a 2019 ^b

Gemiddelde Std. dev. CV^c Gemiddelde Std. dev. CV ^c

Somatische kosten 2.408 8.609 3,58 2.486 8.800 3,54

# records 17.321.702 17.431.601

# verzekerdenjaren 16.951.713 17.058.689

a Kostencijfers gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2021.

b Kostencijfers gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2022.

c CV = Coefficient of Variation = standaarddeviatie gedeeld door gemiddelde.

Hieronder wordt ingegaan op de normbedragen van model S21 (paragraaf 2.2.2), de verevenende werking (paragraaf 2.2.3) en de belangrijkste conclusies (paragraaf 2.2.4).

2.2.2. Normbedragen

Tabel 2.2 toont de normbedragen voor leeftijd/geslacht. Beide datajaren vertonen het bekende patroon: hoge normbedragen voor nuljarigen geboren in jaar t en vanaf 25 jaar globaal oplopend met leeftijd, met voor vrouwen in de vruchtbare leeftijden een typerende verhoging.

3 Effecten worden in dit hoofdstuk inzichtelijk gemaakt door, naast de normbedragen en maatstaven voor verevenende werking zelf, de verschillen daarin te presenteren tussen datajaren en tussen modellen. Door afronding wijken die soms iets af van de verschillen die met de in de tabellen gepresenteerde cijfers zijn te berekenen.

(21)

In lijn met de kostenontwikkelingen is sprake van dalingen bij de oudere leeftijdsgroepen.

Zoals aangegeven in het gegevensrapport, houdt dit mogelijk verband met het feit dat ouderen een grotere kans hebben om in een Wlz-instelling terecht te komen (waardoor de Zvw-kosten relatief gezien lager uitvallen) dan jongeren. Verder valt op dat het normbedrag voor jongens geboren in jaar t stijgt, terwijl dat voor meisjes daalt (vorig jaar was dit precies andersom). Wij hebben hier geen verklaring voor. De veranderingen bij de overige leeftijdsklassen zijn beperkt en volgen de kostenontwikkeling.

Tabel 2.2. Normbedragen voor het criterium leeftijd/geslacht, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Geslacht/leeftijd 2018^a 2019 Verschil 2019-2018

M, 0, geboren in t 9570 9857 287

M, 0, geboren in t-1 2911 2777 -134

M, 1-4 2160 2181 21

M, 5-9 1976 1997 21

M, 10-14 1970 1995 26

M, 15-17 2049 2073 25

M, 18-24 1862 1865 3

M, 25-29 1862 1869 7

M, 30-34 1869 1873 4

M, 35-39 1934 1938 3

M, 40-44 1985 1986 1

M, 45-49 2112 2109 -3

M, 50-54 2244 2241 -3

M, 55-59 2531 2490 -40

M, 60-64 2765 2732 -33

M, 65-69 3063 3048 -14

M, 70-74 3470 3438 -32

M, 75-79 3931 3842 -90

M, 80-84 4333 4201 -131

M, 85-89 4843 4735 -108

M, 90+ 5648 5598 -49

V, 0, geboren in t 8861 8797 -64

V, 0, geboren in t-1 2588 2514 -74

V, 1-4 1930 1954 24

V, 5-9 1955 1984 29

V, 10-14 2000 2014 13

V, 15-17 2166 2177 11

V, 18-24 2107 2106 -1

V, 25-29 2568 2572 4

V, 30-34 2726 2742 16

V, 35-39 2390 2396 6

V, 40-44 2162 2186 24

V, 45-49 2227 2223 -4

V, 50-54 2296 2295 -1

V, 55-59 2406 2385 -21

V, 60-64 2537 2546 10

V, 65-69 2776 2782 6

V, 70-74 3079 3046 -32

V, 75-79 3440 3354 -86

V, 80-84 3884 3829 -55

V, 85-89 4439 4389 -50

V, 90+ 5188 5050 -138

Totaal 2486 2486 0

a Normbedragen afkomstig uit bijlage B van WOR 1001 en opgehoogd naar het kostenniveau 2019.

(22)

Tabel 2.3 toont de normbedragen voor de FKG’s. In lijn met de kostenontwikkeling treden de grootste dalingen op bij FKG17 voor groeistoornissen o.b.v. add-on (-1.121 euro; -37%), FKG24 voor auto-immuunziekten o.b.v. add-on (-2.568 euro; -50%), FKG34 voor pulmonale arteriële hypertensie (-2.513 euro; -12%) en EHK-clusters 1 en 3 (respectievelijk -7.912 en - 29.495 euro; -10% en -8%). Voor zowel FKG24 als FKG34 vonden we vorig jaar ook al relatief grote dalingen, en kunnen de gestegen prevalenties (respectievelijk +9% en +3%) een rol spelen. Voor FKG24 speelt daarnaast waarschijnlijk mee dat TNF-alfaremmers goedkoper zijn geworden als gevolg van het uit patent lopen van de betreffende medicijnen medio 2018.

