Management control in ziekenhuizen met het instrument DBC

Management control in ziekenhuizen met het instrument DBC

Faculteit Economie en Bedrijfskunde MSc Business Administration

Specialisatie: Organizational & Management Control Groningen, oktober 2011

Scriptiebegeleider: dr. B. Crom

Tweede beoordelaar: prof. dr. ir. P.M.G. van Veen -Dirks

W.S. Coster (s1683241) Parelstraat 242 9743 JJ Groningen

2

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven als bekroning op mijn Master of Science in Busi ness Administration met de specialisatie Organizational & Management Control aan de Rijksuniversiteit Groningen.

De scriptie is geschreven naar aanleiding van een onderzoeksvraag uit het Klaproos Ziekenhuis (de echte naam van het ziekenhuis is gefingeerd). Al vanaf het begin van mijn studententijd ben ik geïnteresseerd in de bedrijfseconomische kant van zorginstellingen. Ik heb dan ook genoten van de leerzame praktijkervaring die ik heb opgedaan tijdens mijn afstudeerstage in het Klaproos Ziekenhuis.

Het onderzoek liep niet altijd van een leien dakje. Ik heb er veel tijd en energie in gestoken. Zonder de inhoudsvolle feedback van en de enthousiasmerende gesprekken met mijn begeleiders was het mij niet gelukt dit onderzoek goed af te ronden. Ben Crom en begeleiders uit het Klaproos Ziekenhuis, bedankt voor jullie tijd en inzet!

Daarnaast wil ik alle collega’s uit het Klaproos Ziekenhuis bedanken voor de interesse die zij in het onderzoek hebben getoond en voor de motiverende werkomgeving waaraan zij hebben bijgedragen. Ook gaat mijn dank uit naar de mensen die tijd vrij hebben gemaakt voor een interview.

Verder wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om mijn vriend Jacob van den Brink te bedanken voor de vele keren dat hij mij heeft aangemoedigd als ik een uitspatting van enthousiasme of van stress met hem deelde. Ook wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor het luisterend oor en de steun die zij mij hebben geboden tijdens de afstudeerperiode. Boven alles gaat mijn dank uit naar God die deze uitdaging voor mij mogelijk heeft gemaakt. Ik wil Hem danken dat Hij mij alles heeft gegeven wat ik nodig had in de afgelopen maand en.

Veenendaal, oktober 2011

3

Samenvatting

Het doel van dit onderzoek is managers van Resultaat Verantwoordelij ke Eenheden (RVE’s) in ziekenhuizen inzicht te geven in de stuurmogelijkheden met de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) en de Diagnose Behandeling Combinatie Op weg naar Transparantie (DOT) zodat zij management control kunnen uitoefenen over het gedrag van medisch specialisten en unithoofden. Dit is van belang om als ziekenhuis kwalitatief goede zorg op een financieel verantwoorde wijze te kunnen blijven leveren. De centrale vraagstelling van het onderzoek is:

Welke doelen wo rden nagestreefd met het geb ruik van DBC als instru ment van management control voor RVE-managers in ziekenhuizen en op welke wijze tra chten d e RVE-RVE-managers deze doelen te bereiken? Hoe kan het managemen t control systeem op basis van DBC’s versterkt wo rden zodat de doelen in een hogere mate worden gerealiseerd? In hoeverre is eenzelfde managemen t control systeem mogelijk en relevant voor h et toekomstige stuurinstru ment DO T?

Om de vraag te kunnen beantwoorden is literatuur- en empirisch onderzoek gedaan. Het literatuuronderzoek is gedaan door veel te lezen in een database van wetenschappelijke tijdschriften en boeken die gericht zijn op economische, bedrijfskundige, accountancy en medische zaken. Daarnaast is andere documentatie geraadpleegd over de DBC en DOT. Op basis van deze literatuur is een theoretisch raamwerk van management control opgebouwd waarin de verbanden worden weergegeven tussen doelstellingen, contingente factoren, vormen en stijlen van management control, het handelen van medici en unithoofden, effecten van management con trol en realisatie van de doelstellingen. Dit raamwerk dient als basis voor het ontwerp van een management control systeem (MCS) voor de RVE’s.

Het empirisch onderzoek is gedaan in het Klaproos Ziekenhuis. RVE-managers, unithoofden, medisch specialisten en adviseurs zijn op semigestructureerde wijze geïnterviewd. Daarnaast zijn een aantal documenten over het Klaproos Ziekenhuis geraadpleegd.

Resultaten, analyse en discussie hebben geleid tot de volgende conclusies.

 De doelen die de RVE heeft met het stuurinstrument DBC zijn: adequate vergoeding voor de RVE en de medisch specialisten voor de geleverde zorg, prestatiemeting- en evaluatie van het handelen van medici en unithoofden, verbetering van doelmatigheid, kwaliteit, capaciteitsplanning en middelenallocatie, voldoen aan registratieregels en optimalisatie van het productportfolio in lijn met de strategie.

 Organisatorisch managers sturen medisch specialisten en unithoofden aan op begrotingsafwijkingen. Bij financiële afwijkingen wordt gestuurd op gemiste DBC-productie en mogelijk op de aanscherping van het kostprijs- en verrichtingenprofiel van deze DBC’s. Afwijkingen in DBC-productievolumes moeten indien mogelijk worden opgelost door de gemiste DBC’s alsnog te produceren. Medisch managers sturen medisch specialisten aan om DBC’s goed te r egistreren.

4 begroting die niet gebruikt worden door RVE-managers. Door deze mogelijkheden niet te gebruiken laten RVE-managers kansen liggen om de mate van realisatie van de doelen te verhogen.

 Eenzelfde MCS als bij DBC is ook mogelijk en relevant bij DOT. De nadruk op goede regi straties is nog relevanter dan bij DBC, omdat validatiefouten bij DOT niet meer te herstellen zijn en dus leiden tot gemiste opbrengsten.

5

Summary

The objective of this research is to offer managers of a Resultaat Verantwoordelijke Eenheid (RVE) in hospitals insight into de possibilities of management control with the Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) and the Diagnose Behandeling Combinatie Op weg naar Transparantie (DOT). With this insight the managers are able to practice management control on the behavior of medical specialists and unit heads in the RVE. The management control is important, because it assures the continuity of delivering good quality of care and hospitals ha ving a good financial position. The main question of this research is:

What goals are managers of an RVE in hospitals trying to a chieve with the use of DBC as instrument of managemen t control and how are th ey trying to achieve those goals? What possibilities are there to strengthen the managemen t con trol system based on DBCs in o rder to a chieve a higher level of goal realization? To what extent is using the same managemen t control system possible and relevant with the coming instrument of management control; DOT?

To answer this question literature and empi rical research has been done. During the literature research many academic articles and books have been read containing economic, business, accounting and medical issues. Furthermor e other documentation about DBC and DOT has been used. Based on the literature a framework of management control has been developed. The framework contains relationships between goals, contingency factors, forms and styles of management control, acting of medical specialists and unit heads, effects of management control and reali zation of the goals. Based on the framework a management control system for the RVEs could be developed.

The empirical research has been done at the Klaproos Hospital. Managers of a RVE, unit heads, medical specialists and staff advisors have been interviewed in a semi structured way. Besides, some documents with information about the Klaproos Hospital have been consulted.

The conclusions following from results, analysis and discussion are:

 The goals to be achieved by management control with the DBC in the RVE’s of the Northern hospital are: appropriate compensation to the RVE and the medical specialists for the care that has been delivered, performance measurement and evaluation of the behavior of medical specialists and unit heads, improving the effectiveness, quality, planning of capacity and allocation of resources, meeting the rules of registration and optimalisation of the product portfolio in line with the strategy.

6  The DBC includes possibilities of management control on the stream of patients, registrations, cost price and operations profiles and budget which are not being used by the managers of a RVE. These possibilities exist besides the possibilities which are already in use. Therefor e, the managers do miss chances to achieve a higher level of goal realization.

 The same management control system is possible and relevant with DBC and DOT. With DOT, the focus on good registrations is even more relevant than with DBC, because mistakes in validation of the declarable product could not be restored. Therefore the mistakes cause missed revenues.

