Aanpassingsstoornis versus psychosociale zorg bij ernstige somatische aandoeningen

5.4.1 Relatie psychosociale zorg en arbeidsre-integratie

Zoals eerder gesteld is de geneeskundige GGZ beperkt tot hulp bij psychische stoornissen, met uitzondering van de aanpassingsstoornissen. Als mensen meer psychosociale of psychologische zorg nodig hebben dan het algemeen maatschappelijk werk, inloophuizen, zelfhulp, de huisarts of de medisch specialistische zorg kan bieden, dan is daarvoor binnen de geneeskundige GGZ geen titel (tenzij er sprake is van een andere psychische stoornis). Voor mensen die arbeidsongeschikt zijn, kan dit van invloed zijn op een eventuele werkhervatting. De veronderstelling is dat tijdige en juiste psychosociale zorg de kwaliteit van leven kan verbeteren, maatschappelijke participatie kan verhogen, arbeidsre-integratie kan versnellen en medische overconsumptie kan helpen voorkomen54_.

5.4.2 Rapport ‘Psychosociale zorg bij ingrijpende somatische aandoeningen’55

Op 27 oktober 2015 heeft de minister het rapport ‘Psychosociale zorg bij ingrijpende somatische aandoeningen’ naar de Tweede Kamer gestuurd. Het ministerie van VWS heeft het afgelopen jaar een werkgroep psychosociale zorg bij somatische aandoeningen ingesteld. Het rapport is het eindresultaat van de gesprekken met en werkbezoeken bij verschillende partijen op het gebied van (psychosociale) zorg. De conclusie is dat psychosociale zorg een onlosmakelijk onderdeel is van de behandeling van een ernstige somatische aandoening, ook wat betreft de financiering.

De werkgroep constateert dat het in de praktijk nog niet altijd zo werkt. In de praktijk krijgen patiënten vaak niet de psychosociale zorg die ze nodig hebben. Het rapport is een startpunt voor het verbeteren van de psychosociale zorg bij ernstige somatische aandoeningen.

54

Visie psychosociale oncologische zorg op maat, april 2014 (KWF, NFK, NVPO, IPSO, KNL, OOK) 55 _{Rapport ‘Psychosociale zorg bij ingrijpende somatische aandoeningen, oktober 2015}

In het rapport55 _{worden psychosociale zorg en psychosociale nazorg als volgt} gedefinieerd.

> Psychosociale zorg

Psychosociale zorg is een koepelterm, het bestaat uit psychosociale ondersteuning en psychologische zorg. Psychosociale ondersteuning is vooral gericht op emotionele en praktische ondersteuning bij (relatief) eenvoudige problemen van psychische en sociale aard. Psychologische zorg is vooral gericht op het behandelen van

psychische problemen. In rapport gaat het om psychosociale zorg bij somatische aandoeningen die een grote impact hebben op het psychisch en/of sociaal functioneren.

> Psychosociale nazorg

Onder de psychosociale nazorg wordt verstaan het psychosociale natraject van een in opzet curatieve of palliatieve somatische behandeling. Deze nazorg is, zolang het somatische behandeltraject nog niet is beëindigd, een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de medisch specialist (somatisch) en de huisarts. Het ministerie van VWS is in het najaar 2015 een vervolgtraject gestart om samen met partijen de door de werkgroep geformuleerde bevindingen en de daaruit voorvloeiende acties op te pakken. Eén van de vervolgacties van het rapport is de verdere definiëring van ‘einde somatische behandeltraject’; hoe lang blijft psychosociale (na)zorg onderdeel van het somatisch traject? Partijen focussen daarbij op drie hoofdgroepen, te weten oncologie, hart en vaatziekten en degeneratieve aandoeningen.

Nadat het somatisch traject is afgerond ligt de verantwoordelijkheid voor de patiënt bij de huisarts. De huisarts is opgeleid om te signaleren of er psychosociale

problemen zijn. Als er sprake is van psychische klachten die binnen het

competentiegebied van de huisarts vallen, behoort de patiënt daarbij geholpen te worden door de huisarts, eventueel met ondersteuning door de POH-GGZ. Vaak gaat het dan om aanpassingsproblematiek (zie volgende paragraaf). Valt behandeling van de klachten buiten het competentiegebied van de huisarts, bijvoorbeeld omdat sprake is van psychische stoornis, dan wordt verwezen naar de geneeskundige GGZ. 5.4.3 Aanpassingsstoornissen

Ernstige ziekten – zoals kanker – gaan hand in hand met gevoelens van onzekerheid en kunnen gevoelens van onkwetsbaarheid, controle, rechtvaardigheid en zinvolheid aantasten. Ook kunnen de symptomen en behandeling van dergelijke ziekten buitengewoon belastend zijn. De stress die hiermee gepaard gaat, kan bij onvoldoende veerkracht om zich aan te kunnen passen aan veranderde omstandigheden, tot een aanpassingsstoornis leiden.

