2021-2022
Aanvraagformulier voor een vergoeding (van een gedeelte van de) kosten schoolvervoer voor leerlingen die een basisschool voor speciaal onderwijs (SO) bezoeken
Gegevens leerling:
Naam: ………
Geboortedatum: …....………
BSN : ……….………..
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………
Gegevens school:
De afstand van de woning naar school bedraagt volgens www.routenet.nl ………km.
Bedraagt deze minder dan 6 km dan hoeft u geen aanvraag in te dienen tenzij sprake is van een structurele beperking van de leerling waardoor de leerling niet in staat is zelfstandig (met het openbaar vervoer) te reizen.
Bij leerlingen met clusterindicatie 3 of 4 dient u een kopie van de door het samenwerkingsverband afgegeven toelaatbaarheidsverklaring of het arrangement bij te voegen. Bij cluster 1 of 2 is deze verklaring niet nodig.
Naam: ………..
Adres: ………..
Locatie: ………..
Postcode en plaats ………. ………..
Graag aankruisen:
o Dagelijks vervoer Schooltijden:
Maandag tot en met vrijdag: ………uur tot ……… uur Woensdag ……… uur tot ……… uur Continu rooster ………..uur tot ……… uur o Weekendvervoer
o Anders, namelijk:……….
De door de aanvrager gewenste vervoersvoorziening:
o fietsvergoeding/fietsvergoeding (met begeleiding) o Openbaar vervoer (met begeleiding)
o Aangepast (=taxi) vervoer o Eigen vervoer
De toelichting op de vergoedingsmogelijkheden en de instructies met betrekking tot het declareren van een kilometervergoeding vindt u in de brochure.
Gewenste datum ingang vergoeding voor het vervoer:
………(dag/maand/jaar)
Let op: Bij het niet invullen van een concrete datum kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Gegevens ouder/verzorger:
Naam: ………BSN ………
Adres: ………..
Postcode en woonplaats:……….
Telefoon: ………Email adres…..………..
IBAN: ………..
Wat is uw relatie tot de leerling?
o Ouder o Voogd o Verzorger
o (medewerker) van een Instelling
Indien u voogd, verzorger of medewerker van een instelling bent, moet u kunnen aantonen dat door de rechtbank aan u de zorg/het gezag is toevertrouwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is opgenomen
Ondertekening
Ondergetekende geeft hierbij toestemming om ten behoeve van de afhandeling van de aanvraag de Basis Registratie Personen van de gemeente IJsselstein en bij onvoldoende onderbouwing van verklaring 1, het Ontwikkelingsperspectief van de school en/of de mening van deskundigen of specialisten te raadplegen.
Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en bijbehorende verklaringen naar waarheid zijn ingevuld.
Datum: ………
Plaats: ………
Handtekening: ……….
Wij verzoeken u een kopie van uw identiteitsbewijs bij te voegen.
Let op! Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen
Blad 2
Vraag 1: Is in uw situatie sprake van de mogelijkheid tot begeleiding van de leerling bij het openbaar vervoer?
O NEEN
Wanneer op grond van de bepalingen van de Verordening Leerlingenvervoer gemeente IJsselstein 2018 recht bestaat op een vergoeding op basis van openbaar vervoer ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts onder bepaalde voorwaarden een vergoeding in de vorm van (groeps-) taxivervoer worden toegekend.
Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het openbaar vervoer primair een taak is van de
ouders/verzorgers. Als dit niet mogelijk is, dienen de ouders in de eerste instantie zelf voor een oplossing te zorgen door bijvoorbeeld een oppas, buren, familie, een ouder wiens kind dezelfde school/instelling bezoekt, of een vrijwilliger in te schakelen.
Indien het voor u of een persoon binnen uw netwerk niet mogelijk een oplossing voor het begeleiden van de leerling te vinden, verzoeken wij u de situatie hieronder toe te lichten:
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
Vraag 2: Bent u van mening dat de leerling vanwege zijn/haar beperking niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding gebruik kan maken van het openbaar vervoer
O JA
De ouder dient een vervoersadvies bij te voegen van een deskundige ( arts, specialist of orthopedagoog ) waaruit de aard van de beperking van de leerling blijkt. Tevens dient u, indien aanwezig, een kopie van het ontwikkelingsperspectief van de school te worden bijgevoegd.
De gemeente behoudt zich het recht voor om een onafhankelijk medisch onderzoek in te stellen.
De kosten hiervoor worden door de gemeente gedragen.
Vervoersadvies deskundige, behorende bij verklaring 1.
Betreft naam leerling: ………
geboren: ……….
adres en woonplaats: ………..
Wij verzoeken u op basis van uw eerdere bevindingen omtrent deze leerling tot een van de volgende conclusies te komen (aankruisen wat van toepassing is):
0
de leerling kan, ondanks zijn/haar beperking, zelfstandig gebruik maken van het openbaar vervoer0
de leerling kan, ondanks zijn/haar beperking, onder begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer0
de leerling kan, gezien zijn/haar beperking, niet zelfstandig, en ook niet onder begeleiding gebruik maken van het openbaar vervoer en is afhankelijk van aangepast (= taxi-) vervoer
0
de leerling zal, gezien de prognose van zijn/haar beperking, in de toekomst WEL/NIET (doorhalen wat niet van toepassing is) aangewezen zijn op aangepast (=taxi-)vervoer
………. (plaats en datum) ………... ……. (naam en handtekening)
………. (professie)
……… (zorginstelling/organisatie)
……….. (stempel en handtekening)
Onder deskundige wordt verstaan: het samenwerkingsverband, medisch specialisten, het jeugdteam, een ambulant begeleider, de directeur van de school, de jeugdgezondheidsdienst, een medewerker van de commissie voor begeleiding, een medewerker van de commissie van onderzoek. De gemeente kan op basis van dit vervoersadvies een onafhankelijk medisch onderzoek instellen, waarbij de kosten worden gedragen door de gemeente.
Is er sprake van een ander adres dan het woonadres? Dan dient u onderstaande gegevens in te vullen:
Indien sprake is van een co-ouderschap waarbij de andere ouder tevens in de gemeente IJsselstein verblijft:
Naam co-ouder: ………
Adres co-ouder: ………
Postcode en woonplaats co-ouder: ………..
Email-adres van de co-ouder: ………..
Structurele dagen van verblijf bij co-ouder ……….
Verblijft de co-ouder in een andere gemeente, dan de gemeente IJsselstein, dan dient deze voor de dagen dat de leerling structureel bij de co-ouder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen woongemeente.
Bij een verzoek om de leerling na schooltijd op een afwijkend adres dan het woonadres te brengen, bijvoorbeeld bij een gastouder of ) BSO :
Naam gastouder/BSO: ………
Adres gastouder/BSO ……….
Postcode en plaats gastouderadres/BSO adres ………
Structurele dagen gastouderbezoek/BSO ………