Voor FKG34 kan de geringe omvang (minder dan 1.700 verzekerdenjaren) een rol spelen.

Tabel 2.3. Normbedragen voor het criterium FKG’s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Omschrijving 2018^a 2019 Verschil 2019-2018

0. Geen FKG -268 -268 0

1. Schildklieraandoeningen 40 42 2

2. Glaucoom 216 177 -39

3. Depressie 173 181 8

4. Psychose en verslaving 400 391 -9

5. Epilepsie 655 682 27

6. Chronische antistolling 701 691 -11

7. Transplantaties 2405 2341 -64

8. Ziekte van Parkinson 2451 2433 -18

9. Hartaandoeningen 1576 1639 63

10. Chronische pijn exclusief opioïden 880 873 -7

11. Neuropatische pijn 1273 1320 46

12. Diabetes type II zonder hypertensie 403 401 -2

13. Diabetes type II met hypertensie 809 823 14

14. Diabetes type I zonder hypertensie 1373 1365 -8

15. Diabetes type I met hypertensie 1858 1845 -13

16. Cystic fibrosis/pancreasenzymen 4847 4929 83

17. Groeistoornissen o.b.v. add-on 2995 1874 -1121

18. Aandoeningen hersenen/ruggenm.: overig 2914 3165 250 19. Aandoeningen hersenen/ruggenm.: MS 4880 5078 198

20. HIV/AIDS 922 1065 144

21. Psoriasis 638 600 -37

22. Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa 656 433 -223

23. Reuma 883 640 -243

24. Auto-immuunziekten o.b.v. add-on 5171 2603 -2568

25. Nieraandoeningen 7409 7329 -80

26. Acromegalie 13883 14173 291

27. Immunoglobuline o.b.v. add-on 9932 12034 2102

28. Astma 427 450 24

29. COPD/Zware astma 1420 1408 -12

30. COPD/Zware astma o.b.v. add-on 10598 11524 926

31. Hormoongevoelige tumoren 1099 1036 -62

32. Kanker 1506 1072 -435

33. Kanker o.b.v. add-on 7393 8717 1324

34. Pulmonale arteriële hypertensie 20590 18077 -2513

35. Extreem hoge kosten cluster 1 79639 71727 -7912

36. Extreem hoge kosten cluster 2 165698 166321 623

37 Extreem hoge kosten cluster 3 360157 330662 -29495 38. Extreem hoge kosten cluster 4 513939 519305 5367

Totaal 0 0 0

(23)

De dalingen bij EHK-clusters 1 en 3 kunnen meerdere oorzaken hebben, waaronder de prijsarrangementen die VWS met farmaceuten heeft afgesproken, prevalentiestijgingen (met name bij EHK-cluster 1: +16%), wijziging in de behandelrichtlijnen voor een geneesmiddel die bij EHK-cluster 3 is ingedeeld (en die tot aanzienlijke kostenbesparingen zou hebben geleid), en het feit dat het kleine patiëntengroepen betreft.

Eveneens in lijn met veranderingen in gemiddelde kosten, zijn de gestegen normbedragen bij FKG27 voor immunoglobuline o.b.v. add-on (+2.102 euro; +21%) en FKG33 voor kanker o.b.v.

add-on (+1.324 euro; +18%). In beide gevallen is de prevalentie eveneens gestegen, zodat dat geen verklaring kan zijn. Voor FKG27 speelt het oorspronkelijke voornemen om immunoglobuline over te hevelen van extramurale farmacie naar ziekenhuiszorg wellicht een rol. Verder valt de stijging bij EHK-cluster 4 (+5.367; +1%) op, die niet overeenkomt met de kostenontwikkeling (de kosten dalen licht). Naast het feit dat de stijging relatief beperkt is, betreft het wederom een kleine patiëntengroep.

Per saldo leiden de veranderingen in normbedragen en prevalenties bij de FKG’s>0 tot een ongewijzigd normbedrag van de afslagklasse. In combinatie met de ongeveer gelijk gebleven prevalentie van deze klasse, betekent dit dat op de 2019-data ongeveer evenveel geld wordt verevend via de FKG’s als op de 2018-data.

