Management control in de RVE’s

Hoofdstuk 5 – Discussie

In dit hoofdstuk worden de bevindingen uit literatuur- en empirisch onderzoek bediscussieerd. In paragraaf 5.1 worden de mogelijkheden tot versterking van het huidige MCS van de RVE’s besproken. In paragraaf 5.2 wordt vooruitgeblikt naar de vormgeving van een MCS op basis van het instrument DOT.

5.1 Management control in de RVE’s

Deelvraag 8 van dit onderzoek luidt: In welke ma te wo rden de doelstellingen van de RVE met DBC gerealiseerd en in hoeverre zou het huidige management control systeem van de RVE’s meer of minder tight vormgegeven mo eten worden zodat h et de mate van realisatie van de doelstelling en verhoogt?

Om een antwoord op deze deelvraag te geven wordt allereerst in paragraaf 5.1.1 he t opgestelde theoretisch raamwerk van management control (paragraaf 2.4) op juistheid en volledigheid beoordeeld aan de hand van de resultaten. Vervolgens wordt in paragraaf 5.1.2 besproken welke mogelijkheden er volgens de literatuur en de adviseurs zijn tot versterking van het huidige MCS. Daarna wordt in paragraaf 5.1.3 besproken hoe gestuurd kan worden op de contingente factoren. Verbetering van de werkelijke effecten wordt niet los van het MCS besproken, omdat de effecten slechts via het MCS worden bereikt. Daarom is afgeweken van de opbouw uit paragraaf 2.2.

5.1.1 Theoretisch raamwerk van m anagement control

Het theor etisch raamwerk van management control (paragraaf 2.4) opgesteld aan de hand van de literatuur is na het empirisch onderzoek onderworpen aan een kritische blik op juistheid. De resultaten van het onderzoek hebben de verbanden bevestigd die verondersteld waren in het theoretisch raamwerk van management control (paragraaf 2.4). Eén veronderstelling is echter onjuist gebleken. Dit is de zinsnede uit verband f: ‘W eerstand bij medisch specialisten beïnvloedt hun handelen tegen de doelen van DBC in’. De resultaten wijzen uit dat medisch specialisten, hoewel zij niet enthousiast zijn over de DBC, niet opzettelijk fout registreren of extra kosten veroorzaken. Verband f dient daarom anders geformuleerd te worden, namelijk: Weerstand bij medisch specialisten bemoeilijkt het beïnvloeden van de handelswijze van medici in de richting van realisatie van de doelstellingen van de RVE met DBC. Een posi tieve houding bij medici tegenover het gebruik van DBC beïnvloedt hun handelen in de richting van verwezenlijking van de doelstellingen.

Het aangepaste raamwerk van management control is gebruikt als uitgangspunt voor discussie, conclusie en aanbevelingen.

5.1.2 Instrument en stijlen van m anagement control Kostprijs- en verrichtingenprofielen en begroting

In de literatuur is veel gesproken over sturing op verrichtingen en de bijbehorende kostprijs. Ook een aantal adviseurs in het Klaproos Ziekenhuis geven aan dat hier stuurmogelijkheden liggen, beide voor A- en B-segment. Gebleken is dat RVE-managers met deze vorm van sturing slechts reactief aan de slag gaan. Dit terwijl proactieve sturing leidt tot de positieve beoogde effecten genoemd in paragraaf 2.3.5 en daarmee bijdraagt aan de doelen A t/m E en G (zie paragraaf 2.3.1). De reactieve sturing kan versterkt worden door bij elke begrotingsafwijking het kostprijs- en verrichtingenprofiel van de betreffende DBC te analyseren op mogelijke efficiëntieslagen. Daarnaast kan het huidige MCS versterkt worden door proactieve sturing te gebruiken. Voor proactieve sturing is het uitgangspunt de begroting. In de begroting komt tot uitdrukking van welke DBC het productievolume relatief groot

