In dit hoofdstuk wordt de theorie uit hoofdstuk twee vergeleken met de onderzoeksbevindingen in hoofdstuk vijf. In paragraaf 6.1 wordt gekeken naar de definitie van succes in de theorie en wordt deze vergeleken met de onderzoeksbevindingen. In paragraaf 6.2 wordt hetzelfde gedaan met het implementatieproces. Vervolgens wordt er in paragraaf 6.3 een vergelijking gemaakt met de succesfactoren. In paragraaf 6.4 wordt de bijdrage aan de literatuur getoond.
6.1 Succes in de theorie en in de onderzoeksbevindingen
Er zijn verschillende definities van succes terug te vinden in de literatuur. Het volbrengen van een fase van het implementatieproces is een definitie van succes (Krumwiede, 1998; Gosselin, 1997). Succes kan ook betekenen dat het het kostenmanagement systeem wordt gebruikt op de manier die het bedrijf voor ogen heeft (Anderson, 1995), als er een financiële verbetering is (Shields, 1995) of als de werknemers tevreden zijn (McGowan & Klammer,1997). Van deze verschillende definities is in paragraaf 2.3 gekozen om succes in dit onderzoek op twee manieren te meten. Als eerste door het volbrengen van iedere fase van het implementatie proces zoals aangeduid is door het management van het ziekenhuis. Er wordt dus per fase gekeken of deze volbracht is. Daarnaast wordt succes gemeten door de vraag te stellen of de werknemers de implementatie van RVE als succesvol beschouwen. Als dit het geval is, is de betreffende fase succesvol. De totale implementatie is succesvol als alle fases van het implementatieproces volbracht zijn en de werknemers deze ook als succesvol beschouwen. In dit onderzoek is gekeken naar de adaptiefase en de acceptatie fase van het implementatieproces. Uit de onderzoeksbevindingen komt naar voren dat beide fases zijn voltooid en dat om die reden de implementatie als succesvol mag worden beschouwd. Op de vraag of de werknemers de implementatie als succesvol beschouwen wordt verschillend geantwoord. Dit komt ook omdat er verschillende definities worden genoemd door de geïnterviewden, zoals succesvol als er draagvlak is, er goed op de marktomstandigheden wordt ingespeeld en als de verantwoordelijkheid bij de juiste persoon wordt gelegd. Hierdoor spraken sommigen over een succes en anderen vinden het deels een succes. Daarom kan er geconcludeerd worden dat er verder onderzoek nodig is om tot een goede definitie van succes te komen die specifiek toepasbaar is in de zorgsector. Daarnaast geldt dat de geïnterviewden succes verschillend definiëren en er dus geen uniforme definitie is in het ziekenhuis. Als de definitie gevormd wordt kan er beter geëvalueerd worden en geeft dat richting voor het volbrengen van de laatste fases van het implementatieproces en wanneer dit succesvol kan worden genoemd.
6.2 Implementatieproces in de theorie en in de onderzoeksbevindingen
In de theorie wordt aangegeven dat de implementatie van een MACS niet één stap, maar een proces is. Verschillende auteurs hebben dit proces weergegeven in een aantal stappen, zoals Lewin (1952) die het proces in drie stappen omschrijft, Kwon & Zmud (1985) die het in zes stappen omschrijven en Krumwiede (1998)die dat model uitwerkt naar tien stappen. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van het zes stappen model van Kwon & Zmud (1985). Deze stappen zijn: initiatie, adoptie, adaptie, acceptatie, routine en integratie. In het GHZ is de implementatie van RVE’s ook een proces. Het verschil met de theorie is dat in de eerste twee fases in het GHZ geen alternatieve control systemen zijn afgewogen, maar meteen gekozen is voor een RVE structuur. Er is
44