Tabel 2.4 toont de normbedragen voor de DKG’s. Opvallend is dat, net als vorig jaar, het monotoon oplopende patroon in normbedragen in beide jaren twee keer wordt onderbroken, namelijk van DKG21 naar DKG22 en van DKG23 naar DKG24.

Net als afgelopen jaren en in lijn met de kostenverandering (-16.100 euro), treedt de grootste verandering op bij DKG26, de risicoklasse voor hemofilie structureel: het normbedrag is met 15.244 euro gedaald (-22%; vorig jaar -23%). De oorzaak is gelegen in het belangrijkste hemofiliemedicijn, waarvoor de gemiddelde vergoeding per gebruiker de afgelopen jaren fors is afgenomen (van 2018-op-2019 volgens de GIP-website met 16%).

Ook in lijn met de kostenontwikkeling zijn de dalingen bij DKG18 voor aplastische anemie en (thuis)beademing (-1.528; -11%) en DKG24 voor maligniteit huid/melanoom (-2.615; -9%).

Voor beide DKG’s kunnen de gestegen prevalenties (7% respectievelijk 21%) een rol spelen.

Ten slotte valt het gestegen normbedrag op van DKG22 voor kinderoncologie en hemofilie incidenteel (+1.013 euro; +6%).

Per saldo leiden de veranderingen in normbedragen en prevalenties bij DKG’s>0 tot een daling van het normbedrag voor DKG0 met 2 euro. Samen met de licht afgenomen prevalentie

(24)

van deze afslagklasse, betekent dit dat op de 2019-data ongeveer evenveel geld wordt verevend via de DKG’s als op de 2018-data.

Tabel 2.4. Normbedragen voor het criterium DKG’s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

DKG 2018^a 2019 Verschil 2019-2018

0 Geen DKG -362 -364 -2

1 382 308 -74

2 882 859 -23

3 1160 1137 -23

4 1797 1824 27

5 2219 2217 -3

6 2789 2812 23

7 3188 3294 106

8 3469 3347 -122

9 4476 4527 51

10 4810 4111 -699

11 5346 5167 -180

12 5862 5502 -361

13 6163 6568 405

14 7569 7315 -254

15 8126 7225 -901

16 10843 11177 333

17 11996 12573 576

18 13424 11896 -1528

19 13513 12560 -953

20 15026 14920 -106

21 22635 22238 -396

22 17928 18940 1013

23 30604 30928 323

24 28945 26331 -2615

25 47255 46599 -656

26 69705 54461 -15244

Totaal 0 0 0

Tabel 2.5 bevat de normbedragen voor de HKG’s. Opvallend is dat het normbedrag voor HKG4 voor vernevelaar met toebehoren ongeveer gelijk blijft, terwijl het vorig jaar meer dan verdrievoudigde als gevolg van een forse prevalentiedaling. Dit had te maken met problemen met de (codering van) voorzetkamers, waardoor in het verleden de prevalentie van deze HKG te hoog uitpakte en de kosten te laag. Zoals al geconstateerd in het gegevensrapport, lijken deze problemen nu definitief voorbij.

In lijn met de kostenontwikkeling is bij de meeste HKG’s sprake van een daling van het normbedrag. In absolute zin is de daling het grootst bij HKG10 voor draagbare infuuspompen, namelijk -1.266 euro (-14%). Opvallend is verder dat de gemiddelde kosten voor HKG9 voor slijmuitzuigapparatuur met bijna 3.000 euro zijn gezakt (bij een gelijkblijvende prevalentie), terwijl het normbedrag slechts met 140 euro daalt (-1%). Kennelijk slaat de kostendaling voor deze HKG vooral neer bij de normbedragen voor andere, samenhangende risicoklassen.

Overigens vonden we vorig jaar nog een stijging van het normbedrag van deze HKG van 10%.

(25)

Tabel 2.5. Normbedragen voor het criterium HKG’s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

0. Geen HKG -74 -73 1

1. CPAP apparatuur 415 423 9

2. Therapeutische elastische kousen 295 300 6

3. Voorzieningen voor stomapatiënten 1923 1487 -436

4. Vernevelaar met toebehoren 4246 4198 -47

5. Middelen voor urine-opvang 2086 1931 -155

6. Injectiespuiten + toebehoren (excl. diabetes) 2421 2103 -318

7. Zuurstofapparaten + toebehoren 3697 3318 -379

8. Voedingshulpmiddelen (excl. zuigelingen) 6516 7096 580

9. Slijmuitzuigapparatuur 17411 17271 -140

10. Draagbare infuuspompen 8803 7536 -1266

11. Compressiehulpmiddelen 1768 1748 -19

12. Insulinepompen 905 1048 143

13. Orthesen 1574 1564 -10

14. Beenprothesen 787 1132 346

Totaal 0 0 0

Tabel 2.6 presenteert de normbedragen voor AVI. Net als voorgaande jaren treden de grootste veranderingen op binnen de IVA-klassen. In tegenstelling tot vorig jaar is nu veelal sprake van dalingen, die meestal in lijn zijn met de kostenontwikkeling en waarschijnlijk samenhangen met de prevalentiestijgingen in deze groepen van tussen de 11 en 23%.

