Toewijzing van OK capaciteit in het MCL

Toewijzing van OK capaciteit in het MCL

‘Een geoptimaliseerde bezettingsgraad’

Minze Jitze de Boer

s1226525

Toewijzing van OK capaciteit in het MCL

‘Een geoptimaliseerde bezettingsgraad’

Leeuwarden, september 2004

Afstudeerder:

Minze Jitze de Boer s1226525

Afstudeerbegeleiders:

1 ^e begeleider T. van der Vaart 2 ^e begeleider J. Wijngaard

(De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het

afstudeerverslag berust bij de auteur)

Voorwoord

Voor u ligt het afstudeerverslag dat als titel heeft meegekregen: ‘Toewijzing van OK capaciteit in het MCL’. Het handelt over het onderzoek aan het Medisch Centrum Leeuwarden naar optimalisatie van de bezettingsgraad van de beschikbare OK capaciteit. Dit onderzoek is uitgevoerd als afronding van de opleiding Productie & Service Management, een afstudeerrichting van de studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit van Groningen.

Als afstudeerder ben je projectleider van je eigen onderzoek. Dit brengt veel bevoegdheden en verantwoordelijkheden met zich mee. Toch ben je van je onderzoek afhankelijk van de medewerking van velen. Hierbij wil ik dan ook iedereen hartelijk bedanken die inhoudelijk aan het onderzoek heeft bijgedragen. Ik doel hierbij op de vele interne partijen van het MCL:

specialisten, assistenten en het management. In het bijzonder wil ik mijn stagebegeleidster Nicole Slager noemen en bedanken. Niet alleen heb je me inhoudelijk geholpen, maar ook heb je me wegwijs gemaakt in een grote complexe organisatie. Veel praktische tips heb ik gekregen die ervoor zorgden dat het project vloeiend is verlopen.

Ook mijn begeleider van de universiteit wil ik hier in het bijzonder noemen: Taco van der Vaart. De brainstormsessies, ook samen met Jacob Wijngaard, leken mij dan wel meer te verwarren dan te helpen, uiteindelijk kreeg ik voor mezelf steeds beter voor ogen waar ik naar toe wilde en hoe ik daar ging komen.

Maar afstuderen is niet alleen inhoudelijk bezig zijn. Je verblijft zes maanden bij een organisatie en hierbij is de omgang met mensen erg belangrijk. Een goede, maar ook gezellige, werkomgeving is een belangrijke voorwaarde voor een goede inhoudelijke prestatie. Daarom wil ik de bewoners van de ‘vierde dimensie’ van de Dunantflat bedanken.

Ook hier verdienen twee personen in het bijzonder een bedankje: Agnes en Jolanda. Bij jullie kon ik terecht met zin en onzin en zo hebben jullie ervoor gezorgd dat ik me thuis voelde op mijn stageplek.

Ik denk positief terug aan mijn tijd bij het MCL!

Minze de Boer

Samenvatting

Het Medisch Centrum Leeuwarden ziet de capaciteit van het operatiecentrum als richtinggevende capaciteit. Deze capaciteitssoort is namelijk schaars, vanwege de schaarste aan apparatuur en operatiepersoneel. Ook is het operatiecentrum erg duur, omdat er veel personeel werkzaam is en de apparatuur duur is. Daarnaast is het een capaciteit die gedeeld moet worden door de vele specialismen binnen het ziekenhuis. Het is dus zaak de capaciteit van het operatiecentrum optimaal te gebruiken. Een intern onderzoek binnen het MCL over 2002 gaf aan dat veel OK sessies onbezet blijven. Dit betekent dat een OK sessie in zijn geheel niet wordt gebruikt. De hoofdoorzaak van het bezettingsverlies was afzegging van een OK sessie door de vakgroepen.

Naar aanleiding van de uitkomsten van het interne onderzoek is een afstudeeronderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek is er op gericht de bezettingsgraad van de OK capaciteit van het Medisch Centrum Leeuwarden te optimaliseren. Zodoende kunnen met dezelfde middelen meer patiënten worden geholpen, waardoor de wachttijd daalt.

De centrale vraagstelling van het onderzoek luidt als volgt: ‘Welke oorzaken zorgen ervoor dat een vakgroep niet altijd een specialist kan inplannen om de toegewezen OK sessies te bezetten en met welke aanpassingen kunnen deze oorzaken weggenomen worden waardoor de bezettingsgraad van vakgroepen optimaal wordt?’

De bezetting van OK sessies is onderdeel van het planning en beheersingsproces. Dit proces wordt uitgevoerd door de functie van capaciteitsmanagement. Capaciteitsmanagement wordt op vijf niveaus uitgevoerd: strategische planning, patiëntenstroom hoofdplanning, capaciteitstoewijzing, capaciteitsroostering en operationele planning. De performance op het gebied van bezetting wordt bepaald door de planning en beheersing op het niveau van capaciteitstoewijzing en capaciteitsroostering. De planning en beheersing rondom de bezetting van OK sessies op deze niveaus wordt uitgevoerd door de planner van het operatiecentrum en de planners van het specialisme. Door middel van gesprekken met deze actoren en het analyseren van de verschillende OK roosters is de planning en beheersing in kaart gebracht.

Op dit moment wordt jaarlijks voor elk specialisme bepaald hoeveel OK tijd zij voor het komende jaar toegewezen gaat krijgen. Deze tijd wordt toegewezen over de 52 kalenderweken van het jaar. Er worden veertien weken benoemd waarin een reductie in de toewijzing plaatsvindt van 30%. Dit betekent dat op jaar basis 4,2 weken OK tijd wordt gereduceerd per specialisme. Per jaar wordt zodoende afgerond 48 weken OK tijd toegewezen aan specialismen. Er is dus per specialist vier weken afwezigheid mogelijk. Een specialist mag echter negen weken afwezig zijn en is soms vanwege incidenten (bijvoorbeeld ziekte) vaker afwezig. Specialisten zijn dus 43 weken per jaar aanwezig om OK sessies te bezetten.

Sommige, maar niet alle, specialismen kunnen arts-assistenten inzetten om hun afwezigheid op te vangen.

Uit de analyse van het klinische planning en beheersingsproces blijkt dat er drie aspecten zijn die de bezettingsgraad bepalen:

1. Het toegewezen aantal OK weken komt niet overeen met de beschikbare specialistweken;

2. Vakanties van specialisten vallen niet samen met reductieweken van operatiecentrum;

3. Afwezigheid vanwege incidenten.

De hoofdoorzaak voor het dreigende bezettingsverlies is niet de incidentele afwezigheid (aspect 3), maar de afstemming tussen de toegewezen OK tijd en de beschikbare specialistcapaciteit (aspect 1 en 2). Incidentele afwezigheid betreft slechts een aantal dagen per jaar, terwijl afwezigheid vanwege vakanties een aantal weken per jaar bedraagt.

Wanneer we de basisroosters vergelijken komt de toegewezen OK capaciteit op jaarniveau

overeen met de beschikbare specialistcapaciteit. Elke toegewezen OK sessie kan worden

bezet door een specialist. Omdat specialisten en OK personeel in verschillende perioden van het jaar vakantie hebben komt de daadwerkelijk toegewezen OK tijd per maand echter niet overeen met de daadwerkelijk beschikbare specialistcapaciteit. Dit betekent dat specialisten afwezig zijn wanneer zij OK sessies krijgen toegewezen en aanwezig zijn wanneer een OK sessie wordt gereduceerd. Dit effect wordt versterkt doordat specialisten meer vakantieweken per jaar hebben dan OK personeel en dus vaker afwezig zijn.

Bovenstaande oorzaken kunnen leiden tot een overschot aan toegewezen OK tijd. Door een variërend aantal arts-assistenten bij de verschillende specialismen is het werkelijke overschot aan toegewezen OK tijd per specialisme verschillend. Deze OK tijd bleef tot een jaar geleden ook onbezet. Nu wordt het tekort aan specialistcapaciteit in het OK programma grotendeels gecompenseerd door spreekuren te laten vervallen ten gunste van een OK sessie, zodat de bezetting sterk is verbeterd. Dit leidt echter tot een verminderde performance op verschillende aspecten van het poliklinische proces, zoals een verhoogde toegangstijd.

De heersende visies van de betrokken partijen op de bezettingsproblematiek verschilden onderling en verschilden van de realiteit, zoals die uit het onderzoek naar voren kwam. Door middel van een reeks gesprekken zijn de verschillende visies nader tot elkaar gebracht en zijn de conclusies van het onderzoek naar alle partijen gecommuniceerd.

Om de bezetting te verbeteren zal de toegewezen OK capaciteit overeen moeten komen met de beschikbare specialistcapaciteit bij specialismen. Hiervoor zal de toewijzing van OK capaciteit zich aan moeten passen aan de beschikbare specialistcapaciteit bij specialismen. In de laatste fase van het onderzoek is een herontwerp uitgewerkt om door middel van een meer gerichte toewijzing van OK capaciteit de bezettingsgraad van het operatiecentrum te optimaliseren.

Het aanpassen van de toegewezen OK capaciteit aan de beschikbare specialistcapaciteit

betekent concreet het volgende. Onveranderd wordt jaarlijks vastgesteld hoeveel OK tijd elk

specialisme toegewezen krijgt voor het komende jaar. Deze OK tijd wordt echter niet

toegewezen in 52 kalenderweken. In plaats daarvan moet worden bepaald hoeveel weken de

specialisten aanwezig zijn in het komende jaar. Vervolgens wordt de OK tijd in dit aantal

weken toegewezen. Uit het onderzoek blijkt dat grotere specialismen in staat zijn om de OK

tijd in de resterende kalenderweken te bezetten, zodat er geen OK tijd onbezet blijft.