7

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING ... 10

HOOFDSTUK 1 – MANAGEMENT CONTROL PROBLEEM MET DBC ... 12

1.1 Definitie DBC ...12

1.2 Het Klaproos Ziekenhuis ...12

1.3 Onderzoeksprobleem ...13

HOOFDSTUK 2 – THEORETISCH RAAMWERK VOOR MANAGEMENT CONTROL... 16

2.1 Management control probleem en oplossing vanuit de literatuur ...16

2.1.1 Management control problem...16

2.1.2 De oplossing: management accounting ...16

2.2 Ontwerp management control raamwerk ...17

2.2.1 Doelstellingen management control systeem...17

2.2.2 Instrument ...18

2.2.3 Management control stijlen ...18

2.2.3.1 Diagnostic control ...18

2.2.3.2 Tight versus loose control ...18

2.2.4 Contingente factoren ...19

2.2.5 Effecten ...22

2.3 Het management control r aamwerk toegepast op RVE-niveau ...23

2.3.1 Doelstellingen MCS van de RVE’s ...23

2.3.2 DBC als instrument van management control ...23

2.3.3 Management control stijlen ...24

2.3.3.1 Diagnostic control ...24

2.3.3.2 Tight versus loose control ...24

2.3.4 Invloed contingente factoren beschreven in de literatuur ...25

8

2.3.4.2 Structuur...26

2.3.5 Beoogde effecten beschreven in de literatuur ...29

2.3.5.1 Meer efficiëntie in behandelprocessen ...30

2.3.5.2 Daling ligduur...30

2.3.5.3 Efficiëntere capaciteitsplanning personeel ...30

2.3.5.4 Efficiëntere capaciteitsplanning operatiezalen ...30

2.3.5.5 Schaalvoordelen instrument- en medicijngebruik...31

2.3.6 Niet beoogde effecten beschreven in de literatuur ...31

2.3.6.1 Administratie ...31

2.3.6.2 Daling kwaliteit...31

2.4 Schema en uitwerking theoretisch raamwerk van management control ...32

2.5 Deelvragen ...33

2.5.1 Samenvatting antwoorden uit de literatuur op deelvraag 1 t/m 3 ...34

2.5.2 Deelvragen te beantwoorden door empirisch onderzoek ...34

HOOFDSTUK 3 – METHODOLOGIE ... 36

HOOFDSTUK 4 – RESULTATEN EN ANALYSE EMPIRISCH ONDERZOEK ... 39

4.1 Instrument en stijlen van management control met DBC ...39

4.2 Contingente factoren ...43

4.2.1 Externe omgeving...43

4.2.2 Structuur ...45

4.3 Effecten van management control met de DBC ...47

9

4.3.2.1 Administratie ...48

4.3.2.2 Daling kwaliteit...48

4.3.2.3 Extra kosten voor de zorg ...49

4.4 Visie op DOT ...49

HOOFDSTUK 5 – DISCUSSIE... 52

5.1 Management control in de RVE’s...52

5.1.1 Theor etisch raamwerk van management control ...52

5.1.2 Instrument en stijlen van management control ...52

5.1.3 Contingente factoren ...54

5.2 Management control met DOT...57

HOOFDSTUK 6- CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN REFLECTIE ... 58

6.1 Conclusies...58 6.2 Aanbevelingen ...60 6.3 Reflectie ...60 6.4 Toekomstig onderzoek ...62 REFERENTIES ... 63 BIJLAGEN ... 68

Bijlage 1 – Informatie over DBC en DOT...68

Bijlage 2a – Close-up organisatiestructuur Klaproos Ziekenhuis ...73

Bijlage 2b – Close-up RVE-management ...73

Bijlage 3 – Uitwerking diverse casemix systemen...74

10

Inleiding

In de Nederlandse zorgsector vinden grote veranderingen plaats. In 2005 is gestart met de invoering van (gereguleerde) marktwerking in ziekenhuizen. Deze marktwerking wordt o.a. nagestreefd door de intrede van een nieuw bekostigingsstelsel. Vanaf 2005 vindt bekostiging plaats op basis van Diagnose Behandel ing Combinaties (DBC). Het oude bekostigingsstelsel op basis van functiegerichte budgettering is hierdoor vervangen. Inmiddels is gebleken dat de DBC systematiek, voornamelijk op het gebied van registratie, verbeterd kan worden. Daarom is het plan Diagnose Behandel ing Combinaties Op weg naar Transparantie (DOT) ontwikkeld. De invoering van DOT staat gepland op 1 januari 2012.

Het Klaproos Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis en werkt, zoals alle Nederlandse ziekenhuizen, met DBC’s. Het Klaproos Ziekenhuis is opgedeeld in Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s). De managers van RVE’s hebben geen volledig inzicht in hoe DBC kan worden toegepast als instrument van management control . Dit gebrek aan inzicht is een probleem, omdat hierdoor verbeteringen van het financiële en medische resultaat van een RVE worden misgelopen. Deze verbeteringen zijn van belang voor de kwaliteit van de zorgprocessen en de financiële houdbaarheid van de zorg in de RVE’s. Uiteindelijk is het resultaat van alle RVE’s van invloed op het totale resultaat van het ziek enhuis en dus ook op de kwaliteit en financiële houdbaarheid van de zorg geleverd door het ziekenhuis. Reden genoeg om de resultaten van RVE’s ‘in control’ te houden.

In de toekomst geldt eenzelfde redenering voor DOT. Met het oog op de huidige en toekomstige bedrijf svoering willen de staf en de RVE-managers van het Klaproos Ziekenhuis graag weten hoe DBC’s als stuurinstrument worden toegepast en welke doelen daarmee worden nagestreefd. Ook willen de staf en de RVE-managers weten of er redenen zijn om het huidige management control systeem (MCS) te wijzigen en in hoeverre de sturing met DBC gelijk is aan sturing met DOT. Dit laatste met het oog op het toepassen van DOT als instrument van management control vanaf 2012.

Het unithoofd van de stafafdeling Bedrijfseconomische Zaken (BEZ) heeft opdracht tot onderzoek gegeven met als doel inzicht te verkrijgen in bovenstaande. De centrale vraagstelling wa ar een antwoord op wordt gegeven in deze scriptie luidt:

Welke doelen wo rden nagestreefd met het geb ruik van DBC als instru ment van management con trol voor RVE-managers in ziekenhuizen en op welke wijze tra chten d e RVE-RVE-managers deze doelen te bereiken? Hoe kan het managemen t control systeem op basis van DBC’s versterkt wo rden zodat de doelen in een hogere mate worden gerealiseerd? In hoeverre is eenzelfde managemen t control systeem mogelijk en relevant voor h et toek omstige stuurinstru ment DO T?

11 Door middel van een literatuurstudie en empirisch onderzoek wordt er een antwoord gezocht op de centrale vraag. Dit onderzoek draagt bij aan de kennis over stuurmogelijkheden van DBC en DOT, sturing door RVE-managers en een mogelijke relatie tussen beide.

12

Hoofdstuk 1 – Management control probleem met DBC

Zoals in de inleiding aangegeven gaat dit onderzoek over management control met DBC en DO T gegevens in de RVE’s van het Klaproos Ziekenhuis. In paragraaf 1.1 is een definitie gegeven van de DBC. Meer informatie over DBC en DOT is te vinden in bijlage 1. Paragraaf 1.2 geeft informatie over het Klaproos Ziekenhuis en de RVE structuur. De laatste paragraaf in dit hoofdstuk, paragraaf 1.3, verwoordt de probleemstelling van dit onderzoek.

1.1 Definitie DBC

DBC is gedefinieerd als ‘het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert’ (Asselman, 2008). In een DBC wordt elke stap in de behandeling van een patiënt benoemd, van het eerste consult tot en met de laatste controle. De DBC wordt per specialisme opgesteld voor een patiënt. Een DBC bestaat uit een zorgtype, diagnose en een behandeling. Figuur 1 geeft een voorbeeld weer van een DBC bij het specialisme Orthopedie. Steinbusch et al.(2007) verklaren de ter men uit de DBC nader. Het zorgtype is gerelateerd aan het type en d e fase van de behandeling. Bv. reguliere zorg, acute zorg of chronische zorg. De zorgvraag specificeert de klacht van de patiënt en hoeft niet voor elk medisch specialisme gedefinieerd te worden. De diagnose beschrijft de diagnose i n medische termen. De behandeling drukt de setting en behandelwijze uit en beschrijft bv. of een patiënt intern behandeld wordt en of hij/zij geopereerd wordt, een chemokuur krijgt etc.

Figuur 1 – DBC Orthopedie, bron: www.cbv.nl/images/Haagen_CBV_08-06-04.ppt

1.2 Het Klaproos Ziekenhuis

Het Klaproos Ziekenhuis is het ziekenhuis waarin het empirisch onderzoek plaatsvindt. In deze paragraaf wordt algemene informatie over het ziekenhuis gegeven . Ook is de organisatiestructuur nader uitgewerkt.

Algemene info rmatie

13 voortgebracht door een productie van ca. 200.000 DBC’s. Het Klaproos levert topklinische zorg en is een opleidingsziekenhuis (Jaardocument, 2010).

Organisatiestru ctuur Klap roos Ziekenhuis

Voor begrip van het onderzoeksprobleem i s het noodzakelijk een deel van de organisatiestructuur van het Klaproos Ziekenhuis te kennen.

Het ziekenhuis is opgedeeld in 31 RVE’s. Deze indeling is op basis van specialisme. Elke RVE wordt bestuurd door een organisatorisch en een medisch manager. De medisch manager is eveneens actief als medisch specialist. Samen vormen de medisch en organisatorisch manager het RVE-management en zijn zij verantwoordelijk voor de medische en financiële resultaten van de RVE.