De grens tussen psychosociale zorg en zorg bij aanpassingsstoornissen is niet goed te duiden. Uitgangpunt is dat er bij psychosociale zorg geen sprake is van een ‘stoornis’. Bij aanpassingsstoornissen is wel sprake van een ‘stoornis’ volgens de DSM-classificatie. Omdat deze stoornis zeer breed is omschreven, is de overgang van ‘probleem’ naar ‘stoornis’ moeilijk af te grenzen, behalve via het generieke classificatiecriterium voor lijdensdruk als omschreven in de DSM-5. Dit criterium wordt gewoonlijk als volgt verwoord; ‘veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.’ Volgens de DSM-5 is dit criterium vooral nuttig om te bepalen of een patiënt een behandeling nodig heeft. Een beter classificatiecriterium voor lijdensdruk bestaat op dit moment niet.

Zoals eerder vermeld is de behandeling van aanpassingsstoornissen in de geneeskundige GGZ wettelijk uitgesloten van de te verzekeren prestaties van de Zvw. In ons advies ‘Geneeskundige GGZ (deel 2)’49 _{is hierover het volgende} opgenomen.

“De omschrijving van aanpassingsstoornissen is heel globaal en er bestaat geen professionele richtlijn voor deze stoornissen die houvast biedt voor de nadere indicatie en behandeling. Duidelijke criteria voor de

behandelingindicatie zijn er niet. Wetenschappelijke onderbouwing voor interventies ontbreekt. Indien een adequate richtlijn of standaard

beschikbaar is, kunnen wij een pakketbeoordeling doen op grond waarvan wij de minister eventueel zouden kunnen adviseren om de pakketmaatregel ten aanzien van de vergoeding van hulp bij aanpassingsstoornissen te heroverwegen. Zolang er geen specifieker inzicht bestaat zullen

aanpassingsstoornissen benaderd kunnen worden zoals de huisarts met klachten van psychische aard omgaat”.

5.4.4 Recente ontwikkelingen

Op dit moment zijn twee ontwikkelingen van belang voor de vraag of de pakketmaatregel met betrekking hulp bij aanpassingsstoornissen moet worden heroverwogen. Partijen in het veld zijn voortvarend aan de slag gegaan met

richtlijnontwikkeling. Onder regie van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ wordt op dit moment een ‘Zorgstandaard Aanpassingsstoornis’ ontwikkeld. De geplande oplevering van deze zorgstandaard is begin 2017. Ook is er een ‘Richtlijn

Aanpassingsstoornis bij patiënten met kanker’ in de maak, die naar verwachting medio 2016 zal worden opgeleverd.

Een andere belangrijke ontwikkeling is de doorontwikkeling van de productstructuur in de GGZ door de Nederlandse Zorgautoriteit. In Nederland gebruiken we de DSM classificaties bij de uitleg van de aanspraak op verzekerde GGZ zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bij de bekostiging van de GGZ op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

In ons rapport over de DSM-classificatie56 _{hebben wij onderkend dat er beperkingen} zijn bij het relateren van de aanspraak en de bekostiging van geneeskundige GGZ aan de DSM-classificatie. Een classificatie is iets anders dan een diagnose en een behandelplan en is bedoeld voor het gebruik binnen de professionele ervaring van de hulpverleners. Zorgbehoefte moet leidend zijn, niet een classificatie.

Tegelijkertijd concludeerden wij dat er geen door partijen gedragen instrument voorhanden is waarin we de zorgbehoefte op het gebied van psychische problemen met een voldoende mate van objectiviteit en consistentie kunnen vaststellen. Mogelijk dat de nieuwe productstructuur die nu door de NZa wordt ontwikkeld, hier wel handvatten voor biedt.

De NZa werkt met organisaties van aanbieders, verzekeraars en patiënten aan het doorontwikkelen van de productstructuur van de gespecialiseerde GGZ. Het streven is om in 2019 met deze nieuwe productstructuur te gaan werken. In de nieuwe structuur zijn de zorgvraagzwaarte en de zorgbehoefte van de patiënt belangrijke uitgangspunten. De zorgvraag wordt door meer en ook door andere elementen bepaald dan de primaire diagnose, zoals die nu in het kader van de

diagnoseclassificatie wordt vastgelegd.

In de tweede helft van 2016 zullen wij aan de slag gaan met de vraag of de nieuwe productstructuur die uitgaat van zorgvraagzwaarte, handvatten biedt voor het duiden van de aanspraken in het kader van de geneeskundige GGZ. Hierbij zullen wij ook kijken wat deze productstructuur betekent voor de wettelijke uitsluiting van de behandeling van aanpassingsstoornissen. Ook de richtlijnen die nu in

ontwikkeling zijn, zullen worden meegewogen als het gaat om de wetenschappelijke onderbouwing van interventies bij aanpassingsstoornissen.