Fysiologie en pathologie van de baring
F Y S I O L O G I E E N PA T H O L O G I E V A N D E B A R I N G
E E R S T E E D I T I E
W E R K B O E K
I N G E H A G E N A U W
H W C O P L E I D I N G E N
Fysiologie en pathologie van de baring
Inleiding ...4
Module 1 : De fysiologische baring ...6
Les 1.1 De spontane partus ...7
Les 1.2 Het baringskanaal ...7
Les 1.3 Het begin van de bevalling ...10
Les 1.4 Weeën ...11
Les 1.5 De verschillende tijdperken van de baring ...13
Les 1.6 De Apgarscore ...17
Les 1.7 Taak en verantwoordelijkheid van de kraamverzorgende bij de fysiologische baring ...19
Module 2 : Pijnbestrijding ...28
Les 2.1 Niet medicamenteuze pijnbestrijding ...29
Les 2.2 Medicamenteuze pijnbestrijding ...30
Les 2.3 Pethidine ...31
Les 2.4 Epiduraal (ruggenprik) ...32
Les 2.5 Remifentanil ...33
Les 2.6 Lachgas ...34
Module 3 : Pathologie tijdens de ontsluitingsfase ...35
Les 3.1 Vroeggeboorte ...36
Les 3.2 Langdurig gebroken vliezen ...37
Les 3.3 Niet vorderende ontsluiting/weeënzwakte ...38
Les 3.4 Meconiumhoudend vruchtwater ...40
Les 3.5 Foetale nood/teruglopende harttonen ...42
Les 3.6 Eclampsie ...44
Les 3.7 Loslatende placenta (solutio placentae) ...47
Module 4 : Pathologie tijdens de uitdrijvingsfase ...49
Les 4.1 Niet vorderende uitdrijving/weeënzwakte ...50
Les 4.2 Afwijkende liggingen van de baby ...52
Les 4.3 Navelstrengproblemen ...56
Fysiologie en pathologie van de baring
Les 4.4 Schouderdystocie ...59
Les 4.5 Ruptuur ...62
Les 4.6 Episiotomie ...65
Les 4.7 Expressie ...66
Les 4.8 Vaginale kunstverlossing ...68
Les 4.9 Sectio caesarea (keizersnede) ...69
Module 5 : Pathologie tijdens de nageboortefase ...71
Les 5.1 Vastzittende placenta ...72
Les 5.2 Ernstig bloedverlies/fluxus ...73
Module 6 : Pathologie tijdens de vierde fase ...77
Les 6.1 Fluxus ...78
Les 6.2 Shock ...81
Module 7 : Reanimatie van de pasgeborene ...83
Les 7.1 Transitie ...84
Les 7.2 Reanimatie bij de geboorte ...84
Dank voor je deelname ...91
Fysiologie en pathologie van de baring
I N L E I D I N G
Als kraamverzorgende ben je nauw betrokken bij de bevalling. Je assisteert de verloskundige en je ondersteunt de barende en haar partner tijdens deze belangrijke gebeurtenis in hun leven.
Om goede ondersteuning/assistentie te bieden is het van belang dat je goede kennis hebt van de fysiologie van de baring. Dus: hoe verloopt een bevalling normaal gesproken? Een bevalling is immers een natuurlijk proces. En wat zijn jouw taken en verantwoordelijkheden als kraamverzorgende hierbij?
Een bevalling verloopt helaas niet altijd zoals het hoort. Er zijn diverse complicaties die op kunnen treden. Als dat gebeurt, dan spreek je van een pathologische baring. Als
kraamverzorgende is het belangrijk dat je op de hoogte bent van deze pathologie/
complicaties. En dat je weet hoe je moet handelen in deze situaties. Zodat jij bij een bevalling niet voor verrassingen komt te staan.
In deze training gaan we eerst in op de fysiologie van de baring. Als de fysiologie helemaal behandeld is, gaan we verder met de pathologie tijdens de verschillende fasen van de baring.
Ook is er een module over pijnbestrijding. En een module over reanimatie van de pasgeborene.
Doelstelling
Na deze training kun je benoemen:
• Hoe een fysiologische baring verloopt.
• Welke taken en verantwoordelijkheden jij als kraamverzorgende hebt tijdens een fysiologische baring.
• Welke vormen van pijnbestrijding er zijn en hoe deze toegepast worden.
• Welke pathologie/complicaties op kunnen treden tijdens de verschillende fasen van de baring.
• Hoe je moet handelen in de situaties waarbij complicaties optreden.
Fysiologie en pathologie van de baring
Hoe werkt deze E-learning:
Je ontvangt bij deze online training een werkboek waarin je alle lesstof en opdrachten aantreft. Je doorloopt één voor één de video’s die voor elke module in jouw
trainingsomgeving staan, en gebruikt jouw werkboek daarbij voor je (eventuele) opdrachten en als naslagwerk. Bij elke module kunnen ook opdrachten horen die door jouw trainer
worden beoordeelt en die samen met een eindtoets, meewegen voor het behalen van de training en je certificaat.
Coachingsgesprek
De E-learning bevat veel informatie en de aard van de leerstof kan ook persoonlijke gevoelens bij je losmaken. Daarom krijg je halverwege de training de mogelijkheid om een
coachingsgesprek met je trainer in te plannen voor een coaching via video.
Gegevens voor het inplannen van het coachingsgesprek ontvang je later.
Opdrachten
Bij elke module kunnen een aantal opdrachten horen. Deze vind je in het werkboek op het einde van elke module. Je kunt deze opdrachten in Word verwerken en opslaan. Bij elke online module met een opdracht heb je de mogelijkheid om een bestand te uploaden.
De trainer zal je opdrachten nakijken en een terugkoppeling geven. Hiervan ontvang je automatisch een mail.
Toets en certificaat
De training wordt afgesloten met een eindtoets. Als je de eindtoets hebt behaald, wordt het proces om je certificaat aan te vragen in gang gezet.
Fysiologie en pathologie van de baring
M O D U L E 1 : D E F Y S I O L O G I S C H E B A R I N G
BESCHRIJVING
Module 1 De fysiologische baring bestaat uit 7 lessen:
1. De spontane partus 2. Het baringskanaal
3. Het begin van de bevalling 4. Weeën
5. De verschillende tijdperken van de baring 6. De Apgarscore
7. Taak en verantwoordelijkheid van de kraamverzorgende bij de fysiologische baring De doorlooptijd van deze module is ongeveer 1 uur.
Deze module wordt begeleid door Foske van Puffelen.
Aanvullende informatie vind je in je werkboek.
Fysiologie en pathologie van de baring
Als kraamverzorgende is het van belang dat je weet hoe een bevalling ‘normaal gesproken’
verloopt. Enerzijds kun je dan de barende en haar partner goede voorlichting en begeleiding geven en de verloskundige goed assisteren. Anderzijds kun je beter zien dat iets afwijkend is als je weet hoe iets normaal gesproken gaat. Om de pathologie dus goed te begrijpen moet je eerst weten hoe de fysiologie in elkaar zit.
Een bevalling die ‘normaal’ verloopt en waarbij dus geen complicaties optreden noem je een fysiologische baring. In deze module gaan we daar op in.
L E S 1 . 1 D E S P O N T A N E PA R T U S
Spontaan betekent “vanzelf optredend” en partus is een ander woord voor bevalling. Een spontane partus is dus een bevalling die spontaan begint. Er zijn geen interventies nodig om de bevalling te laten beginnen. Alle bevallingen waarbij je als kraamverzorgende thuis en poliklinisch assisteert zijn in principe spontane partussen. Immers, indien een bevalling
wordt ingeleid gebeurt dit in het ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog.
In dat geval zal niet een kraamverzorgende, maar een (Obstetrie)verpleegkundige bij de bevalling assisteren.
L E S 1 . 2 H E T B A R I N G S K A N A A L
Om te begrijpen welke weg een baby aflegt tijdens de geboorte is het van belang om iets te weten over het baringskanaal. Het baringskanaal kun je onderverdelen in:
• Het weke baringskanaal: Dit is de ‘tunnel’ waardoor de baby gaat tijdens de bevalling en wordt gevormd door de weke delen. Het weke baringskanaal bestaat uit de
baarmoeder (uterus), de baarmoederhals (cervix), de vagina, de bekkenbodem en de vulva.
Fysiologie en pathologie van de baring
• Het benige baringskanaal: Dit zijn de botten die het weke baringskanaal omringen. Het benige baringskanaal wordt ook wel het benige bekken genoemd en bestaat uit:
o Het heiligbeen (os sacrum) o Het staartbeen (os coccygis)
o Twee heupbeenderen die zijn ontstaan door vergroeiing van het darmbeen (os ilium), het schaambeen (os pubis) en het zitbeen (os ischii). Aan de voorkant zit tussen de twee schaambeenderen een stukje kraakbeenweefsel: de symfyse.
Het benige baringskanaal kun je verdelen in de bekkeningang, de bekkenholte en de bekkenuitgang.
Het weke en het benige baringskanaal worden samen het kleine bekken genoemd. Belangrijk om te weten is dat het baringskanaal een buiging naar voren toe maakt.
