In Module 5 zijn we al ingegaan op fluxus in het nageboortetijdperk. We hebben al besproken dat het bij een fluxus gaat om meer dan een liter bloedverlies. In Module 5 hadden we het echter vooral over de situatie dat de placenta nog niet geboren is. Maar ook als de placenta wel geboren is, en dus de vierde fase is ingegaan, kan er een fluxus optreden. De oorzaken van een fluxus kunnen dan zijn:
• Atonie: de baarmoeder trekt niet goed samen. Daardoor worden de bloedvaten in de baarmoeder niet goed dichtgedrukt en blijft de vrouw vloeien. Er is meer risico op atonie bij:
o Overrekking van de baarmoeder: bij veel vruchtwater, meerlingen, groot kind of grande multipara (vrouw die al veel kinderen heeft gebaard).
o Een langdurige ontsluitingsfase.
o Een langdurige uitdrijving.
o Een schouderdystocie.
o Een hele snelle partus.
o Een volle blaas.
o Een myoom in de baarmoeder.
• Een placentarest. Soms is bij de geboorte van de placenta al duidelijk dat er een stukje placenta mist. Maar soms komt men er ook pas achter juist doordat iemand erg veel vloeit.
• Ruptuur van perineum, vagina, cervix, uterus.
• Episiotomie.
• Stollingsstoornissen: het bloed van de vrouw stolt dan niet goed.
• Inversio uteri: de baarmoeder keert binnenstebuiten. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat aan de navelstreng getrokken wordt terwijl de baarmoeder niet goed
samentrekt of door extreme fundusexpressie. Inversio uteri is een ernstige complicatie waarbij extreem bloedverlies en shockverschijnselen kunnen optreden. Er bestaan
twee vormen van inversio uteri:
o Complete inversio: baarmoeder keert binnenstebuiten, fundus komt door de cervix, soms zelfs tot buiten de vulva.
o Incomplete inversio: de fundus is ingedeukt, maar gaat niet door de ontsluitingsring.
Fysiologie en pathologie van de baring
De behandeling van een fluxus is eigenlijk gericht op twee pijlers:
• Opsporen en behandelen van de oorzaak van het bloedverlies.
• Voorkomen en behandelen van shock.
Het opsporen en behandelen van de oorzaak van het bloedverlies
De verloskundige zal proberen te achterhalen wat de oorzaak is van het bloedverlies en
proberen het bloedverlies zoveel mogelijk te beperken. Behandeling van de diverse oorzaken van een fluxus zijn:
• Atonie: Samentrekken van de baarmoeder moet gestimuleerd worden. Dit kan door:
o Katheteriseren van de blaas.
o Massage van de baarmoeder.
o Geven van medicatie (oxytocine, misoprostol/cytotec indien mogelijk).
o Baby aanleggen.
o Bij vermoeden van stolsels in de baarmoeder: stolsels uitdrukken waardoor de baarmoeder weer beter kan samentrekken.
• Placentarest: rest verwijderen op de operatiekamer.
• Ruptuur: ruptuur hechten. Indien mogelijk direct thuis. Voor complexe rupturen zal de kraamvrouw naar het ziekenhuis moeten.
• Episiotomie: episiotomie hechten door verloskundige.
• Stollingsstoornissen: medicatie om stolling te verbeteren (in het ziekenhuis).
• Inversio uteri: terugduwen (repositioneren) van de baarmoeder.
Atonie is hierbij de meest voorkomende oorzaak van een fluxus. Het beleid zal dus het vaakst daarop gericht zijn.
Voorkomen en behandelen van shock
Tegelijkertijd is het van belang dat de gevolgen van het vele bloedverlies beperkt blijven. Er moet voorkomen worden dat de kraamvrouw in shock raakt of dat zij, als zij in shock is, niet verder verslechterd. Interventies die hierbij belangrijk zijn:
• Hulp: 112, Spoed!!
• De kraamvrouw plat neerleggen: betere bloeddoorstroming vitale organen.
Fysiologie en pathologie van de baring
• De kraamvrouw monitoren: bloeddruk, pols, ademhaling, bewustzijn/
aanspreekbaarheid, evt. saturatie veelvuldig checken.
• Zuurstof geven: zoveel mogelijk zuurstof naar verschillende delen van het lichaam.
• Infuus inbrengen en vocht geven via het infuus: volume aanvullen.
• Kraamvrouw warm houden. Wanneer iemand heel erg afkoelt (< 35,5 °C), kan er
verslechtering van de bloedstolling optreden. Een kraamvrouw zou dan dus nog erger gaan vloeien, omdat het bloed niet meer goed stolt. Denk hierbij ook aan
infuusvloeistoffen verwarmen indien mogelijk.
Blijf daarnaast het bloedverlies in de gaten houden. Blijf altijd het bloedverlies wegen!
Schatten van het bloedverlies is onderschatten van het bloedverlies!
In les 6.2 gaan we nog verder in op shock.
Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende
• Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende zoals beschreven bij de fysiologische baring.
• Bel, als de verloskundige dit wenst, 112 voor de ambulance volgens de ‘Handeling Ambulance bellen’ van het KCKZ (zie bijlage 3) en de ISBARR (zie bijlage 4). Spoed!!
• Maak de weg vrij voor de ambulance (gang leeg, alles opzij zodat een brancard naar binnen kan, deur open, lichten aan enz.)
• Overleg met de verloskundige over uitvoering van handelen, assisteer de verloskundige:
o Bij katheteriseren.
o Bij zuurstof geven.
o Bij infuus brengen.
o Bij kraamvrouw verplaatsen naar de begane grond.
• Leg de baby aan om samentrekken van de baarmoeder te stimuleren.
• Geef uterusmassage op verzoek van de verloskundige.
• Blijf bloedverlies observeren.
• Meet het bloedverlies door de matjes te wegen!!
• Schrijven! Schrijf op wat er allemaal gebeurt aan handelingen en op welke tijd. Dit is belangrijk en hier heeft de verloskundige de tijd niet voor. Draag dit ook over aan de ambulance.
• Laat de kraamvrouw niets eten of drinken.
Fysiologie en pathologie van de baring
• Leg de kraamvrouw plat neer. NB niet meer in Trendelenburg positie in verband met het vollopen van de baarmoeder met bloed.
• Houd de kraamvrouw warm: sokken aan, beddengoed op de vrouw waarbij je de onderkant vrijhoudt zodat je het bloedverlies goed kan blijven observeren. Indien verloskundige dit wenst kun je ook de infuuszakken die aangehangen worden verwarmen.
• Let op signalen van shock: bleek, klam, gapen, oorsuizen, misselijk, snelle en zwakke pols, verzwakte spiertonus, weinig aanspreekbaar, bewustzijnsverlies en koude spitse neus. Hier gaan we in les 6.2 nog verder op in.
• Verzorg de pasgeborene en ondersteun de vader.
• Zorg dat de tas/koffer klaarstaat volgens de ‘Handeling Inpakken en klaarzetten van tas/koffer bij ziekenhuisopname’ (zie bijlage 1) en zorg dat die meegaat naar het ziekenhuis.
• Standaard handelingen bij ziekenhuisopname (zie bijlage 2).
• Spreek nadien met de verloskundige de situatie door. Is hier geen geschikt moment voor direct na de situatie, spreek dan af dat je haar hier later voor zult bellen.