Inhoudsopgave

VOORWOORD ...3

SAMENVATTING ...4

INHOUDSOPGAVE ...6

INLEIDING ...8

HOOFDSTUK 1. INLEIDING OP HET MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN ...9

§1.1 H ISTORISCH OVERZICHT ...9

§1.2 P RODUCTIEGEGEVENS ...9

§1.3 H ET OPERATIECENTRUM ...9

§1.4 O RGANISATIESTRUCTUUR ...10

HOOFDSTUK 2. INLEIDING OP DE CURATIEVE ZORGSECTOR ...11

§2.1 H ET KLINISCHE OPERATIEPROCES ...11

§2.2 D E KLINISCHE VRAAG ...12

§2.3 D E CURATIEVE ZORGSECTOR ALS SYSTEEM ...12

§2.4 D E FINANCIERINGSSTRUCTUUR VAN DE CURATIEVE ZORGSECTOR ...13

§2.5 D E POSITIE VAN DE SPECIALIST IN HET ZIEKENHUIS ...14

HOOFDSTUK 3. AANLEIDING TOT HET ONDERZOEK ...15

§3.1 D E PERFORMANCE INDICATOR BEZETTING ...15

§3.2 I NTERN ONDERZOEK MCL...15

§3.3 O ORZAAK AFZEGGING DOOR VAKGROEP ...16

§3.4 O NDERZOEKSOPDRACHT ...16

HOOFDSTUK 4. VOORLOPIGE PROBLEEMSTELLING ...17

§4.1 V ERHOUDING AFWEZIGHEID SPECIALIST EN AFWEZIGHEID PATIËNT ...17

§4.2 P ROBLEEMSTELLING ...17

§4.3 P ROBLEEMVERKENNING ...17

HOOFDSTUK 5. PROBLEEMVERKENNING...18

§5.1 R ELEVANTIE ONDERZOEK OP HET GEBIED VAN BEZETTING ...18

§5.2 T HEORETISCH KADER ...19

§5.2.1 Capaciteitsmanagement...19

§5.2.2 Capaciteitsbegrippen ...19

§5.2.3 Niveaus van capaciteitsmanagement ...20

§5.3 S TAKEHOLDERSANALYSE ...22

§5.3.1 Meerdere stakeholders...22

§5.3.2 Snelheid voor de verschillende stakeholders ...23

§5.3.3 Relevante stakeholders ...23

HOOFDSTUK 6. DEFINITIEVE PROBLEEMSTELLING ...24

§6.1 P ROBLEEMSTELLING ...24

§6.2 A ANPAK DEELVRAGEN ...24

§6.3 R ANDVOORWAARDEN ...26

HOOFDSTUK 7. BESCHRIJVING PLANNING EN BEHEERSINGSPROCES ...27

§7.1 C APACITEITSTOEWIJZING IN HET MCL ...27

§7.1.1 Beschrijving planningsniveau...27

§7.1.2 Karakteristieken planningsniveau ...28

§7.1.3 Gevolgen voor de planning van de specialismen...28

§7.2 C APACITEITSROOSTERING IN HET MCL...29

§7.2.1 Chirurgie ...29

§7.2.2 Gynaecologie ...30

§7.2.3 KNO geneeskunde...31

§7.2.4 Oogheelkunde ...32

§7.2.5 Urologie...33

§7.2.6 Karakteristieken planningsniveau ...34

§7.3 C ONCLUSIE ...34

HOOFDSTUK 8. DIAGNOSE KLINISCHE PLANNING EN BEHEERSINGSPROCES...35

§8.1 C APACITEITSTOEWIJZING ...35

§8.1.1 OK basisroosters operatiecentrum en specialismen ...35

§8.1.2 Vakantieplanningen operatiecentrum en specialismen...35

§8.1.3 Het toegewezen aantal OK weken verschilt met de beschikbare specialistweken ...36

§8.1.4 Vakanties van specialisten komen niet overeen met de reductieweken van het OC...36

§8.1.5 Inzet van arts-assistenten...37

§8.2C APACITEITSROOSTERING ...37

§8.2.1 Maandroosters operatiecentrum en specialismen ...37

§8.2.2 Reduceren van specialistcapaciteit in het spreekuurprogramma ...38

§8.2.3 Het herbezetten van afgezegde OK uren...38

§8.2.4 Afzegging vanwege incidenten...39

§8.3 C ONCLUSIE ...39

HOOFDSTUK 9. HERONTWERP TOEWIJZING OK CAPACITEIT ...40

§9.1 C OMMUNICATIE OVER OORZAKEN BEZETTINGSGRAAD ...40

§9.2 O NTWERPOPZET ...41

§9.2.1 Productspecificatie ...41

§9.2.2 Alternatieven...41

§9.3 D E HUIDIGE WIJZE VAN CAPACITEITSTOEWIJZING ...41

§9.4 B EPALEN VAN BESCHIKBARE SPECIALISTWEKEN ...42

§9.5 H ERONTWERP CAPACITEITSTOEWIJZING ...43

§9.5.1 Theoretische benadering van het ontwerp ...44

§9.5.2 Capaciteitstoewijzing in de nieuwe situatie ...45

§9.5.3 Capaciteitsroostering in de nieuwe situatie...46

§9.6 E VALUATIE ONTWERP ...46

§9.6.1 Sterke punten ontwerp ...46

§9.6.2 Risicopunten ontwerp ...47

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ...48

C ONCLUSIE VAN HET ONDERZOEK ...48

A ANBEVELINGEN ...48

LITERATUURLIJST...50

BIJLAGE 1. KEUZE VOOR BETROKKEN SPECIALISMEN ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Inleiding

De invoering van marktwerking in de zorg krijgt steeds meer gestalte. De patiënt krijgt daarmee steeds meer keuzevrijheid, onder meer bij de keuze om zorg bij een bepaald ziekenhuis te halen. Een belangrijk criterium voor een patiënt bij het kiezen van een ziekenhuis is de wachttijd voor de benodigde klinische zorg.

Wachttijd ontstaat in de eerste plaats wanneer er niet voldoende capaciteit is om aan de vraag te voldoen. Het is dus zaak om voldoende capaciteit beschikbaar te hebben om aan de vraag te voldoen. Om met de beschikbare capaciteit aan een zo groot mogelijke vraag te kunnen voldoen zal de beschikbare capaciteit zo efficiënt mogelijk gebruikt moeten worden.

Het efficiënt gebruiken van deze capaciteit is het onderwerp geweest van een afstudeeronderzoek in het Medisch Centrum Leeuwarden. Op grond van een intern onderzoek is besloten om de planning van het operatiecentrum en de specialismen door te lichten met als doelstelling het optimaliseren van de bezetting van OK sessies. Het verslag van dit onderzoek ligt voor u.

Het verslag is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 1 wordt het Medisch Centrum Leeuwarden

kort geïntroduceerd. In hoofdstuk 2 worden enkele aspecten van de curatieve zorg behandeld,

die belangrijk zijn in de context van het onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt het interne

onderzoek beschreven dat aanleiding gaf tot dit afstudeeronderzoek. In hoofdstuk 4 wordt de

voorlopige probleemstelling geformuleerd. Deze voorlopige probleemstelling wordt door

middel van een probleemverkenning in hoofdstuk 5 verder onderzocht. In hoofdstuk 6 wordt

vervolgens de definitieve probleemstelling gepresenteerd. Het hoofdonderzoek bestaat uit drie

fasen: een beschrijvende fase, een diagnosefase en een ontwerpfase. In hoofdstuk 7 wordt de

beschrijving weergegeven van het planning en beheersingsproces. In hoofdstuk 8 vindt de

diagnose van dit proces plaats, waarna in hoofdstuk 9 een herontwerp voor de planning en

beheersing wordt gepresenteerd. Het verslag eindigt met de belangrijkste conclusies en

aanbevelingen.

Afbeelding 1.1. Triotel

Afbeelding 1.2. Diaconessenhuis

Afbeelding 1.3. Bonifatius Hospitaal

Hoofdstuk 1. Inleiding op het Medisch Centrum Leeuwarden

In dit hoofdstuk zal het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) beschreven worden. Ter inleiding zal kort de historie van het ziekenhuis aan bod komen. Daarna zal het operatiecentrum van het MCL aan bod komen.

§1.1 Historisch overzicht

Het MCL is ontstaan uit de samenvoeging van drie Leeuwarder ziekenhuizen: Triotel, het Diaconessenhuis en het Bonifatius Hospitaal. De ziekenhuizen kregen op een bepaald moment te maken met ruimteproblemen.

Verdere uitbreiding was alleen mogelijk als de ziekenhuizen samengingen. In 1982 fuseerden de

drie ziekenhuizen en het Triotel werd MCL Zuid, het Diaconessenhuis werd MCL Midden en het Bonifatius Hospitaal werd MCL Noord. Het MCL werkt nu op twee locaties: MCL zuid en MCL noord. MCL midden (het Diaconessenhuis) is in 1987 gesloten omdat uitbreiding niet meer mogelijk was. Ook werd besloten tot het stopzetten van verdere uitbreiding van

MCL Noord (het Bonifatius Hospitaal). Bij het Triotel werd een groot nieuwe ziekenhuis gebouwd: het huidige MCL Zuid. In 1987 werd de nieuwbouw in gebruik genomen. In 1995 vond de fusie met ziekenhuis de Batting plaats in Harlingen. In 2001 is opnieuw gestart met nieuwbouw aan het MCL Zuid. Besloten werd om MCL Noord te sluiten en alle ziekenhuisactiviteiten in Leeuwarden te centreren in MCL Zuid. In 2004 is de nieuwbouw in gebruik genomen.