Elke RVE heeft een aantal units onder zich. Te denken valt o.a. aan een verpleegunit en een poliklinische unit. Al deze units maken kosten bij de activiteiten die zij uitvoeren. Medisch specialisten werken binnen de units. Zij stellen diagnose en behandeling vast en voeren een aantal verrichtingen uit. Daarmee bepalen zij een groot deel van de kosten die gemaakt worden voor een patiënt. Ook brengen medisch specialisten de opbrengsten binnen. De behandelingen die zij uitvoeren zijn bepalend voor het aantal DBC’s dat geregistreerd en gedeclareerd kan worden.

Ook heeft elke unit een unithoofd. Het unithoofd is o.a. verantwoordelijk voor de planning en aanname van personeel en voor het gebruik van de beddencapaciteit. Het unithoofd heeft dus net als de medisch specialisten invloed op het middelengebruik en de kosten die veroorzaakt worden op de afdeling.

Het is de taak en verantwoordelijkheid van het RVE-management om het gedrag van medisch specialisten en unithoofden te sturen. Het RVE-management is het besturend orgaan, de medisch specialisten en unithoofden zijn het bestuurd systeem. In de praktijk is vooral de medisch manager de contactpersoon voor de medisch specialisten en heeft de organisatorisch manager contact met de unithoofden. Kanttekening bij de sturing van medisch specialisten is dat een groot percentage niet binnen de hiërarchie van het ziekenhuis valt, maar via een maatschap in het ziekenhuis werkt. Een maatschap is een samenwerkingsverband van vrijgevestigd medisch specialisten die in hetzelfde specialisme actief zijn.

De Raad van Bestuur stuurt de RVE’s aan en wordt daarbij ondersteund door de stafafdelingen. Belangrijk voor dit onderzoek zijn de afdelingen Bedrijfseconomische Zaken (BEZ) en Medische Informatie Bewerking (MIB). BEZ is verantwoordelijk voor de organisatie van het planning en control proces. MIB is ondersteunend in de DBC-registraties en verzorgt de management informatie.

Een close-up van de besproken organisatiestructuur is weergegeven in bijlage 2a en 2b.

1.3 Onderzoeksprobleem

14 Bij dit probleem komt de invoering van DOT. Vanaf 2012 verandert het stuurinstrument van DBC naar DOT. RVE-managers vragen zich af welke stuurinformatie de systemen DBC en DOT bieden. Ook vragen zij zich af of het mogelijk en relevant is om met DOT-zorgproducten op eenzelfde manier te sturen als met DBC. De voorzitter van de Raad van Bestuur van het Klaproos Ziekenhuis geeft aan dat sturing met DOT ook het topmanagement voor vraagstukken plaatst: ‘Het voelt als sturen met een geblindeerde voorruit’ .

Er ligt een groot risico bij RVE-managers nu zij geen duidelijke richtlijnen hebben over hoe gestuurd kan worden met DBC/DOT. Het resultaat van de RVE, waarop de managers beoordeeld worden, wordt op twee manieren bepaald door de DBC/DOT.

Ten eerste wordt een groot deel van de opbrengsten van de RVE gegener eerd door gedeclareerde DBC’s/ DOT zorgproducten. De winst die gemaakt wordt op de gedeclareerde productie is deels afhankelijk van de kostprijs. Efficiëntie van het zorgproces is van invloed op kosten en opbr engsten en dus van belang voor het resultaat van de RVE. Efficiëntie is uiteindelijk noodzakelijk voor de kwaliteit en financiële houdbaarheid van de zorg. Ten tweede is de tevredenheid van de patiënt een bepalende factor voor het resultaat van een RVE. De patiënt wil graag beter worden en vraagt daarom zorg van goede kwaliteit en met goede service. Wanneer deze zorg niet geleverd wordt is het mogelijk dat de (potentiële) patiënt een andere aanbieder kiest. De kwaliteit van een DBC/DOT is dus ook van groot belang bij sturingsbeslissingen.

Als RVE-managers niet weten hoe zij medisch specialisten en unithoofden aan kunnen sturen met DBC/DO T dan missen zij de kennis om het resultaat van de RVE positief te beïnvloeden. Het ligt buiten hun macht of er goed of slecht resultaat behaald wordt. Dit biedt een onzekere toekomst voor de kwaliteit van de zorgprocessen en de financiële continuïteit van de RVE, maar ook van het ziekenhuis als geheel. Oplossing van het vraagstuk is dus in de eerste plaats van belang voor RVE-managers, maar ook voor al het andere personeel uit het Klaproos Ziekenhuis.

Nu, een aantal jaar na de invoering van DBC, is het mogelijk de sturing tot op heden te evalueren. De noodzaak tot deze evaluatie en het onderzoek naar mogelijkheden om sturing te versterken is gestegen. Dit ten eerste door de uitbreiding van het B-segment en ten tweede door de komst van DOT waarbij de controle over de te declareren zorgproducten afneemt door de externe grouper.

Het onderzoeksprobleem is een management control probleem. Merchant en van der Stede (2007) stellen als hoofdvraag of een organisatie ‘in control’ is: ‘Is het aannemelijk dat onze werknemers zich op de juiste wijze gedragen?’. Drie factoren zijn van invloed op het antwoord op deze vraag. Allereerst is het van belang dat werknemers begrijpen wat er van het ver wacht wordt. Vervolgens zullen werknemers die aan de verwachtingen willen voldoen zich moeten inspannen. En bovendien is het noodzakelijk dat werknemers in staat zijn het goede te doen. Als één van de drie factoren ontbreekt bij werknemers is er sprake van een management control probleem. Verder geven Merchant en van der Stede (2007) aan dat er goede sturing en behe ersing van een organisatie is als het management er redelijkerwijs van overtuigd is dat er geen grote onaangename verrassingen zullen voorvallen. De kans op een succesvolle organisatie is afhankelijk van goede sturing en beheersing.

15 Unithoofden weten niet op welke factoren er verwacht wordt dat zij l etten, omdat RVE-managers niet weten welke richtlijnen en aandachtspunten zij unithoofden het beste kunnen geven. Beide, het begrip over wat RVE-managers verwachten en het in staat zijn het goede te doen, moeten worden onderzocht en gecommuniceerd om het aannemelijk te maken dat unithoofden zicht op de juiste wijze gedragen. Voor medisch specialisten geldt eenzelfde redenering. Het is van belang dat ook zij begrijpen wat RVE-managers van hen verwachten en dat ook zij in staat zijn het goede te doen.

Hierbij dient opgemerkt te worden dat het uitgangspunt van de RVE-managers is dat unithoofden en medisch specialisten zich naar geweten op de juiste wijze gedragen. Wanneer een gedragswijze niet wenselijk is voor het ziekenhuis gaan managers er in eerste instantie vanuit dat dit komt door onmacht en niet door onwil . Onmacht wil zeggen, dat unithoofden en medisch specialisten niet weten of begrijpen wat er van hen verwacht wordt of dat zij geen mogelijkheid hebben het wenselijke te doen (factoren 1 en 3 uit Mercha nt en van der Stede, 2007).

Object van onderzoek zijn de medische en organisatorische RVE-managers. Te onderzoeken is hoe zij momenteel DBC als stuurinstrument toepassen om de medisch specialisten en unithoofden aan te sturen. Eveneens te onderzoeken is welke stuurmogelijkheden de RVE-managers en staf in het Klaproos Ziekenhuis nog meer zien en welke mogelijkheden hen geboden worden in de literatuur over soortgelijke systemen als DBC en DOT.

De centrale vraagstelling van het onderzoek luidt:

Welke doelen wo rden nagestreefd met het geb ruik van DBC als instru ment van management con trol voor RVE-managers in ziekenhuizen en op welke wijze tra chten d e RVE-RVE-managers deze doelen te bereiken? Hoe kan het managemen t control systeem op basis van DBC’s versterkt wo rden zodat de doelen in een hogere mate worden gerealiseerd? In hoeverre is eenzelfde managemen t control systeem mogelijk en relevant voor h et toekomstige stuurinstru ment DO T?

Het onderzoek naar een antwoord op deze vraag draagt bij aan het oplossen van het ma nagement control probleem van RVE-managers. Het doel van dit onderzoek is RVE-managers inzicht te geven in de stuurmogelijkheden van DBC en DOT zodat zij management control kunnen uitoefenen over het gedrag van medisch specialisten en unithoofden. Dit is van belang om als ziekenhuis kwalitatief goede zorg op een financieel houdbare wijze te kunnen blijven leveren.

16

Hoofdstuk 2 – Theoretisch raamwerk voor management control

In dit hoofdstuk is relevante literatuur weergegeven met betrekking tot het onderzoeksprobleem. Deze literatuur draagt bij aan het beantwoorden van de centrale vraagstelling. In de litera tuur komt sturing met soortgelijke instrumenten als de DBC aan bod. Deze instrumenten worden casemix systemen genoemd en zijn uitgewerkt in bijlage 3.

