“ALS DE SCHROOTHANDELAAR ZICH MET DE INSTELLINGEN BEMOEIT”
1/ BESTAAT ER GELIJK RECHT OP GEZONDHEID ?
“Eerst en vooral wil ik u erop wijzen dat zich verzorgen duur is, als men het bestaansminimum trekt of werkloos is. Wat blijft er op het einde van de maand nog over om zich te verzorgen, om voor zijn gezondheid te zorgen?
Men kan bij het OCMW terecht, maar die hulp wordt je niet steeds toegekend en je moet er ook uitleg geven aan de sociale werker en dat is vaak vernederend.
Er zijn dokters die weigeren iemand te verzorgen die geen geld heeft.
Er zijn mensen die heel arm zijn en niet in orde zijn met het ziekenfonds, zij kunnen zich nog onmogelijk laten verzorgen.
Maar gezondheid is meer dan zorgverlening alleen:
Wie in armoede leeft, zit diep in de zorgen. Als alles ontbreekt, voelen de ouders zich vernederd.
Bovendien gaat de gezondheid lijden onder die armoede: jarenlang lawaai, vervuiling, slechte woningen, vocht, onrust...zijn slopend voor lichaam en geest.
Weten de ministers, de verantwoordelijken wel wat armoede is?
Weten ze dat sommigen nooit enig welzijn zullen kennen?
In te kleine woningen worden kinderen zenuwachtig. Wij ook. Soms zouden we zo uit ons vel kunnen springen!
We hebben behoefte aan goedkope vakanties, aan speelpleinen...
We zouden graag uit de armoede willen treden. We zouden trots op onszelf willen zijn; maar dat is heel moeilijk en een oplossing vind je zomaar niet.
We willen werken, we zijn de werkloosheid beu.
Als we geld verdienen kunnen we ons een betere woning, betere voeding veroorloven.
Maar bovenal word je niet langer vernederd en dat verandert alles.
We laten onze zorgen achter ons, durven ons tonen, kunnen vrienden maken en ze thuis ontvangen.
Onze kinderen kunnen met opgeheven hoofd naar school.
We worden niet langer als zonderlingen bekeken, we schrikken niet meer als er wordt aangeklopt. We zijn niet meer bang voor de maatschappelijke werker.
We willen dat onze kinderen het later beter zouden hebben dan wij nu. We willen weten hoe we dit kunnen doen. Om dit doel te bereiken mag men ons niet bedreigen of vernederen, mag men ons niet met een kluitje in het riet sturen, maar moeten we geholpen worden.
We weten maar al te goed dat onze kinderen een zwakkere gezondheid hebben.
We houden meer van hen dan van wat dan ook. Een echt gezinsleven leiden en trots zijn op kinderen die blaken van gezondheid, dat is wat we willen.
We hebben recht op een degelijke en menselijke verzorging, ook al hebben we niet veel geld. We willen zelf onze dokter kunnen kiezen.
We willen ons nuttig voelen, we willen hulp krijgen als één van de ouders ziek wordt, zodat het gezin niet gescheiden wordt.
We willen gerespecteerd worden, vooral als we ziek zijn.
We willen vertegenwoordigd worden als men de wetten over de ziekenfondsen bespreekt. Huisvesting is voor ons van het hoogste belang.
Vandaag zijn zelfs krotten duur! Elk mens moet in waardige omstandigheden kunnen leven.”
Bijdrage van een afgevaardigde van de Beweging ATD Vierde Wereld, op het Symposium dat de Wereldgezondheidsorganisatie in Brussel organiseerde over “de rol van het gezin in de promotie van de gezondheid en het gezondheidsgedrag”, gepubliceerd in Arch. Public Health, 1993, 51, 81-87.
• Kenelementen uit het veld
De talrijke studies en getuigenissen die voor dit Verslag bijeengebracht of ingezameld werden bevestigen het : we zijn niet allemaal gelijk voor de gezondheid.
Op de studiedag “Toegang tot de gezondheid, gezondheid met twee versnellingen?”, georganiseerd door het Forum Bruxellois de Lutte contre la Pauvreté, stelde een arts uit de Samaritanenwijk in Brussel de kwestie over de gelijkheid als volgt : “Gezondheid is een kapitaal waaraan elk van ons een andere waarde hecht, maar dat des te meer gehypothekeerd wordt indien men onvermogend is”. Hoe armer men is, hoe groter het risico dat men, door de omstandigheden en de omgeving waarin men leeft, zijn gezondheid ziet aftakelen. Het niet-recht op gezondheid houdt verband met een hele reeks dimensies die allemaal met elkaar verweven zijn.