Spildraai
De bekkeningang is dwars ovaal van vorm:
De bekkenuitgang daarentegen is staand ovaal van vorm:
De bekkenholte is de ruimte tussen de bekkeningang en de bekkenuitgang. De bekkenholte is rond van vorm. Een baby past de houding van zijn hoofd aan aan het baringskanaal. Dit
betekent dat het hoofdje normaal gesproken dwars het bekken in zal gaan (zie afbeelding 1.1 A en B). Het kijkt dan als het ware naar de zijkant. De baby neemt daarbij de flexiehouding aan: het drukt de kin op de borst. Op die manier is de afmeting van het hoofdje het kleinst.
Het achterhoofd ligt nu het diepst in het baringskanaal. Daarom spreken we van een
achterhoofdsligging. Dit is de meest voorkomende ligging, omdat op deze manier een baby het makkelijkst geboren kan worden.
Fysiologie en pathologie van de baring
In de ronde bekkenholte, waar het baringskanaal de buiging naar voren maakt, zal het hoofdje een kwartslag draaien zodat het uiteindelijk de ovale bekkenuitgang door kan. Deze draaiing wordt de inwendige spildraai genoemd (zie afbeelding 1.1C). De baby wordt vervolgens
geboren met het achterhoofd voor (voor betekent aan de voorkant van moeder) en kijkt dus als het ware naar beneden (zie afbeelding 1.1 D en E). De baby wordt dan in Aav geboren:
achterhoofdsligging met het achterhoofd voor. Dit zie je vaak in partusverslagen staan.
Op het moment dat het hoofdje geboren is draait het hoofdje weer terug. Het achterhoofd draait dan terug naar de kant van de rug van de baby. De baby kijkt dus als het ware weer opzij. Dit noemt men de uitwendige spildraai (zie afbeelding 1.1 F). Daarna kan de baby
verder geboren worden. Door het hoofd wat naar beneden (sacraalwaarts) te bewegen wordt eerst de voorste schouder onder het schaambeen door geboren. Vervolgens wordt het hoofd voorzichtig naar boven (richting symfyse) bewogen waardoor de achterste schouder geboren kan worden. Dit moet voorzichtig en met beleid gebeuren om een perineumruptuur te
voorkomen. Als ook de achterste schouder geboren is, wordt vervolgens de rest van het lijfje geboren.
Afb. 1.1 De baring
Fysiologie en pathologie van de baring
In het volgende filmpje laat een verloskundige nog eens zien hoe deze inwendige en uitwendige spildraai er dan in de praktijk uitziet:
https://www.youtube.com/watch?v=R0wOG6jd8K0
L E S 1 . 3 H E T B E G I N V A N D E B E V A L L I N G
Wat precies de oorzaak is van het op gang komen van de bevalling is een complex vraagstuk.
Wat men wel weet is dat bepaalde hormonen hierbij een rol spelen. En dat hierin een
wisselwerking is tussen de moeder en de baby. Zo scheidt de baby het hormoon cortisol af, wat via de placenta bij de moeder komt. Onder invloed van cortisol treden bij de moeder verschillende veranderingen op in de hormoonhuishouding waardoor de weeën op gang komen en de bevalling gaat beginnen.
Een bevalling kan op verschillende manier aangekondigd worden:
• Met weeën/pijnlijke contracties
Bij de meeste zwangeren begint de bevalling met pijnlijke contracties. Echter, niet alle pijnlijke contracties zijn weeën. In les 1.4 gaan we hier verder op in.
• Met gebroken vliezen
Het breken van de vliezen is te herkennen aan het aflopen van vruchtwater.
Vruchtwater ruikt zoet en is meestal helder van kleur. Soms is dit een hele golf en soms slechts wat druppels. Bij circa 10% van de bevallingen is dit het eerste
symptoom van het begin van de bevalling. Een groot gedeelte van de zwangeren (±
70%) bevalt na het breken van de vliezen binnen 24 uur. Indien na het breken van de vliezen de bevalling niet gaat beginnen, zal de bevalling ingeleid worden. Dit inleiden gebeurt na 24-72 uur, afhankelijk van regionale afspraken.
Fysiologie en pathologie van de baring
• Met het verliezen van de slijmprop
De slijmprop is bloederig slijm uit de baarmoederhals (cervix). Tijdens de
zwangerschap sluit de slijmprop de cervix af en biedt zodanig de baby bescherming tegen infecties. Het verliezen van de slijmprop kan een teken zijn dat de bevalling er aan zit te komen. Echter, sommige vrouwen verliezen de slijmprop al weken voor de bevalling. En sommige vrouwen verliezen de slijmprop pas tijdens de bevalling.
Elk van deze situaties op zich is dus nog geen reden om te zeggen dat de bevalling is begonnen. Immers, de vliezen kunnen bij iemand breken terwijl de weeën pas twee dagen later beginnen. Diegene is die twee dagen dan nog niet aan het bevallen. Met andere
woorden: ze is nog niet ‘in partu’. Ook iemand die pijnlijke contracties heeft is niet altijd ‘in partu’. Dit wordt ook duidelijk in les 1.4.
Maar wanneer is een bevalling dan wel echt begonnen?
Dit is best een lastige vraag. In de praktijk hoor je vaak termen als ‘ze is aan het rommelen’ of
‘ze oogt in partu’. Dit geeft weinig duidelijkheid. Eenduidigheid hierin is daarom belangrijk.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft daarom hiervoor een aanbeveling gedaan:
De NVOG stelt dat een vrouw ‘in partu’ is als zij:
- Pijnlijke regelmatige contracties en een volledig verstreken portio heeft.
OF als zij:
- Pijnlijke regelmatige contracties in combinatie met spontaan gebroken vliezen heeft.
L E S 1 . 4 W E E Ë N
Weeën zijn:
“Regelmatige, pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder die effect hebben op de baarmoederhals”.
Fysiologie en pathologie van de baring
De baarmoeder is een grote spier die onder invloed van het hormoon oxytocine samentrekt.
Door de krachtige samentrekking van de baarmoeder wordt er druk uitgeoefend op de baarmoederhals waardoor ontsluiting optreedt en de baby als het ware naar buiten wordt gedrukt.
(Pijnlijke) contracties zijn niet per definitie weeën. Pas als ze effect hebben op de
baarmoederhals (en dus leiden tot verstrijking en ontsluiting) mag je zeggen dat iemand weeën heeft.
Er zijn ook contracties die geen weeën genoemd worden:
• Harde buiken: samentrekkingen van de baarmoeder die al vroeg in de zwangerschap kunnen voorkomen, maar vaker worden gezien aan het einde van de zwangerschap.
Het worden ook wel Braxton-Hicks contracties genoemd. De buik wordt hierbij hard en vrouwen kunnen dit ervaren als vervelend of een beetje pijnlijk. Sommige vrouwen merken harde buiken echter helemaal niet op.
• Voorweeën: samentrekkingen van de baarmoeder die zich enige tijd voor de bevalling voordoen. Voorweeën kunnen pijnlijk zijn en kunnen ook regelmatig terugkomen. Ze leiden niet tot ontsluiting, maar zorgen wel voor indaling van het hoofdje in het bekken en dragen bij aan verweking van de baarmoederhals.
We gaan verder met de echte weeën. De pijnlijke contracties die leiden tot ontsluiting. De weeën die iemand dus heeft als de bevalling echt begonnen is. Er zijn verschillende soorten weeën. De meeste vrouwen hebben buikweeën: de pijn van de wee voelen ze in hun buik.
Echter, er zijn ook vrouwen die de pijn vooral in de rug of de benen voelen. Dan spreek je van rugweeën of beenweeën. Rug- en beenweeën worden door vrouwen vaak als pijnlijker ervaren dan buikweeën.
Tijdens de bevalling komen de weeën regelmatig, zo ongeveer om de 3-5 minuten. Een wee komt in een soort golfbeweging: hij komt op, bereikt een piek en zakt daarna weer af. Op het hoogtepunt is de wee het meest pijnlijk.
Er kan onderscheid gemaakt worden in ontsluitingsweeën en persweeën. Ontsluitingsweeën zijn de weeën in de ontsluitingsfase van de bevalling die leiden tot ontsluiting van de
baarmoedermond. Dit zijn de weeën die een barende tijdens de bevalling ‘op moet vangen’.
Fysiologie en pathologie van de baring
Persweeën zijn de weeën tijdens de uitdrijvingsfase die ervoor zorgen dat de baby uit de baarmoeder gedreven wordt. Tijdens deze weeën moet de vrouw juist mee persen om de baby geboren te laten worden.
L E S 1 . 5 D E V E R S C H I L L E N D E T I J D P E R K E N V A N D E B A R I N G
De baring kan opgedeeld worden in verschillende tijdperken:
• Ontsluitingstijdperk
• Uitdrijvingstijdperk
• Nageboortetijdperk
• Vierde tijdperk Ontsluitingstijdperk
Het ontsluitingstijdperk is de fase tot volledige ontsluiting (VO). In deze fase zijn er twee processen die zich moeten voltrekken:
• Verstrijking van de baarmoederhals
Normaal gesproken is de baarmoederhals een soort tuitje onder aan de baarmoeder.
