Casemanagement en ‘plegen te bieden’ 35 1 Plegen te bieden

De problemen van mensen met psychische stoornissen hebben vaak niet alleen betrekking op gezondheidszorg, maar ook op andere levensgebieden. Het is

onvermijdelijk dat verschillende instanties en hulpverleners samen moeten werken. De paradox is dat naarmate het eigen regelvermogen van cliënten afneemt, het aantal betrokken hulpverleners toeneemt evenals de noodzaak van coördinatie. Afhankelijk van het ziektebeeld en van de persoonlijke omstandigheden van de verzekerde kan het zorg- of behandelplan verschillende levensterreinen betreffen, en kan het heel verschillende zorgvormen en vormen van dienstverlening omvatten. In zijn standpunt ‘Casemanagement’ van maart 2011 heeft het Zorginstituut de elementen, die als onderdeel van casemanagement voorkomen, geïnventariseerd en heeft daarvan beoordeeld of die tot de te verzekeren prestaties behoren van de Zvw. Casemanagement in de zin van zorgdiagnostiek, zorgcoördinatie, monitoring en evaluatie is onder voorwaarden onderdeel van de te verzekeren prestaties in het kader van de Zvw. Het gaat om zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen plegen te bieden en om zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Dit is alleen het geval als de primaire zorgvraag geneeskundig van aard is. Eén van de kernfuncties van casemanagement is die domeinen met elkaar

verbinden en af te stemmen zodat een integraal en op maat gesneden aanbod ontstaat. Toegespitst op de verschillende vormen van herstel, zou je kunnen zeggen dat in casemanagement deze vormen van herstel samenkomen. Het feit dat

bepaalde zorg of een bepaalde dienst noodzakelijk is om een integraal aanbod en een verantwoorde zorgsituatie te realiseren, maakt echter niet dat die zorg of dienst zelf meteen onder de Zvw valt.

Schuldsanering en hulp bij het zoeken van werk of passende activiteiten zijn bijvoorbeeld geen verzekerde zorg, net zomin als maatschappelijke participatie. De casemanager brengt de domeinen bij elkaar en zorgt voor afstemming, maar de verantwoordelijkheid voor het realiseren van de zorg en diensten zelf blijft zoals die wettelijk is bepaald.

Casemanagement in de chronische psychiatrische zorg die thuis wordt geboden, kan zorg zijn zoals medisch specialisten plegen te bieden, als de zorg wordt geboden onder directe aansturing van een psychiater. Meer gebruikelijk is dat het

casemanagement bij psychiatrische zorg door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) wordt geboden. De zorg valt dan onder ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’.

Van casemanagement is alleen sprake als eenvoudige middelen om tot afstemming te komen, zoals incidenteel onderling overleg, tekortschieten en een (pro)actieve benadering nodig is. Dit is bij de meeste mensen met een ernstige psychische

aandoening het geval, maar zal ook aan de orde zijn bij mensen met psychische problemen die daarnaast problemen hebben op andere levensgebieden – zoals de opvoeding, werk en financiën.

In het rapport over casemanagement zijn ook de voorwaarden voor

casemanagement beschreven. Een belangrijke voorwaarde is dat de samenwerking met andere partijen in het sociaal domein vastgelegd is, zodat duidelijk is bij wie de casemanager waarvoor terecht kan en de verdeling van verantwoordelijkheden helder is. In het kwaliteitsstatuut van iedere GGZ-organisatie worden de afspraken over de samenwerking en afstemming in de professionele netwerken

(gezondheidszorg en sociale domein) beschreven (zie ook volgende paragraaf). Hieronder vallen ook de afspraken betreffende casemanagement.

Voorbeelden casemanagement

Het gaat bijvoorbeeld om chronisch psychiatrische cliënten die thuis wonen, onvoldoende zelfredzaam zijn en soms terugvallen. Een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) bezoekt de cliënt regelmatig, en adviseert de

regiebehandelaar zo nodig het zorgplan aan te passen. Daarbij kan het ook zijn dat een SPV contact opneemt met andere instanties en hen zo nodig inschakelt bij de zorgverlening.

Bij casemanagement in verband met bijvoorbeeld verslavingszorg, moet de casemanager eenvoudig toegang hebben (zoals een vast aanspreekpunt) tot relevante instanties zoals woningbouwvereniging, gemeentelijke sociale dienst, schuldhulpverlening en dergelijke. Er moeten afspraken zijn over wat van alle betrokken instanties mag worden verwacht. Als dat niet het geval is, kan er geen sprake zijn van effectief casemanagement.

4.5.2 Casemanagement versus regiebehandelaarschap

In het Model Kwaliteitsstatuut GGZ staat aangegeven wat zorgaanbieders in de GGZ geregeld moeten hebben op het gebied van kwaliteit en verantwoording om

geneeskundige GGZ in het kader van de Zvw te kunnen verlenen. Het

kwaliteitsstatuut beschrijft de wijze waarop een aanbieder in de GGZ de integrale zorg voor de individuele patiënt/cliënt heeft georganiseerd, in het bijzonder de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de betrokken (andere)

zorgverleners en hun onderlinge verhoudingen. Dit gebeurt op een zodanige manier dat de autonomie en regie van de cliënt zoveel mogelijk wordt gestimuleerd en de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening inzichtelijk en toetsbaar zijn. In het Model Kwaliteitstatuut GGZ zijn de taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar uitgewerkt. Een regiebehandelaar is de zorgverlener die de regie voert over het zorgproces. De regiebehandelaar draagt de verantwoordelijkheid voor de integraliteit van het behandelproces. Daarnaast is hij voor alle betrokkenen, inclusief de cliënt en diens naasten, het centrale aanspreekpunt. Voor zowel de generalistische basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ zijn de normen en eisen aan een regiebehandelaar en de beroepen die hieraan voldoen, vastgelegd. Wanneer meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd bij de behandeling van de cliënt betrokken zijn, spant de regiebehandelaar zich in voor een goede samenwerking en

afstemming, met toestemming van de cliënt.

