2017-2018
Aanvraagformulier voor een vergoeding (van een gedeelte van de) kosten schoolvervoer voor leerlingen die een basisschool voor speciaal onderwijs (SO) bezoeken
Gegevens leerling:
Naam: ………
Geboortedatum: …....………
BSN : ……….………..
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………
Gegevens school:
De afstand van de woning naar school bedraagt volgens www.routenet.nl ………km.
Bedraagt deze minder dan 6 km dan hoeft u geen aanvraag in te dienen ( tenzij sprake is van een structurele lichamelijke beperking van de leerling)
U dient een kopie van de door het samenwerkingsverband afgegeven toelaatbaarheidsverklaring of het arrangement bij te voegen
Naam: ………..
Adres: ………..
Locatie: ………..
Postcode en plaats …… ………..
Graag aankruisen:
o Dagelijks vervoer Schooltijden:
Maandag tot en met vrijdag: ………uur tot ……… uur Woensdag ……… uur tot ……… uur Continu rooster ………..uur tot ……… uur o Weekendvervoer
o Anders, namelijk:……….
Blad 1
De door de aanvrager gewenste vervoersvoorziening:
o Fietsvergoeding/Fietsvergoeding (met begeleiding) o.b.v. een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland
o Openbaar vervoer (met begeleiding) vergoeding o.b.v. de tarieven volgens www.9292.nl De vergoeding voor openbaar vervoer maken wij voor het gehele schoolseizoen over naar uw IBAN. U dient hiermede zelf een OV jaar abonnement voor de leerling aan
te schaffen. Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, zullen wij deze in mindering brengen op de vergoeding.
o Aangepast (=taxi) vervoer . Bij afwezigheid van openbaar vervoer, of als de reistijd voor een enkele reis bij het reizen per openbaar vervoer meer dan anderhalf uur bedraagt
en met toekenning van taxivervoer met de helft kan worden terug gebracht komt u sowieso in aanmerking voor een vergoeding voor aangepast vervoer.
Wanneer het voor u, of een persoon binnen uw netwerk, niet mogelijk is de leerling bij het openbaar vervoer te begeleiden dient u vraag 1 op verklaring 1 te beantwoorden.
Indien sprake is van een structurele fysieke of psychische beperking waardoor het reizen voor de leerling per openbaar vervoer (met begeleiding) niet mogelijk is, dient u vraag 2 op
verklaring 1 te beantwoorden en een verklaring bij te voegen van een deskundige ( orthopedagoog, specialist ) waaruit de aard van de beperking blijkt. Indien aanwezig verzoeken wij u tevens het ontwikkelingsperspectief van de school bij te voegen.
De gemeente behoudt zich het recht voor om een onafhankelijk medisch onderzoek in te stellen. De kosten hiervoor worden door de gemeente IJsselstein gedragen.
Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, ontvangt u via de afdeling financiën een factuur.
o Eigen vervoer, vergoeding o.b.v. Openbaar vervoer (met begeleiding) of, wanneer recht bestaat op een vergoeding voor aangepast vervoer, een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland.
Indien een eigen bijdrage verschuldigd is, ontvangt u via de afdeling financiën een factuur.
Instructies met betrekking tot het declareren van een kilometervergoeding vindt u in de brochure.
Gewenste datum ingang vergoeding voor het vervoer:
………(dag/maand/jaar)
Let op: Bij het niet invullen van een concrete datum kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Blad 2
Gegevens ouder/verzorger:
Naam: ……….
Adres: ………..
Postcode en woonplaats:……….
Telefoon: ………..
Email-adres: ………..
Wat is uw relatie tot de leerling?
o Ouder o Voogd o Verzorger
o (medewerker) van een Instelling
Indien u voogd, verzorger of medewerker van een instelling bent, moet u kunnen aantonen dat door de rechtbank aan u de zorg/het gezag is toevertrouwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is opgenomen
Ondertekening
Ondergetekende geeft hierbij toestemming om ten behoeve van de afhandeling van de aanvraag de Basis Registratie Personen van de gemeente IJsselstein en bij onvoldoende onderbouwing van verklaring 1, het Ontwikkelingsperspectief van de school en/of de mening van deskundigen of specialisten te raadplegen.
Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en bijbehorende verklaringen naar waarheid zijn ingevuld.
Datum: ………
Plaats: ………
Handtekening: ……….
Wij verzoeken u een kopie van uw legitimatiebewijs bij te voegen.
Let op! Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen
Blad 3
Vraag 1: Is in uw situatie geen sprake van de mogelijkheid tot begeleiding van de leerling bij het openbaar vervoer?
O JA
Wanneer op grond van de bepalingen van de Verordening Leerlingenvervoer gemeente IJsselstein 2015 recht bestaat op een vergoeding op basis van openbaar vervoer ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts onder bepaalde voorwaarden een vergoeding in de vorm van (groeps-) taxivervoer worden toegekend.
Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het openbaar vervoer primair een taak is van de
ouders/verzorgers. Als dit niet mogelijk is, dienen de ouders in de eerste instantie zelf voor een oplossing te zorgen door bijvoorbeeld een oppas, buren, familie, een ouder wiens kind dezelfde school/instelling bezoekt, of een vrijwilliger in te schakelen.
Indien het voor u of een persoon binnen uw netwerk niet mogelijk een oplossing voor het begeleiden van de leerling te vinden, verzoeken wij u de situatie hieronder toe te lichten:
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
Vraag 2: Bent u van mening dat de leerling niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding gebruik kan maken van het openbaar vervoer
O JA
De ouder dient een verklaring bij te voegen van een deskundige ( arts, specialist of orthopedagoog ) waaruit de aard van de beperking van de leerling blijkt. Tevens dient u, indien aanwezig, een kopie van het ontwikkelingsperspectief van de school te worden bijgevoegd.
De gemeente behoudt zich het recht voor om een onafhankelijk medisch onderzoek in te stellen.
De kosten hiervoor worden door de gemeente gedragen.
Blad 4
Is er sprake van een ander adres dan het woonadres? Dan dient u onderstaande gegevens in te vullen:
Indien sprake is van een co-ouderschap waarbij de andere ouder tevens in de gemeente IJsselstein verblijft:
Naam co-ouder: ………
Adres co- ouder: ………
Postcode en woonplaats co-ouder: ………..
Email-adres van de co-ouder: ………..
Structurele dagen van verblijf bij co-ouder ……….
Verblijft de co-ouder in een andere gemeente, dan de gemeente IJsselstein, dan dient deze voor de dagen dat de leerling structureel bij de co-ouder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen woongemeente.
Bij een verzoek om de leerling op een afwijkend adres dan het woonadres te brengen, ( er is maximaal 1 extra adres binnen de gemeente IJsselstein toegestaan) bijvoorbeeld bij een gastouder of BSO :
Naam gastouder/BSO: ………
Adres gastouder/BSO ……….
Postcode en plaats gastouderadres/BSO adres ………
Structurele dagen gastouderbezoek/BSO ………
Blad 5
