Doelen en voordelen
De overheid, ziekenhuizen, zorgverzekeraars, medisch specialisten en patiënten hebben allen baat bij het gebruik van DBC’s. Dat wil zeggen, als de beoogde doelen van de invoering van DBC’s ver wezenlijkt worden. De doelen van DBC’s zijn dat de systematiek leidt tot meer marktwerking, transparantie en prestatiebekostiging (Zuurbier en van Gerven, 2005). Crom (2005) omschrijft de doelen meer gespecificeerd:
A. Het op een adequate manier vergoeden va n ziekenhuis en medisch specialisten voor de geleverde zorg.
B. Stijging van de productie door de vergoeding van zorgaanbieders te koppelen aan de productie.
C. De zorgverzekeraar voorzien van transparante informatie met betrekking tot productie, kosten en kwaliteit zodat hij zijn rol als bemiddelaar tussen zorgvrager en -aanbieder beter kan vervullen.
D. Het stimuleren van doelmatigheid en kwaliteitsverbetering bij zorgaanbieders door concurrentie en benchmarking.
E. Verbeteren van capaciteitsplanning en middelenallocatie.
Nadelen van DBC’s
De doelen van de DBC-systematiek hebben veel goeds beoogd. Echter, aan de systematiek blijken ook een aantal nadelen verbonden te zijn. Deze nadelen zijn nader omschreven en daarna samengevat in tabel 2.
Asselman (2008) noemt dat r egistratie en facturering zorgen voor grote administratieve lasten. Het aantal DBC’s ligt rond de 30.000 en is daarmee erg groot. Niet elke vor m van zorg leent zich voor vrije prijsvorming en daardoor worden er twee vormen van bekostiging gehanteerd.
Van Belleghem (2011) is ook ontevreden over de registratie en aantallen DBC’s. Om goed beleid te voeren in de zorg is uniforme informatie nodig. Bij DBC’s ontbreekt deze uniformiteit. De mix van zorgactiviteiten die onder eenzelfde DBC vallen kunnen van zorga anbieder tot zorgaanbieder verschillen, en zelfs van behandelaar tot behandelaar.
Schaepkens (2004) beschrijft twee tekortkomingen van de DBC-systematiek waar het gaat om gedrag. Deze tekortkomingen zijn ‘upcoding’ en ‘afwenteling’.
- Upcoding is het kiezen van een codering die leidt tot een zo hoog mogelijke vergoeding. De hoogte van de vergoeding is dus niet puur afhankelijke van objectieve geboden zorg, maar ook van het gedrag van degene die de codering invoert. Dit probleem wordt deels tegengegaan door de validatie stap in het DBC proces waarbij software controleert of activiteiten behor en bij de vermelde DBC. Daarnaast dient het topmanagement zorg te dragen voor een systeem van interne controle waarbij o.a. gelet wordt op juiste,
69 tijdige en volledige registratie van DBC’s. Een externe accountant beoordeelt of het systeem van interne controle goed werkt. Beide maatregelen beperken ‘upcoding’, maar sluiten het niet uit.
- De tweede tekortkoming ‘afwenteling’ houdt in dat patiënten eerder en minder aangesterkt het ziekenhuis verlaten of dat patiënten van wie verwacht wordt dat de behandeling tot hoge kosten leidt doorgestuurd worden naar een concurrerend ziekenhuis. Afwenteling kan tot lagere kosten in het ziekenhuis leiden, maar tot hogere kosten daar waar de zorgvraag van de patiënt opgevangen wordt. Overigens kan afwenteling ook kostenvoordelen hebben door bv. specialisatie.
DBC Onderhoud heeft eveneens een samenvatting gemaakt van de knelpunten van de DBC -systematiek met betrekking tot registratie, declarati e en contractering. De systematiek voldoet niet aan het criterium ‘medische herkenbaarheid’. Dat betekent dat de medisch specialist de door hem uitgevoerde verrichtingen niet herkent in de uiteindelijk gedeclareerde DBC. Daarnaast ontstaan er meerder e DBC typeringen door de opdeling per specialisme. Verder is de DBC niet internationaal herkenbaar wat de gewenste uitwisseling van gegevens tussen landen bemoeilijkt. Ook sluit DBC niet voldoende aan bij de werkelijke kosten van een klinisch operatieve behandel ing door de globale typering van diagnose en behandeling in ‘operatief klinisch’ of ‘operatief poliklinisch’. Tenslotte verschillen de standaard registratie-instructies per specialisme (DBC Onderhoud, 2008).