§1.2 Productiegegevens

Om een beeld te geven van de omvang van curatieve zorg die het MCL levert volgen hier de productiecijfers over 2003. Op de verschillende locaties beschikte het MCL over 914 erkende bedden. In 2003 vonden er 24.721 klinische opnames plaats en 12.726 dagverplegingen. Het aantal verpleegdagen bedroeg 184.190. Verder vonden er 124.392 eerste polikliniekbezoeken (EPB) plaats.

§1.3 Het operatiecentrum

Het MCL beschikte in 2003 over drie operatiecentra: een op het MCL Noord (Leeuwarden), een op het MCL Zuid (Leeuwarden) en een op De Batting (Harlingen). De twee operatiecentra van MCL Noord en Zuid zijn in de loop van 2004 samengevoegd in één locatie op MCL Zuid. Het MCL beschikt in Leeuwarden over veertien klinische operatiekamers (OKs) en vier poliklinische OKs (POKs). In Harlingen bevinden zich nog eens vier OKs, maar geen POKs.

Het operatiecentrum van het MCL beschikt over de meest innovatieve behandelinstrumenten.

Zo beschikt het MCL sinds januari 2004 over de mogelijkheid om openhartoperaties uit te voeren. Ook is het MCL het eerste ziekenhuis in Nederland dat over zgn. Endosuites beschikt, operatiekamers waar alle apparatuur voor laparoscopische operaties ingebouwd is.

Met de opening van het nieuwe complex op MCL Zuid en bijbehorende investeringen in het

operatiecentrum behoort het MCL tot de modernste ziekenhuizen van het land.

§1.4 Organisatiestructuur

Het MCL is onderdeel van Zorggroep Noorderbreedte. Zij verzorgt de ziekenhuiszorg. In onderstaand organogram wordt de organisatiestructuur rondom het operatiecentrum weergegeven.

Figuur 1.1 Organogram MCL

De interne partijen van het ziekenhuis rondom het operatiecentrum zijn geclusterd. Een cluster bestaat uit verschillende afdelingen, zoals poliklinieken, verpleegafdelingen etc. Deze afdelingen worden geleid door een managementteam. Elk cluster legt verantwoordelijkheid af aan de directie van de ziekenhuiszorg. Ook het operatiecentrum als afdeling valt onder een van de clusters en wordt geleid door een managementteam. Elke afdeling is gekoppeld aan een bepaald specialisme. Zodoende heeft elk specialisme een eigen polikliniek, verpleegafdeling etc. en valt hiermee onder een bepaald cluster.

Directie Ziekenhuiszorg

Clustermanager 1 Clustermanager 2 Management team Management team

A f d e l i n g e n

A f d e l i n g e n

Specialismen

Hoofdstuk 2. Inleiding op de curatieve zorgsector

In dit hoofdstuk zullen we ingaan op verschillende aspecten van de curatieve zorgsector. We beginnen met een korte beschrijving van het klinische proces en de klinische vraag. Daarna zal de curatieve zorgsector als systeem worden gepresenteerd om een indruk te geven van het zorgproces dat vooraf gaat aan opname in het ziekenhuis. De financieringsstructuur van de zorgsector is van grote invloed op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis en zal daarom ook aan bod komen. We besteden extra aandacht aan de positie van de specialist binnen het ziekenhuis. Inzicht in al deze aspecten van de curatieve zorgsector is van belang voor de context van het onderzoek.

§2.1 Het klinische operatieproces

Voor de volledigheid zal er een globale beschrijving plaatsvinden van het klinische operatieproces. Ondanks het feit dat een patiënt zowel vrouwelijk als mannelijk kan zijn, zullen we in dit verslag gemakshalve de patiënt als mannelijk behandelen. Bij de beschrijving is de uitgangssituatie dat een patiënt zich op de verpleegafdeling bevindt, geopereerd wordt en daarna wederom naar de verpleegafdeling terugkeert. Op deze situatie zijn natuurlijk tal van uitzonderingen mogelijk. Zo kan er sprake zijn dat een patiënt via de Spoedeisende Hulp naar het operatiecentrum wordt gebracht of vanaf de intensive care. Ook is het mogelijk dat een patiënt na de operatie naar de intensive care wordt gebracht en helaas komt het ook voor dat een patiënt na de operatie naar het mortuarium moet worden gebracht. Het gaat echter te ver om op deze plaats in te gaan op alle verschillende situaties. We zullen ons daarom beperken tot een beschrijving van het standaard klinisch proces.

In figuur 2.1 is het standaard klinisch proces weergegeven in een stroomschema. We zullen deze figuur nu nader toelichten.

Figuur 2.1. Het standaard klinisch proces

Een patiënt verblijft op een van de verpleegafdelingen. Wanneer de patiënt wordt opgeroepen, wordt de patiënt door het verplegend personeel in bed naar het operatiecentrum gebracht. In het operatiecentrum is een ruimte, de Holding, waar de patiënt wacht totdat de operatiekamer gereed is om de patiënt te ontvangen. De patiënt wordt hier opgevangen door de anesthesist, die soms op deze plek alvast het infuus prikt.

Wanneer de patiënt locale anesthesie moet ondergaan, wordt de patiënt naar een nieuwe ruimte, de Blokhut, gebracht. Hier wordt de locale anesthesie uitgevoerd, waarna de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht. In alle andere gevallen gaat de patiënt direct van de Holding naar de operatiekamer.

Op de operatiekamer wordt de operatie uitgevoerd. Dit gebeurt door de medisch specialist of een arts-assistent, die dan vaak onder begeleiding staat van een medisch specialist. De operateur wordt hierbij geassisteerd door een of meerdere OK medewerkers. Na afloop van de operatie wordt de patiënt naar de Recovery gebracht, waar hij herstelt van de anesthesie. Hier staat de patiënt nog onder toezicht van anesthesiemedewerkers. Als de patiënt voldoet aan bepaalde criteria wordt hij weer teruggebracht naar de verpleegafdeling.

Holding OK

Blokhut

Verpleeg afdeling Verpleeg

afdeling

Recovery

Operatiecentrum

§2.2 De klinische vraag

De vraag naar klinische zorg kan worden weergegeven in patiëntenstromen. In figuur 2.2 is het voortbrengingsproces weergegeven voor patiënten die geopereerd moeten worden evenals de verschillende patiëntenstromen. Het klinische voortbrengingsproces bestaat uit drie subprocessen: opname, OK en herstel. Een patiënt wordt opgenomen op de verpleegafdeling, waarna hij na een bepaalde tijdsperiode naar de OK wordt gebracht om geopereerd te worden.

Na de operatie keert hij terug naar de verpleegafdeling om te herstellen.

Figuur 2.2. Patiëntenstromen in het ziekenhuis (bron: Jacobs, 1993)

Uit de figuur wordt ook duidelijk op welke manier de vraag naar klinische zorg tot stand komt. De vraag heeft een drietal componenten:

1. De electieve patiënten die via de wachtlijst opgenomen worden, 2. Spoedpatiënten die direct opgenomen worden

3. Spoedpatiënten die direct geopereerd worden.

§2.3 De curatieve zorgsector als systeem

De curatieve zorgsector werkt als een systeem, in de zin van ‘een georganiseerde verzameling van onderling samenhangende componenten.’ Deze componenten zijn de actoren van het systeem. De curatieve zorgsector bestaat uit een aantal actoren: de patiëntpopulatie, de huisarts, de specialist en het ziekenhuis. Er is veel interactie tussen de verschillende actoren.

Deze interactie berust voor een groot deel op de patiëntenstromen tussen de actoren. Figuur 2.3 geeft een eenvoudig overzicht van het systeem van de curatieve zorgsector en de patiëntstromen in dit systeem.

Figuur 2.3. Patiëntenstromen in de curatieve zorg (bron: Maas & Mackenbach, 1999) wachtlijst opnameplanning

spoed

electief opname OK herstel

spoed

naar huis terugverwijzen

naar huis

terugbestellen terugbestellen

Patiëntpopulatie

Huisarts

Specialist

Ziekenhuis

ontslaan naar huisarts

naar specialist

Patiënten komen veelal de curatieve zorg binnen via een bezoek aan de huisarts. Deze reguleert als ‘poortwachter’ de instroom van de specialistische zorg en het ziekenhuis. De mate waarin de huisarts zijn patiënten verwijst naar andere voorzieningen is in belangrijke mate bepalend voor de kosten van de gezondheidszorg. Behalve verwijzen kan de huisarts ook terugbestellen of de zorgepisode beëindigen. Bij de specialist zien we in grote trekken dezelfde mogelijkheden, met dien verstande dat de specialist ook kan besluiten tot ziekenhuisopname. (Maas & Mackenbach, 1999, p. 215)

§2.4 De financieringsstructuur van de curatieve zorgsector

De financiering van de zorgsector hangt sterk samen met het Nederlandse verzekeringsstelsel.