In dit hoofdstuk is allereerst (paragraaf 2.1) weergegeven hoe het management control probleem en de oplossing voor het probleem in de literatuur worden beschreven. Het management control probleem uit de literatuur komt overeen met het onderzoeksprobleem. Vervolgens is in paragraaf 2.2 een management control raamwerk opgezet dat ertoe dient het onderzoeksprobleem vanuit een theor etisch kader te benaderen. In paragraaf 2.3 zijn de elementen uit het raamwerk toegepast op sturing met DBC in een RVE .

2.1 Management control probleem en oplossing vanuit de literatuur

In de literatuur is een management control probleem gesignaleerd dat vergelijkbaar is met het management control probleem van dit onderzoek. Het probleem uit de literatuur is beschreven in paragraaf 2.1.1. In paragraaf 2.1.2 is een oplossing voor het probleem geboden vanuit de literatuur.

2.1.1 Management control problem

Voor de invoering van DBC werd een veelvoorkomend management control probleem gesignaleerd in ziekenhuizen. Dit probleem was dat medisch specialisten en unithoofden middelen gebruikten zonder dat het top- en middenmanagement hier zicht op had. Laat staan er invloed op uit kon oefenen. Middelen zijn hier gedefinieerd als o.a. medicijnen, personeel, bedden en radiologische apparatuur. Aan het gebruik van deze middelen zijn (in)direct financiële middelen verbonden; kosten.

Medisch specialisten hebben veel macht wat betr eft beslissingen over middelen, behandelprocessen etc. Het middelengebruik in ziekenhuizen wordt grotendeels bepaald door medici, zij bepalen immers de behandeling die een patiënt krijgt (Doolin, 1999; Kroneman en Nagy, 2001; Smith, 2010). Zij hebben de kennis over welke middelen een patiënt nodig heeft. Ook unithoofden zijn verantwoordelijk voor een deel van de kosten en efficiëntie van het middelengebruik van een ziekenhuis. Zij nemen, net als medisch specialisten, beslissingen met betrekking tot het gebruik van middelen.

Het middelengebruik van medisch specialisten en unithoofden heeft invloed op het medische en fi nanciële resultaat van een RVE. Het gebr ek aan inzicht in, en kennis over, hoe te sturen op het gebruik van middelen beperkt de mogelijkheden tot verbetering van de kwaliteit en het financiële resultaat van de zorg. De invoering van DBC heeft overzicht gebracht van het middelengebruik van medisch specialisten en unithoofden. Het management control probleem is hiermee ten d ele opgelost. De vraag blijft echter, hoe de gegevens over middelengebruik te benutten voor sturing in de richting van de doelstellingen van het ziekenhuis.

2.1.2 De oplossing: management accounting

17 (Abernethy, 2004). Accounting informatie systemen koppelen een waarde aan het middelengebruik (Comerford en Abernethy, 1999). Dit helpt medisch managers bij besluitvorming als zij een conflict ervaren tussen medisch professionele en management belangen (Abernethy en Stoelwinder, 1995). Ook helpt de informatie unithoofden in te zien wat de belangrijkste middelen zijn om op te sturen. Casemix accounting systemen als DRG, HRG en DBC kunnen intern een rol spelen bij sturing van middelengebruik, behandelkeuze, planning- en procesverbetering (Bloomfield, 1991; Samuel et al., 2005; Lowe, 2000; Doolin, 1999; Zuurbier en Schaepkens, 2004; Asselman, 2008; Pettersen, 2004; Street en Dawson, 2002; Davies en Harrison, 2003). De procesgerichte benadering van casemix accounting kan inefficiënties in ligduur, middelengebruik en coördinatie oplossen (Vos et al., 2010). Casemix accounting op zich is niet voldoende om het management control probleem op te lossen. Ferreira en Otley (2009) wijzen erop dat niet alleen het ontwerp, maar ook het gebruik van management control systemen bepalend is voor het uiteindelijk bereiken van de doelen. Noodzaak is dat de casemix informatie goed geïnterpreteerd wordt door managers, medici en unithoofden. Het succes van de invoering van een casemix systeem hangt af van het vermogen van elk(e) individuele manager, medicus en unithoofd om zijn handelen aan de hand van de informatie aan te passen (Elg et al., 2011). Bovendien is het voor de betreffende personen handig om naast kennis over accounting ook kennis over medische processen te hebben. Met deze kennis zijn zij in staat regels te stellen over het gewenste gedrag. Deze regels kunnen het handelen beïnvloeden van medici, unithoofden en managers (Coombs, 1987).

2.2 Ontwerp management control raamwerk

De oplossing voor het management control probleem in ziekenhuizen ligt in het ontwerp en gebruik van een MCS. Het voor dit onderzoeksprobleem relevante MCS is het casemix systeem DBC. Om het ontwerp en gebruik vast te stellen van het MCS dat bijdraagt aan het oplossen van het probleem is een theoretisch raamwerk opgebouwd. De elementen uit het raamwerk worden hieronder uitgewerkt.

2.2.1 Doelstellingen management control systeem

Bhimani et al. (2008) beschrijven vijf doelen van management c ontrol systemen. De systemen leveren informatie voor:

1) Het formuleren van strategie en lange-ter mijn plannen.

2) Besluitvorming over middelenallocatie (o.a. over nadruk op bepaalde producten, klanten en prijzen). 3) Kostenplanning en –beheersing van activiteiten.

4) Prestatiemeting en –evaluatie van mensen.

5) Het voldoen aan externe regelgeving en wettelijke vereisten voor rapportages.

18 2.2.2 Instrument

Management control systemen zijn systemen die door managers gebruikt worden om zich ervan te verzekeren dat het gedrag en de besluitvorming van de werknemers in lijn zijn met de doelstellingen en strategie van de organisatie (Merchant en van der Stede, 2008). Management control systemen zijn dus instrumenten om doelen van de organisatie mee te bereiken.

Onderwerp van control zijn resultaten (results control), handelingen (action control) en/of type werknemers en hun normen en waarden (personnel control). Results control beloont werknemers voor het genereren van goede resultaten. De gewenste resultaten worden uitgedrukt in kwantitatieve, kwalitatieve en financiële normen. De beloning kan monetair en non-monetair zijn. Action control is een directe vorm van control die gefocust is op het handelen van werknemers. Dit kan o.a. door bepaalde handelingen te verbieden of door exact voor te schrijven welke handelingen gewenst zijn (Merchant en van der Stede, 2008). De derde vor m van control is personnel control. Deze vorm is onder te verdelen in self-control en clan control (Chenhall, 2003). Self-control is de natuurlijke neiging van een werknemer om zijn eigen gedrag te sturen en zichzelf te motiveren. Clan control is een vorm van control waarbij werknemers elkaar motiveren en hun gedrag aanpassen door invloeden van collega’s. Normen, waarden en werkhouding staan centraal bij clan control (Ouchi, 1979). In organisaties wordt vaak een pakket gebruikt met diverse vormen van control.

2.2.3 Management control stijlen

Management control systemen zijn op diverse manieren te gebruiken. Deze diverse stijlen van gebruik leiden tot verschillende effecten en daarom is het van belang ze in het raamwerk op te nemen. Drie stijlen worden in deze paragraaf nader toegelicht. Allereerst de stijl ‘diagnostic control ’ (paragraaf 2.2.3.1). Vervolgens tight versus loose control (paragraaf 2.2.5.2).

2.2.3.1 Diagnostic control

Simons (1995) onderscheid vier vormen van control. De vorm van toepassing op dit onderzoek is ‘diagnostic control’. Diagnostic control gebruikt meetbare prestatie indicatoren om het gedrag van werknemers te evalueren. Deze evaluatie dient ertoe dat input en processen verbeterd worden, zodat in de toekomst de prestatiedoelen gerealiseerd worden. Op het halen van de doelstellingen kan een beloning of straf staan (beide financieel of niet-financieel).

2.2.3.2 Tight versus loose control

19 geïmplementeerd kan worden. Als dit niet het geval is kan loose control betere resultaten opleveren dan tight control (Merchant en van der Stede, 2007).

Drie karakteristieken bepalen de tightness van de results control systemen (Merchant en van der Stede, 2007). Dit zijn:

a. De definitie van de wenselijke resultaten en handelingen. b. De effectiviteit van de prestati emeting en controle op handelen.

c. De beloning/straf die op het bereiken van de wenselijke resultaten en het uitvoeren van de wenselijke handelingen staat.

De drie karakteristieken worden hieronder nader besproken.

Definitie

Voor tight control moet de definitie voldoen aan vier kenmerken. Merchant en van der Stede (2007) beschrijven deze kenmerken. Allereerst dienen de geformuleerde wenselijke resultaten en handelingen congruent te zijn met de doelen van de organisatie. Ten tweede is het van belang dat de definitie specifiek is en aangeeft binnen welke tijd realisatie van de resultaten en handelingen verwacht wordt. Ten derde behor en de wenselijke resultaten en handelingen effectief gecommuniceerd en geïnternaliseerd te worden. En ten slotte moeten de definities van de wensen compleet zijn. Dat wil zeggen dat alle gebieden waarop de organisatie goede prestaties wen st en waar de betreffende werknemers impact op kunnen uitoefenen gedekt worden door de gedefinieerde wensen.