Voor de bevalling is dit tuitje lang, stug en gesloten en wijst wat naar achter. Onder invloed van voorweeën wordt dit tuitje week/zacht en steeds korter. Dit noem je het verstrijken van de baarmoederhals. Ook komt de baarmoederhals steeds meer naar voren te staan.
• Ontsluiting van de baarmoedermond
Normaal gesproken is de baarmoedermond gesloten. Tijdens de bevalling zal onder invloed van weeën de baarmoedermond steeds verder open gaan. Dit noem je
ontsluiten en wordt uitgedrukt in centimeters. Pas als de baarmoedermond helemaal open is kan een baby geboren worden. Dit is bij 10 cm ontsluiting en noem je ook wel volledige ontsluiting of afgekort VO.
Fysiologie en pathologie van de baring
Bij een eerste kind verstrijkt eerst de baarmoederhals helemaal en pas dan gaat de
baarmoedermond ontsluiten. Als een vrouw al eens bevallen is, gaat bij de volgende bevalling dit verstrijken en ontsluiten vaak gelijktijdig.
Het ontsluitingstijdperk duurt het langst. Vaak begint het met onregelmatige weeën of
voorweeën die nog maar kort duren en waarbij nog veel pauze zit tussen de weeën. Sommige vrouwen ervaren dit al als erg pijnlijk en sommige vrouwen merken het amper op. Naarmate de bevalling vordert zullen de weeën steeds frequenter komen en krachtiger worden. Idealiter komen de weeën ongeveer om de 3-5 minuten en duren een minuut.
De verloskundige zal in deze fase middels inwendig onderzoek/vaginaal toucher (VT)
controleren hoe ver de bevalling is gevorderd. Is de baarmoederhals al verweekt? En hoeveel ontsluiting is er? Als geheugensteun gebruiken ze hiervoor vaak POVIAS om een compleet beeld te krijgen:
Sommige verloskundigen rapporteren ook aan de hand van deze POVIAS. Dit kun je in een partusverslag dus wel eens tegenkomen. Middels de doptone zal de verloskundige de hartslag van de baby monitoren.
Gemiddeld vordert de ontsluiting met 1 cm per uur. Hoe beter iemand tijdens de weeën kan ontspannen, hoe sneller over het algemeen de ontsluiting gaat.
De laatste centimeters zijn vaak het meest pijnlijk. Veel vrouwen zien het dan allemaal niet meer zitten en raken soms wat in paniek. Tijdens deze laatste centimeters zie je ook vaak dat vrouwen wat meer bloederig slijm verliezen, dit noem je tekenen.
P Portio Mate van verstrijking, consistentie (stug, half week, week) en lokalisatie (naar achter, midden, naar voor).
O Ontsluiting Hoeveel ontsluiting is er in cm?
V Vliezen Zijn de vliezen nog intact (staand)? Of zijn de vliezen gebroken?
I Indaling Hoe ver is de baby ingedaald in het bekken?
A Aard voorliggend deel Hoofd of stuit?
S Stand voorliggend deel Wat is de stand van het hoofdje? (Aan de hand van de kleine en grote fontanel te voelen)
Fysiologie en pathologie van de baring
Tijdens de laatste centimeters gaat de barende vaak steeds meer druk voelen. Het hoofdje komt steeds dieper. Op een gegeven moment ontstaat reflectoire persdrang: een drang om te persen die niet tegen te houden is. Vaak is dit een teken dat er ook volledige ontsluiting is.
Echter, het kan ook voorkomen dat iemand wel persdrang heeft maar nog geen volledige ontsluiting. Dan mag de barende nog niet gaan persen, maar moet ze de weeën blijven wegzuchten. Dit is ontzettend moeilijk en ervaren mensen over het algemeen als heel vervelend.
Uitdrijvingstijdperk
Het uitdrijvingstijdperk begint als een barende volledige ontsluiting en reflectoire persdrang heeft en duurt totdat de baby geboren is.
Als de barende volledige ontsluiting en reflectoire persdrang heeft, kan het persen beginnen.
De barende hoeft dan de weeën niet meer weg te zuchten, maar mag actief mee gaan persen. Veel vrouwen vinden dit fijn. Soms heeft een vrouw wel volledige ontsluiting, maar nog geen reflectoire persdrang. Dan is het beter om nog even te wachten met persen. Het risico is dan namelijk groot dat de vrouw uitgeput raakt en het een langdurige uitdrijving of zelfs een niet vorderende uitdrijving wordt.
De duur van de uitdrijving wordt bepaald door drie K’s:
• Kracht: de uitdrijvende kracht. Deze wordt bepaald door de frequentie en kracht van de weeën en de perskracht van de barende.
• Kanaal: de weerstand van het baringskanaal. Bij een eerste kind is de weerstand groter dan bij een vrouw die al eens bevallen is.
• Kind: de grootte en de ligging van het kind.
Bij een eerste kind kan het uitdrijvingstijdperk wel één tot twee uur duren. Bij een volgend kind gaat deze fase vaak (een stuk) sneller.
Doordat het hoofdje steeds dieper komt, wordt het achterste deel van de bekkenbodem naar onder geduwd en het rectum wordt samengedrukt. Hierdoor verliezen vrouwen soms
ontlasting om de simpele reden dat dit er uit wordt gedrukt. Vrouwen vinden dit vaak heel vervelend, maar het is juist een teken dat de goede kant op wordt geperst. Als de baring
Fysiologie en pathologie van de baring
vordert, wordt de opening van de vagina steeds wijder. Het hoofdje wordt geleidelijk steeds meer zichtbaar tijdens de weeën, maar zakt tussen de weeën vaak nog terug. Dit noemen we het insnijden van de schedel. Als het hoofdje vervolgens tussen de weeën niet meer
terugzakt zeggen we dat het hoofdje ‘staat’. Er is dan maximale rek op de vagina en de
spanning op het perineum is groot. Bij de volgende wee(ën) zal het hoofdje geboren worden:
de schedel snijdt door. De verloskundige laat het hoofdje vaak gedoseerd geboren worden en tevens ondersteunt ze het perineum goed. Dit allebei om inscheuren zoveel mogelijk te
voorkomen. De verloskundige checkt na de geboorte van het hoofd meteen of de navelstreng om het halsje zit. Is dit het geval dan zal de verloskundige deze direct proberen af te halen.
Het hoofd maakt nu de uitwendige spildraai.
Het hoofd wordt vervolgens aan beide zijden omvat door de verloskundige en voorzichtig naar beneden bewogen. De eerste schouder wordt nu onder de symfyse door geboren.
Vervolgens wordt de baby weer naar boven bewogen, waardoor voorzichtig de tweede schouder geboren wordt. Daarna volgt de rest van het lijfje vanzelf.
Na de geboorte van de baby kun je vaak aan het hoofdje zien hoe de baby heeft gelegen in het baringskanaal. Het deel dat het diepst lag krijgt de meeste druk en daardoor is vaak een zwelling op die plek te zien. Bij een achterhoofdsligging zie je daarom een zwelling op het achterhoofd. Dit noem je caput succedaneum en is onschuldig.
Nageboortetijdperk
Het nageboortetijdperk begint als de baby geboren is en duurt totdat de placenta en vliezen zijn geboren.
Na de geboorte van de baby treden er vaak weer weeën op: de baarmoeder trekt weer samen zodat de placenta (die als een platte schijf tegen de baarmoederwand ligt) loslaat. Vaak dient een verloskundige oxytocine toe door middel van een injectie om dit proces te bevorderen.
Dit noem je het actief leiden van het nageboortetijdperk.
De verloskundige zal regelmatig controleren of de placenta al los ligt. Dit doet zij met de handgreep van Küstner: met de ene hand drukt ze net boven de symfyse terwijl ze met de andere hand de navelstreng aanspant. Als de placenta nog vast ligt, dan zal de navelstreng naar binnen trekken. Als de placenta los ligt, dan zal de navelstreng niet naar binnen trekken.
Fysiologie en pathologie van de baring
Indien de verloskundige het vermoeden heeft dat de placenta los ligt, zal ze de barende laten persen terwijl zij met haar hand de buikspieren ondersteunt. De placenta en de vliezen
worden dan geboren.
Meestal wordt de placenta binnen een kwartier geboren. Echter, soms duurt het iets langer.
Indien een barende weinig vloeit kan dit even afgewacht worden. Bij 95% van alle spontane vaginale partussen wordt de placenta binnen een uur geboren. De verloskundige zal bepalen wanneer ze de barende instuurt naar het ziekenhuis.
Vierde tijdperk
Het vierde tijdperk begint als de placenta geboren is en duurt tot twee uur na de geboorte van de placenta.
Het is belangrijk om in deze periode extra alert te blijven, omdat complicaties nog
gemakkelijk kunnen optreden. Hierbij kun je denken aan ruim bloedverlies. Belangrijk is dus om het bloedverlies goed in de gaten te houden en regelmatig te voelen naar de stand en de contractie van de baarmoeder. De baarmoeder zal over het algemeen na de bevalling onder de navel te voelen zijn.
