• No results found

Informatieformulier Postbus 10100

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Informatieformulier Postbus 10100"

Copied!
2
0
0

Bezig met laden.... (Bekijk nu de volledige tekst)

Hele tekst

(1)

de Hofnar 15

Informatieformulier

Postbus 10100

gemeentelijke penning

5550 GA Valkenswaard

gemeentelijke onderscheiding

T (040) 208 34 44 F (040) 204 58 90

E gemeente@valkenswaard.nl

*Toelichting in de nadere motivering (z.o.z.)

** Omschrijving van doelstellingen, aantal medewerkers (leden), producten, etc. van bedrijf/instelling Gegevens omtrent voorgedragene

Naam (+ evt. meisjesnaam) Voornamen

Nationaliteit

Geboorteplaats en -datum Adres

Postcode en woonplaats

Aanleiding voordracht*

Datum , tijdstip en plaats van uitreiking

Instelling/vereniging

Omschrijving activiteiten**

Activiteiten voorgedragene (met jaartallen)

Overige functies

(2)

Nadere motivering

Ingevuld door

Naam Adres

Postcode en Woonplaats Telefoonnummer (overdag)

Referenties

GERELATEERDE DOCUMENTEN

[r]

Ik wil dat mij n uitvaart overeenkomstig onderstaande wensen wordt uitgevoerd door Oleahof Uitvaartzorg.. Indien er geen keuze wordt aangegeven, zal deze worden bepaald door

FEESTSCHOTEL C: …… Rundvleessalade, gevulde eieren, rauwe ham, druiven, boerenham met asperges, gemarineerde gamba`s, gerookte forelfilet, gerookte palingfilet, haring,

Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden. □JA

Wanneer het voor u, of een persoon binnen uw netwerk, niet mogelijk is de leerling bij het openbaar vervoer te begeleiden dient u vraag 1 op verklaring 1 te

(alcoholische) drank wordt verstrekt - marktkramen - kermisatracties - locatie van de (extra) parkeerplaatsen - parcours en/of route - waar verkeersregelaars of parkeerwachten

Geef in onderstaande tabel aan welke voorzieningen gebruikt worden tijdens het evenement Omschrijving Aantal. Kramen

(alcoholische) drank wordt verstrekt - marktkramen - kermisatracties - locatie van de (extra) parkeerplaatsen - parcours en/of route - waar verkeersregelaars of parkeerwachten