“Inderdaad, ongezonde en kleine woningen, slechte hygiënische omstandigheden, onzekerheid over gebruik van water en elektriciteit, het gebrek aan sanitaire installaties, werkloosheid of betreurenswaardige arbeidsvoorwaarden, ontoereikende inkomsten waardoor men niet regelmatig en gezond kan eten... al die levensomstandigheden werken stress en ongelukken in de hand, veroorzaken en verergeren ziekten. Terwijl vrije tijd en vakantie, nochtans middelen om op het fysieke en mentale vlak verse krachten op te doen, een ontoegankelijke “luxe” blijven”.
(Beweging ATD Vierde Wereld, Recht op gezondheid; een vicieuze cirkel, een dubbele ongelijkheid, 1992).
De talrijke getuigenissen en opmerkingen die voor dit Verslag werden ingezameld hebben heel wat dimensies van de sociale ongelijkheid ten opzichte van de gezondheid verduidelijkt, en hebben de benadering met talrijke verbanden aangevuld : gezondheid, werk en werkloosheid; gezondheid en zittenblijven; gezondheid en huisvesting.
Men kan de studies die het verband aantonen tussen werkloosheid, gebrek aan werkgelegenheid en de aftakeling van de gezonheid niet naast zich neerleggen.
Werkloosheid leidt tot een gevoel van nutteloosheid en verlies van zelfwaardering. “Kan men ervan uitgaan dat een jongere die zijn beroepsleven aanvangt met de toekenning van wachtgeld of het bestaansminimum alle kansen op gezondheid heeft?”
Een andere visie, geformuleerd door een verantwoordelijke van een ziekenfonds: “Men moet dringend een grondige studie maken van de mogelijke band tussen sociale ongelijkheden ten opzichte van het zwak presteren op school en de ongelijkheden ten opzichte van de gezondheid. Het verband tussen een slechte gezondheid en slechte schooluitslagen kan op twee wijzen worden gelegd: een zwakke gezondheid kan een factor zijn die bijdraagt tot het slecht presteren op school, maar het kan ook zijn dat kinderen en jongeren uit kansarme milieus hun schoolmoeilijkheden vertalen in lichamelijke termen”.
De sociale werkers van de OCMW’s, de gezinnen die armoede kennen en de mensen die hun bijstaan, bekommeren zich steeds meer over de woonomstandigheden, het aandeel van de huishuur in het budget. De omvang van de huurpost heeft een rechtstreekse impact op de gezondheid, de voeding,... en dit op dramatische wijze. “Je moet kiezen, ofwel betaal je je huur, maar dan kan je niet behoorlijk eten, en je nog minder verzorgen. Ofwel verzorg je je gezondheid, en betaal je geen huur, maar dan sta je uiteindelijk wel op straat.” zeggen talrijke gezinnen die aan dit Verslag meewerkten. Overigens is het zo dat zelfs bij een huurprijs die niet in verhouding staat tot hun inkomsten, veel gezinnen en heel bescheiden mensen enkel onderdak vinden in omstandigheden die nefast zijn voor hun gezondheid. Zo verklaart 44% van de mensen in de gezondheidsvragenlijst van Charleroi (zie deel III Ongelijkheden in de toegang tot gezondheidszorg) dat hun woningen ontoereikend zijn :
klein, vochtig, slecht verwarmd, zonder comfort... Bovendien heeft 16% geen eigen woning, ze zijn ondergebracht in instellingen, bij partikulieren, sommigen zitten helemaal op straat. De gezinnen, artsen en sociale werkers leggen de band tussen deze woon-omstandigheden en het feit dat tuberculose en chronische ziekten van de luchtwegen meer voorkomen bij degenen die armoede kennen.
Dokter Hendrick, auteur van het verslag “ Armoede en Gezondheid” voor de Inter-departementale Commissie voor de Armoedebestrijding (1991) heeft aan de hand van getuigenissen van gezinnen die hij in het veld ontmoette, in een minderbedeelde wijk van Brussel, aangetoond hoe armoede de gezondheid aantast. Hij stelt in het licht dat de enige typische “ziekte” van degenen die in armoede leven, een “vroegtijdige aftakeling” is. Deze aftakeling is een algemeen verschijnsel bij laag- of ongeschoolde handarbeiders. Bij armen komt die aftakeling er bijzonder vroegtijdig. Zij draagt er ook toe bij dat deze mensen op pijnlijke wijze in de rand van de samenleving belanden. Men is oud op zijn 40-45 !