De vorm van dit verzekeringsstelsel is in grote mate historisch bepaald. In de Middeleeuwen betaalden de rijken de dokter zelf. Voor armen

werd vanuit liefdadigheid door de kerk in een aantal basisbehoeften voorzien. Na de Middeleeuwen kwamen er stelsels waarbij de leden van een gemeenschap bij ziekte een beroep konden doen op de solidariteit van de groep. In de loop van de tijd ontstond er een nogal chaotisch lappendeken van ziektekostenverzekeringen.

Onder druk van de Duitse bezetting in de Tweede Wereldoorlog werd het Ziekenfondsbesluit ingevoerd, dat in 1965 de Ziekenfondswet werd.

Het ontstane verzekeringsstelsel wordt

gekenmerkt door een sterke mate van solidariteit. De ziekenfondspremie wordt geheven als een percentage van het inkomen, waardoor de mensen met hogere inkomens meebetalen voor de mensen met lagere inkomens, de jongeren meebetalen voor de ouderen en de gezonden meebetalen voor de zieken. (Maas& Mackenbach, 1999: p. 243)

De kosten van de gezondheidszorg worden bepaald door het volume dat de burger van de zorg gebruik maakt en het tarief dat voor dit gebruik in rekening gebracht wordt. Deze tarieven worden wettelijk vastgesteld. Het geld voor de financiering van de zorgsector komt binnen via premies van de ziekenfondsen, die door de burgers worden betaald. Voor de ziekenhuizen geldt sinds 1983 een budgetsysteem. Dat houdt in dat per jaar een bedrag wordt vastgesteld waarvoor het ziekenhuis de zorg dient te leveren. Het budget is gebaseerd op de zogeheten productieparameters zoals opnamen, eerste polibezoeken enzovoorts. (Maas & Mackenbach, 1999: p. 251)

De ziekenfondsen nemen dus een positie in tussen de burger en de zorgsector. De burger betaalt premies aan het ziekenfonds, waarna het ziekenfonds de tarieven van de zorgsector voor de burger betaalt. In het kader van het budgetteringssysteem maken ziekenfondsen en ziekenhuizen aan het begin van een jaar afspraken over de productie. Hierin wordt o.a.

vastgelegd hoeveel operaties het operatiecentrum het komende jaar gaat uitvoeren.

Vervolgens krijgt het ziekenhuis geld van het ziekenfonds om de uitvoering van deze operaties te betalen. Wanneer aan het eind van het jaar blijkt dat zij meer operaties heeft uitgevoerd, dan krijgt zij extra geld van het ziekenfonds. Maar wanneer zij minder operaties heeft uitgevoerd, dan wordt ze gekort in het budget voor volgend jaar. Een efficiënte bedrijfsvoering is dus nodig om via de productieafspraken met de ziektekostenverzekeraars het maximale externe budget te behalen (Blox, 1993: p. 132).

Recente ontwikkelingen, die zich in de toekomst voort zullen zetten, veroorzaken een

verandering van overheidssturing naar marktwerking in de zorgsector. Een balans moet

gevonden worden tussen deze twee uiteinden, waarbij overheidssturing nodig is voor de

toegankelijkheid, efficiëntie, lastenverdeling en kostenbeheersing van de sector en

marktwerking nodig is voor doelmatigheid en klantgerichtheid in de zorg. Dat is de conclusie van de werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (MDW). Deze balans wordt marktordening genoemd.

Dit leidt en zal verder leiden tot een keuzevrijheid voor patiënten bij welke zorgverzekeraar zij hun zorg vragen en een keuzevrijheid voor zorgverzekeraars bij welke zorginstellingen zij zorg inkopen. Daarom is het voor zorginstellingen zaak om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de vraag van patiënten. Alleen zo blijft de zorginstelling aantrekkelijk voor de patiënt en de zorgverzekeraar.

§2.5 De positie van de specialist in het ziekenhuis

De specialist neemt een speciale positie in binnen het ziekenhuis. In tegenstelling tot het verplegend personeel en het OK personeel, zijn de specialisten vaak niet in loondienst van het ziekenhuis. Meer dan 75% van de specialisten is vrij ondernemer (Maas & Mackenbach, 1999: p. 228). De specialisten voeren, door middel van beroepsverenigingen, onderhandelingen met de zorgverzekeraars over hun salaris. Hierbij worden afspraken gemaakt over het loon voor een specialist per verrichting. Verder kennen specialisten een professionele autonomie. Dit betekent dat een specialist binnen bepaalde grenzen en in overleg met zijn patiënten bevoegd is een keuze te maken uit de beschikbare behandelingen.

De specialisten van hetzelfde specialisme binnen een ziekenhuis verenigen zich vaak in

maatschappen. Individueel of vanuit de maatschap sluiten specialisten

toelatingsovereenkomsten met het ziekenhuis om patiënten onderzoeken en te opereren (van

de Wiel, 1993, p. 22). Het ziekenhuis biedt de specialisten alle middelen om hun beroep uit te

kunnen oefenen. Op deze manier ontstaat er een wederzijdse afhankelijkheid tussen het

ziekenhuis en de specialist.

Hoofdstuk 3. Aanleiding tot het onderzoek

Ten grondslag aan het onderzoek dat is uitgevoerd in het Medisch Centrum Leeuwarden ligt een concrete opdracht van de organisatie zelf. Deze opdracht is verstrekt op basis van de uitkomst van een intern onderzoek naar het gebruik van de beschikbare OK tijd. In dit hoofdstuk zullen we de uitkomsten van het interne onderzoek weergeven die de aanleiding vormen tot het onderzoek.

§3.1 De performance indicator bezetting

Intern bij het MCL is onderzoek gedaan naar de bezetting van het operatiecentrum. Het begrip bezette capaciteit gaat over de vraag óf een beschikbare OK sessie wordt gebruikt. Er wordt bij het begrip bezetting geen onderscheid gemaakt naar welk deel van de OK sessie gebruikt wordt, maar het is uitsluitend van belang of een OK sessie wordt gebruikt. Men streeft een optimale bezetting van OK tijd na. Optimale bezetting wordt door het MCL gedefinieerd als het minimaliseren van het aantal door de planning beschikbaar gestelde edoch afgezegde OK sessies.

§3.2 Intern onderzoek MCL

In het MCL is intern een onderzoek gedaan waarin de huidige performance op het gebied van bezetting in kaart is gebracht. Het interne onderzoek analyseerde historische gegevens uit 2002. Wat de bezetting van de OKs betreft bleek dat 13% van de OK sessies niet bezet werd.

Dit komt overeen met 2428 uur. Het onderzoek onderscheidde en meette de vijf variabelen die de oorzaak zijn van afzegging in 2002: afzegging door vakgroep, afzegging door anesthesist, afzegging vanwege capaciteitsgebrek op IC, afzegging vanwege materiaalgebrek op OK en afzegging vanwege personeelsgebrek op OK. In tabel 3.1 vindt u de vijf variabelen in de eerste kolom. In de tweede kolom wordt de gemeten waarde van elke variabele weergegeven en in de derde kolom wordt het relatieve aandeel van elke variabele op het totaal weergegeven.

Variabele: Aantal onbezette uren %

Afzegging door vakgroep 1507 62

Afzegging door anesthesist 556 23

Afzegging vanwege capaciteitsgebrek op IC 55 2 Afzegging vanwege materiaalgebrek op OK 13 1 Afzegging vanwege personeelsgebrek op OK 297 12 2428 100 Tabel 3.1. Oorzaken van onbezette van OK uren 2002

Uit de gegevens van het onderzoek blijkt dat van de vijf oorzaken ‘afzegging door de vakgroep’ duidelijk de hoofdoorzaak is. 62% van alle afgezegde OK sessies heeft als oorzaak een afzegging door de vakgroep. Dit staat gelijk aan 1507 uur. ‘Afzegging door vakgroep’

blijkt dus de hoofdoorzaak te zijn voor het niet bezetten van OK sessies.

In het operatiecentrum zijn dertien vakgroepen werkzaam: Bijzondere Tandheelkunde, Cardiochirurgie, Cardiologie, Chirurgie, Gynaecologie, Kaakchirurgie, KNO geneeskunde, Neurochirurgie, Oogheelkunde, Orthopedie, Plastische chirurgie, Psychiatrie en Urologie. De vakgroep Cardiochirurgie heeft twee specifieke OKs toegewezen gekregen. De vakgroepen Bijzondere tandheelkunde, Cardiologie, Psychiatrie en Neurochirurgie gebruiken slechts 3%

van de overige OK capaciteit. Samen met Cardiochirurgie worden zij buiten beschouwing gelaten. Bij het verdere onderzoek richten zich we ons op de volgende acht vakgroepen:

Chirurgie, Gynaecologie, Kaakchirurgie, KNO geneeskunde, Oogheelkunde, Orthopedie,

Plastische chirurgie en Urologie.

Er zijn tussen deze acht vakgroepen grote verschillen in de frequentie van afzegging. Dit wordt in tabel 3.2 weergegeven. Het betreft hier historische gegevens over het jaar 2002.

Specialisme Geplande OK uren Afgezegde OK uren %

Chirurgie 4904 177 4

Gynaecologie 1464 98 7

Kaakchirurgie 725 106 15

KNO geneeskunde 1675 327 20

Oogheelkunde 426 42 10

Orthopedie 2570 187 7

Plastische chirurgie 2033 374 18

Urologie 1199 196 16

1507 Tabel 3.2. Aantal afgezegde OK uren t.o.v. geplande aantal OK uren in 2002

Voor elk van de acht grotere vakgroepen wordt het totale aantal geplande OK uren weergegeven en het aantal afgezegde OK uren vanwege afwezigheid van een specialist. In de vierde kolom vindt u het percentage afgezegde OK uren van het aantal geplande OK uren.