De verloskundige zal in dit vierde tijdperk de placenta nakijken en checken of deze compleet is. Immers, als er een stukje placenta achterblijft kan dit zorgen voor overmatig bloedverlies of een infectie. Ook zal de verloskundige een eventuele episiotomie (knip) of ruptuur (scheur) hechten. Dit wordt altijd gedaan met oplosbare hechtingen. Deze hoeven dus niet verwijderd te worden, tenzij een kraamvrouw er na een aantal dagen heel veel last van heeft. Dan
verwijdert een verloskundige nog wel eens een hechting.
L E S 1 . 6 D E A P G A R S C O R E
De Apgarscore is een methode om de conditie van het kind direct na de geboorte te
beoordelen. De verloskundige bepaalt de Apgarscore 1 minuut na de bevalling, 5 minuten na de bevalling en 10 minuten na de bevalling. Ze kijkt daarbij naar 5 aspecten: de hartslag, de ademhaling, de spierspanning, reactie op prikkels en de kleur. Voor ieder aspect krijgt een
Fysiologie en pathologie van de baring
baby 0, 1 of 2 punten en deze punten worden bij elkaar opgeteld. Zodoende komt er een score uit, de Apgarscore. In de tabel hieronder is te zien hoe de Apgarscore tot stand komt:
Een voorbeeld:
5 minuten na de geboorte ligt een baby bij moeder op de buik. Ze is alert, huilt goed door, beweegt actief en heeft een hartslag van 130 sl/min. Als reactie op een prikkel aan haar voet trekt ze haar voet weg. Haar lichaam ziet mooi roze, maar haar handjes en voetjes zijn nog wat blauw.
De Apgarscore is nu als volgt:
Hartslag: 2 Ademhaling: 2 Spierspanning: 2 Reactie op prikkels: 2
Kleur: 1
____________+
9
De Apgarscore is in dit geval 9, een prima score.
Cijfer 0 1 2
Hartslag Geen < 100 per minuut > 100 per minuut
Ademhaling Geen Onregelmatig, zwak gehuil Goed doorhuilen, goede
ademhaling
Spierspanning Slap Hypotonie, lichte buiging
armen en benen Actieve beweging, weerstand tegen passieve beweging
Reactie op prikkels Geen Grimas of enige beweging Huilen, voet weg trekken, hoesten of niezen.
Kleur Blauw of bleek Romp roze, armen & benen
blauw Helemaal roze
Fysiologie en pathologie van de baring
Indien de Apgarscore laag is zal de baby geprikkeld worden om door te huilen of te bewegen.
Daarom zie je regelmatig dat de Apgarscore na 5 minuten hoger is dan na 1 minuut. Indien de Apgarscore echt te laag is en te laag blijft zal een baby door de kinderarts moeten worden gezien en indien nodig opgenomen moeten worden op de kinderafdeling. En in het ergste geval, als de Apgarscore extreem laag is kan reanimatie nodig zijn. Hier gaan we verder op in tijdens Module 7.
L E S 1 . 7 T A A K E N V E R A N T W O O R D E L I J K H E I D V A N D E K R A A M V E R Z O R G E N D E B I J D E F Y S I O L O G I S C H E B A R I N G Als kraamverzorgende assisteer je de verloskundige bij de fysiologische baring in de thuissituatie, poliklinisch in het ziekenhuis of in een geboortecentrum. Wat de taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende zijn heeft het KCKZ vastgelegd in een protocol: het zorgprotocol “Partusbegeleiding en -assistentie”.
In deze les gaan we in op dat protocol.
Verantwoordelijkheid van de kraamverzorgende bij een fysiologische baring
De kraamverzorgende biedt continue begeleiding in de vroege fase van de bevalling en
begeleiding bij de bevalling, tot minimaal twee uur na de partus, zowel in de thuissituatie als in een beval- of geboortecentrum.
De kraamverzorgende:
• Biedt continue begeleiding in de vroege fase van de bevalling en begeleiding bij de bevalling, zowel in de thuissituatie als in een geboortecentrum.
• Coacht, begeleidt en observeert vanaf het begin van de bevalling
• Observeert, signaleert en rapporteert aan de verloskundige over de gezondheid van moeder tijdens de ontsluitingsfase
• Onderneemt actie en anticipeert op risicovolle situaties
• Is bekend met de geldende protocollen en weet instructies uit te voeren tijdens acute situaties
• Begeleidt de zorgvrager en naastbetrokkenen, bijvoorbeeld door hen gerust te stellen en te begeleiden bij het opvangen van de weeën
Fysiologie en pathologie van de baring
• Assisteert de verloskundige tijdens de bevalling
De taken van de kraamverzorgende staan uitgebreid beschreven in het protocol.
De oproep voor de partus
• Noteer de volgende informatie over het gezin waar de bevalling plaatsvindt:
o Naam, adres, woonplaats en telefoongegevens en eventueel een routebeschrijving
o Naam van de verloskundige
o Eventuele bijzonderheden ten aanzien van de zwangerschap o Eventuele bijzonderheden ten aanzien van het gezin
Aankomst in het gezin
• Maak kennis met de aanstaande ouders en eventueel met de verloskundige
• Stel je op de hoogte van de situatie:
o Bespreek het geboorteplan (indien aanwezig)
o Aanwezigheid verloskundige, wanneer komt hij/zij terug?
o Als de verloskundige niet aanwezig is: wat waren de bevindingen en instructies?
o Hoe vaak komen de weeën? Hoever is de ontsluiting? Zijn de vliezen al gebroken?
Wanneer heeft de zwangere voor het laatst geplast?
o Vordering partus o Hoeveelste kind
o Verloop i.v.m. draagkracht o Indaling baby
o Ligging baby (rug) i.v.m. ondersteuningsadviezen o Verloop vorige partus indien van belang
o Overige belinstructies
• Neem contact op met de verloskundige bij ontbrekende informatie
• Spreek af met de verloskundige wanneer zij terugkomt bij het gezin
Fysiologie en pathologie van de baring
Voorbereiding
Pas je werkzaamheden aan de situatie aan. Wat is op dat moment nodig? Doe alles in rust en zoveel mogelijk in gedimd licht en met zacht stemgeluid.
• Doe sieraden af en was je handen
• Leg handschoenen en plastic overschort klaar
• Controleer de kraamkamer en zorg voor goede werkomstandigheden: verlichting, temperatuur, bed op juiste hoogte en beschermd, materialen aanwezig
• Controleer de babykamer: waar liggen de spullen, temperatuur, babybedje juist opgemaakt, hete kruiken (2) in het bedje met de kleertjes eromheen.
• Leg de materialen klaar voor de partus
• Leg desgewenst de spullen van de verloskundige klaar
• Weet waar de verlostas staat, inclusief het zuurstof en eventuele hulpmiddelen ten behoeve van de baring
• Controleer of de klok op de juiste tijd staat Coaching van de barende
• Creëer een veilige warme omgeving en draag zorg voor privacy
• Schat goed in waar de behoefte van de vrouw ligt en bespreek dit. Sommige vrouwen willen echt in zichzelf keren en andere hebben meer behoefte aan begeleiding
• Moedig waar nodig de barende vrouw aan
• Geef ondersteuning bij het opvangen van de ontsluitingsweëen (bad, douche, warmwaterzak/kruik)
• Geef eventuele adviezen (ook aan de partner) waardoor de barende vrouw beter kan omgaan met de pijn, zoals ontspannings- en ademhalingsoefeningen, massages (rug massage bij rugweëen, alleen tijdens de wee!) en verschillende baringshoudingen
• Draag zorg voor een optimale communicatie en het maken van duidelijke afspraken met de verloskundige
• Voorzie in wat te eten en/of te drinken
Fysiologie en pathologie van de baring
Ondersteuning bij de ontsluitingsfase
Als je afwacht in de kamer bij de barende: doe dit op oogniveau. Straal rust, zorg en gastvrijheid uit, maar vraag geen aandacht door je aanwezigheid/houding.
Stem af met de partner en de verloskundige van de barende over een eventuele taakverdeling.