Tabel 2.6. Normbedragen voor het criterium AVI, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Omschrijving Leeftijd 2018^a 2019 Verschil 2019-2018

Referentiegroep 70+ 0 0 0

IVA 0-17 98 152 54

18-34 1580 1543 -37

35-44 1207 1222 14

45-54 1054 918 -135

55-64 796 664 -133

65-69 620 396 -224

Arbeidsongeschikten 0-17 176 151 -25

18-34 399 400 1

35-44 486 553 67

45-54 481 481 0

55-64 403 352 -51

65-69 412 416 4

Bijstandsgerechtigden 0-17 116 161 45

18-34 316 282 -34

35-44 316 297 -19

45-54 367 343 -23

55-64 372 309 -63

65-69 300 253 -47

Studenten 0-17 -31 56 88

18-34 -167 -157 9

Zelfstandigen 0-17 -88 -104 -16

18-34 -82 -76 6

35-44 -124 -118 6

45-54 -166 -154 12

(26)

55-64 -235 -215 19

65-69 -15 -39 -23

Hoogopgeleiden 0-17 -155 -130 25

18-34 -15 -17 -2

35-44 -63 -80 -16

Referentiegroep 0-17 2 -1 -2

18-34 13 19 6

35-44 -29 -25 3

45-54 -58 -55 3

55-64 -81 -67 15

65-69 -115 -105 9

Totaal 0 0 0

Tabel 2.7 toont de normbedragen voor regio. Over het algemeen is in beide jaren sprake van een monotoon aflopend patroon, zoals ook de opzet is. De enige uitzonderingen zijn de stap van cluster 6 naar 7 in de 2018-data en van cluster 5 naar 6 en 8 naar 9 in de 2019-data. De veranderingen van 2018-op-2019 zijn beperkt, in lijn met de kostenontwikkeling, en variëren van -26 euro voor cluster 1 tot +25 euro voor cluster 6.

Tabel 2.7. Normbedragen voor het regiocriterium, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Regio 2021 ^a 2018^b 2019 Verschil 2019-2018

Cluster 1 73 47 -26

Cluster 2 29 33 3

Cluster 3 26 19 -7

Cluster 4 17 16 -2

Cluster 5 3 -6 -8

Cluster 6 -27 -2 25

Cluster 7 -20 -13 6

Cluster 8 -25 -30 -5

Cluster 9 -27 -22 6

Cluster 10 -48 -41 8

Totaal 0 0 0

a De regioclustering van het model 2021, gecreëerd in bijlage A van WOR 1001 op 2018-data.

b Normbedragen afkomstig uit bijlage B van WOR 1001 en opgehoogd naar het kostenniveau 2019.

Omdat de clustering is gebaseerd op 2018-data, kan worden verwacht dat het regiocriterium meer onderscheidend vermogen heeft op de 2018-data dan op de 2019-data. Net als vorig jaar komt deze verwachting ook nu uit: de normbedragen variëren op de 2018-data van -48 euro voor cluster 10 tot +73 euro voor cluster 1 (waardebereik: 121 euro), terwijl ze op de 2019-data variëren van -41 tot +47 euro (waardebereik: 88 euro). Het verschil in waardebereik is met 33 euro nu wel bijna twee keer zo groot als vorig jaar (17 euro) voor de regioclustering van het model 2020 op de 2017- versus 2018-data.

Tabel 2.8 presenteert de normbedragen voor SES. Er treden diverse verschuivingen op, variërend van -25 euro in de oudste leeftijdsgroep van de SES-klasse voor hoge inkomens tot

(27)

+32 euro in dezelfde leeftijdsgroep voor lage inkomens. Vorig jaar vonden we voor deze groepen vergelijkbare veranderingen in dezelfde richting.