Deze vroegtijdige aftakeling, die schandelijk is omdat ze vaak als luiheid wordt bestempeld, kent geen duidelijke stereotiepe uitdrukking zoals andere pathologieën. De diagnose blijft veelal vaag en de zieke, die niet als arbeidsongeschikt wordt erkend, moet leven van minimale uitkeringen of zijn kost bij elkaar scharrelen, zodat zijn gezondheidstoestand er verder op achteruitgaat. Deze vroegtijdige aftakeling houdt niet enkel verband met een lastige baan. Immers, op een ogenblik dat er steeds meer volwassenen zonder baan zitten, blijven de aftakelingstekenen constant.
Alle levensomstandigheden, de permanente stress die verband houdt met tekorten, met de onzekerheid over de volgende dag, de schaamte, de afhankelijkheid, de vrees voor sociale controle ... blijven lichamen en geesten diep tekenen. Een heel groot aantal gezinnen halen hevig uit naar de plaatsing : die van de ouders toen ze kind waren, die van hun kinderen die de gezinnen van vandaag verscheuren. Dit soort breuk is altijd uiterst traumatiserend en laat onuitwisbare sporen na. Zelfs de gezinnen die niet rechtstreeks getroffen zijn ondergaan er de weerslag van, in de vorm van een bijna permanente angst.
Is het niet over diezelfde bijzondere ziekte in de staat van armoede dat medische wijkteams spreken wanneer ze erop wijzen dat er naast een objectieve morbiditeit, die veeleer degenen treft die in armoede leven (tbc, chronische aandoeningen van de luchtwegen,...) ook een
“subjectieve morbiditeit” bestaat die door de mensen aangevoeld wordt. Het gaat om aantastingen van de gezondheid die, zelfs indien ze reëel zijn, moeilijk kunnen uitgedrukt worden in een diagnose.
ALARMKREET OF NOODTOESTAND
De vraag naar faciliteiten voor toegang tot medische raadplegingen in ziekenhuizen, de permanente vraag naar interventies van de psychiatrische diensten nemen alarmerende vormen aan. De fysieke en psychologische schade aangericht door langdurige werkloosheid werd bestudeerd. Hoe staat het met de schade veroorzaakt door sociale marginalisatie?
De integratiedossiers spreken boekdelen: Er zijn talrijke gevallen waar elke poging tot sociaal-professionele integratie dient te worden voorafgegaan door of gepaard te gaan met een interventie omwille van gezondheidsproblemen. De sociale begeleiding moet steeds weer worden verruimd door bij voorkeur specialisten in te schakelen op het vlak van de mentale gezondheid.
De situatie is dermate scheefgegroeid dat men zich kan afvragen of, al kon men zich dit voor enkele jaren moeilijk inbeelden, door de geleidelijke marginalisatie van de
hulpbehoevenden een deel van de bevolking niet in de psychiatrie dreigt te belanden?
Zal de sociale controle op het eind van deze eeuw verlopen via de mentale controle, waarbij het duale karakter van de samenleving wordt versterkt door het brozer worden van het mentale evenwicht van de individuen? Zal de toestand van depressie die wordt vastgesteld, die misschien wel in stand gehouden wordt, op bepaalde dag geen uitgavepost vormen voor een maatschappij van bemiddelden?
We krijgen er koude rillingen van als we de apotheekrekeningen doornemen die ten laste zijn van de sociale diensten. En ook de sociale werkers zelf zijn niet gevrijwaard tegen een overconsumptie doordat de sociale confrontaties alsmaar heviger worden en de sociale dossiers zich blijven opstapelen zonder enige hoop op een bevredigende oplossing. Een alarmkreet, misschien. Een noodtoestand, zeker. Het is de hoogste tijd dat we onze zelfbeheersing terugvinden om te voorkomen dat de oplossing van de psychiatrische zorgverlening te allen koste geen uitvlucht zou vormen voor de confrontatie met sociale dossiers die zo complex zijn dat ze ons elke moed ontnemen om naar de best mogelijke oplossing te zoeken die deze mensen een menswaardig bestaan zou waarborgen.
Alarmkreet in juli 1994 geslaakt door de voorzitter van een OCMW uit het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en gepubliceerd in het tijdschrift van het Forum Bruxellois de Lutte contre la Pauvreté.