Tabel 2 – Samenvatting nadelen DBC Geleidelijke invoering DBC’s
Sinds 2005 zijn de DBC’s geleidelijk ingevoerd. In eerste instantie is over een beperkt deel van de zorg, ongeveer 10%, vrij onderhandeld over de prijs (het B-segment). De overige 90% van de zorg bleef geschaard onder de zorg waar geen vrije prijsonderhandelingen over zijn (het A-segment). De redenen hiervoor zijn dat niet alle DBC’s zich lenen voor volledig vrije prijsonderhandelingen en dat niet alle opbrengsten van ziekenhuizen tegelijk aan verandering onderhevig zouden zijn.
Nadelen DBC
Hoge administratieve lasten door het hoge aantal DBC’s
Ontbreken uniforme r egistratie wat het schrijven van beleid bemoeilijkt
Upcoding en afwenteling
DBC’s niet medisch herkenbaar
Meerdere DBC typeringen door de opdeling per specialisme
Niet internationaal herkenbaar
70 In 2008 is ervoor gekozen om het oude model van functiegerichte budgettering voor zover mogelijk te vervangen. Bij deze vervanging is het B-segment verdubbeld tot 20%. De overige 80% bleef in het A-segment. In 2009 heeft nogmaals verandering plaatsgevonden. Sindsdien valt 34% van de zorg in het B-segment en 66% in het A-segment. De doelstelling van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Kamerstukken 26 -04-2011 en 12-04-2011) is dat in 2012 75% van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar is. Deze doelstelling wordt stapsgewijs nagestreefd. In de praktijk het percentage B -segment verschillen per ziekenhuis. Zo zal een academisch ziekenhuis met veel specialistische zorg procentueel gezien meer A-segment produceren dan 25%, terwijl in een algemeen ziekenhuis het B-segment meer dan 75% van de totale productie omvat.
DOT
Definitie DOT
DOT staat voor Diagnose Behandeling Combinatie Op weg naar Transparantie. Het plan DOT introduceer t zorgproducten die de huidige DBC’s opvolgen. Het is naar verwachting een verbetering van het DBC systeem. De invoering van het plan DOT staat gepland op 1 januari 2012.
Doelen
De doelen van het plan DOT komen over een met de doelen van DBC. De oorspronkelijke doelstellingen als transparantie, marktwerking en prestatiebekostiging dienen door DOT te worden gerealiseerd. Hierbij horen medische herkenbaarheid, hanteerbaarheid, stabiliteit en openheid voor innovatie. Doelen van DOT als verbetering van DBC zijn de mogelijkheden tot internationale vergelijking en het eenvoudiger dagelijks gebruik (www.dbconderhoud.nl ).
Wijzigingen DOT ten opzichte van DBC
In het door het Klaproos Ziekenhuis opgestelde plan van aanpak DOT 1.0 (2010) worden de wijzigingen tussen DOT en DBC duidelijk omschreven.
Ten eerste verandert de wijze waarop soorten zorg zijn gegroepeerd. Dit is de zorgproductstructuur. De medische diagnose is de basis waarop zorg voor een patiënt is gegroepeerd. De productstructuur is gebaseerd op de International Classification of Diseases (ICD 10).
Ten tweede verandert de wijze waarop de zorg wordt geregistreerd en gedeclareerd. Bij de DBC worden zorgtype, diagnose en behandeling vastgelegd door medici en wordt het zorgproduct intern gevalideerd. Bij DOT worden zorgtype, diagnose en uitgevoerde activiteiten tijdens de behandeling (bv. foto’s, labonderzoek, operatie) geregistreerd. De registraties van diagnose en activiteiten gaan naar een externe grouper die hieruit het zorgproduct afleidt. Een grouper is een computersysteem buiten het ziekenhuis waarin de zorgproductstructuur is geprogrammeerd.
71 Tabel 3 – Verschillen DBC’s en DOT, bron: Plan van aanpak DOT 1.0, Klaproos Ziekenhuis
Verbeteringen ten opzichte van DBC
DBC Onderhoud ziet een aantal verbeteringen bij DOT in vergelijking tot DBC. Deze worden nader uitgewerkt en vervolgens in tabel 4 samengevat.
Door het plan DOT zijn zorgproducten medisch herkenbaar en kostenhomogener gemaakt. Medisch herkenbaar wil zeggen dat de medisch specialist zich herkent in de zorg zoals deze omschreven wordt in het zorgproduct ten aanzien van de zorg die werkelijk is geleverd.