veel tijd gestoken in de tweede fase van het implementatieproces, adoptie, omdat de VMS overtuigd moest worden van de RVE structuur. In 2009 is de adaptiefase aangebroken. Vanaf dat moment zijn de RVE’s ingevoerd. Momenteel heeft het GHZ heeft de acceptatiefase afgerond en bevindt zich nu in de routine fase en is bezig om deze fase af te ronden en de implementatie van RVE’s volledig te integreren. Een groot verschil met de theorie is dat het implementatieproces van Kwon & Zmud (1985) geen rekening houdt met wijzigingen in het ontwerp van een MACS. Er wordt vanuit gegaan dat de verschillende fases elkaar opvolgen. Dit houdt in dat als de routinefase is bereikt er niet meer terug gegaan kan worden naar de acceptatiefase. Wanneer het ontwerp van een MACS helemaal vast ligt, is dit ook niet nodig. Uit de onderzoeksbevindingen blijkt dat het GHZ gekozen heeft om het ontwerp van een RVE niet volledig vast te leggen, maar dat het ontwerp gedurende het implementatieproces aanpast kan worden. Dit zou kunnen betekenen dat nadat er een verandering in het ontwerp plaatsvindt en het GHZ zich in de routinefase bevindt, deze verandering opnieuw geaccepteerd moet worden. Er vindt in het model van Kwon & Zmud (1985) geen terugkoppeling plaats, zodat een fase over moet worden gedaan. Het implementatieproces met een losser ontwerp zou verder uitgewerkt kunnen worden, door evaluatiestromen toe te voegen, waarbij een fase over kan worden gedaan. Tenslotte kan gesteld worden dat de theorie aangeeft dat factoren op verschillende fases van het implementatieproces invloed kunnen hebben. De onderzoeksbevindingen ondersteunen dit. In de volgende paragraaf wordt hier dieper op ingegaan.
6.3 Vergelijking succesfactoren in de theorie en in de onderzoeksbevindingen
De literatuur geeft zes verschillende groepen factoren aan, die invloed kunnen hebben op het succesvol implementeren van RVE’s. Deze zijn individuele karakteristieken, organisatorische factoren, taakkenmerken, technologische factoren, controle variabelen en de externe omgeving. Vanuit het raamwerk van al deze factoren is een conceptueel model gevormd waarbij de taakkenmerken en de controle variabelen afvielen. De combinatie van individuele karakteristieken en organisatorische factoren dragen het meest bij aan het succesvol implementeren van RVE’s. Daarbij geldt dat individuele karakteristieken belangrijker in de zorgsector zijn dan is aangetoond in de theorie. De positie van de ML is belangrijk en toont ook meteen de belangrijkheid van de individuele karakteristieken. Naast dat hij betrokken moet zijn bij de implementatie van RVE’s is het ook zijn taak om medisch specialisten binnen zijn RVE te overtuigen en mee te krijgen. De informele ondersteuning is belangrijk om draagvlak te creëren en geldt als overbrugging tussen de RvB en het management en de artsen aan de andere kant. In tegenstelling tot Anderson (1995) die in haar studie aantoont dat niet opleiding, maar kennis van het proces invloed heeft, geldt dat niet in deze situatie. Een ML heeft veel kennis van het primaire proces. Doordat de ML meer verantwoordelijkheid krijgt moet hij ook competenties hebben op gebied van economie, HRM en communicatie. Deze zijn weer meer afhankelijk van het type opleiding die de ML heeft gevolgd naast zijn opleiding als arts of specialist. Hierdoor zijn de competenties van een ML belangrijk. Krumwiede (1998) neemt bij het testen van de hypotheses de individuele karakteristieken niet mee in zijn onderzoek. Uit zijn onderzoek wordt wel de belangrijkheid van organisatorische factoren onderstreept. In de onderzoeksbevindingen worden de individuele karakteristieken herhaaldelijk benoemd als belangrijk hoewel deze belangrijkheid door de literatuur niet onderstreept wordt. Daaruit kan geconcludeerd worden dat deze factoren of in het geval van MACS of in het geval van ABC niet belangrijk worden geacht of dat de individuele
45
karakteristieken vooral belangrijk zijn in een andere sector dan de literatuur onderzocht heeft. Daarom zou verder onderzoek naar de invloed van individuele karakteristieken in de zorg deze belangrijkheid kunnen onderzoeken, dan wel een waarde hangen aan deze invloed.