§3.3 Oorzaak afzegging door vakgroep

De hoofdoorzaak voor het niet bezetten van OK tijd blijkt afzegging door vakgroepen te zijn.

Dit betekent dat een specialist de toegewezen OK sessie afzegt. Er zijn twee mogelijke oorzaken voor een vakgroep om een OK sessie af te zeggen. Allereerst kan het voorkomen dat de specialist die tijdens de OK sessie zou opereren afwezig is. Ten tweede kan het voorkomen dat de patiënt(en) die tijdens de OK sessie geopereerd zou(den) worden niet aanwezig is of dat er überhaupt geen patiënten zijn om de OK sessie te vullen. In beide gevallen zegt de vakgroep de OK sessie af, omdat de vakgroep ook verantwoordelijk is voor de planning van patiënten.

Er zijn dus twee theoretische mogelijkheden binnen een vakgroep voor het afzeggen van OK sessies: afwezigheid van een specialist of afwezigheid van een patiënt.

§3.4 Onderzoeksopdracht

De hoofdoorzaak voor het niet bezetten van OK sessies is afzegging door de vakgroepen. Dit kan worden gebaseerd op historische gegevens over 2002. Het relatief aantal afzeggingen per specialisme verschilt sterk. Afzegging van een OK sessie door vakgroepen wordt veroorzaakt door een afwezige specialist of een afwezige patiënt. Dit is de conclusie van een intern onderzoek in het MCL

Op basis van deze uitkomsten van het interne onderzoek is de opdracht geformuleerd voor het

afstudeeronderzoek. Deze oorspronkelijke opdracht luidde: het onderzoeken van de relatie

tussen de afwezigheid van specialisten enerzijds en de afwezigheid van patiënten anderzijds

met de bezetting van OK tijd door vakgroepen.

Hoofdstuk 4. Voorlopige probleemstelling

Op basis van de onderzoeksopdracht is de probleemstelling van het afstudeeronderzoek bepaald. De probleemstelling van het onderzoek bestaat uit een doelstelling en een vraagstelling. Toewerkend naar de voorlopige probleemstelling zijn eerst de twee hoofdoorzaken van de lage bezettingsgraad nader onderzocht.

§4.1 Verhouding afwezigheid specialist en afwezigheid patiënt

Vanwege de autonome positie van specialisten en hun vakgroepen heeft het ziekenhuis niet altijd goed zicht op de organisatie van de vakgroepen. Daarom is op grond van gegevens van het operatiecentrum wel te bepalen dat de hoofdoorzaak van de lage bezetting van OK tijd ligt bij de vakgroepen, maar is niet te bepalen hoe deze hoofdoorzaak binnen de vakgroepen ontstaat. Theoretisch is af te leiden dat dit veroorzaakt kan worden door afwezigheid van een specialist en de afwezigheid van een patiënt, omdat een vakgroep voor deze twee aspecten verantwoordelijk is. De verhouding tussen deze twee aspecten is echter vanuit de perspectief van het ziekenhuis niet te bepalen. Daarom is een gesprek gevoerd met verschillende vakgroepen om deze verhouding te achterhalen. Uit deze gesprekken blijkt dat de afwezigheid van een patiënt nooit leidt tot een onbezette OK sessie. Hoofdreden hiervoor is dat er tijdens een OK sessie meerdere patiënten worden geopereerd. Wanneer een patiënt afzegt of er in een bepaalde periode een verlaagde vraag is naar operaties, worden er weliswaar misschien minder patiënten geopereerd tijdens een OK sessie, maar de OK sessie zelf wordt wel gewoon bezet.

Op basis van de gesprekken met verschillende vakgroepen kan geconcludeerd worden dat de lage bezetting van OK tijd door vakgroepen uitsluitend wordt veroorzaakt door de afwezigheid van een specialist. Het onderzoek richt zich dus op de afwezigheid van een specialist.

§4.2 Probleemstelling

De functie van de probleemstelling is tweeledig: de afstemming met de klant en de interne sturing van het onderzoek. Het formuleren van de doelstelling richt zich op het eerste aspect en het formuleren van de vraagstelling heeft betrekking op het tweede aspect.

De doelstelling van het hoofdonderzoek luidt:

‘Het optimaliseren van de bezettingsgraad van OK sessies door vakgroepen door middel van het ontwerpen van aanpassingen in de huidige planningssystematiek.’

Optimale bezetting wordt gedefinieerd als het minimaliseren van het aantal door de planning beschikbaar gestelde edoch afgezegde OK sessies.

Het hoofdonderzoek kent de volgende centrale vraagstelling:

‘Welke oorzaken zorgen ervoor dat een vakgroep niet altijd een specialist kan inplannen om de toegewezen OK sessies te bezetten en met welke aanpassingen kunnen deze oorzaken weggenomen worden waardoor de bezettingsgraad van vakgroepen optimaal wordt?’

§4.3 Probleemverkenning

Om de vraagstelling te specificeren is een verdere probleemverkenning ondernomen. Daarbij

is het probleem in een breder organisatorische perspectief geplaatst en is een theoretisch kader

geschetst. Ook zijn de relevante stakeholders benoemd. Deze probleemverkenning wordt in

het volgende hoofdstuk beschreven.

Hoofdstuk 5. Probleemverkenning

Door middel van verschillende stappen kan de voorlopige vraagstelling verder gespecificeerd worden. Allereerst wordt de problematiek rond de bezetting van OK tijd in een bredere organisatorische context geplaatst en is relevante theorie gezocht om het onderzoek te structureren. Tot slot zullen de relevante actoren worden benoemd. De verschillende stappen worden in dit hoofdstuk beschreven.

§5.1 Relevantie onderzoek op het gebied van bezetting

In deze paragraaf zullen we de gevolgen van een lage bezetting voor de performance van het ziekenhuis beschrijven. Slack et al. (2001) onderscheiden een vijftal dimensies, waarmee de prestaties van een organisatie kunnen worden gemeten. Deze vijf dimensies zijn: kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten. De vijfde dimensie kosten is een resultante van de eerste vier performance dimensies.

De performance op het gebied van bezetting is van invloed op de prestaties van de organisatie op het gebied van snelheid. De prestaties op het gebied van snelheid worden gemeten als de tijd vanaf het moment waarop de patiënt op de wachtlijst wordt gevoerd voor een klinische operatie tot het moment dat hij wordt ontslagen uit het ziekenhuis. Wanneer een OK sessie niet bezet wordt, worden er geen patiënten geopereerd. Dit betekent dat patiënten langer op de wachtlijst blijft staan. Zo beïnvloed een lage bezetting de performance dimensie snelheid door de totale doorlooptijd te vergroten.

Een verbetering van de bezettingsgraad van OK tijd betekent dus voor de patiënt een verkorting van de doorlooptijd. Deze doorlooptijd valt in twee delen uiteen: de wachttijd en de opnametijd. De wachttijd is de tijd die verloopt vanaf het moment dat de patiënt op de wachtlijst wordt gevoerd voor een klinische operatie tot het moment dat hij wordt opgenomen in het ziekenhuis. De opnametijd is de tijd die verloopt vanaf het moment dat een patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis tot het moment dat de patiënt wordt ontslagen.

In tabel 5.1 zijn de wachttijden en opnametijden over 2003 opgenomen voor de acht grotere snijdende specialismen ¹ . De tijden zijn weergegeven in kalenderdagen.

Specialisme: Wachttijd: Opnametijd:

Chirurgie 37,8 7

Gynaecologie 38,6 3,6

Kaakchirurgie 61,6 5,9

KNO geneeskunde 39,2 2,9

Oogheelkunde 27,6 3

Orthopedie 53,1 11,2 Plastische chirurgie 104,2 4,8

Urologie 34 5,8 Tabel 5.1. Klinische wachttijd en doorlooptijd in dagen over 2003

In de Treeknorm is wettelijk vastgesteld hoe snel een patiënt geopereerd moet zijn. De norm stelt dat 100% van de patiënten in 49 kalenderdagen geopereerd moet zijn. De operatie vindt plaats gedurende de opnametijd. De gerealiseerde prestatie is dus minimaal gelijk aan de wachttijd. Uit de tabel blijkt dat de Treeknorm niet door alle specialismen wordt gehaald. Dit betekent dat de gerealiseerde prestaties onvoldoende zijn ten opzichte van de gewenste prestaties.

Wanneer we de performance op het gebied van bezetting van OK tijd in een breder perspectief bekijken zien we dat een verbetering op dit gebied positieve gevolgen heeft op het gebied van snelheid. Een verbetering op dit gebied is relevant voor de organisatie, omdat de

1 Gegevens verkregen via DIA

gerealiseerde performance onder de gewenste performance ligt. Ook is een verbetering relevant voor de patiënt, die de doorlooptijd ziet dalen bij een verbeterde bezettingsgraad.