Effectiviteit p restatiemeting en in tensiviteit controle op handelen

Een MCS beschikt alleen over tight results control als de prestatiemaatstaven precies, objectief en te begrijpen zijn. Ook dient helder te zijn binnen welk tijdsbestek de resultaten gerealiseerd moeten zijn.

Beloning/straf

Beloning op het halen van wenselijke resultaten moet van significant belang zijn voor de werknemer. Een directe en resolute link tussen het behalen van de gestelde doelen met betrekking tot resultaten en handelingen leidt tot tight control. Direct houdt in dat het behalen van de doelen automatisch resulteert in beloning. Een resolute link wil zeggen dat er geen excuses of argumenten zijn voor het niet behalen van de doelen (Merchant en van der Stede, 2007). Het niet behalen van de doelen leidt tot het missen van de beloni ng of het krijgen van een straf.

2.2.4 Contingente factoren

20

Externe omg eving

De factor omgeving heeft betrekking op onzekerheid en veranderingen in de externe omgeving die van invloed zijn op de organisatie. De omgeving wordt dynamisch genoemd als er veel onzekerheid en veranderingen zijn. Kenmerken van een dynamische omgeving zijn o.a. snel veranderende technologie, nieuwe concurrentie, mogelijkheid tot verlies van grote klanten, moeilijkheden in het verkrijgen van middelen en onvoorspelbare prijzen (Robbins en Barnwell, 2006). Chenhall (2003) zegt dat wanneer de omgeving dynamischer wordt er meer formele control systemen worden gebruikt. De nadruk ligt sterker op traditionele budgettering en het gebruik van financiële stuurinstrumenten. Deze focus op ‘tight financial controls’ wordt gecombineerd met nadruk op flexibele communicatie tussen diverse personen in de organisatie. De flexibele, meer informele, communicatie maakt het mogelijk op externe veranderingen in te spelen. Op externe factoren wordt nadrukkelijker gelet in een dynamische omgeving.

De omgeving waarin Nederlandse ziekenhuizen zich bevinden wordt gekenmerkt door veranderingen. Het verkrijgen van financiële middelen is moeilijker dan voor de invoering van DBC. Over de prijzen van de zorg moet worden onderhandeld met zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars kunnen besluiten bij welk ziekenhuis zij bepaalde zorg verzekeren. Daarmee bestaat er de mogelijkheid dat ziekenhuizen daling zien in bepaalde patiëntgroepen. Ook is het mogelijk dat ziekenhuizen minder verrichtingen vergoed krijgen waardoor zij deze verrichtingen niet meer uit kunnen voeren. De concurrentie is toegenomen en de komst van patiëntgroepen is minder stabiel dan voorheen. Op basis van Chenhall (2003) kan gesteld worden dat de dynamische omgeving van ziekenhuizen waarschijnlijk leidt tot een MCS bestaande uit een combinatie van ‘tight financial controls’ en flexibele communicatie tussen managers, medici en ander personeel. Ook is te verwachten dat het MCS extern

gericht is.

In dit onderzoek gaat het om de management control relatie tussen RVE managers als besturend orgaan en medisch specialisten en unithoofden als bestuurd systeem. De medici en unithoofden hebben slechts invloed op de externe partij ‘patiënten’. De andere ex terne partijen vallen buiten de management control relatie van dit onderzoek en worden daarom niet nader besproken in deze scriptie.

Structuur

De organisatiestructuur specificeert de verschillende rol van leden, en taken van groepen leden, van een organisatie (Chenhall, 2003). Mintzberg (1983) beschrijft vijf typen organisatiestructuren, waarvan de professionele bureaucratie veel voorkomt in ziekenhuizen. De structuur van de professionele bureaucratie is dus

relevant voor het onderzoek. De structuur wordt bepaald door een dominante groep medewerkers in een

21 Figuur 2 - Vijf basiselementen van een organisatie, bron: Mintzberg, 1983

De bestuursmogelijkheden en – macht liggen in de professionele bureaucratie voornamelijk in handen van de operationele kern van het ziekenhuis. Zij bezitten de kernvaardigheden die nodig zijn om de organisatie te laten functioneren. Daarnaast hebben zij, door decentralisatie, de autonomie om hun kennis toe te passen. Het handelen van de operationele kern in een professionele bureaucratie wordt gecoördineerd door de gestandaardiseerde bekwaamheden. Dit wil zeggen dat professionals te werk gaan op de wijze die zij tijdens hun opleiding hebben geleerd. De professionals die de operationele kern van het ziekenhuis vormen zijn de medisch specialisten en unithoofden.

De operationele kern wordt ondersteund door stafafdelingen. De stafafdelingen vormen ook een grote groep werknemers in de professioneel bureaucratische structuur.

Er zijn een aantal nadelen verbonden aan de professioneel bureaucratische structuur. Ten eerste is er grote kans op conflicten tussen de verschillende professionele functies. De professionele functies plaatsen eigen doelstellingen vaak hoger dan die van de organisatie. Ten tweede zijn professionele specialisten gebonden aan specifieke regels of ethische werkwijzen die bij het beroep horen, wat de gedragsmogelijkheden van deze werknemers begrenst. Dit kan leiden tot moeilijkheden wanneer de organisatie aan veranderingen onderhevig is (Robbins en Barnwell, 2006). Ook kan het een verklaring zijn voor het falen van accounting systemen doordat conflicten ontstaan (Lapsley, 2001).

22

Technologie

De factor ‘technologie’ verwijst naar de informatie, uitrusting, technieken en processen die ver eist zijn om input in output te veranderen binnen een organisatie (Robbins en Barnwell, 2006). Volgens Chenhall (2003) leidt technologie met veel routine, weinig afhankelijkheid bij het uitvoeren van diverse taken en gestandaardiseerde en niet-gespecialiseerde werkzaamheden tot formele management control systemen. Een lage mate van routine, veel onderlinge afhankelijkheid bij het uitvoeren van taken, niet-gestandaardiseerde en gespecialiseerde werkzaamheden leiden tot informele management control systemen. Echter, de huidige informatie technologie (IT) is zo ontwikkeld dat het mogelijk is ook in situaties met een lage mate van routine etc. formele control uit te oefenen. Alle DBC gegevens, ongeacht de verschillen per patiënt, kunnen via IT worden gecommuniceerd naar de RVE-managers. Op deze informatie kan op formele wijze gestuurd worden. Om deze reden wordt aangenomen dat de factor technologie niet van invloed is op de vormgeving van het MCS en buiten dit onderzoek kan worden gelaten.

Organisatieomvang

De omvang van een organisatie is over het algemeen va n invloed op de organisatiestructuur. De structuur van een professionele bureaucratie wordt echter niet bepaald door omvang. Omvang heeft geen invloed op de bekwaamheden van professionals. Deze bekwaamheden bepalen in grote mate de structuur van de profess ionele bureaucratie (Mintzberg, 1983). Omdat de omvang van een organisatie geen invloed heeft op de structuur en dus ook niet op het ontwerp van het MCS wordt de contingente factor niet meegenomen in dit onderzoek.

Strategie

Strategie is geen element van de organisatorische context. Het is een middel waarmee managers de externe omgeving, technologie en het MCS kunnen beïnvloeden. Managers hebben de mogelijkheid voor een bepaalde strategie te kiezen en kunnen zo grotendeels de organisatorische context bepalen (Chenhall, 2003). Een MCS wordt gevor md door de context en dus ook door de gekozen strategie. Een meer conservatieve strategie gebruikt voornamelijk formele control systemen, terwijl een vooruitstrevende strategie veelal informele control systemen gebruikt (Crom, 2005). Omdat strategie grotendeels via de contingente factoren externe omgeving en technologie werkt wordt deze factor niet verder in het onderzoek meegenomen.

Samenvattend lijken de contingente factoren ‘externe omgeving’ en ‘structuur’ invloed te hebben op het MCS dat in gebruik is door het RVE-management om de doelstellingen van de RVE te ber eiken.

2.2.5 Effe cten

23

2.3 Het management control raamwerk toegepast op RVE-niveau

In deze paragraaf worden de elementen uit het raamwerk van management control toegepast op RVE-niveau. Alle elementen die in paragraaf 2.2 besproken zijn komen in deze paragraaf ook aan de orde.