Verschillende mensen die meewerkten aan de realisatie van dit Verslag hadden het ook over de toenemende psychiatrisering van de armoedekwesties. Zij zeggen dat men te vaak de uitdrukkingswijze van het lijden, dat veroorzaakt wordt door onmogelijke levensomstandigheden, verwart met symptomen van mentale ziekte.
Deze ongerustheid tegenover de psychiatrisering van de armoede wat precies heel de vraag is over het respect voor de individuele vrijheid en de privacy, bestaat ook in de gerechtelijke wereld, zoals onderstreept wordt in het werk van de advocaten van het Huis Droit et Quart Monde, die een analyse maken van de jurisprudentie.
Wanneer een bejaarde alleen woont in een huis waarin hij (of zij) al talrijke jaren woont, is het niet aan de vrederechter er hem uit te zetten tegen zijn zin en hem op te sluiten in een psychiatrische instelling met als enige reden dat deze persoon weinig eet, zich niet verwarmt, in slechte hygiënische omstandigheden leeft en onsamenhangende taal spreekt wanneer het over geld gaat.
Of verder, “vond men dat mensen die sociaal “op drift” geslagen zijn, die materiële ontreddering, of eenzaamheid kennen, omwille van hun marginaliteit niet beschouwd kunnen worden als mentale zieken enkel en alleen om de leemtes in te vullen van een sociaal organisatiesysteem dat tekort schiet (te weinig plaats in de centra voor alcoholontwenning, opvangtehuizen, appartementen met toezicht, enz.)”
De wet op de landloperij die een wettelijk vermoeden van gevaar bevatte mag dan afgeschaft zijn door de wet van 12 januari 1993, men vindt die notie van gevaar ten opzichte van de armsten vandaag terug in de toepassing van de wet op de bescherming van de persoon die geestesziek is, waarin het criterium gevaar opnieuw aanwezig is en zowel landlopers als alchol- en drugverslaafden bedreigt, van wie
men makkelijk zegt dat ze als ze dan niet gevaarlijk zijn voor de anderen, het op zijn minst voor zichzelf zijn.
De advocaten stellen zich vragen.
“Is het medisch corps in staat een alternatieve behandeling voor te stellen voor de hinderlijke ziekenhuisopname en is het Parket bereid te luisteren naar dergelijke alternatieve oplossingen ?”
De arme mensen worden in toenemende mate gepsychiatriseerd. Dit fenomeen treft vooral de mensen die geen of weinig toegang hebben tot de primaire gezondheidszorg.
Door de psychiatrisering krijgen deze mensen een etiket opgeplakt dat bepalend is voor de toekomst.
• Indicatoren die tekort schieten
In het voorwoord van het bundel “Gezondheid voor Allen”, dat in 1984 als referentiedokument werd goedgekeurd voor een gezondheidsstrategie van de Wereldgezondheidsorganisatie (W.G.O.) worden de noodzakelijke voorwaarden herhaald voor de bevordering van de gezondheid in een gemeenschap: “Indien er geen vrede en sociale gerechtigheid heerst, indien er niet voldoende voedsel en drinkwater beschikbaar is, indien men niet zorgt voor degelijk onderwijs en dito behuizing en indien men er niet voor zorgt dat iedereen een nuttige rol kan spelen in de maatschappij en een aangepast inkomen geniet, dan is er geen gezondheid mogelijk voor de bevolking en kan er ook geen sprake zijn van reële groei of sociale ontwikkeling”. Deze noodzakelijke voorwaarden moeten integraal deel uitmaken van de sociale diagnose van de gezondheidsbehoeften.
Het hoofddoel van Gezondheid voor allen van de W.G.O. is het verschil in gezondheidstoestand tussen de sociale groepen te verminderen. Over welke instrumenten beschikt men in België om deze ongelijkheden te meten in termen van sterftecijfer en morbiditeit ?
Het derde Verslag van de Interdepartementale Commissie voor de Armoedebestrijding uit 1991, werd besloten met een dringende oproep om te investeren in het domein van de kennis: “Studies zullen moeten uitmaken welke factoren de sociale ongelijkheden op het vlak van de gezondheid bepalen, het concept moeten preciseren van de differentiële morbiditeit, van de gezondheidscultuur en deze operationeel maken.” Sindsdien blijft men voortdurend aangeven welke leemten er op dit vlak bestaan. Wat eens te meer de vraag aan de orde stelt; wil men de gezondheidstoestand van de arme en kansarme bevolking eigenlijk wel kennen?