§5.2 Theoretisch kader

Het is gebleken dat de lage bezetting voor het grootste gedeelte wordt veroorzaakt door de afwezigheid van een specialist. We zullen dit probleem benaderen vanuit een capaciteitsperspectief. Er is een bepaald aanbod aan OK tijd en een bepaald aanbod aan specialisten. Deze twee capaciteiten worden op dit moment niet optimaal overeengebracht, waardoor een laag bezettingsresultaat ontstaat. Het overeenbrengen van de verschillende capaciteiten is de taak van capaciteitsmanagement. De belangrijkste aspecten van capaciteitsmanagement zullen nu de revue passeren.

§5.2.1 Capaciteitsmanagement

Elke organisatie zich de taak gesteld om het aanbod van de organisatie en de vraag van de markt overeen te brengen (Slack et al, 2001, p. 304). Deze taak wordt vervuld door de planningsafdeling in een organisatie. Een onderdeel van deze taak is capaciteitsmanagement.

De capaciteiten van een organisatie bepalen immers het aanbod van de organisatie.

Capaciteitsmanagement is in dienstverlenende organisaties, zoals het ziekenhuis, van wezenlijk belang. Dit komt omdat capaciteitsbeslissingen in dienstverlenende organisaties belangrijker en meer complex zijn dan in productie organisaties (Metters et al, 2003, p. 17) vanwege het feit dat diensten niet op voorraad geproduceerd kunnen worden, noch doormiddel van een ‘backorder’. Het is dus zaak om capaciteit gereed te hebben op het moment dat de vraag ontstaat (Vissers, 1993, p. 79). Het product ontstaat immers pas als de klant er is. Fluctuaties in de vraag naar zorg kunnen slechts ten dele opgevangen worden door het hanteren van wachtrijen, in de vorm van wachtlijsten en wachttijd, aangezien deze wachtrijen beperkt worden door wettelijke normen. Daarnaast dient te allen tijde extra capaciteit beschikbaar te zijn om de acute vraag te kunnen beantwoorden. Dit maakt dat het ziekenhuis gekenmerkt wordt door een capaciteitgeoriënteerde planning (Groot, 1993, p. 47).

Binnen het ziekenhuis worden een aantal sleutelcapaciteiten onderscheiden. Deze capaciteiten zijn belangrijk omdat ze schaars zijn, omdat ze duur zijn, of omdat ze gedeeld moeten worden (Vissers, 1993, p. 82). Het gaat hier om de capaciteit van het operatiecentrum, de verpleegafdeling, de polikliniek, diagnostische capaciteit, de behandelcapaciteit en de specialistcapaciteit. Bij het Medisch Centrum Leeuwarden wordt de capaciteit van het operatiecentrum als richtinggevende capaciteit gesteld. Deze capaciteitssoort is namelijk schaars, vanwege de schaarste aan apparatuur en operatiepersoneel. Ook is het operatiecentrum erg duur, omdat er veel personeel werkzaam is en de apparatuur duur is.

Daarnaast is het een capaciteit die gedeeld moet worden door de vele specialismen binnen het ziekenhuis.

§5.2.2 Capaciteitsbegrippen

Het operatiecentrum bestaat uit drie afzonderlijke centra: MCL Zuid, MCL Noord en de Batting. Deze drie centra worden in dit onderzoek als één beschouwd. Er zijn verschillende operationaliseringen van het begrip capaciteit. Vissers maakt onderscheid tussen totale capaciteit, beschikbare capaciteit, inzetbare capaciteit en benutte capaciteit (Vissers, 1993, p.

79). Het MCL gebruikt haar eigen terminologie. Zij gebruikt voor het begrip inzetbare

capaciteit de term geplande capaciteit. Ook kent het MCL een verdere onderverdeling van het

begrip benutte capaciteit: bezette capaciteit en benutte capaciteit. Het begrip bezette capaciteit

gaat over de vraag óf een OK sessie wordt gebruikt en het begrip benutte capaciteit gaat over

de vraag welk deel van een bezette OK sessie wordt gebruikt. Wanneer Vissers en het MCL

voor dezelfde capaciteitsnorm een verschillende terminologie hanteren, gebruiken we in dit

verslag de terminologie van het MCL. We spreken dus over de volgende begrippen: totale capaciteit, beschikbare capaciteit, geplande capaciteit, bezette capaciteit en benutte capaciteit.

Het MCL beschikt over een achttiental operatiekamers (OKs). De totale capaciteit van het MCL is daardoor 432 uur per dag en 3024 uur per week. Immers, een dag telt 24 uur waarbij in elk van de achttien OKs parallel aan elkaar geopereerd kan worden. De beschikbare capaciteit is de capaciteit waarover maximaal beschikt kan worden. Deze verschilt van de totale capaciteit, omdat er bijvoorbeeld alleen overdag gewerkt wordt. De operatiekamers zijn slechts beschikbaar van 08.00 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 16.00 uur. Daarbij komt dat men in het weekend geen electieve operaties uitvoert. De beschikbare capaciteit is dus 126 uur per werkdag en 630 uur per week. Dit scheelt aanzienlijk met de totale capaciteit.

Om verschillende redenen is een bepaald deel van de beschikbare capaciteit echter niet inzetbaar in de OK planning van het operatiecentrum. Een operatiekamer wordt bijvoorbeeld gereserveerd voor onderhoud of wordt anderszins buiten de planning gehouden, zodat er niet in geopereerd kan worden. De geplande capaciteit is in die gevallen kleiner dan de beschikbare capaciteit. In de meeste gevallen is alle beschikbare capaciteit ook inzetbaar in het OK programma. Veelal zal de geplande capaciteit dus overeenkomen met de beschikbare capaciteit. Deze geplande capaciteit dient doorgaans als referentiepunt voor de bezetting van de capaciteit (Vissers, 1993: p. 79). Dit is ook het geval in het MCL.

Sommige OK sessies worden niet bezet. Dit betekent dat een OK sessie in zijn geheel niet wordt gebruikt. De bezette capaciteit is de capaciteit die daadwerkelijk wordt bezet door specialismen. Van de bezette OK sessies worden sommige uren niet benut. De benutte capaciteit is daarom de capaciteit die daadwerkelijk gebruikt wordt om te opereren. Deze normen van bezetting en benutting variëren van week tot week en dag tot dag.

Figuur 5.1 Beschikbare OK tijd in het MCL

In figuur 5.1 is de capaciteit van een willekeurige OK in uren aangegeven. Deze OK is 24 uur per dag aanwezig in het ziekenhuis. De totale capaciteit is dus 24 uur per dag. Er worden twee sessie per dag gehouden in deze OK. Het betreft hier een ochtendsessie van vier uur en een middagsessie van drie uur. De beschikbare capaciteit is dus 7 uur dag. Deze komt overeen met de geplande capaciteit wanneer beide sessies worden ingeroosterd. Wanneer de specialist een middag afwezig is, blijft de middagsessie onbezet. De bezette capaciteit is dan 4 uur op die dag. Wanneer een patiënt tijdens de ochtendsessie een kwartier te laat wordt binnengeleid en de overige OK tijd wordt gebruikt om de patiënt te opereren, is de benutte capaciteit 93,75%

uur op die dag.

§5.2.3 Niveaus van capaciteitsmanagement

Op het gebied van capaciteitsmanagement in ziekenhuizen worden vijf planningsniveaus onderscheiden in het planning en beheersingsproces: strategische planning, patiëntenstroom hoofdplanning, capaciteitstoewijzing, capaciteitsroostering, operationele planning (Groot, 1993, p. 49). Er worden ook verschillende vormen van capaciteitsmanagement onderscheiden.

Vissers maakt onderscheid tussen capaciteitsplanning, capaciteitstoewijzing, capaciteitsroostering en capaciteitsbezettings-planning (Vissers, 1993, p. 81). Elk van de

0 24

Ochtendsessie Middagsessie Uren per dag

8 12 13 16

beslissingsvormen kan gekoppeld worden aan een van de beslissingsniveaus. Onderdelen van elk niveau moeten worden afgestemd met de verschillende niveaus, aangegeven met controlepunten. Figuur 5.2 geeft dit weer. Elk planningsniveau wordt gekarakteriseerd door een de volgende aspecten (Vissers e.a., 2001, p. 600):

- frequentie (hoe vaak worden de beslissingen genomen?) - actoren (wie nemen de beslissing?)

- objecten (over welke capaciteiten worden beslissingen genomen?) - inhoud (welke beslissingen worden genomen?)

De bezettingsgraad van OK sessies wordt bepaald door de planning op de niveaus van capaciteitstoewijzing en capaciteitsroostering. Deze zullen in het onderzoek dan ook de meeste aandacht krijgen.

Figuur 5.2. Raamwerk voor productiebesturing ziekenhuis: beslissingsniveaus en beslissingsvormen.

Strategische planning

Strategische planning houdt zich bezig met strategische beslissingen m.b.t. de vraag, bijvoorbeeld het adherentiegebied en het behandelbeleid, en m.b.t. het aanbod, bijvoorbeeld (des)investering in operatiecentrum capaciteit of specialistencapaciteit. Dit niveau valt buiten het onderzoek.

Patiëntstroom hoofdplanning

Patiëntstroom hoofdplanning houdt zich bezig met beslissingen voor de komende periode m.b.t. de vraag, bijvoorbeeld de productieafspraken met de zorgverzekeraars, en m.b.t. het aanbod, bijvoorbeeld de behoeftebepaling van de benodigde capaciteit. Deze vorm van beslissingen over het afstemmen van de benodigde capaciteit op basis van de vraag wordt capaciteitsplanning genoemd. Dit niveau valt buiten het onderzoek.