53 is in een RVE. Ook blijkt uit de begroting wat de grootste kostenposten zijn van een RVE. Voor goede sturing is het advies dat de RVE-managers bv. de top vijf van DBC’s opstellen die de grootste kostenveroorzakers zijn. Dit zijn de DBC’s waarvan de kosten per DBC vermenigvuldigd met het begrote DBC-volume de hoogste uitkomst geven. Om de kostprijs- en verrichtingenprofiel en van deze DBC’s te verbeteren kunnen normprofielen vastgesteld worden (d.w.z. efficiënte profielen waar naar gestreefd gaat worden qua verrichtingen en kosten). RVE-managers moeten eens in de twee maanden bestuder en of de werkelijke profielen sterker over eenkomen met de normprofielen dan op het moment van de vorige vergelijking. RVE-managers moeten de unithoofden en medici aanmoedigen tot het verbeteren van de profielen totdat de normprofielen zijn bereikt. De efficiëntieslagen die zo worden gehaald leiden tot meer doelmatigheid en kwaliteitsverbetering in de zorg (doel D). Bovendien verbeterd de capaciteitsplanning (doel E) doordat de capaciteit niet meer voor onnodige verric htingen wordt gebruikt. Ook is er betere allocatie van de financiële middelen (doel E), doordat deze middelen niet meer dienen ter dekking van kosten die voorkomen hadden kunnen worden. De nadruk op verbetering van de profielen is meer tight dan het huidige MCS. In het huidige MCS wordt slechts gezegd dat er efficiënter gewerkt moet worden. De heldere definitie over welke verrichti ngen- en kostenver mindering nagestreefd dient te worden gezien het nor mprofiel ontbreekt in het huidige MCS. Deze heldere defini tie maakt het voorgestelde MCS meer tight. De nadruk moet echter niet zo tight worden dat negatieve effecten optreden doordat de druk op medici en unithoofden zo groot wordt dat zij bv. vermindering van de kosten realiseren ten koste van de kwaliteit van de zorg.

Voor deze vorm van sturing zijn beide, de organisatorisch manager en de medisch manager, nodig. Beide managers kunnen hoge kosten, productievolumes en verrichtingenaantallen opsporen. Mede door begroting en kostprijs- en verrichtingenprofielen te benchmarken met soortgelijke overzichten van andere ziekenhuizen. Afwijkingen van landelijke gemiddelden vragen om nader onderzoek. Afwijkingen naar boven geven een signaal dat er mogelijk teveel kosten worden gemaakt. Afwijkingen naar beneden geven mogeli jk een signaal dat verrichtingen niet meegenomen worden in kostprijsberekeningen of dat overheadkosten niet voldoende doorberekend zijn naar de DBC’s.

Voor de medisch manager ligt er de uitdaging uit te zoeken welke verrichtingen weggelaten kunnen worden vanuit medisch oogpunt en welk materiaal vervangen kan worden voor goedkoper materiaal. Medisch managers kunnen medici in deze zoektocht betr ekken door hen te attender en op bv. verrichtingen die meer gedaan worden dan in andere ziekenhuizen en hen te vragen alternatieve efficiëntere mogelijkheden aan te dragen. Bewustwording kan immers een prikkel zijn om de houding van medici positief te beïnvloeden teneinde de doelen van de RVE te realiseren (paragraaf 2.3.4.2.).

Daarnaast is opmerkelijk dat medisch managers weinig vertrouwen hebben in de samenstelling van de kostprijzen en tegelijkertijd niet op de kostprijsprofielen sturen. Als medisch managers de kostprijsprofielen bestuderen kunnen zij achterhalen welke verrichtingen missen en dit doorgeven aan BEZ, di e de kostprijsprofielen opstelt. Dit komt ten goede aan de realisatie van doel A. Meer adequate vergoeding voor de gemaakte kosten (doel A) wordt mogelijk doordat er een meer betrouwbare kostprijs is om mee te nemen in de prijs - en volume onderhandelingen met zorgverzekeraars.

Voor organisatorisch managers ligt er de uitdaging om unithoofden aan te sporen alternatieve ideeën te bedenken voor de grote kostenposten die onder de verantwoordelijkheid vallen van de unithoofden van de verpleegafdelingen en poliklinieken. Uiteraard kunnen de managers zelf meedenken over deze alternatieven.