In de ontsluitingsfase kun je, als de vrouw mobiel is en de partner bij haar is, rustig de voorbereidingen treffen. Voor de barende zijn kleine dingen van belang:
• Geef een handdoek aan als zij uit bad komt
• Help eventueel met afdrogen
• Geef een verband aan na toiletgebruik
• Geef een bemoediging
• Verstoor een goed verlopend baringsproces niet d.m.v. praten of te veel handelen
• Maak zo nodig zorgen bespreekbaar en geef informatie
• Stimuleer (zo nodig/indien gewenst) de partner om actief deel te nemen aan de ondersteuning
• Beïnvloed pijnbeleving door uitleg te geven en door het wegnemen van storende omgevingsfactoren
• Geef praktische ondersteuning en adviezen over omgaan met pijn
• Daar waar mogelijk betrek de partner
• Geef aandacht aan de verandering van houding en stimuleer dit; weet de voordelen van verschillende houdingen
• Stimuleer zo nodig baden of douchen ter ontspanning of voor pijnvermindering
• Geef massage of tegendruk in geval van rug- en/of beenweeën
• Gebruik eventueel een oefen/skippybal bij de opvang van de weeën
Fysiologie en pathologie van de baring
Als de ontsluiting bijna volledig is, ongeveer 9 cm, is de barende soms onrustig. De volgende kenmerken kunnen ook daarbij aangeven dat de uitdrijvingsperiode nadert:
• Meer bloederig slijm
• Misselijkheid/braken
• Het openstaan van de kringspier
• Onbedwingbare persdrang: het gevoel dat de vrouw moet defeceren
• Welvend perineum
Indien je als kraamverzorgende vervroegde partusondersteuning biedt, bel je de verloskundige sowieso bij:
• Persdrang
• Heftige drang/onzekerheid
• Vruchtwaterverlies met een groene of bruine kleur of helder vruchtwaterverlies bij een multipara
• Helder bloedverlies zonder slijm
• Op verzoek van de barende of haar partner Assistentie van de verloskundige bij de partus
• Assisteer bij inwendig onderzoek (toucher). De verloskundige heeft soms bij dit
toucher watten en een wattenkom nodig. Zorg dat ze erbij kan, zet de afvalemmer klaar en een schoon verbandje c.q. onderbroek als dit nodig is
• Bied hulp bij het breken van de vliezen. Als de verloskundige kunstmatig met een vliezenbreker de vliezen gaat breken, zorg dan voor een matje of een po, waarin het vruchtwater kan worden opgevangen
• Sta, bij het doorsnijden van de schedel, klaar met warme doeken, een mutsje en een schoon celstofmatje
• Assisteer bij de geboorte van de placenta; zorg voor voldoende schone celstofmatjes
• Assisteer bij het hechten van de perineumwond. Bij het hechten moet een schoon celstofmatje worden neergelegd. De verloskundige creëert een steriel veld.
• Soms wordt een ‘dwarsbed’ gemaakt. De vrouw komt met haar billen op de rand van het bed te liggen, zodat de verloskundige er goed bij kan. Blijf in de buurt van de verloskundige als ze aan het hechten is om eventueel wat aan te kunnen geven. De verloskundige heeft nodig:
Fysiologie en pathologie van de baring
o Goed licht, bijvoorbeeld een staande lamp of een andere lamp waarmee je bij schijnt.
o Een hechtset o Steriele gaasjes
o Hechttampon: hiermee wordt het bloed uit de vagina tegengehouden zodat het hechtvlak schoon blijft
o Steriele handschoenen o Extra celstofmatjes
• Noteer gegevens en tijden van start persen, blaaskatheter, geboorte baby, injecties, geboorte placenta, bloedverlies in samenspraak met de verloskundige.
Intussen ligt de pasgeborene, afgedroogd en met mutsje op, bij de moeder, toegedekt met droge warme doeken. Draag zorg voor het gouden uur! Huid-op-huid contact moet veilig gebeuren:
• Bij primipara goede voorlichting geven over het herkennen van signalen van de pasgeborene in nood
• Continu toezicht voor de pasgeborene (in buikligging) tijdens huid-op-huid contact in de eerste uren na de geboorte
• Altijd zorgen voor een vrije ademweg bij de pasgeborene
• Bij een niet alerte moeder, door medicijngebruik, moet de pasgeborene op de rug in het eigen bed worden gelegd of bij de partner op de blote buik
Verzorgende taken na de geboorte van de placenta
• Geef de moeder een schoon kraamverband en een schone onderlegger en laat haar even alleen met haar partner en pasgeborene. In die tijd kun je koffie zetten, spullen opruimen, spullen klaarzetten voor de wasbeurt van de kraamvrouw en de baby
• Geef instructie en begeleiding bij zowel borstvoeding als kunstvoeding
• Bied eten en drinken aan
• Was de kraamvrouw op bed of onder begeleiding onder de douche. Douchen mag alleen met toestemming van de verloskundige. Laat de vrouw nooit alleen onder de douche. Zet een stoel in de buurt en laat de douchebeurt zo kort mogelijk duren.
Adviseer haar geen haren te wassen. Voor het douchen de temperatuur, de pols en de uterusstand controleren en laat de kraamvrouw plassen (dit kan ook eventueel onder de douche). Laat de kraamvrouw wat eten voordat zij uit bed gaat.
• Verschoon het bed
Fysiologie en pathologie van de baring
• Voer ieder half uur de controles en observaties ten aanzien van moeder uit. De volgende controles zijn de eerste uren na de bevalling noodzakelijk:
o Bloedverlies o Pols
o Algemene toestand
De kraamvrouw moet binnen 6 uur na de bevalling hebben geürineerd.
• Voer ieder half uur de controles en observaties ten aanzien van de pasgeborene uit. De volgende controles zijn de eerste uren na de bevalling noodzakelijk:
o Kleur
o Ademhaling o Tonus
o Temperatuur o Spugen
o Navelstrengstompje op nabloeden controleren o Urineren/defeceren
o Algehele conditie
• Voer huishoudelijke verzorgende taken uit:
o Ruim al het gebruikte materiaal op en maak dit schoon o Ruim de kraamkamer op
o Ruim de badkamer op
o Spoel de bloedwas koud in de wasmachine op het spoelprogramma. Grote
stolsels boven het toilet uit de was schudden. Als het om weinig wasgoed gaat, zet dit dan in koud water met zout.
o Verpak afval, zoals placenta, verband, luiers, handschoenen en met bloed of met andere lichaamsvloeistoffen verontreinigd materiaal in een stevige plastic zak met een tweede plasticzak eromheen. Deze kan bij het restafval/huisvuil worden meegenomen door de vuilnisdienst.
o Verzorg een licht verteerbare maaltijd voor de kraamvrouw en partner als ze daar behoefte aan hebben.
Fysiologie en pathologie van de baring
Afronding van de zorg
• Vertrek pas uit het gezin als de kraamvrouw geürineerd heeft
• Voel voordat je vertrekt uit het gezin de uterusstand, hoe hard de uterus is en controleer het vloeien
• Geef instructie en voorlichting aan de kraamvrouw:
o Vertel wat aan bloedverlies normaal is (twee kraamverbanden per drie uur).
Instrueer haar bij twee volle kraamverbanden in een half uur de verloskundige te bellen
o Mogelijkheid tot verliezen van stolsels
o Adviseren voor iedere voeding te gaan plassen en nadien te spoelen o Over naweeën
o Belang van voldoende rust
• Neem de temperatuur op van de baby en controleer het navelstompje
• Geef instructie en voorlichting ten aanzien van de baby:
o Voor de verzorging handen wassen
o Kruiken verwisselen/hoe in bed te leggen
o Temperaturen baby en wat te doen bij te hoge of te lage temperatuur o Rugligging baby
o Wat hongersignalen zijn, hoe aan te leggen of voeding klaar te maken o Hoeveelheid en/of hoe vaak te voeden
o Wat te verwachten aan plas- en poepluiers (meconium) o Noteren plassen/ontlasting en voeding
o Wat te doen als de baby huilt
o Wat te doen als de baby misselijk is
• Geef het telefoonnummer van de verloskundige
• Herindiceer in overleg met de verloskundige en de cliënt de kraamzorguren
• Geef eventueel de gegevens van de partus door aan de kraamzorgorganisatie
Fysiologie en pathologie van de baring
Opname in het ziekenhuis
• Volg de instructies van de verloskundige goed op indien de barende tijdens of na de bevalling wordt opgenomen
• Zorg dat de tas/koffer klaarstaat volgens de ‘Handeling Inpakken en klaarzetten van tas/koffer bij ziekenhuisopname’ (zie bijlage 1) en zorg dat die meegaat naar het ziekenhuis
• Standaard handelingen bij ziekenhuisopname (zie bijlage 2)
• Bel op verzoek van de verloskundige de ambulance volgens de ‘Handeling Ambulance bellen’ (zie bijlage 3) en de ISBARR (zie bijlage 4)
Fysiologie en pathologie van de baring
M O D U L E 2 : P I J N B E S T R I J D I N G
BESCHRIJVING
Een bevalling gaat gepaard met pijn. Er zijn diverse vormen van pijnbestrijding mogelijk tijdens een bevalling. Sommige zijn thuis toe te passen en voor sommige moet een barende naar het ziekenhuis. In deze module gaan we in op de verschillende soorten van
pijnbestrijding.
Module 2 Pijnbestrijding bestaat uit 6 lessen:
1. Niet medicamenteuze pijnbestrijding 2. Medicamenteuze pijnbestrijding 3. Pethidine
4. Epiduraal (ruggenprik) 5. Remifentanil
6. Lachgas
De doorlooptijd van deze module is ongeveer 1 uur.
Deze module wordt begeleid door Foske van Puffelen.
Aanvullende informatie vind je in je werkboek.
Fysiologie en pathologie van de baring
L E S 2 . 1 N I E T M E D I C A M E N T E U Z E P I J N B E S T R I J D I N G
Bevallen doet pijn. Sommige vrouwen weten prima met deze pijn om te gaan. Zij zitten in hun eigen bubbel tijdens de bevalling en sluiten zich af van de omgeving. De barende vrouw
maakt dan het stofje endorfine aan. Dit is een soort natuurlijke pijnstiller dat ervoor zorgt dat de barende in een soort roes komt en zich minder bewust is van de pijn. Rust en ontspanning zijn essentieel om de endorfine aan te maken. Het is dus goed hier aandacht voor te hebben als kraamverzorgende. Je kunt hierin de barende begeleiden en ondersteunen.