Strategische planning (2 - 5 jaar)

Capaciteitstoewijzing Capaciteitstoewijzing

(Maanden – 1 jaar) Patiëntenstroom hoofdplanning

Capaciteitsplanning (1 – 2 jaar)

Capaciteitsroostering Capaciteitsroostering (Weken – maanden)

Operationele planning Capaciteitsbezettingsplanning

(Dagen – weken)

Controle

Controle

Controle

Controle

Capaciteitstoewijzing

Capaciteitstoewijzing houdt zich bezig met de verdeling van de hoeveelheid capaciteit over de verschillende specialismen. Deze vorm van beslissingen wordt in overeenstemming met aan het niveau capaciteitstoewijzing genoemd. Deze verdeling kan op meerdere manieren gebeuren. Er kan sprake zijn van een lumpsum toewijzing (bijvoorbeeld de totale verpleegcapaciteit) of reeds een specifieke toewijzing in de tijd (bijvoorbeeld OK capaciteit op bepaalde dagdelen in de week). In dit onderzoek richten we ons op de toewijzing van OK tijd aan specialismen.

Capaciteitsroostering

Capaciteitsroostering houdt zich bezig met de toewijzing van de hoeveelheid capaciteit in de tijd. Deze vorm van beslissingen wordt ook in overeenstemming met aan het niveau capaciteitsroostering genoemd. Hierbij worden roosters opgesteld, waarin over een horizon van weken of maanden de inzet van specifieke capaciteiten wordt geregeld. In dit onderzoek richten we ons op dit niveau op de inzet van specialisten aan toegewezen OK tijd.

Operationele planning

Operationele planning houdt zich bezig met de beschikbaar gestelde capaciteiten toe te wijzen aan orders. Deze vorm van beslissingen wordt capaciteitsbezettingsplanning genoemd. Op dit niveau worden de patiënten ingepland, die onderzocht, opgenomen of geopereerd moeten worden. We hebben reeds gezien dat het inplannen van patiënten niet van invloed is op de bezettingsgraad van OK sessies. Daarom valt dit niveau buiten het onderzoek.

§5.3 Stakeholdersanalyse

Tijdens de probleemverkenning is reeds duidelijk geworden dat het onderzoek zich gaat richten op de planning en beheersing van het klinische proces om de snelheid van dit proces door een geoptimaliseerde bezetting te verbeteren. In deze paragraaf zullen we alle stakeholders in kaart brengen en bepalen welke actoren relevant zijn voor het onderzoek.

§5.3.1 Meerdere stakeholders

Het klinische operatieproces kent een aantal stakeholders, die belang hebben bij de prestaties van het klinische proces. In Hoofdstuk 2 ‘Inleiding op de curatieve zorg’ zijn de drie stakeholders reeds aan bod geweest: de vrager van zorg (de patiënt), de aanbieder van zorg (het ziekenhuis) en de financier van zorg (de zorgverzekeraar). Elk van deze stakeholders heeft als het ware twee gezichten in de driehoeksverhouding tussen de stakeholders (Maas &

Mackenbach, 1999: p. 217). Deze driehoeksverhouding is weergegeven in figuur 5.3.

Figuur 5.3. De stakeholders van het klinische operatieproces (bron: Maas & Mackenbach, 1999) Patiënt

Verzekerde

Verzekeraar

Bekostiger

Hulpverlener

Ondernemer

Primair proces

Het primaire belang van de patiënt bij de prestaties van het klinische proces is evident, hij is als klant van het klinische proces voor genezing afhankelijk van het ziekenhuis. Diezelfde patiënt betaalt premie aan zijn verzekeraar die hem recht geeft op een bepaald pakket aan zorg.

Het belang van het ziekenhuis bij het klinische proces is ook tweeledig. Enerzijds zijn er de werknemers die het klinische proces uitvoeren. Zij zijn voor de werkgelegenheid direct afhankelijk van het klinische proces. De specialist neemt hierin een aparte plaats in. De specialist staat namelijk in het MCL, anders dan het verplegend en OK personeel, niet in loondienst van het ziekenhuis. Zij zijn vrij ondernemer en krijgen een honorarium van de zorgverzekeraar op basis van een verrichtingstarief. Anderzijds heeft het management van het ziekenhuis ook belang bij het proces, omdat de prestaties van het proces de continuïteit van het ziekenhuis moeten waarborgen. De zorgverzekeraar bekostigt het klinische proces voor het ziekenhuis en daarmee is het management afhankelijk van de zorgverzekeraar.

De zorgverzekeraar heeft dus ook belang bij het klinische proces. Zij heeft het ziekenhuis nodig om zorg aan te bieden aan de verzekerden. Maar de zorgverzekeraar zal, ten behoeve van haar premiebetalers, haar zorg inkopen bij ziekenhuizen die zo goed mogelijke zorg bieden tegen een zo laag mogelijke prijs.

§5.3.2 Snelheid voor de verschillende stakeholders

Vanuit het klantperspectief is een optimalisatie van de bezettingsgraad een manier om de performance op het gebied van snelheid te verbeteren. Maar ook de overige twee stakeholders, het ziekenhuis en de zorgverzekeraar, hebben baat bij een optimalisatie van de bezettingsgraad.

Een optimalisatie van de bezettingsgraad betekent een verminderde uitval van OK sessies.

Voor de werknemers betekent dit dat zij minder vaak ‘voor niets’ op hun werk komen. Voor de specialisten betekent dit dat zij meer verrichtingen uit kunnen voeren, wat een positieve invloed heeft op hun inkomen. Het management van het ziekenhuis heeft vooral ook baat bij een optimalisatie van de bezettingsgraad van het operatiecentrum. Zij worden financieel afgerekend op wettelijk vastgestelde tarieven, zodat overschrijding van de kosten voor een behandeling boven het tarief tot een financieel verlies leidt voor het ziekenhuis. Wanneer de kosten van het operatiecentrum verdeeld kunnen worden over meer behandelingen, zullen de kosten per behandeling dalen en dit heeft een positief effect op de financiële huishouding van het ziekenhuis. Het ziekenhuis zal voor de zorgverzekeraar aantrekkelijker worden als zorgaanbieder, waardoor het voor de zorgverzekeraar mogelijk wordt om betere zorg voor haar verzekerden in te kopen.

Een optimalisatie van de bezettingsgraad heeft dus niet alleen positieve gevolgen voor de patiënt, maar ook in meer of mindere mate voor de overige stakeholders.

§5.3.3 Relevante stakeholders

Het onderzoek richt zich op de planning en beheersing van het klinische operatieproces. Dit

planning en beheersingsproces wordt uitgevoerd door verschillende partijen binnen het

ziekenhuis en de specialismen. De relevante stakeholder is dus de aanbieder van zorg. De

bezettingsgraad van het operatiecentrum wordt bepaald door de planning en beheersing op de

middellange termijn (capaciteitstoewijzing) en korte termijn (capaciteitsroostering). De

planner van het operatiecentrum en de planners van het specialisme nemen hierbij een

centrale rol in. Zij voeren de planning en beheersing op de middellange termijn en de korte

termijn uit. Voor het gehele operatiecentrum is één planner aangesteld. Specialismen zijn

onderling verschillend georganiseerd. Sommige specialismen kennen één specialist die als

centrale planner fungeert voor het gehele specialisme, andere specialismen laten de planning

over aan de poliassistenten van de specialisten. Het onderzoek richt zich op de planner van het

operatiecentrum en de planners van de specialismen.

Hoofdstuk 6. Definitieve probleemstelling

In dit hoofdstuk zullen we de definitieve probleemstelling van het onderzoek formuleren. Ook zullen we ingaan op de aanpak van het onderzoek.

§6.1 Probleemstelling

We zullen nogmaals de functie van de probleemstelling noemen: de afstemming met de klant en de interne sturing van het onderzoek. Het formuleren van de doelstelling richt zich op het eerste aspect en het formuleren van de vraagstelling heeft betrekking op het tweede aspect.

De doelstelling van het onderzoek is onveranderd en luidt:

‘Het optimaliseren van de bezettingsgraad van OK sessies door vakgroepen door middel van het ontwerpen van aanpassingen in de huidige planningssystematiek.’

Optimale bezetting wordt gedefinieerd als het minimaliseren van het aantal door de planning beschikbaar gestelde edoch afgezegde OK sessies.

Het hoofdonderzoek kent de volgende centrale vraagstelling:

‘Welke oorzaken zorgen ervoor dat een vakgroep niet altijd een specialist kan inplannen om de toegewezen OK sessies te bezetten en met welke aanpassingen kunnen deze oorzaken weggenomen worden waardoor de bezettingsgraad van vakgroepen optimaal wordt?’

In de probleemverkenning is duidelijk geworden dat de bezettingsgraad gerealiseerd wordt in het planning en beheersingsproces op het niveau van capaciteitstoewijzing en capaciteitsroostering. Het planning en beheersingsproces wordt uitgevoerd door de planner van het operatiecentrum en de verschillende planners van de specialismen.

Door middel van de probleemverkenning kunnen we nu specifieke deelvragen formuleren die moeten leiden tot een antwoord op de hoofdvraag. Het onderzoek bestaat uit drie fasen: een beschrijvende fase, een diagnosticerende fase en een ontwerpende fase. Elke van de drie fasen kent zijn eigen vraagstelling.

De vraagstelling van de beschrijving is tweeledig en luidt:

‘Op welke manier wordt het aanbod aan OK tijd toegewezen aan specialismen op het niveau van capaciteitstoewijzing door de planner van het operatiecentrum?’