De theorie geeft aan dat de organisatorische factoren veel invloed hebben op het succesvol implementeren van MACS. De onderzoeksbevindingen ondersteunen dit. Net als in de literatuur komt ook uit de onderzoeksbevindingen naar voren dat topmanagement support het meeste invloed heeft op succes. Gesteld wordt dat als het topmanagement er niet volledig achter staat dit ook niet over te brengen is op de rest van de organisatie. De interne communicatie kan verbeterd worden. De ervaring van de geïnterviewden is dat er wel intern gecommuniceerd wordt door middel van een RVE beraad, maar dat dit beraad zo groot is dat er geen concrete besluiten kunnen worden genomen. Daarnaast zou de interne communicatie verbeterd kunnen worden zodat de succesdefinitie en ook het ontwerp van een RVE beter bekend wordt binnen een RVE. Hierdoor worden de verschillen tussen gebruikers en bedenkers van de RVE’s verkleind.
Opvallend is dat binnen de onderzoeksbevindingen training en evaluatie en compensatie door de geïnterviewden gemiddelde invloed hebben op succes, maar dat uit de interviews zelf blijkt dat dit toch wel erg belangrijk wordt geacht. Omdat de ML verantwoordelijk is voor zijn RVE en of vooral medisch geschoold is of bijscholing op bepaalde gebieden nodig heeft wordt in de interviews aangegeven dat training erg belangrijk is. Toch is deze factor niet hoog geëindigd met betrekking tot de invloed op succes. Daarnaast komt uit de interviews naar voren dat de compensatieregeling, zoals vooraf afgesproken is, niet juist uitgevoerd wordt. Voor de RVE’s, zoals de RVE Chirurgie, die vanaf het begin betrokken is geweest bij de implementatie van RVE’s is het niet doorvoeren van een compensatieregeling een tegenvaller. Naast dat zij snel hun zorgpaden hadden gedefinieerd en snel bezig waren met het sturen op de informatie binnen de RVE, werden zij aanvankelijk over een kam geschoren met andere RVE’s als het om bezuinigingen gaat. Dit zorgt ervoor dat de betrokkenheid van de medisch specialisten, het meewerken aan een snel implementatieproces, het sturen op informatie niet beloond wordt of zelfs tegengewerkt wordt. Voor zowel training als de compensatieregeling geldt dat deze factoren belangrijker kunnen worden om de laatste twee fases van het implementatieproces te voltooien. De waarde van technologische factoren en de externe omgeving wordt in de literatuur nog wel eens betwist of deze van invloed is en hoe belangrijk deze invloed is. De onderzoeksbevindingen ondersteunen dit. Deze twee groepen factoren worden niet erg belangrijk geacht en hebben ook weinig invloed gehad op het succes. De verbetering ten opzichte van het vorige systeem is wel van invloed op het succes. Als deze verandering niet groot genoeg is, is het lastig om een verandering van deze grootte door te voeren. De weerstand zal dan alleen maar toenemen. De representatieve nauwkeurigheid is vooral van belang in de laatste fases van het implementatieproces. In het volgende hoofdstuk wordt de conclusie en de aanbevelingen gepresenteerd.
6.4 Bijdrage aan de literatuur
Dit onderzoek voegt op drie manieren iets toe aan de literatuur. Allereerst blijkt uit dit onderzoek dat de individuele karakteristieken van medisch specialisten en medisch leiders veel invloed hebben op het succesvol implementeren van RVE’s. Hoewel Anderson (1995) aangeeft dat individuele karakteristieken invloed hebben op het succesvol implementeren van MACS, test Krumwiede (1998) deze niet en onderschat daarmee de invloed van deze factoren. De theorie zou zich meer kunnen verdiepen in de individuele karakteristieken en
46
hun rol in de zorgsector. Ten tweede houdt de literatuur over het implementatieproces geen rekening met evaluatiestromen. De literatuur bevat modellen die evaluatiestromen toepassen, maar deze evaluatiestromen worden niet toegepast bij het implementatieproces. Er zou een combinatie van deze twee gevormd kunnen worden, zodat er evaluatiestromen aan het implementatieproces worden toegevoegd. Tenslotte geeft dit onderzoek twee factoren die nog niet in de literatuur zijn opgenomen, namelijk duidelijke verrekenprijzen tussen de RVE’s en de budgetverdeling van de DBC’s naar de RVE’s. Dit zijn toevoegingen op de organisatorische factoren en specifiek van toepassing op de implementatie van RVE’s.