Tabel 2.8. Normbedragen voor het criterium SES, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

SES 1 (zeer laag inkomen) 18- 52 46 -6

18-69 -2 -8 -6

70+ -110 -112 -3

SES 2 (laag inkomen) 18- 29 34 5

18-69 20 19 0

70+ -21 11 32

SES 3 (midden inkomen) 18- -19 -23 -4

18-69 16 22 6

70+ 46 52 6

SES 4 (hoog inkomen) 18- -35 -30 5

18-69 -28 -29 -1

70+ 65 39 -25

Totaal 0 0 0

Tabel 2.9 toont de PPA-normbedragen. Opvallend maar conform de kostenontwikkelingen zijn de gewijzigde normbedragen in de PPA-categorie voor Wlz-instromers: +20% voor 18-69- jarigen en -5% respectievelijk -8% voor de twee oudere leeftijdsklassen. Vorig jaar vonden we nog dalingen voor elk van deze drie klassen (tegenover stijgingen het jaar daarvoor). Voor de groep 18-69-jarige instromers is er mogelijk een link met de prevalentiedaling van 9% en voor de andere twee groepen speelt de geringe omvang (minder dan 9.000 verzekerdenjaren) wellicht een rol.

Tabel 2.9. Normbedragen voor het criterium PPA, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Referentie 18- 0 0 0

Blijvend in Wlz-instelling 18-69 -745 -718 27

70-79 -2105 -2175 -70

80+ -3289 -3265 24

Instromend in Wlz-instelling 18-69 8640 10387 1747

70-79 11675 11124 -551

80+ 9620 8855 -765

Eenpersoonshuishouden 18-69 -11 -2 9

70-79 153 210 57

80+ 136 208 72

Overig 18-69 1 -1 -2

70-79 -98 -111 -13

80+ -153 -148 5

Totaal 0 0 0

Tabel 2.10 bevat de normbedragen voor MHK. Vergelijking van de normbedragen op 2019- data met die op 2018-data leert dat het normbedrag voor de hoogste MHK-klasse daalt (-974

(28)

euro; -2%), terwijl deze voor de op-een-na hoogste klasse stijgt (+662 euro; +4%). Mogelijke verklaringen voor deze veranderingen, die overigens in lijn zijn met de kostenontwikkelingen, zijn veranderingen in prevalenties en overlap met andere morbiditeitscriteria. In het bijzonder kan de verminderde verklaringskracht van het MVV-criterium een rol spelen (zie Tabel 2.12), welke nu wordt overgenomen door MHK. Dit is ook te zien aan het met 8 euro gedaalde negatieve normbedrag van MHK0. Mede hierdoor zijn de normbedragen voor MHK0 en MHK1 12 euro verder uit elkaar komen te liggen (vorig jaar 15 euro, het jaar daarvoor 7 euro en het jaar dáárvoor 70 euro). De divergentie is dus wederom beperkt.

Tabel 2.10. Normbedragen voor het criterium MHK, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

MHK Omschrijving 2018^a 2019 Verschil 2019-2018

0 Geen MHK -592 -600 -8

1 1x in laatste 3 jaar kosten in top-30% 163 167 4

2 2x in laatste 2 jaar kosten in top-10% 2538 2516 -22 3 3x in laatste 3 jaar kosten in top-15% 2188 2186 -2 4 3x in laatste 3 jaar kosten in top-10% 3392 3450 58 5 3x in laatste 3 jaar kosten in top-7% 5163 5107 -56 6 3x in laatste 3 jaar kosten in top 4% 8735 8662 -72 7 3x in laatste 3 jaar kosten in top 1,5% 17779 18441 662 8 3x in laatste 3 jaar kosten in top 0,5% 44918 43944 -974

Totaal 0 0 0

Tabel 2.11 toont de FDG-normbedragen. In absolute zin zijn de veranderingen beperkt en in lijn met de kostenontwikkeling. Net als vorig jaar daalt het normbedrag voor FDG2, nu met 13% en toen met 9%. De stijging van 523 euro bij FDG4 (+4%) volgt op de forse stijging van 134% vorig jaar en een daling van 24% in het jaar daarvoor (en weer stijgingen van rond de 30% in de twee jaren dáárvoor). Naast mogelijke toevalsfluctuaties (als gevolg van de geringe omvang van deze risicoklasse), hangt de stijging die we nu vinden net als vorig jaar waarschijnlijk samen met de introductie van een nieuw duur geneesmiddel (Orkambi) voor een zeer selecte groep patiënten met cystic fibrosis (ongeveer een derde van de verzekerden in FDG4 is ook ingedeeld bij FKG16 voor cystic fibrosis).

Tabel 2.11. Normbedragen voor het criterium FDG’s, geschat met het somatisch vereveningsmodel 2021 op data van 2018 en 2019

Geen FDG -21 -20 1

FDG1 641 580 -61

FDG2 1583 1383 -200

FDG3 1584 1578 -6

FDG4 11987 12510 523

Totaal 0 0 0