Combinatiescenario en tijdvertraging besluitvorming

In het combinatiescenario stellen we ons tot doel dat het aantal diabe- tespatiënten op langere termijn stabiel moet zijn: niet meer dan nu. Alle scenario’s gaan tegelijkertijd werken, in 2012. De naam van dit scenario is combinatie.

Figuren 3.10a en b: Verloop van het aantal extra huisartsenbezoeken per jaar, respectievelijk het aantal extra zieken- huisopnames in verband met diabetes 2.

maar per scenario ligt in de periode 2014 tot 2020 (scenario: combina- tie stappen). De volgende redenering is daarbij gevolgd: naarmate een maatregel meer bestuurlijke en organisatorische aspecten heeft, ligt het invoeringsmoment telkens twee jaar later.

Hieronder staat (omwille van de beknoptheid) een keuze uit de resultaten van deze specifieke modelberekeningen.

Uit deze resultaten kan worden geconcludeerd dat het combinatiescena- rio tot grote positieve effecten leidt ten opzichte van het basisscenario, zowel in aantal personen met overgewicht als personen met diabetes. Dat dit eveneens tot een forse afname van zorgcapaciteit leidt, wordt duidelijk uit de onderste twee figuren. Sterker, het aantal huisartsbezoeken kan Figuren 3.11a-f: Resultaten voor verschillende variabelen

voor doorgerekende scenario’s diabetes met combinatiescenario’s

Interessant is het om te zien dat een vertraging van besluitvorming en/of implementatie tot forse verschillen leidt in de effectiviteit en in de zorg- kosten. In de onderstaande figuren zijn daartoe het aantal extra huisarts- bezoeken en ziekenhuisopnames weergegeven zonder het basisscenario.

Deze figuren laten zien dat een vertraging van besluitvorming (scena- rio stappen) tot flinke verschillen leidt in de vereiste zorg. Bijvoorbeeld in 2020 zijn er dan bijvoorbeeld circa 6 miljoen minder bezoeken aan huisarts nodig als direct tot interventies wordt besloten ten opzichte van een vertraagde besluitvorming. Voor ziekenhuisbezoeken is dit verschil in 2020 circa 800 bezoeken, maar dit loopt op tot circa 3.500 vanaf 2030.

3.4 Conclusies

Uit eerdere onderzoeken van RIVM is gebleken dat ‘normale’ maatrege- len wat betreft de diabeteszorg zullen leiden tot een relatief beperkt effect op het aantal personen met diabetes. In deze studie zijn berekeningen uitgevoerd om vast te stellen wat de effectiviteit is van verschillende inter- venties op verschillende punten in de zorgketen (van algemene preventie tot selectieve preventie tot het beheersen van prediabetes) om vervolgens te bepalen welke omvang van interventies vereist is om wél tot substanti- ele resultaten te kunnen komen in het tegengaan van diabetes.

Het beheersen van prediabetes is – zeker voor de kortere termijn – het meest effectief om het aantal diabetespatiënten te verlagen. Hierbij wor- den mensen met het voorstadium van diabetes gestimuleerd om minder Figuren 3.12a en b: Verloop van het aantal extra huisartsenbezoeken

per jaar, respectievelijk het aantal extra zie- kenhuisopnames in verband met diabetes 2 bij een combinatiescenario mét (blauw) en zonder (oranje) vertraagde besluitvorming

De belangrijkste reden dat al op korte termijn effecten zichtbaar zijn, is omdat direct de groep met prediabetes kan worden bereikt, terwijl het te- gengaan van overgewicht pas met een vertraging tot effecten op diabetes leidt. Feitelijk wordt de ‘kraan’ naar diabetes dichtgedraaid juist voordat sprake is van diabetes. Of anders gezegd: de focus van de zorg verschuift naar prediabetes en gaat daarmee dus één stap in de keten naar voren. De effecten van algemene preventie (het voorkomen van overgewicht) en selectieve preventie (het tegengaan van overgewicht bij personen die nog geen diabetes hebben, maar wel overgewicht) zijn eveneens groot. De impact op het aantal diabetespatiënten is weliswaar lager dan bij het beheersen van de aandoening, maar op de langere termijn zal het effect van preventie de noodzaak van het beheersen van de aandoening verminderen. Het terugdringen van overgewicht vertaalt zich immers pas op langere termijn in het afnemen van het aantal mensen met diabetes 2. De reden hiervoor is dat er traag doorwerkende effecten zijn. Er zit lange tijd zit tussen het hebben van overgewicht (bijvoorbeeld als kind) en het ontwikkelen van diabetes 2.