54 Daarnaast is het de taak van organisatorisch managers om aan BEZ door te geven waar mogelijk overheadkosten niet of foutief doorberekend worden aan de DBC’s. Hiermee wordt doel A nagestreefd.

Uiteindelijk verhogen de aangescherpte kostprijs - en verrichtingenprofielen de mate van realisatie van doel G. Scherpere kostprijsprofielen geven immers een meer waarheidsgetrouw beeld van de ‘feeders’ en ‘bleeders’. Verder worden de doelen nagestreefd door prestatiedoelen te stellen voor unithoofden en medisch specialisten. Hetzij financieel, hetzij in aantallen verrichtingen. Op basis van deze verrichtingen kan diagnostic results control worden uitgeoefend en eventueel tight worden gemaakt door regelmatige controle en beloningen of straffen. Met deze sturing worden doelen B en C nagestreefd.

Rolverdeling o rganisatorisch versus medisch managers

In bovenstaande alinea’s is al enigszins een rolverdeling gemaakt tussen sturing door organisatorisc h en medisch managers. Bij het maken van deze verdeling is nog niet gesproken over de problemen die medisch managers hebben met het vinden van stuurinformatie in Cognos en de tijd die dit kost. I n deze alinea worden twee mogelijke oplossingen geboden voor deze problemen.

Allereerst kan een korte duidelijke handleiding medisch managers helpen begrotingsinformatie en kostprijs - en verrichtingenprofielen te vinden. De handleiding dient uitleg te geven hoe medisch managers bij de nodige informatie kunnen komen en op welke cijfers zij kunnen sturen.

Daarnaast kunnen de lasten van het zoeken in Cognos worden verlicht door te besluiten dat organisatorisch managers concreet moeten aangeven waar afwijkingen t.o.v. de benchmarkgegevens gesignaleerd zijn en welke DBC-profielen (en mogelijk zelfs welke verrichtingen) medisch managers nader moeten onderzoeken. De administratieve lasten leunen zo sterker op de organisatorisch managers. Dit bespaart tijd voor de medisch managers, maar heeft mogelijk tot gevolg dat er minder verbeteringen worden ontdekt. Twee personen zien immers meer dan één. Bovendien mist de medische blik op de profielen en verrichtingen die niet door de organisatorisch manager worden aangedragen.

5.1.3 Contingente factoren Patiëntenstroo m

Door het streven naar het behalen van het begrote productportfolio wordt doel G ‘optimalisatie productportfolio in lijn met strategische belangen’ ger ealiseerd. De mate van realisatie kan verhoogd worden als medisch managers en medisch specialisten zich ook in gaan zetten om de begrote productievolumes te realiseren. Gebleken is dat een financiële prikkel bij medisch specialisten hun handelen beïnvloedt. Mogelijk leidt tighter control in de vorm van een financiële beloning ertoe dat medici zich in gaan zetten de begrote productievolumes te r ealiseren en daarmee de mate van realisatie van doel G te versterken. Bij het instellen van een dergelijke prikkel dient rekening gehouden te worden met het gedeelte van de patiëntenstroom die niet te beïnvloeden is. De tightness moet dus niet zover doorgevoerd worden dat afwijking van de patiëntenstroom altijd consequenties heeft voor de medici. Per specialisme kan hiervoor een toegestane afwijkingsmarge vastgelegd worden waarbij de hoogte van de marge afhankelijk is van de beïnvloedingsmogelijkheden die medici hebben.

55 Beïnvloeding houding medisch sp ecialisten

De huidige sturing van de houding van medisch specialisten is hoofdzakelijk gericht op de doelen B en F. Adequate vergoeding voor de geleverde zorg door medici (doel B) wordt deels bereikt doordat de zorgverzekeraars per geproduceerde DBC betalen. De sturing vanuit het RVE-management in de richting van de doelen B en F (doel F is: voldoen aan registratieregels) wordt getracht te ber eiken door medisch managers die de medisch speci alisten aanspreken op hun registratiefouten. Hier geldt de financiële prikkel dat voor DBC’s die niet of foutief geregistreerd zijn geen honorarium wordt uitgekeerd.