2.3.1 Doelstellingen MCS van de RVE’s

Met de invoering van DBC als instrument van management control worden door de overheid de doelen uit bijlage 1 nagestreefd. RVE’s hebben geen doelen opgesteld die zij willen bereiken met de DBC als stuurinstrument. De doelen van de overheid zijn echter wel te vertalen naar doelen die RVE’s met DBC kunnen nastreven. Deze vertaling is mogelijk door de doelen van management control systemen (Bhimani et al., 2008) te vergelijken en te combineren met de doelstellingen van de overheid. Uit de doelen van de overheid valt doel B weg. D e overheid heeft een maximum gesteld aan de volumegroei van de productie. Het is niet logisch dat RVE’s productiestijging nastreven, omdat zij voor de overschrijding van het productieplafond geen vergoeding krijgen. Ook doel C geldt niet voor RVE’s. De overige drie doelen (A,B en E) komen over een met de doelstellingen genoemd door Bhimani et al. (2008). Vergelijking en combinatie van deze doelstellingen leidt tot de volgende doelstellingen di e RVE’s nastreven met het MCS op basis van DBC gegevens:

A) Het verkrijgen van adequate vergoeding voor geleverde zorg.

B) Medisch specialisten op een adequate wijze vergoeden voor de door hen geleverde zorg door hun prestaties te meten en evalueren aan de hand van DBC gegevens.

C) Prestatiemeting en –evaluatie van het handelen van unithoofden. D) Stimuleren van doelmatigheid en kwaliteitsverbetering van de zorg. E) Verbeteren van capaciteitsplanning en middelenallocatie.

F) Voldoen aan registratieregels .

G) Optimalisatie productportfolio in lijn met strategische belangen.

Doel D en E kunnen o.a. worden nagestreefd door het doel kostenplanning en –beheersing van Bhimani et al. (2008) te realiseren. Kostenplanning en -beheersing kan echter geen doel op zich zijn van de RVE’s , omdat de kwaliteit van de zorg niet in het nauw mag komen. Het is dus goed om als RVE-manager dit doel in het oog te houden, zolang dit geen negatieve gevolgen heeft voor de meer primaire doelen, D en E.

2.3.2 DBC als instrument van m anagement control

24 diagnosestelling en behandeling van een patiënt. Deze informatie over gedrag en output maakt het mogelijk gedrag van werknemers te observeren en evalueren, teneinde de werknemer te sturen in de richting van de doelen van de organisatie (Ouchi, 1979).De koppeling van een kostprijs per verrichting geeft inzicht in welke kosten er gemaakt worden en waarvoor deze kosten gemaakt worden. Deze informatie kan gebruikt worden voor kostenbeheersing. Ook maakt de informatie het mogelijk een totale kostprijs per DBC te berekenen, wat het vervolgens mogelijk maakt de zorgverzekeraar een kostprijs te tonen en deze kostprijs als uitgangspunt van de onderhandelingen over de verkoopprijs te nemen. De kennis over de kostprijs geeft ook kennis over de winstmarge per DBC. De financiële ‘feeders’ en ‘bleeders’ onder de behandelingen worden kenbaar. Al deze DBC gegevens maken het mogel ijk kwantitatieve en financiële doelen te stellen en results control toe te passen.

Bij het gebruik van het instrument DBC moeten een aantal aspecten in gedachten gehouden worden. Ten eers te moeten de DBC gegevens juiste, tijdige en volledige informatie verschaffen om efficiënte en doelgerichte sturing mogelijk te maken. Voor efficiënt management is het voor beleidsmakers van belang informatie over ligduur en kosten te hebben (Suthummanon en O machonu, 2008). Echter, vaak wordt ervaren dat relevante kosteninformatie op het hiërarchische niveau waar medisch managers opereren niet aanwezig is en dat er geen overzicht is van de beschikbare middelen (Pettersen, 2004; Lehtonen, 2007).Daarnaast is de kwaliteit van management accounting rapportages en kostprijsberekening regelmatig slecht. Dit geeft medici, managers en unithoofden een excuus de verantwoordelijkheid voor het houden van budgetten van zich af te schuiven (Jones, 1999).

Ten tweede is het niet verstandig kostenuitschieters op te sporen door blindelings te focussen op lange ligduur en hoge prijzen van zorgproducten. Dit zijn namelijk lang niet altijd de DRG’s met de hoogste kosten (Pirson et al., 2006).

2.3.3 Management control stijlen 2.3.3.1 Diagnostic control

Voor de RVE kan diagnostic control vormgegeven worden doordat de RVE-managers doelen stellen voor de prestaties van unithoofden en medisch specialisten. Deze doelen kunnen in DBC gegevens uitgedrukt worden. Te denken valt aan het houden van de begroting. Dat houdt o.a. in het behalen van de begrote productmix van DBC’s en het beperken van de kosten tot het maximale bedrag van de begrote kosten per DBC. Beloning voor medisch specialisten vindt zijn weerslag o.a. in het honorarium dat afhankelijk is van de DBC productie. Beloning voor unithoofden is minder direct. Deze beloning is bv. te vinden in de vor m van complimenten, positieve werksfeer tussen managers en unithoofden en uiteindelijk het behouden van de baan (wat overigens van meer dere aspecten afhankelijk is dan van het behalen van gestelde doelen).

2.3.3.2 Tight versus loose control

25 De effectiviteit van de implementatie houdt het volgende in voor de RVE. Results control is de vorm van control die gebruikt kan worden in het MCS van de RVE. Deze vor m van control kan effectief worden gebruikt als wor dt voldaan aan de volgende drie eisen (Merchant en van der Stede, 2007):

1. Het RVE-management kan de wenselijke resultaten vaststellen op de g ebieden van management control. 2. De medisch specialisten en unithoofden kunnen invloed uitoefenen op de r esultaten wa arvoor ze

verantwoordelijk worden gehouden.

3. Het RVE-management kan de resultaten effectief meten.

Het RVE-management kan de relaties tussen doelen en gebieden van control in de DBC-gegevens vermoedelijk goed leggen, door de twee diverse invalshoeken van de organisatorisch en medisch manager samen. Bovendien is het mogelijk de wenselijke resultaten vast te stellen op basis van de kwantitatieve DBC-gegevens over de huidige bedrijfsvoering die in de RVE’s aanwezig zijn. Daarnaast maken de registraties van verrichtingen en DBC’s het mogelijk effectief te meten of de wenselijke resultaten gehaald worden. Verder geldt dat medisch specialisten en unithoofden deels invloed hebben op hun handelswijze die leidt tot de behaalde resultaten. Sommige handelingen zijn niet te beïnvloeden, maar strikt noodzakelijk vanuit medisch oogpunt. De RVE voldoet dus aan de twee voorwaarden voor tight control als medisch specialisten en unithoofden invloed hebben op de handelingen die zij doen. Als de medische plicht voorrang heeft op de invloed van het handelen dan voldoet de RVE niet aan de voorwaarden voor tight control en is loose control meer geschikt. Naar verwachting is in het MCS van de RVE een combinatie te vinden van tight en loose controls.

2.3.4 Invloed contingente factoren beschreven in de literatuur

In de literatuur over ziekenhuizen is de invloed van de contingente factoren ‘externe omgeving’ en ‘structuur’ terug te vinden. Zoals in de doelstellingen beschreven, is het voor ziekenhuizen van groter belang geworden aan welke patiëntgroepen zij hun capaciteit en middelen toewijzen. Dit betekent dat de invloed van de patiënten, die onderdeel zijn van de externe omgeving, is toegenomen. Deze invloed wordt besproken in paragraaf 2.3.4.1. De invloed van de factor ‘structuur’ is gecompliceerder en wordt nader besproken in de paragrafen 2.3.4.2.

2.3.4.1 Ext erne omgeving

26 deze aspecten kan dus niet gestuurd worden via beïnvloeding van hun gedrag. Daarom wordt uit de externe omgeving slechts de patiëntenstroom meegenomen in dit onderzoek.

De patiëntenstroom is een onzekere factor in de omgeving van ziekenhui zen. Ten eerste, omdat ziekenhuizen geen patiënten weigeren. De reden hiervan is dat zij een goede naam willen behouden (Nyland en Pettersen, 2004; Kroneman en Nagy, 2001; Kastberg en Siverbo, 2007). Ziekenhuizen hebben immers de maatschappelijke verantwoordelijkheid kwalitatief goede zorg te bieden aan zoveel mogelijk patiënten. Ten tweede is de patiëntenstroom onzeker door de concurrentie en marktwerking die beoogd wordt met DBC.

Voor het MCS van de RVE’s heeft de onzekerheid over de patiëntenstroom als consequentie dat medici niet volledig afgerekend kunnen worden als prestatiedoelen met betr ekking tot productie niet gehaald worden (waardoor mogelijk niet alle gemaakte kosten gedekt worden). Bij het sturen met casemix accounting informatie (in het Klaproos Ziekenhuis: DBC) moet er immers rekening gehouden worden met of kosten werkelijk te beheersen zijn. Bij variantie analyses of andere vormen van prestatiemeting dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van kosten die niet te beheersen zijn door medici (Jones, 1999). Budgetten en productieplafonds worden mogelijk overschreden door overmatige toestroom van relatief dure patiënten.