Casemanagement bevat echter meer dan afstemming met zorgaanbieders. Het gaat expliciet ook over de afstemming met andere professionals, zoals jobcoaches, woningcorporaties, schuldsanering etc. Wij gaan ervan uit dat partijen hebben bedoeld dat casemanagement onderdeel is van het integrale zorgproces waarin de regiebehandelaar een centrale rol speelt.

4.6 Conclusie

De geneeskundige zorg die beroepsgroepen in de Zvw bieden, heeft tot doel invloed uit te oefenen op het cyclische proces van de vier hersteldomeinen van de cliënt, waarbij een integrale benadering voor alle levensgebieden uitgangspunt is. Zij oefenen deze invloed uit door interventies op de symptomen, gedachten en gedragingen van de cliënt (klinisch en functioneel herstel). Bij het bieden van die geneeskundige zorg behoort het tot goede zorg om rekening te houden met de situatie van de cliënt en met factoren die herstel van de stoornis bevorderen of belemmeren. De sociale omstandigheden van een cliënt zoals relatie, gezinssituatie, huisvesting, financiële situatie, hobby’s maar ook werk zullen voor de cliënt centraal staan bij het bepalen van de behandeldoelen. Het hoort dan ook bij de zorg zoals huisartsen, psychiaters, klinisch psychologen en verpleegkundigen die plegen te bieden om deze sociale omstandigheden te betrekken in het behandelplan.

Activiteiten die zich alleen richten op verbeteren van participatie of maatschappelijk functioneren – zoals het vinden van werk of begeleiding op het werk – passen niet binnen de definitie van geneeskundige zorg en behoren niet tot het erkende arsenaal van activiteiten die zorgprofessionals plegen te bieden. De richtlijnen verwijzen hierbij al snel naar de bedrijfs- of arboarts als degene die

verantwoordelijk is voor de inzetbaarheid van cliënten en het geschikt maken van werk en de werkplek voor de cliënt met psychische problemen. Uit de richtlijnen komt evenmin naar voren dat het vinden van geschikt werk of dagbesteding gerekend kan worden tot iets dat huisartsen, psychiaters, klinisch psychologen en verpleegkundigen plegen te bieden. Dit vergt een deskundigheid die zich richt op het deel van het maatschappelijk herstel dat in een ander domein ligt.

Afhankelijk van de persoonlijke situatie van de cliënt kan dat het gemeentelijk domein of het domein van de werknemersverzekeringen (UWV) zijn.

Hetzelfde geldt voor andere vormen van participatie: het behoort niet tot het aanvaarde arsenaal van de genoemde beroepsgroepen om (bijvoorbeeld) cliënten te helpen een sportclub te vinden en daar te integreren, een passende

(vervolg)opleiding te vinden en zich daar te voegen in het maatschappelijk verkeer, een buurthuis te vinden en daar aan de dagactiviteit mee te doen of te helpen. Dit zijn meer begeleidende activiteiten gericht op participatie.

In het kader van de zorg zoals de genoemde beroepsgroepen plegen te bieden, zal deze zorgbehoefte wel in beeld worden gebracht. Afhankelijk van het ziektebeeld en van de persoonlijke omstandigheden van de cliënt kan het zorg- of behandelplan verschillende levensterreinen betreffen. De doelstellingen die de cliënt heeft op het gebied van persoonlijk en maatschappelijk herstel, kunnen mede richting geven aan de zorg voor het klinisch en functioneel herstel. Daarnaast is het onderdeel van goede zorg om als dat nodig is afstemming te zoeken met professionals in andere domeinen; van de professionals die werkzaam zijn in de schuldsanering of bij de woningcorporatie mag ook verwacht worden dat zij actief bijdragen aan afstemming ten behoeve van de cliënt.

Als eenvoudige middelen om tot afstemming tussen de verschillende domeinen te komen, tekortschieten en een (pro)actieve benadering nodig is, kan

casemanagement in het kader van een integrale benadering tussen GGZ en het sociale domein aan de orde zijn. Een van de kernfuncties van casemanagement is die domeinen met elkaar te verbinden en af te stemmen zodat een integraal en op maat gesneden aanbod ontstaat. Casemanagement behoort tot het domein van de Zvw voor zover de primaire zorgvraag geneeskundig van aard is. Het gaat om zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verpleegkundigen

plegen te bieden. In de psychiatrische zorg zal casemanagement onder

verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar vallen, maar kan door een andere zorgverlener van het multidisciplinaire behandelteam worden geboden.

Toegespitst op de verschillende vormen van herstel, zou je kunnen zeggen dat in casemanagement deze vormen van herstel samenkomen. Het feit dat bepaalde zorg of een bepaalde dienst noodzakelijk is om een integraal aanbod en een

verantwoorde zorgsituatie te realiseren, maakt echter niet dat die zorg of dienst zelf meteen onder de Zvw valt. De ruimte die zorgverleners binnen de Zvw hebben om arbeidsparticipatie te bevorderen is beperkt tot diagnostiek en behandeling waarbij de sociale omstandigheden van de cliënt een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de behandeldoelen en indien nodig het coördineren van zorg als deze