In het algemeen is de houding van medisch specialisten ten opzichte van de DBC vrij negati ef. Tighter management control in de vorm van beloning (financieel of stijging autonomie) of straf (registratiefouten publiekelijk zichtbaar maken) kan de houding van medici positief beïnvloeden. Een positieve houding leidt volgens verband f uit het raamwerk van management control (paragraaf 2.4) tot handelen in de richting van de doelen en daarmee tot een hogere mate van realisatie van de doelen dan bij een negatieve houding. Om de houding van medisch specialisten positiever te maken tegenover DBC is, naast de mogelijkheid van tighter control door beloning en/of straf, prikkel b ‘verbetering kwaliteit van de zorg’ (paragraaf 2.3.4.2) uit de literatuur geschikt. Uit de r esultaten blijkt dat medici veel om de kwaliteit van de zorg geven. Als de RVE-managers voorbeelden kunnen geven waaruit blijkt dat de DBC de kwaliteit van de zorg verhoogt dan wordt de houding van medici mogelijk positief beïnvloed. Meer specifiek kan de houding van medisch specialisten verbeterd worden op het gebied van registraties. De wil om goed te registreren kan immers versterkt worden, zoals blijkt uit analyse. Om de registraties te verbeteren dienen medisch specialisten persoonlijk de gevolgen van foutieve registratie te ondervinden. Ten eerste de administratieve werklast van het verbeteren van fouten en ten tweede de financiële gevolgen voor het honorarium van de specialisten uit de maatschap. Als de gevolgen voor het honorarium individueel gevoeld worden is de financiële prikkel per individu immers sterker. Deze mogelijkheid dient bes proken te worden met de Coöperatie van Vrijgevestigd Specialisten, omdat het ziekenhuis geen zeggenschap heeft over de verdeling van het honorarium over de specialisten. Voor de RVE-managers is het wel mogelijk bv. een maandelijks overzicht op te hangen van de registratiefouten per specialist. Medici die veel fouten maken worden zo ‘gestraft’ in de vorm van blaam.

Sturing is alleen effectief als medici ook daadwerkelijk in staat zijn de registra ties te verbeteren. Uit het empirisch onderzoek bleek dat niet alle medisch specialisten weten hoe zij moeten registreren en/of hoe het registratieprogramma werkt. O m te kunnen sturen op registraties is daarom van belang dat alle medisch specialisten eerst heldere uitleg hebben gehad over hoe zij goed registreren.

56 Tabel 1 - Samenvatting management control met DBC.

Element uit theoretisch raamwerk van MC

Huidige sturing Mogelijkheden versterking sturing

DBC als instrument van management control en stijlen van management control

Achterhalen oorzaak begrotingsafwijkingen teneinde deze in de toekomst te kunnen voorkomen

Kostprijs- en verrichtingenprofielen aanscherpen n.a.v. begrotingsafwijkingen (incidenteel)

Hoge kostenposten en DBC’s van relatief groot productievolume signaleren in de begroting. De

bijbehorende kostprijs- en verrichtingenprofielen (uit A- en B-segment) onderwerpen aan een kritisch blik en

benchmarking teneinde efficiëntere alternatieve kostprijs - en verrichtingenprofielen op te stellen.

Prestatiedoelen stellen voor medisch specialisten en unithoofden a.d.h.v. aangescherpte kostprijsprofielen. Regelmatige evaluatie prestaties en evt. beloning hieraan koppelen.

Korte handleiding opstellen voor medisch managers, zodat zij stuurinformatie (snel) kunnen vinden in Cognos of aandragen van relevante informatie door organisatorisch manager.

Externe omgeving: patiëntenstroom

Sturing op zorgaanbod, PR en nastreven begrote volumes, vooral door organisatorisch managers

Verbinding van een financiële prikkel voor medici aan het halen van de begrote volumes.

Externe omgeving: houding medici

Medisch managers sporen medisch specialisten aan goed te registreren

Financiële prikkel en prikkel autonomie beïnvloeden houding medisch specialisten positief

Uitleg registraties verbeteren

Medisch specialisten individueel de administratieve (en financiële) lasten van gemaakte r egistratiefouten laten dragen.

Medisch specialisten overtuigen van kwaliteitsverbetering van de zorg door DBC.