Toch zijn er wel degelijk mogelijkheden om de toestroom van patiënten te beïnvloeden. Dit kan bv. door patiënten met een winstgevende DBC voorrang van behandeling te geven (let wel: bij acute zorg kan dit niet, omdat alle patiënten direct geholpen moeten worden). De patiëntenstroom wordt hierdoor direct beïnvloed en krijgt daarnaast eveneens een goede naam voor een bepaalde patiëntgroep. De goede naam kan ook de patiëntenstroom beïnvloeden. Bovendien kies je er als ziekenhuis voor bepaalden specialismen in huis te nemen, waardoor je de bijbehorende patiëntgroep aantrekt. Een andere mogelijkheid de patiëntenmix te bespel en is door PR. Het belang van het aantrekken van patiëntgroepen uit zich in toegenomen marketing. Dit kan overigens voor patiënten de keuze voor een ziekenhuis vergemakkelijken doordat zij meer inzicht krijgen in de behandelingen en werkwijze van een ziekenhuis (Charpentier en Samuelson, 1996).

Als door de RVE de gewenste patiëntengroep is benaderd (door PR en aanbod behandelingen) kunnen medici ervoor zorgen dat gewenste patiënten bv. voorrang krijgen op het spreekuur. Management control met externe focus op de patiëntenstroom is dus mogelijk en te verwachten, gezien de grote invloed van de patiëntenstroom op het resultaat van de RVE’s. Persoonlijke communicatie (tussen RVE-managers en medici) in het MCS is hierbij van belang om uitleg te geven over afwijkingen van de prestatiedoelen. Deze uitleg kan dienen ter beoordeling of de doelen uit onmacht niet zijn gehaald of dat er onvoldoende inzet is geweest om de patiëntenstroom te beïnvloeden.

2.3.4.2 Structuur

Houding medisch sp ecialisten

In de paragraaf over de structuur is genoemd dat de professionele bureaucratie in ziekenhuizen kan l eiden tot problemen. In de literatuur wordt voornamelijk het probleem gevonden dat ethische regels en/of werkwijzen medisch specialisten beperken hun gedrag aan te kunnen en willen passen aan veranderingen. Dit probleem leidt tot weerstand bij medisch specialisten om zich aan te passen aan de wensen van de managers die sturen op basis van casemix systemen. De weerstand wordt als volgt uitgelegd.

27 het handelen van medici, wat de autonomie van medici doet afnemen (Clegg, 1987). Er heeft een machtsverschuiving plaatsgevonden van medici naar RVE-managers. RVE-managers hebben door casemix accounting ook informatie over uitgevoerde verrichtingen. Dit maakt het voor hen mogelijk in overleg te gaan met medisch specialisten over het middelengebruik en gezamenlijk beslissingen te maken. Dat de autonomie van medici is verminderd roept weerstand bij hen op (Doolin, 1999).

Deze weerstand kan tot gevolg hebben dat medisch specialisten de intenties van organisatorisch managers wantrouwen. Medisch specialisten zien de informatie uit casemix accounting dan vooral als middel voor het organisatorisch management om haar handelen op financiële gronden te rechtvaardigen. Een aantal medici heeft bedenkingen over of het organisatorisch management rekening houdt met medisch kwalitatieve aspecten. De casemix informatie beoogt volgens hen mogelijk niet het beste voor de patiënt (Jones, 1999). Het wantrouwen van medisch specialisten is te verklaren vanuit de duale management structuur van een ziekenhuis. Deze structuur is er de oorzaak van dat medisch specialisten het gevoel kunnen hebben dat organisatorisch managers andere doelstellingen nastreven dan medici. Ook speelt de ethische verantwoording van medisch specialisten hier een rol. Zij stellen ethische belangen boven organisatorische belangen en hebben daaruit een natuurlijke aversie tegen accounting systemen.

De weerstand van medisch specialisten kan zich uiten in een aanvallende houding tegen sturing met casemix gegevens. Doolin (1999) heeft twee types reacties gevonden bij medici. Het eerste type is ‘uitdaging’ en het tweede type is ‘verdraaiing’. Uitdaging heeft betr ekking op variantie analyses die door het financiële operationele management worden gedaan. Medisch specialisten geven voor elke variantie die wordt aangetoond een alternatieve verklaring dan de verklaring dat het middelengebruik niet efficiënt is. Medici leggen de schuld bijvoorbeeld bij de registratie van verrichtingen door te zeggen dat de r egistratie niet accuraat of val ide is. Deze reactie is niet mogelijk bij zorgproducten die duidelijk te definiëren zijn en waar een helder behandelprotocol voor bestaat. Verdraaiing houdt in dat medisch specialisten de informatie uit een casemix systeem niet gebruiken om middelen te bep erken, maar juist om extra middelen te vragen. Een voorbeeld is dat wanneer er wachtlijsten met patiënten zijn, er om het aannemen van een extra verpleegkundige wordt gevraagd i.p.v. de verpleegtijd per patiënt te beperken.

De structuur van een professionele bureaucratie leidt dus voor een groot deel van de medici tot het gezichtspunt dat casemix accounting tegenstrijdig is met ethische belangen. Dit heeft tot gevolg dat medisch managers en medisch specialisten zich niet uit zichzelf zullen inzetten de doel stellingen van het MCS te realiseren. Zij hebben hiervoor prikkels nodig die in het MCS geboden moeten worden. In navolgende alinea’s wordt de beïnvloeding van de houding van medisch specialisten uitgewerkt.

Beïnvloeden houding medisch specialisten

28 (Lapsley, 2001). Medici verschillen in de prikkels die zij nodig hebben om het nut van accounting in te zien (W aters et al., 2001). Vier mogelijke prikkels/stimuli (a t/m d) worden hier genoemd.

a. Medici aansp reken over en betrekken bij a ccounting info rmatie

Allereerst kan het betrekken van medici bij de implementatie van het sturen op kosten een stimulans op zich zijn om iets met de accounting informatie te gaan doen (Waters et al., 2001). Door bv. inhoudelijke uitleg van het accounting systeem, maar ook door het belang van aangepaste handelwijzen in het algemeen te bespreken, voelen medici zich betrokken bij het systeem en gaan zij het mogelijkerwijs gebruiken.

Lowe (2000) heeft uitgewerkt dat bewustwording van kosten is gecreëerd door een casemix team. Dit team heeft uitleg gegeven over het casemix systeem aan verpleegkundigen, medisch specialisten, radiologen etc. Registraties en kosten van verrichtingen werden na deze voorlichting serieus genomen doordat de dr eiging werd gevoeld dat anders bepaalde behandelingen niet meer in het betreffende ziekenhuis afgenomen zouden worden door patiënten.

Nyland en Pettersen (2004) hebben succesvolle sturing gevonden daar waar medici slechts door organisatorisch managers werden aangesproken over accounting zaken. Informele koffiemomenten wa ar hooguit een maandelijkse rapportage aan accountingcijfers bij kwam kijken waren voldoende om medici te overtuigen van het belang van efficiëntere werkwijzen. Het was niet nodig dat medici accounting informatie gingen begrijpen.

b. Verbetering kwaliteit patiëntenzo rg

Voor veel medisch specialisten zijn pure accountingcijfers geen reden om anders te gaan werken. De grootste drijfveer voor hen om accounting serieus te nemen is dat het bijdraagt aan verbetering van de kwaliteit van de zorg. Spencer (2008) noemt dat medici hun opleiding hebben gevolgd omdat zij geven om zieken en graag een bijdrage willen leveren om de kans te vergroten dat zij weer gezond worden. De patiënt en de kwaliteit van de geleverde zorg zijn dus belangrijk voor medici. Daarnaast geven zi j om hun reputatie tegenover andere medici, patiënten en de samenleving. Ook hebben zij interesse in de nieuwste technologie, omdat die hen vaak meer mogelijkheden biedt de patiënt te helpen. Conrad en Uslu (2011) noemen als argument om medici te overtuigen dat kostenbeheersing en -bewustwording vaak gepaard gaan met verbetering van de zorg. Ook vice versa gaat dit op. Verbetering van de zorg leidt vaak tot kostenbesparingen. Bijvoorbeeld wanneer medisch specialisten mogelijkheden zien patiënten binnen korter e tijd te behandelen is de patiënt hier blij mee en hoeft hij tegelijkertijd korter in het ziekenhuis te liggen. Bovendien kan de medisch specialist binnen dezelfde tijd meer patiënten helpen, wat de wachtlijsten verkort en de opbrengsten voor het ziekenhuis verhoogt.

c. Presta tiemeting

29 honorarium aan medisch specialisten kan worden uitgekeerd op basis van productie- en kwaliteitsprestaties(www.dot.nl).