Je kunt de volgende punten aanbieden/proberen:
• Warmte: Warmte verzacht de pijn. Denk aan een warmtekompres of een bad of
douche. Weeën opvangen onder de douche wordt door heel veel barenden als prettig ervaren.
• Ontspannen sfeer creëren met zachte muziek en gedempte verlichting.
• Massage: Massage kan verlichting geven. Wat ook vaak fijn is, is tegendruk geven tijdens een wee. Vrouwen hebben regelmatig rugweeën onder in de rug. Tegendruk geven tijdens een wee biedt dan verlichting. Je kunt ook prima de partner instrueren dit te doen.
• Verandering van houding: Soms leidt het veranderen van houding tot vermindering van de pijn.
Als de barende toch behoefte heeft aan pijnstilling, zijn er een aantal opties die thuis toegepast kunnen worden:
• GeboorteTENS: Dit zijn vier elektrodes die de barende op haar rug plakt. Deze
elektrodes geven stroomstootjes af. De barende kan zelf bepalen wanneer en hoe sterk de stroomstootjes moeten zijn. De TENS is niet schadelijk voor moeder en kind. Bekijk het filmpje voor uitleg over de geboorteTENS (https://www.youtube.com/watch?
v=5nkQ8H1ei3c).
Fysiologie en pathologie van de baring
• Waterinjecties: Sommige verloskundigen passen waterinjecties toe. Dit zijn injecties met steriel water onder in de rug. Dit kan heel vaak herhaald worden. Hierbij wordt geen medicijn gebruikt en daarom mag dit gewoon thuis plaatsvinden.
• Acupunctuur: Door het plaatsen van naalden kan de balans in het lichaam herstellen en de pijn verminderen. Dit mag alleen worden toegepast door zorgverleners die hiervoor opgeleid zijn.
• Acupressuur: Lijkt op acupunctuur alleen worden hierbij in plaats van naalden handen of vingers gebruikt. Dit mag ook alleen maar worden toegepast door speciaal hiervoor opgeleide zorgverleners.
L E S 2 . 2 M E D I C A M E N T E U Z E P I J N B E S T R I J D I N G
Medicamenteuze pijnbestrijding wordt niet zomaar gegeven, vanwege het risico op complicaties en bijwerkingen.
Echter, soms kan een vrouw de pijn niet meer verdragen en is de niet medicamenteuze pijnbestrijding onvoldoende. Weeënpijn (of soms al de angst hiervoor) leidt dan tot hevige stress. Door stress komt in het lichaam adrenaline vrij, wat ervoor zorgt dat de productie van oxytocine geremd wordt. Dit betekent dus dat de weeën geremd worden, waardoor de
bevalling langer duurt en de pijnbeleving alleen maar toeneemt. De barende komt dan in een vicieuze cirkel: pijn – stress – langere bevalling – meer pijn – meer stress. Medicamenteuze pijnbestrijding kan deze cirkel doorbreken.
Welke vorm van medicamenteuze pijnbestrijding gekozen wordt hangt af van de fase van het baringsproces waarin iemand zich bevindt. Staat iemand aan het begin van de bevalling en is het al niet meer te doen? Dan zal er een andere vorm gekozen worden dan wanneer de
barende alleen de laatste centimeters nog door moet.
Medicamenteuze pijnbestrijding kan niet thuis plaatsvinden. De barende zal dus altijd naar het ziekenhuis moeten.
Fysiologie en pathologie van de baring
L E S 2 . 3 P E T H I D I N E
Pethidine is een morfine-achtig middel dat ervoor zorgt dat de scherpe randjes van de pijn gaan. Ook maakt het de barende een beetje slaperig en zorgt het ervoor dat ze kan
ontspannen. Het wordt gegeven door middel van een intramusculaire injectie in het bovenbeen of in de bil.
Pethidine werkt gemiddeld zo’n twee tot vier uur. Als iemand aan het begin van de bevalling staat, gaat ze het niet redden met Pethidine. Maar is iemand bij de laatste centimeters
aangekomen, dan kan Pethidine een goed middel zijn. Het sleept de barende dan net door de laatste fase heen.
Een nadeel van Pethidine is dat het middel ook bij de baby terecht komt. Dit kan ervoor zorgen dat de baby ook een beetje slaperig wordt. Wordt een baby vrij snel na de Pethidine- injectie geboren (omdat het ineens heel snel gaat), dan kan de baby wat moeite hebben met ademhalen. Soms moet dan een antidotum worden gegeven: een middel dat de werking van Pethidine opheft. Hier wordt vaak voor gekozen als moeder nog heel suf is op het moment dat de baby bijna geboren wordt. Als dit niet gebeurt en de baby heeft moeite met
ademhalen, dan kan dit antidotum ook nog aan de baby gegeven worden na de geboorte.
Een ander nadeel van Pethidine is dat de barende er wat suf van wordt. Dit kan ervoor zorgen dat ze een deel van de bevalling niet bewust mee maakt en hier later weinig meer van weet.
Dat kan voor sommige vrouwen heel vervelend zijn.
Pethidine kan ook nog op een ander moment gebruikt worden. Soms is een zwangere tegen het einde van de zwangerschap uitgeput doordat zij bijvoorbeeld al dagen harde buiken heeft en/of al een tijd niet goed slaapt. Daardoor kan ze zo moe zijn dat ze de echte weeën tijdens de bevalling niet meer goed aankan. Deze vrouwen kunnen naar het ziekenhuis voor sedatie:
ze krijgen dan een intramusculaire injectie met Pethidine en daarbij een slaapmiddel, zodat ze een nacht echt goed kunnen slapen. Dit noemt men ook wel een ‘slaapconsult’. Na zo’n injectie verblijft een zwangere altijd de nacht in het ziekenhuis.
Fysiologie en pathologie van de baring
L E S 2 . 4 E P I D U R A A L ( R U G G E N P R I K )
Een epiduraal is een ruggenprik. Hierbij wordt via een slangetje in de rug continu pijnstilling gegeven. Dit is de beste vorm van pijnbestrijding. Een barende voelt de pijn van de weeën niet of bijna niet meer. Vooral voor vrouwen die nog in het begin van het baringsproces zitten (en dus nog een lange weg te gaan hebben) biedt een epiduraal uitkomst.
Een epiduraal wordt steriel geplaatst door een anesthesioloog. Zowel tijdens het plaatsen als daarna worden de bloeddruk, de hartslag en de zuurstofconcentratie van de barende goed in de gaten gehouden. Uiteraard wordt ook de baby gemonitord door middel van een CTG.
Eenmaal geplaatst blijft de epiduraal zitten tot het einde van de bevalling. Sowieso tot
iemand VO heeft. Sommige vrouwen voelen persdrang door de epiduraal heen. Dan kan de epiduraal aanblijven tijdens het persen. Maar dikwijls voelen vrouwen geen persdrang met een epiduraal. Dan wordt de epiduraal uitgezet bij VO en wordt er gewacht op persdrang.
Anders is het voor een vrouw enorm lastig om te persen. Dit kan er wel voor zorgen dat de fase van VO tot geboorte van de baby soms erg lang kan duren.
Afb. 2.1 Epiduraal (ruggenprik)
Een aantal nadelen van een ruggenprik:
• De barende moet in bed blijven. Ze voelt vaak haar benen wel, maar heeft minder spierkracht in haar benen, waardoor lopen niet gaat.
• Het gebied van de blaas is verdoofd en plassen gaat hierdoor vaak niet. Daarom zal de gynaecoloog regelmatig de blaas legen door middel van een katheter.
Fysiologie en pathologie van de baring
• Soms kan het even duren voordat de anesthesioloog beschikbaar is.
• Er is iets meer kans op koorts tijdens de bevalling. Als er koorts optreedt kan het nodig zijn antibiotica te geven. Soms is het ook nodig dat na de geboorte de baby onderzocht wordt door de kinderarts en soms nog even in het ziekenhuis moet blijven.
• De bloeddruk kan wat dalen tijdens het prikken van een epiduraal. Daarom wordt van tevoren een infuus geprikt en wordt wat vocht gegeven om iemand te vullen. Via het infuus kunnen ook medicijnen gegeven worden voor de bloeddruk mocht dit nodig zijn.
• De kans dat de bevalling eindigt in een vaginale kunstverlossing is iets groter. Het risico op een sectio is niet groter.
• Sommige vrouwen krijgen de dagen na een epiduraal ontzettende hoofdpijn. Dit is heel vervelend, maar niet gevaarlijk. Tips zijn dan: plat liggen, pijnstilling en
cafeïnehoudende dranken drinken. Helpt dit niet voldoende, dan kan een vrouw terug naar het ziekenhuis/de anesthesioloog om dit probleem te verhelpen.
• Ernstige complicaties zijn mogelijk. Bijvoorbeeld: ontsteking van het hersenvlies, een bult met pus (abces) of een bloeding in de wervelkolom. Deze complicaties komen bijna nooit voor.