Daarnaast moet worden bedacht dat de gevolgen van overgewicht voor andere aandoeningen zeer groot is (multimorbiditeit). Denk daarbij aan hart- en vaatziekten. Deze effecten zijn door ons niet verder gekwantifi- ceerd.

Bovenstaande betekent dat om meerdere redenen moet worden ingezet op een combinatie van interventies. De simulaties laten zien dat alleen het combinatiescenario tot drastische positieve effecten zal leiden op zowel overgewicht als het aantal diabetespatiënten.

De vraag is gerechtvaardigd of dit haalbaar is. Er zijn bijna draconische maatregelen nodig zijn om te bewerkstelligen dat er tussen de twee en de vier miljoen mensen, zoals het model indicatief aangeeft, bezig zijn om onder begeleiding af te vallen (scenario afvallen). Omdat ondertussen de gemiddelde overlevingstijd met diabetes 2 ook stijgt, zal het ombuigen van de stijgende trend in aantal personen met diabetes 2 een ware tour de force zijn. Een succesvol preventiebeleid is echter geen utopie. Ervaringen in Finland sinds de jaren ‘80 van de vorige eeuw laten zien dat het wel degelijk mogelijk is om in relatief korte tijd een drastische daling van het aantal mensen met overgewicht te bereiken.

Waarom zou dat in Nederland niet kunnen lukken? Een belangrijke beperking voor de haalbaarheid zit in de vereiste veranderingen in het zorgaanbod. De impact van de meest effectieve interventies op het zorgaanbod is groot. Het zwaar inzetten op de preventie van overgewicht en de ondersteuning om overgewicht kwijt te raken impliceert dat activi-

ofwel een verschuiving betekenen van de medisch-specialistische zorg en huisartsenzorg naar paramedische beroepsbeoefenaren zoals diëtisten. Het beheersen van de aandoening laat een vergelijkbaar beeld zien, zij het dat daarbij aspecten als case management, zelfmanagement en E-health wel degelijk leiden tot een vorm van begeleiding door op diabetes gerichte beroepsbeoefenaren uit de zorg, in combinatie met het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid daarin voor de patiënt. Met betrekking tot dat laatste komt dan ook de potentiële rol van de zorgverzekeraar aan de orde, die eventuele prikkels tot gezond gedrag zou kunnen aanbrengen in de polis- en premievoorwaarden en via de zorginkoop afspraken kan maken over het contracteren van ‘best practices’ rond het beheersen van de aandoening.

We zien hiermee dat in de diabeteszorg de meest effectieve maatregelen betrekking hebben op het naar voren schuiven van de zorg, een vorm van ‘downgrading’ van de zorg en het doen van interventies buiten de traditionele zorgsector. Deze conclusie is uiterst relevant voor een nieuwe ordening in de zorg, zeker als dit niet alleen voor diabetes van toepassing is, maar ook voor andere chronische ziekten.

4 Mammacare

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de modelbouw wat betreft mammacare. De volgende onderwerpen komen aan de orde:

- De aandoening - Het model - Resultaten - Conclusies 4.1 De aandoening 4.1.1 Beschrijving

Mammacare valt onder het ziektebeeld kanker. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door abnormale celgroei waardoor tumoren ontstaan. Wan- neer de tumoren zich ook door het lichaam kunnen verplaatsen en de eigenschap hebben normale cellen te verdingen of vernietigen wordt de tumor kwaadaardig genoemd (website borstkanker.net, 2009).

Borstkanker is een kwaadaardige tumor (maligne) aan de borst. Vrouwen en mannen kunnen borstkanker krijgen, maar het ziektebeeld komt voor- namelijk voor bij vrouwen. Het beloop van de ziekte wordt aangeduid aan de hand van de factoren maximale tumor omvang (primaire tumor), uitbreiding van de ziekte naar de lymfeklieren in het okselgebied en uit- zaaiingen naar de rest van het lichaam (website RIVM, 2009).

Het beloop van het ziektebeeld wordt verdeeld in vier stadia, zie onder- staande tabel.