De prestatiemeting kan op basis van diverse afspraken. Twee voorbeelden worden nader besproken. Ten eerste beoordeling op basis van afspraken over procesgerichte prestatie-indicatoren (Vos et al., 2010). Neem de procesgerichte indicator ‘aantal keer dat een patiënt naar een andere pers oon in het ziekenhuis verwezen wordt’. Door deze indicator te gebruiken komen onnodige wachttijden en consulten aan het licht, ook overbodige stappen in het zorgproces worden gesignaleerd. Op basis van deze informatie worden processen efficiënter gemaakt. Een tweede voorbeeld van prestatiemeting is dat de meting kan gebeuren aan de hand van de diverse prestatiefactoren opgenomen in de Balanced Score Card (Jones, 1999; Kaplan en Norton, 1992). De Balanced Score Card herinnert medici aan belangrijke prestati egebieden en maakt toetsing van hun handelen aan de prestatiefactoren mogelijk.

d. Versterking autonomie medici

Tenslotte kan het voor medici een prikkel zijn autonomie te behouden, versterken en/of terug te winnen door accounting te gebruiken. Daar waar accountants niet dominant zijn, zijn medici meer bereid om te leren hoe accounting informatie te gebruiken (Jacobs, 2005). Dit komt doordat zij kans zien hun beslissingsinvloed te behouden door ook accounting argumenten aan te kunnen dragen voor hun wijze van handelen (Kirkpatrick et al., 2009). Zolang medici niet slechts de taak hebben om te managen, maar ook zelf medische handelingen kunnen blijven uitvoeren zijn zij meer bereid medisch manager te worden. Daar waar accountants dominant zijn zien medici accounting als taak van de accountants en soms als in strijd met medisch professionele belangen(Jacobs, 2005).

Conclusie invloed van en op houding medisch sp ecialisten

Uit bovenstaande paragrafen blijkt dat het van uitermate groot belang is dat medisch specialisten het nut van het gebruik van accounting informatie inzien. Wanneer medisch specialisten een houding van weerstand hebben is het voor RVE-managers van belang deze houding met behulp van prikkels te beïnvloeden. De voorgestelde prikkels zijn vormen van beloning die van significant belang zijn voor de medisch specialisten. De prikkels maken een MCS meer tight. Implementatie van de prikkels in het MCS van RVE’s draagt door de toename van de ‘tightness’ bij aan een hogere mate van zekerheid dat de medisch specialisten de prestatiedoelen vastgelegd in het MCS nastreven.

2.3.5 Beoogde effe cten beschreven in de literatuur

In de literatuur zijn een aantal beoogde effecten beschreven die het gevolg zijn van de invoering van casemix systemen. Deze effecten dragen bij aan het bereiken van de doelstellingen van de invoering van casemix systemen, en daarmee aan de doelstellingen van het ziekenhuis.

30 2.3.5.1 Meer efficiëntie in behandelprocessen

De invoering van DRG heeft ertoe geleid dat behandelprocessen doorgenomen zijn op basis van efficiëntie en kosten. Door overtollige verrichtingen achterwege te laten zijn de kosten gedaald. Ook DBC heeft medisch specialisten meer efficiëntie en productie bewust gemaakt (Oostenbrink en Rutten, 2006). Eveneens zijn er dankzij casemix systemen discussies ontstaan over waarom de behandelingen gaan zoals ze gaan en of dit de meest efficiënte manier is om de gewenste kwaliteit zorg te leveren (Lehtonen, 2007). Deze hogere efficiëntie in behandelprocessen draagt bij de doelmatigheid, kwaliteit en middelenallocatie in ziekenhuizen (doelen C en D).

2.3.5.2 Daling ligduur

Sinds de invoering van casemix accounting is de gemiddelde ligduur per patiënt gedaald in ziekenhuizen (Forgione en Ver meer, 2002; Street en Dawson, 2002). Een oorzaak van daling van ligduur is het kiezen van een alternatieve behandeling of het aanpassen van een behandelproces. Casemix management biedt beleidsmakers de informatie over ligduur, behandelproces en kosten op basis waar van efficiëntiebeslissingen worden gemaakt. Deze beslissingen leiden tot daling van de ligduur (Suthummanon en Omachonu, 2008). Lowe (2000) heeft geschreven dat een inzicht in kosten ertoe heeft geleid dat er meer dagopnames zijn gedaan in plaats van klini sche opnames. Voor eerstgenoemde opnames worden minder kosten gemaakt dan voor klinische opnames. Dit is de oorzaak die ook door Charpentier en Samuelson (1996) is gevonden voor de daling in gemiddelde ligduur per patiënt. De daling heeft het mogelijk gemaakt een efficiënter beddenbeleid te voer en en meer patiënten binnen eenzelfde periode te behandelen. Het aantal behandelde patiënten per tijdsperiode is gestegen door casemix accounting en wachtlijsten zijn verkort of zelfs weggewerkt (Brizioli et al., 1996; Charpentier en Samuelson, 1996; Kroneman en Nagy, 2001; Kastberg en Siverbo, 2007). Tegelijkertijd zijn de kosten per tijdsperiode gedaald, waaruit geconcludeerd kan worden dat ziekenhuizen kostenefficiënter zijn gaan werken (Charpentier en Samuelson, 1996; Forgione en Vermeer, 2002; Suthummanon en Omachonu, 2008). Het benutten van de beddencapaciteit en middelen (doel D) is verbeterd door invoering van casemix accounting.

2.3.5.3 Efficiënt ere capaciteitsplanning personeel

De verschuiving van klinische naar poliklinische behandelingen heeft tot gevolg dat er een aantal verpleegkundigen ontslagen zijn. Er was minder personeel nodig en er werd een efficiënte werkhouding gevraagd (Lowe, 2000). Casemix accounting heeft dus ook een positieve invloed op de benodigde capaciteit aan personeel (doel D). Frandsen (2010) heeft gevonden dat medisch specialisten die onder druk staan om efficiënter te werken, deze werkhouding ook doorgeven aan verpleegkundigen. Door de toenemende nadruk op accounting vragen artsen van hun verpleegkundigen dat zij meer patiënten behandelen binnen dezelfde tijd. Registraties van tijdsbesteding van verpleegkundigen hebben het mogelijk gemaakt efficiëntieregels op te stellen voor verpleegkundigen. Patiëntgesprekken krijgen bv. een maximale tijd. Tijdens het gesprek kunnen verpleegkundigen het bed opmaken of de bloeddruk van de patiënt meten. Dit alles leidt tot daling van ligduur van patiënten en efficiënter gebruik van de personeelscapaciteit.

2.3.5.4 Efficiënt ere capaciteitsplanning operatiezalen

31 krijgen (Lowe, 2000). Dergelijke beslissingen leiden tot strategische optimalisatie van de productiemix (doel E). De capaciteit van operatiezalen wordt beter benut (doel D) dankzij het MCS DRG.

2.3.5.5 Schaalvoordelen instrument- en medicijngebruik

Een ander resultaat is dat medisch specialisten minder vrijheid krijgen in welk instrument ze graag gebruiken of welk medicijn ze graag voorschrijven. De diversiteit in instrumenten en medicijnen is afgenomen en alleen medicijnen en instrumenten die over het algemeen voorkeur hebben zijn aangehouden. Dit leidt tot vermindering van kosten doordat de totale voorraad aan medicijnen en instrumenten verkleind is (Lehtonen, 2007). De financiële en niet-financiële middelen die voormalig in de voorraad gestoken werden kunnen nu op meer efficiënte wijze worden gebruikt (doel D).

Alle bovenstaande effecten dragen bij aan het behalen van (ten minste één van) de doelen van doelmatigheid en kwaliteitsverbetering (doel C), verbetering van capaciteitsplanning en middelenallocatie (doel D) en optimalisatie van de productmix in lijn met de strategie (doel E) . Een aantal effecten richten zich, zoals daarbij expliciet genoemd, op de bevoegdheden van medisch specialisten. De overige effecten tr eden op door het handelen van de personen die voor de betreffende operationele gang van zaken verantwoordelijk zijn. Het zij medici, het zij unithoofden.

De beoogde effec ten zijn bereikt door kostprijs - en verrichtingen informatie te gebruiken uit de casemix systemen. Voor het MCS op basis van DBC in de RVE’s is te verwachten dat sturing op de kostprijs - en verrichtingenprofielen van DBC’s leiden tot positieve effecten.

2.3.6 Niet beoogde effecten beschreven in de literatuur

In de literatuur zijn naast de beoogde effecten die positief bijdragen aan het bereiken van de doelstellingen van een ziekenhuis, ook negatieve niet beoogde effecten gevonden. Deze effecten werken het bereiken van de doelstellingen tegen.

2.3.6.1 Administratie

Administratie van diagnose en behandeling is uitgebreider dan voor de invoering van casemix accounting. De tijd die in administratie wordt gestoken is langer en de kosten van administratie zijn hoger dan voorheen (Oostenbrink en Rutten, 2006). Daarnaast is er nog geen fraude geconstateerd met casemix gegevens, maar wordt deze wel verwacht (Charpentier en Samuelson, 1996). Deze zaken werken alle doelen van sturing met casemix gegevens tegen.

2.3.6.2 Daling kwaliteit