L E S 2 . 5 R E M I F E N T A N I L
Remifentanil is net als Pethidine een morfine-achtige pijnstiller. Het wordt gegeven via het infuus met een pompje en werkt pijnstillend. De barende bedient zelf het pompje en bepaalt zo zelf hoeveel van de pijnstiller ze nodig heeft. Natuurlijk zit er een beveiliging op, waardoor ze zichzelf nooit teveel medicijn kan toedienen. Iedere keer als de barende drukt werkt het medicijn snel en kort (zo’n drie tot vijf minuten). Het verdwijnt snel weer uit het lichaam.
Daardoor kan het zonder bezwaar tot aan bijna volledige ontsluiting gebruikt worden.
Remifentanil neemt, net als Pethidine, niet volledig alle pijn weg. Ook is er de neiging steeds meer nodig te hebben voor effect. Daarom wordt Remifentanil aangeraden als de baring al enigszins gevorderd is.
Het grootste nadeel van Remifentanil is dat de zuurstofconcentratie van de barende kan dalen. Deze wordt dan ook goed in de gaten gehouden door middel van een saturatiemeter om de vinger. Ook de baby wordt goed in de gaten gehouden door middel van CTG
registratie.
Fysiologie en pathologie van de baring
L E S 2 . 6 L A C H G A S
Lachgas is een mengsel van stikstofgas en zuurstof dat wordt ingeademd via een masker.
Het geeft direct een ontspannend effect en is pijnstillend. De barende wordt een beetje
doezelig tussen de weeën door. Daarom is het een prettige manier van pijnstilling tijdens de bevalling. Lachgas heeft geen invloed op het verloop van de bevalling of op het kind en het is bovendien snel uitgewerkt.
Lachgas is niet volledig pijnstillend, maar neemt alleen de scherpe randjes van de pijn weg.
Het is daarom alleen geschikt tijdens de laatste fase van de bevalling.
Er zijn echter maar weinig ziekenhuizen en verloskundigenpraktijken die lachgas aanbieden als pijnbestrijding. Lachgas kan gegeven worden onder begeleiding van een verloskundige. Er is dus geen verwijzing naar de gynaecoloog nodig.
Fysiologie en pathologie van de baring
M O D U L E 3 : PA T H O L O G I E T I J D E N S D E O N T S L U I T I N G S FA S E
BESCHRIJVING
Nu je weet hoe een fysiologische baring verloopt kunnen we verder gaan met de
complicaties, ofwel de pathologie. In de ontsluitingsfase zijn er verschillende complicaties die op kunnen treden. We behandelen ze in deze module. We gaan bij de lessen waar dat relevant is gelijk in op de taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende.
Module 3 Pathologie tijdens de ontsluitingsfase bestaat uit 7 lessen:
1. Vroeggeboorte
2. Langdurig gebroken vliezen
3. Niet vorderende ontsluiting/weeënzwakte 4. Meconiumhoudend vruchtwater
5. Foetale nood/teruglopende harttonen 6. Eclampsie
7. Loslatende placenta (solutio placentae)
De doorlooptijd van deze module is ongeveer 1,5 uur.
Deze module wordt begeleid door Foske van Puffelen.
Aanvullende informatie vind je in je werkboek.
Fysiologie en pathologie van de baring
L E S 3 . 1 V R O E G G E B O O R T E
Normaal gesproken bevallen vrouwen tussen de 37 en 42 weken. Dit noem je de à terme periode. Bevallen vrouwen voor de 37e week dan is er sprake van een vroeggeboorte ofwel een premature bevalling. In 2018 beviel 7,1% van alle zwangere vrouwen prematuur.
Als iemand prematuur gaat bevallen moet zij altijd naar het ziekenhuis. Vanaf 32 weken kunnen vrouwen bevallen in een algemeen ziekenhuis. Voor de 32 weken zal een zwangere moeten bevallen in een academisch ziekenhuis (perinatologisch centrum). Hier is namelijk de opvang voor de baby het meest optimaal door de aanwezigheid van een NICU (Neonatale Intensive Care Unit).
In Nederland ligt tegenwoordig de grens van behandeling op 24 weken. Dit betekent dat
actieve opvang en opname op een NICU mogelijk is vanaf 24 weken. Wordt een baby geboren voor de 24 weken dan zijn de overlevingskansen klein en de kans op handicaps later groot. In dat geval zal er geen behandeling gestart worden en zal een kindje overlijden.
Een vroeggeboorte kan zich op twee manieren aandienen:
• Prematuur gebroken vliezen
Breken de vliezen voor de 37 weken dan is er sprake van prematuur gebroken vliezen.
Soms is het overduidelijk en komt er een flinke golf vruchtwater. Maar soms is het lastiger te bepalen, omdat het steeds wat druppels vocht zijn. Dan zal de arts in het ziekenhuis dit vocht opvangen en onderzoeken onder de microscoop. Op die manier kan er gekeken worden of er sprake is van vruchtwater of niet. Een groot deel van de zwangere vrouwen krijgt na prematuur gebroken vliezen weeën.
• Premature weeën
De weeën kunnen ook beginnen voor de 37 weken. Dan spreek je van premature weeën. Het kan echter heel lastig zijn om te bepalen of een vrouw weeën heeft en prematuur dreigt te bevallen of dat het om ‘onschuldige’ Braxton-Hicks contracties gaat (zie les 1.4). Dan geldt ook weer: als de contracties leiden tot verweking,
verstrijking en ontsluiting van de baarmoederhals is er sprake van weeën en dreigt iemand prematuur te gaan bevallen.
Fysiologie en pathologie van de baring
Voor de 34 weken zijn de longetjes van een baby vaak nog niet voldoende ontwikkeld. Dreigt iemand voor de 34 weken te gaan bevallen, dan zullen in het ziekenhuis prikken worden
gegeven om de longrijping te bevorderen. Om tijd te krijgen voor het inwerken van deze medicatie zal men gelijktijdig proberen de bevalling te remmen met medicijnen.
Dreigt iemand na de 34 weken te gaan bevallen, dan zal de bevalling niet meer worden geremd, omdat de longrijping niet meer nodig is.
Zijn bij iemand de vliezen prematuur gebroken, maar treden er geen weeën op? Dan zal in principe afgewacht worden en zal rond de 37 weken de bevalling ingeleid worden. Wel wordt de zwangere dan heel goed in de gaten gehouden. Er wordt met name op gelet of er geen infectie optreedt (de bescherming van de vliezen is immers weg). Soms krijgen vrouwen dan al preventief antibiotica.
L E S 3 . 2 L A N G D U R I G G E B R O K E N V L I E Z E N
Zoals eerder verteld in les 1.3 bevalt een groot deel van de zwangeren binnen 24 uur nadat de vliezen zijn gebroken. Echter, het komt ook voor dat iemand wel gebroken vliezen heeft, maar de weeën niet op gang komen. Zijn de vliezen langer dan 24 uur gebroken zonder dat iemand is bevallen, dan spreek je van langdurig gebroken vliezen.
In principe kan er na het breken van de vliezen eerst rustig worden afgewacht of de weeën op gang gaan komen, mits het vruchtwater helder is van kleur. Wel zijn een aantal dingen
belangrijk, omdat de bescherming van de vliezen weg is:
• Er is risico op het optreden van een infectie bij het kind. Dit betekent dat een zwangere met gebroken vliezen goed geobserveerd moet worden. Ze zal zelf meerdere keren per dag haar temperatuur moeten meten en in de gaten houden of ze zich niet ziek gaat voelen. Ook moet ze goed in de gaten houden of ze de baby voldoende voelt bewegen.
• De zwangere moet goed in de gaten houden of het vruchtwater helder blijft van kleur.
• De zwangere mag niet in bad en mag geen gemeenschap hebben met gebroken vliezen.
• Een verloskundige zal geen inwendig onderzoek doen zolang er nog geen weeën zijn, om het risico op een infectie zo klein mogelijk te houden.
Fysiologie en pathologie van de baring
Is na 24 uur de bevalling nog niet op gang gekomen, dan is er sprake van langdurig gebroken vliezen. Vaak wordt de zwangere dan verwezen naar de gynaecoloog voor in ieder geval een controle. Het verschilt per regio wanneer iemand met langdurig gebroken vliezen ingeleid wordt. Vanuit de literatuur bestaat hier ook geen eenduidig advies in. Sommige regio’s
hebben dan ook afgesproken na 24 uur in te leiden, anderen doen dit na 48 uur. En er zijn ook regio’s die pas na 72 uur inleiden. Dit hangt dus erg af van de regionale afspraken die
gemaakt zijn.
Als er sprake is van langdurig gebroken vliezen, is het ook belangrijk om na de bevalling de baby in de gaten te houden. De kans op een infectie is vergroot, omdat de bescherming van de vliezen toch geruime tijd weg is geweest. Vaak blijven baby’s ter observatie nog een aantal uur in het ziekenhuis. Maar ook als zij thuis zijn is het goed om altijd in je achterhoofd te
houden dat er sprake was van langdurig gebroken vliezen en is het altijd goed om extra alert te zijn op tekenen van een infectie.
Tekenen van een infectie bij een baby zijn:
• Afwijkende temperatuur: koorts of juist ondertemperatuur!