‘Op welke manier wordt het aanbod aan specialisten overeengebracht met de toegewezen OK tijd op het niveau van capaciteitsroostering door de planners van de specialismen?’

De vraagstelling van de diagnose luidt:

‘Welke aspecten van de planning en beheersing veroorzaken de lage bezettingsgraad van OK sessies door specialisten?’

De vraagstelling van het ontwerp luidt:

‘Met welke aanpassingen in de huidige planning en beheersing kan de bezettingsgraad geoptimaliseerd worden?’

§6.2 Aanpak deelvragen

Er zijn dus vier deelvragen, die opeenvolgend beantwoord moeten worden. In deze paragraaf zullen we beschrijven op welke manier er een antwoord gevonden zal worden op de deelvragen.

Het onderzoek start met een beschrijving van het planning en beheersingsproces. Hierbij komen de eerste twee deelvragen aan de orde.

1. ‘Op welke manier wordt het aanbod aan OK tijd toegewezen aan specialismen op het niveau van capaciteitstoewijzing door de planner van het operatiecentrum?’

Op het niveau van capaciteitstoewijzing wordt door het operatiecentrum een OK jaarrooster

vastgesteld. Deze bestaat uit een basisrooster en een reductieplanning. Deze deelvraag zal

beantwoord worden door het huidige OK basisrooster en de huidige reductieplanning te

raadplegen en de ratio hierachter te achterhalen door middel van gesprekken met de planner van het operatiecentrum te voeren. In de gesprekken en uit de documenten moeten de karakteristieken van dit planningsniveau wat betreft frequentie, actoren, objecten en inhoud duidelijk worden.

2. ‘Op welke manier wordt het aanbod aan specialisten overeengebracht met de toegewezen OK tijd op het niveau van capaciteitsroostering door de planners van de specialismen?’

Op het niveau van capaciteitsroostering wordt een definitief maandrooster vastgesteld. Voor een aantal maanden in het directe verleden zal het aanbod aan specialisten worden bepaald door alle uitzonderingen op het basisrooster te inventariseren. Een uitzondering wordt veroorzaakt door afwezigheid van een specialist. De precieze oorzaak van deze afwezigheid zal worden bepaald. Per geval van afwezigheid zal nagegaan worden of de OK sessie onbezet is gebleven of dat de OK sessie is bezet door een andere specialist. Om deze deelvraag te beantwoorden zullen gesprekken worden gevoerd met verschillende planners van specialismen en zullen recente maandroosters worden geanalyseerd.

Niet alle specialismen zullen betrokken worden bij het onderzoek. Zie Bijlage 1. ‘Keuze voor betrokken specialismen’ voor een toelichting bij de keuze voor de betrokken specialismen. In de gesprekken en uit de documenten moeten ook van dit planningsniveau de karakteristieken wat betreft frequentie, horizon, actoren, objecten en inhoud duidelijk worden.

Met een antwoord op bovenstaande deelvragen wordt de planning en beheersing rondom de bezetting van OK tijd in kaart gebracht. Na een volledige beschrijving kunnen we verder gaan met de diagnose en de derde deelvraag.

3. ‘Welke aspecten van de planning en beheersing veroorzaken de lage bezettingsgraad van OK sessies door specialisten?’

Om deze deelvraag te beantwoorden zal de huidige planning en beheersing worden geanalyseerd om vast te stellen hoe het huidige planning en beheersingsproces leidt tot de huidige performance wat betreft de bezettingsgraad van OK sessies.

De analyse bestaat uit een aantal stappen. Allereerst zal het niveau van capaciteitstoewijzing worden gediagnosticeerd door het OK basisrooster en reductieplanning te analyseren. Deze analyse van het OK basisrooster en de reductieplanning gebeurt in samenhang met de huidige jaarroosters en vakantieplanningen van de specialismen.

Daarna wordt het niveau van capaciteitstoewijzing gediagnosticeerd. Hiertoe zullen recente maandroosters worden geanalyseerd en de karakteristieken van de gehanteerde planningsbeslissingen die hierbij een rol spelen.

Zodoende moet duidelijk worden op welk planningsniveau en door welke beslissingen het bezettingsverlies ontstaat. Daarna moeten de conclusies van de diagnose naar alle partijen worden gecommuniceerd.

Op basis van de diagnose en de bespreking van de conclusies zal een ontwerprichting gekozen worden om de huidige planning en beheersing te verbeteren. Daarmee beland het onderzoek in de derde en laatste fase, waarbij de vierde deelvraag centraal staat.

4. ‘Met welke aanpassingen in de huidige planning en beheersing kan de bezettingsgraad geoptimaliseerd worden?’

Als antwoord op deze vraag zullen aanpassingen ontworpen worden in de huidige planning en

beheersing om de bezettingsgraad van het klinische operatieproces te optimaliseren en

daarmee de snelheid te verbeteren. Het implementeren van deze aanpassingen valt buiten het

onderzoek.

§6.3 Randvoorwaarden

Het onderzoek vindt plaats binnen een aantal randvoorwaarden wat het product en het proces betreft. Deze voorwaarden zijn in overeenstemming met de algemene randvoorwaarden voor een afstudeeronderzoek.

Productvoorwaarden:

- Het eindresultaat is openbaar.

Procesvoorwaarden:

- Het onderzoek wordt zelfstandig uitgevoerd met ondersteuning van een interne en externe begeleider. De verantwoordelijkheid van het onderzoek ligt bij de afstudeerder zelf.

- Het onderzoek wordt afgerond in een tijdsperiode van zes maanden.

Hoofdstuk 7. Beschrijving planning en beheersingsproces

In dit hoofdstuk zullen de eerste twee deelvragen van het onderzoek beantwoord worden. Dit wordt gedaan door het uitwerken van de niveaus van capaciteitstoewijzing en capaciteitsroostering in het planning en beheersingsproces. Hiervoor zijn gesprekken gehouden met de planner van het operatiecentrum en verschillende planners van de specialismen. Paragraaf 7.1 beschrijft het planningsniveau van capaciteitstoewijzing en paragraaf 7.2 beschrijft het planningsniveau van capaciteitsroostering.

§7.1 Capaciteitstoewijzing in het MCL

Deze paragraaf start met een beschrijving van de huidige manier van capaciteitstoewijzing.

Deze beschrijving is gebaseerd op de situatie in 2003. Op basis van deze beschrijving zullen de karakteristieken van dit planningsniveau weergegeven worden. Tot slot zal worden beschreven welke gevolgen de toewijzing van OK tijd heeft voor de planning van de specialismen.

§7.1.1 Beschrijving planningsniveau

Capaciteitstoewijzing houdt zich bezig met de verdeling van de hoeveelheid OK sessies over de verschillende specialismen. Deze vorm van beslissingen wordt in overeenstemming met het niveau capaciteitstoewijzing genoemd. In het MCL vinden deze beslissingen eenmaal per jaar plaats. De OK capaciteit is hierbij richtinggevend voor overige capaciteiten. De totale capaciteit van het operatiecentrum wordt toegewezen in een week- en dagrooster, waarin elk specialisme een aantal OK sessies toegewezen krijgt. In het nieuwste OK rooster wordt elke dag één OK vrijgehouden voor spoedoperaties. De sessies in de overige OKs worden toegewezen aan de verschillende specialismen.

De capaciteitstoewijzing van het operatiecentrum komt tot stand door middel van overleg tussen vijf actoren: de specialisten, de anesthesiologen, de afdeling Opname, het operatiecentrum en de directie. De toewijzing van OK capaciteit aan specialismen gaat als volgt te werk.

Input voor het nieuwe jaarrooster is het oude OK jaarrooster. De specialismen geven hun wensen aan wat betreft wijzigingen ten opzichte van dit oude jaarrooster. Dit kunnen wensen zijn voor uitbreiding van het aantal OK sessies, maar ook wensen om OK sessies op andere dagdelen toegewezen te krijgen.

De anesthesiologen scheppen een randvoorwaarde voor het nieuwe jaarrooster. De capaciteit van de anesthesiologen staat vast voor elk dagdeel in de week. Verschillende soorten operaties leggen in een verschillende mate beslag op deze capaciteit. In het algemeen kan één anesthesioloog twee operaties ondersteunen. Bij sommige operaties, bijvoorbeeld kinderoperaties, ondersteunt de anesthesioloog slechts één operatie.

De afdeling Opname toetst het nieuwe jaarrooster aan de beddencapaciteit. Ook deze capaciteit is vastgesteld op het niveau van de patiëntenstroom hoofdplanning en schept dus een randvoorwaarde voor het nieuwe jaarrooster. De afdeling Opname stelt vast welke gevolgen het voorgestelde jaarrooster heeft voor de in- en uitstroom van patiënten naar de verpleegafdelingen. De aanwezige beddencapaciteit beperkt de mogelijkheden waarop de totale capaciteit van het operatiecentrum toegewezen kan worden.

Zoals gezegd is de capaciteit van het operatiecentrum leidend bij het vaststellen van een jaarrooster, waarin de capaciteiten aan de verschillende specialismen worden toegewezen.

Deze capaciteitssoort is namelijk schaars, vanwege de schaarste aan apparatuur en

operatiepersoneel. Ook is het operatiecentrum erg duur, omdat er veel personeel werkzaam is

en de apparatuur duur is. Daarnaast is het een capaciteit die gedeeld moet worden door de vele