Er werden nochtans enkele werkzaamheden ondernomen in het zoekwerk naar indicatoren : het werk van G. Masui-Stroobant, van R. Lagasse ... Toch gaan er veel stemmen op om te zeggen dat geen enkel systematisch werk, voor het hele land ons in staat stelt de positieve of negatieve impact van het gevoerde beleid te meten. Men zou dus betrouwbare indicatoren moeten uitwerken die het mogelijk maken een doorlopende en verfijnde analyse te maken waarbij rekening gehouden wordt met de realiteit van de armste groepen. Met de hulp van deze indicatoren zou men dan een overheidsbeleid kunnen uitbouwen voor de bevordering van de gezondheid, opgevat als collectief goed.
Rijk zijn is gezonder
De lagere sociale categorieën lijden vaker aan bepaalde ziekten dan de middenklasse en de hogere sociale geledingen. Eerstgenoemden hebben vaker last van Cara (Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen), longkanker en hartziekten. Ze sterven gemiddeld 4,5 jaar vroeger dan de anderen. Erger nog, ze sukkelen gemiddeld 12 jaar langer met een minder goede gezondheid. Deze frappante gegevens staan in het boek “Sociale ongelijkheid en verschillen in gezondheid”, een studie van de Vrije Universiteit Brussel (1994). Professor Fred Louckx, coördinator van de dienst voor medisch-sociale wetenschappen van de VUB wil de aandacht van beleidsmensen op dit fenomeen vestigen. De klassenverschillen qua gezondheid nemen volgens hem steeds vroeger toe. Door het verbod op de derde betaler en op een hogere franchise in de ziekteverzekering worden de mazen in het sociale vangnet groter, zo waarschuwt hij. “Vroeg of laat betalen we daar toch de rekening voor”.
• Een gezondheidsbeleid dat tekort schiet
De ervaring en de getuigenissen van de gezinnen die armoede kennen, van de mensen die kan bijstaan en van de beroepsmensen uit het veld worden bevestigd door verschillende werken.
In de studie Promo Santé 2000, uitgevoerd voor rekening van de Franse Gemeenschap, over het aanbod en de noden inzake bevordering van de gezondheid, wordt vastgesteld dat indien het bestaan van ongelijkheden t.o.v. de gezondheid een feit is, er niettemin te weinig gegevens beschikbaar zijn om deze problemen in aangepaste en bijgewerkte cijfers te vertalen. Evenzo is weinig gekend over “de sociaal-culturele toegankelijkheid van de preventiediensten voor de allerarmsten, die ongetwijfeld een probleem stelt”.
Allemaal vaststellingen, allemaal onbekende faktoren, die men niet wil kennen. In één van de verslagen van het Koninklijk Commissariaat voor het Migrantenbeleid werd onderstreept
“dat men niet over bevredigende gegevens beschikt over het effectieve aandeel van de huisartsen in de preventieacties, noch over algemene informatie over de rol terzake van de Medische Huizen en geïntegreerde Gezondheidscentra”.
Wat de identificatie betreft van de gezondheidsbehoeften, wijst de studie Promo Santé 2000 erop dat “de gezondheidsinformatie die onontbeerlijk is voor elke besluitvorming en operationele evaluatie of effectevaluatie, ontoereikend is”.
De vaststelling dat er andere ziekte- en sterftecijfers gelden, afhankelijk van de sociaal-professionele categorie waartoe men behoort en het geslacht “blijkt de verantwoordelijken voor de gezondheid of het wetenschappelijk onderzoek veelal niet te verontrusten. De Overheid dient hoogdringend iets te doen aan deze verschillen, die als discriminaties moeten worden beschouwd.
De Overheid dient de middelen te vinden om deze verschillen te verkleinen. Maar blijkbaar heeft de Overheid andere prioriteiten vastgelegd. Hoe kan men anders de onverschilligheid van de Overheid t.o.v. de kennis van de gezondheidstoestand van de bevolking verklaren? De beschikbare indicatoren zijn nog altijd even summier, zelden aangepast en worden nog minder gebruikt om een gezondheidsbeleid te voeren”.
(H. Peemens-Poullet in “Les Fonctions collectives dans une économie de Marché”, voorbereidend Verslag van het 10de Congres van de Economistes Belges de langue française, deel 5, November 1992).