“Maak het duidelijk met communicatie!”

1

“Maak het duidelijk met communicatie!”

Een exploratief en toetsend-kwantitatief onderzoek naar het gebruik van taal tijdens complexe

operatiehandelingen

2

“Maak het duidelijk met communicatie!”

Een exploratief en toetsend-kwantitatief onderzoek naar het gebruik van taal tijdens

complexe operatiehandelingen

Masterscriptie

Master Communicatiekunde Faculteit der Letteren Rijksuniversiteit Groningen Marleen Arentsen

s2814617

3

Voorwoord

Het rapport dat nu voor u ligt, is een afsluiting van vier maanden onderzoek doen naar de communicatie van orthopedisch chirurgen van het Universitair Medisch Centrum Groningen gedurende complexe operatiehandelingen bij heupvervangende operaties. Dit onderzoek is uitgevoerd in de periode februari tot en met juni 2017, waarna ik mijn master Communicatiekunde aan de Rijksuniversiteit van Groningen afrond.

Van september 2016 tot en met januari 2017 heb ik de cursus ‘Communicatievaardigheden van Artsen’ gevolgd, waarbij ik de recruitments van de orthopedisch chirurgen heb onderzocht. Het vak maakte me dusdanig enthousiast en tegelijkertijd nieuwsgierig, dat ik benieuwd was naar nog gedetailleerdere inzichten in de communicatie van de orthopedisch chirurgen. Samen met Mike Huiskes heb ik daarom al snel een onderzoeksvraag voor deze scriptie ontwikkeld, waarmee ik met veel enthousiasme aan de slag ging. Het gehele onderzoeks- en schrijfproces is soepel verlopen, waardoor ik dus nu met trots deze scriptie aan kan bieden.

Bij dezen wil ik graag Mike Huiskes bedanken voor zijn input, feedback en steun. Door hem kreeg ik de juiste aanwijzingen op de momenten dat ik vastliep. Ook wil ik graag Yfke Ongena bedanken voor haar uitleg over de SPSS-toetsen. Haar feedback en antwoorden op mijn vragen zorgden ervoor dat ik weer verder kon met het uitvoeren van het onderzoek. Daarnaast wil ik Patrick Nieboer bedanken voor het geven van inzichten in de medische wereld. Mede hij zorgde ervoor dat ik enthousiast werd om onderzoek te doen naar de communicatie van artsen. En zonder hem had ik nooit geweten hoe de communicatie tussen de leden van een operatieteam tot stand komt.

Als laatste wil ik mijn familie en vriend bedanken voor hun steun. Jullie hebben altijd in mij geloofd en maakten dit ook meermaals duidelijk. Hartelijk dank hiervoor!

Ik wens u veel plezier met het lezen van deze scriptie! Marleen Arentsen

4

Samenvatting

Tijdens een heupvervangende operatie werken de leden van het operatieteam in een community of practice (CoP). De operatieteamleden zijn tezamen verantwoordelijk voor de afstemming van de verschillende operatiehandelingen die tijdens een operatie voltooid moeten worden (Mondada, 2014). De bijbehorende communicatie gebeurt nu nog onbewust. Vaak hebben chirurgen niet door dat een bepaalde talige actie van een chirurg laat zien dat hij/zij meer hulp nodig heeft bij het uitvoeren van een desbetreffende operatiehandeling. Het is belangrijk om deze communicatie inzichtelijk te maken. Omdat in de literatuur naar voren komt dat een communicatiestroom op gang komt wanneer een complexe situatie optreedt (Epstein & Street, 2011), is de verwachting dat er meer communicatieacties gedurende een complexe operatiehandeling plaatsvinden. Daarnaast is het van belang dat gedurende complexe momenten goed wordt overlegd en dat gedachtes met elkaar worden uitgewisseld, zodat gezamenlijke besluitvorming kan plaatsvinden. Het is hierbij mogelijk dat specifieke communicatieacties naar voren komen bij een bepaalde mate van waargenomen complexiteit. Op die manier wordt dan ook verwacht dat er juist meer functionele communicatie plaatsvindt, wanneer een operatieve situatie als complexer wordt beschouwd en er juist meer niet-functionele communicatieacties zijn, wanneer de leden van een operatief team cognitief minder belast worden.

Het doel van dit onderzoek is om de communicatie gedurende complexe operatiehandelingen inzichtelijk te maken. De centrale onderzoeksvraag was als volgt geformuleerd: “Welke communicatieacties vinden plaats tussen de orthopedische chirurgen van het UMCG gedurende heupvervangende operaties wanneer een operatieve handelingoperatiehandeling als complex ervaren wordt?”

5 communicatieacties voorkomen. Zo komen de meeste communicatieacties bij de supervisor met chirurg in opleiding voor bij complexiteitscategorie drie, terwijl deze bij de twee experts voornamelijk bij complexiteitscategorie twee voorkomen. Het is opvallend dat bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent daarentegen geen operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfers één en twee. Op basis hiervan kan dus geconcludeerd worden dat de beoordeling van complexiteit verschillend is voor de leden van de operatieteams.