Kostenhomogeniteit houdt in dat de gerapporteerde kosten overeenkomen met de werkelijke kosten (Project Categorale Instellingen, 2008). Dat DOT kostenhomogener is impliceert dus dat de werkelijke kosten onder DOT beter voorspeld kunnen worden dan bij de DBC. Dit is mogelijk doordat de productdef inities en registraties bij DOT scherper zijn dan bij DBC. Het is een voordeel dat DOT kostenhomogener is, omdat zo de (in hogere mate) werkelijke kosten meegenomen kunnen worden in de prijsonderhandelingen over een zorgproduct. Dit teneinde de werkelijke kosten minstens te dekken.
Door de ontwikkeling van DBC’s naar zorgproducten ontstaat er per zorgvraag één integraal zorgproduct met één integrale prijs. Dit komt doordat zorgproducten specialisme overstijgend zijn waardoor er geen dubbele registraties ontstaan voor bv. één operatie bij meerder e specialismen. Ook is het bij DOT mogelijk multidisciplinaire zorg onder één registratie van een zorgproduct te vermelden.
De huidige DBC’s zijn vanuit de verschillende specialismen opgezet en niet vanuit de patiënt met zijn/haar aandoening. Bij de DBC is het type specialist dat de behandeling uitvoert bepalend voor de definitie van het zorgproduct. Bij DOT is de feitelijke behandeling bepalend voor de definiëring van het zorgproduct ( Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 14-03-2011).
Daarnaast is het een verbetering dat de registratie van DOT aansluit bij de internationale standaard ‘ICD10 -codes’. Het introduceren van zorgontwikkelingen uit het buitenland in Nederland is hierdoor gemakkelijker. Ook meting en van het Nederlands zorgniveau met het internationaal zorgniveau is mogelijk door DOT.
72 DOT onderscheidt zich van het internationale sys teem DRG (bijlage 3). DRG systematiek beperkt zich tot de kliniek terwijl DOT klinische en poliklinische zorg omvat. Daarmee financiert DOT een aanzienlijk groter deel van de zorgketen. De prikkels van DOT met betrekking tot efficiëntie, transparantie etc. worden gevoeld in een groter deel van de zorgsector (Schaaf, 2009).
Een andere verbetering is dat het tijdrovende valideren van een DBC niet meer nodig is. DOT’s worden automatisch afgeleid uit diagnose en behandeling en worden niet, zoals de DBC, vooraf gedefinieerd. Het afleiden gebeurt door een grouper en vermindert de administratieve lasten van de zorgaanbieder. Van Belleghem en Redel (2011) voegen hieraan toe dat de kwaliteit van de basis waarop beleid wordt ontwikkeld door overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars verbeterd. Dit doordat zorgproducten worden afgeleid uit de geregistreerde daadwerkelijke zorg.
DOT houdt meer rekening met zorgzwaarte doordat in de zorgproducten de complexiteit van de zorg beter tot uiting komt (Van Belleghem en Redel, 2011).
Belangrijk verschil tussen DBC en DOT is dat het aantal DOT’s (4.400) aanzienlijk lager ligt dan het aantal DBC’s (ca.30.000) (Belonen naar prestaties, 2011). Dit komt de transparantie ten goede.
Tabel 4 – Samenvatting verbeteringen DOT Verbeteringen DOT
Meer medisch herkenbaar en meer kosten- en werklasthomogeen
Eén integraal zorgproduct met één integrale prijs
Internationaal vergelijkbaar product
Ver mindering administratieve lasten
Afleiden geeft meer betrouwbare productie
DOT houdt meer rekening met zorgzwaarte dan DBC
73
Bijlage 2a – Close-up organisatiestructuur Klaproos Ziekenhuis
Bijlage 2b – Close-up RVE-management
De dikke pijlen geven aan dat de medisch manager vooral de medisch specialisten aanstuurt en de organisatorisch manager vooral de unithoofden. De dunne pijlen geven aan dat medisch managers ook de unithoofden aansturen als de situatie zich daarvoor leent. Ook de organisatorisch managers sturen de medisch specialisten aan als dit nodig is.
RVE-MANAGEMENT:
Medisch manager Organisatorisch manager
(één van de medisch spe cialisten) (in dienst van het ziekenhuis)
Medisch spe cialisten Unithoofden
Raad van Bestuur
RVE Cardiologie RVE Dermatologie
Stafafdelingen Verpleegunit Functie unit Middelenunit Cardiologen Dermatologen EXTERN INTERN
74