• Baby is stil en slap
• Kleur van de baby is grauw of bleek
• Slecht drinken/spugen
• Problemen met de ademhaling: kreunen, neusvleugelen, intrekkingen van borstkas Neem dus altijd contact op met de verloskundige van de kraamvrouw als je dit signaleert.
L E S 3 . 3 N I E T V O R D E R E N D E O N T S L U I T I N G / W E E Ë N Z W A K T E
Er zit bij barende vrouwen veel verschil in de snelheid van ontsluiten. Uit onderzoek blijkt dat het lastig te zeggen is wat de gemiddelde duur van de ontsluiting is. Wat men wel uit
onderzoek weet is dat een te lange ontsluitingsfase leidt tot een minder gunstige uitkomst voor moeder en/of kind. Dat betekent dat de kans groter is op bijvoorbeeld een
kunstverlossing, een sectio of een baby met een slechte start.
Fysiologie en pathologie van de baring
Maar wanneer duurt de ontsluitingsfase nou te lang en is er sprake van een niet vorderende ontsluiting (NVO)? De NVOG heeft als richtlijn opgesteld dat er sprake is van niet vorderende ontsluiting als de ontsluiting minder dan 1 cm per uur vordert.
Het niet vorderen van de ontsluiting kan verschillende oorzaken hebben:
• De weeën zijn niet efficiënt genoeg
• Afwijkende ligging van het hoofd
• Wanverhouding tussen het hoofd en het bekken: het hoofd is te groot om door het bekken te passen.
Meestal is de eerste oorzaak de reden dat de ontsluiting niet vordert. De weeën zijn
bijvoorbeeld niet krachtig genoeg en/of ze komen niet frequent genoeg. Ook als het lijkt alsof de weeën heel krachtig zijn, kan het toch zijn dat ze niet efficiënt genoeg zijn. Bij inwendig onderzoek kan de verloskundige dit vaak voelen.
Thuis kan de verloskundige een aantal dingen doen om de weeënactiviteit te bevorderen:
• De barende laten plassen of katheteriseren. Een volle blaas zorgt ervoor dat de baarmoeder niet optimaal samentrekt.
• Amniotomie: de vliezen kunstmatig breken met een vliezenbreker. Na het breken van de vliezen komen bepaalde hormonen vrij die de weeën stimuleren.
• De barende laten veranderen van houding.
Is er sprake van niet vorderende ontsluiting en hebben bovenstaande punten geen effect, dan zal de verloskundige de zwangere insturen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis zal de
barende dan over het algemeen een infuus krijgen met weeënopwekkers (oxytocine). Daarbij zal de baby door middel van een CTG goed in de gaten worden gehouden.
Echter, ook een infuus met weeënopwekkers is niet altijd de oplossing. Soms stagneert de ontsluiting ook als iemand weeënopwekkers krijgt. De weeën zijn dan wel efficiënt genoeg, maar er is dan een andere reden waarom de ontsluiting niet vordert. Bijvoorbeeld een
afwijkende ligging van het hoofd of een wanverhouding (zie hierboven). In dat geval zal uiteindelijk gekozen moeten worden voor een sectio.
Fysiologie en pathologie van de baring
Bij niet vorderende ontsluiting of in ieder geval een langdurige ontsluitingsfase is het goed om in je achterhoofd te houden dat de kans op een fluxus postpartum door atonie vergroot is. De baarmoeder heeft heel lang hard gewerkt tijdens de weeën en na de geboorte van de baby kan het zijn dat de baarmoeder dan niet goed meer samentrekt (de baarmoeder wordt
‘moe/lui’). Hierdoor neemt het bloedverlies toe wat kan leiden tot een fluxus. Hier gaan we verder op in tijdens les 5.2 en les 6.1.
Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende
• Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende zoals beschreven bij de fysiologische baring.
• Zorg dat de tas/koffer klaarstaat volgens de ‘Handeling Inpakken en klaarzetten van tas/koffer bij ziekenhuisopname’ (zie bijlage 1) en zorg dat die meegaat naar het ziekenhuis.
• Assisteer de verloskundige waar nodig.
• Assisteer en begeleid de barende/partner waar nodig.
• Standaard handelingen bij ziekenhuisopname (zie bijlage 2).
L E S 3 . 4 M E C O N I U M H O U D E N D V R U C H T W A T E R
Normaal gesproken is vruchtwater helder van kleur. Meconiumhoudend vruchtwater betekent dat het vruchtwater meconium bevat en dat een baby dus voor de geboorte meconium heeft geloosd in de baarmoeder. Het vruchtwater wordt dan bruingroen van kleur, wat je ziet als de vliezen breken.
Waarom een baby in de baarmoeder soms al meconium loost is niet precies bekend. Wat wel bekend is, is dat meconiumhoudend vruchtwater een aanwijzing kan zijn voor foetale
hypoxie. Met andere woorden: de baby kan het benauwd hebben (gehad) in de baarmoeder.
Risico’s van meconiumhoudend vruchtwater zijn:
• Perinatale asfyxie: zuurstoftekort tijdens de bevalling.
• Infectie.
• Meconiumaspiratiesyndroom (MAS): bij het MAS is meconium in de longen van de baby terecht gekomen doordat de baby dit voor/tijdens de bevalling heeft ingeademd.
Fysiologie en pathologie van de baring
Een baby kan dan ernstige problemen met de ademhaling krijgen. MAS kan zelfs zo ernstig zijn dat een baby er aan kan overlijden.
Meconiumhoudend vruchtwater is daarom altijd een reden om in het ziekenhuis onder
verantwoordelijkheid van de gynaecoloog te bevallen. De barende zal worden overgedragen aan de tweede lijn zo gauw er sprake is van meconiumhoudend vruchtwater. De bevalling zal dan altijd onder CTG bewaking plaatsvinden. Echter, soms blijkt pas laat in het baringsproces dat er sprake is van meconiumhoudend vruchtwater en dat er geen tijd meer is om naar het ziekenhuis te gaan. Dan kan het dus voorkomen dat iemand met meconiumhoudend
vruchtwater thuis bevalt.
Vanwege de problemen die kunnen optreden bij meconiumhoudend vruchtwater zal een baby na de geboorte een periode nog goed geobserveerd moeten worden. Vaak gebeurt dit deels in het ziekenhuis, maar ook als de baby vervolgens thuis is (of zelfs thuis geboren is) is goede observatie belangrijk. Je let daarbij vooral op de ademhaling en andere tekenen van infectie. Bij taken en verantwoordelijkheden gaan we hier verder op in waar je dan precies op let.
Goed om te weten is dat MAS slechts optreedt bij 5% van de pasgeborenen met
meconiumhoudend vruchtwater. Zeker als een baby een goede start heeft gehad met een goede Apgarscore, is de kans op MAS heel klein. Toch is het belangrijk om dit altijd in je achterhoofd te houden en bij geringe verdenking altijd contact op te nemen met de
verloskundige.
Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende
• Taken en verantwoordelijkheden van de kraamverzorgende zoals beschreven bij de fysiologische baring.
• Bel direct de verloskundige indien vruchtwater niet helder van kleur is, maar groen/
bruinig is.
• Bewaar maandverband/matje met vruchtwater om de verloskundige te laten zien bij aankomst.
• Blijf rustig en ondersteun de barende bij haar weeën. Benoem wel waarom je de verloskundige hebt gebeld.
• Tref beschermende maatregelen i.v.m. vruchtwater- en/of bloedverlies: kraamverband, slip (broekje) aandoen.
Fysiologie en pathologie van de baring
Bij ziekenhuisopname:
• Zorg dat de tas/koffer klaarstaat volgens de ‘Handeling Inpakken en klaarzetten van tas/koffer bij ziekenhuisopname’ (zie bijlage 1) en zorg dat die meegaat naar het ziekenhuis.
• Bel, als de verloskundige dit wenst, 112 voor de ambulance volgens de ‘Handeling Ambulance bellen’ van het KCKZ (zie bijlage 3) en de ISBARR (zie bijlage 4). Maar meestal zal de barende gewoon met eigen vervoer naar het ziekenhuis gaan.
• Assisteer de verloskundige waar nodig.
• Assisteer/begeleid de barende/partner waar nodig.
• Standaard handelingen bij ziekenhuisopname (zie bijlage 2).
Wees na de partus extra alert op ademhaling en andere tekenen van infectie:
o Ademhaling:
▪ Ademhalingsfrequentie
▪ Kreunen
▪ Neusvleugelen
▪ Intrekkingen van de borstkas o Andere tekenen van infectie:
▪ Afwijkende temperatuur: koorts of juist ondertemperatuur!
▪ Baby is stil en slap
▪ Kleur van de baby is grauw of bleek
▪ Slecht drinken/spugen
L E S 3 . 5 F O E T A L E N O O D / T E R U G L O P E N D E H A R T T O N E N
Tijdens de bevalling controleert de verloskundige regelmatig de harttonen van de baby. Dit doet zij door middel van een doptone. Op die manier bewaakt zij de conditie van de baby.
De normale hartfrequentie van een à terme baby in de baarmoeder is 110-150 sl/min.