De communicatieacties die voorkomen gedurende de verschillende complexiteitsniveaus zijn de volgende. Bij de operatiesetting met supervisor en chirurg in opleiding komen verschillende communicatieacties gedurende alle complexiteitsniveaus naar voren. Voorbeelden van deze acties zijn: ‘bevestigen’, verzoeken’ en ‘constateren’. Een oorzaak hiervan kan zijn dat bij deze operatiesetting veel ruis is, doordat zowel de supervisor als de chirurg in opleiding de aanwezige coassistent informatie over de operatiehandelingen moet geven. Daarnaast zit de chirurg nog in zijn leerfase, waardoor hij bij veel operatiehandelingen feedback wil of opmerkingen maakt. Bij de operatie met meer ervaren chirurgen worden andere communicatieacties gebruikt wanneer het complexiteitsniveau van een operatiehandeling toeneemt. Zo komen acties als ‘bevestigen’, ‘verzoeken’, ‘opmerken’ en ‘request for confirmation’ voor gedurende complexe operatiehandelingen bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent. Bij de twee experts komen communicatieacties ‘beoordelen tijdens handelen’, ‘opmerken’, ‘overeenstemmen met resultaat na handelen’ en ‘verzoeken’ veelvuldig gedurende complexe operatiehandelingen voor. Daarnaast kwam naar voren dat de mate van niet-functionele communicatie in hoeveelheid afneemt naarmate het complexiteitsniveau toeneemt, waarbij deze actie niet tot nauwelijks wordt gebruikt bij de operatiesetting met de supervisor en chirurg in opleiding. Uit deze resultaten blijkt dus dat het gebruik van communicatieacties gedurende een complexe situatie afhangt van het expertiseniveau van de leden van een operatieteam en de samenstelling van dat team. Waar veel verschillende communicatieacties bij alle complexiteitsniveaus gebruikt worden bij minder ervaren chirurgen, komen expliciete communicatieacties bij ervaren operatieteams gedurende complexe operatiehandelingen voor. Toch moet deze conclusie met enige voorzichtigheid getrokken worden, omdat dus geen enkele operatiehandeling met complexiteitscijfer één of twee beoordeeld is bij de operatie met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent.

6 deze twee operatiesettings komen bij zeer complexe operatiehandelingen veel requests for information voor. Het lijkt alsof de chirurgen vragen stellen op die momenten dat er een probleem is dat opgelost moet worden. Voor de chirurgen kan het van te voren moeilijk vast te stellen zijn wat de oplossing van dat probleem kan zijn.

7

Inhoudsopgave

HOOFDSTUK 1 DE INLEIDING ... 9

HOOFDSTUK 2 HET THEORETISCHE KADER ... 11

2.1 DE SETTING IN DE OPERATIEKAMER ... 11

2.2 DE OPERATIEKAMER ALS EEN LEEROMGEVING ... 12

2.3 FACTOREN DIE MEESPELEN BIJ EEN OPERATIE-UITKOMST ... 14

2.4 DE COMMUNICATIE IN DE OPERATIEKAMER ... 15

2.5 VERWACHTINGEN VAN DE COMMUNICATIE IN COMPLEXE SITUATIES ... 17

HOOFDSTUK 3 DE ONDERZOEKSMETHODE ... 19

3.1 HET ONDERZOEKSDESIGN ... 19

3.2 HET GEBRUIKTE MATERIAAL ... 19

3.3 DE ONDERZOEKSPROCEDURE ... 22

3.4 DE ANALYSE VAN DE GEGEVENS ... 22

HOOFDSTUK 4 DE ONDERZOEKSRESULTATEN ... 24

4.1 COMMUNICATIEACTIES PER EXPERTISENIVEAU ... 24

4.1.1 Per expertiseniveau voorkomende communicatieacties ... 24

4.1.2 Samenvatting ... 26

4.2 DE MATE VAN COMPLEXITEIT EN HET AANTAL COMMUNICATIEACTIES PER ERVARINGSNIVEAU ... 26

4.2.1 Effect van ervaringsniveau op aantal communicatieacties ... 27

4.2.2 Samenvatting ... 28

4.3 SOORT COMMUNICATIEACTIE BIJ DE MATE VAN COMPLEXITEIT ERVAREN ... 28

4.3.1 Mate van waargenomen complexiteit en soort communicatieactie ... 29

4.3.1.1 Operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 29

Samenvatting ... 35

4.3.1.2 Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent ... 37

Samenvatting ... 41

4.3.1.3 Operatie met twee experts ... 43

Samenvatting ... 48

4.3.2 Samenvatting waargenomen complexiteit en soort communicatieactie ... 51

4.4 FUNCTIONELE EN NIET-FUNCTIONELE COMMUNICATIE BIJ COMPLEXITEIT ... 52

4.4.1 Functionele communicatie ... 52

4.4.1.1 Het ervaringsniveau en functionele communicatie ... 54

4.4.1.2 Functionele communicatieacties per expertiseniveau ... 54

Samenvatting ... 57

4.4.2 Niet-functionele communicatie ... 58

4.4.2.1 Het ervaringsniveau en niet-functionele communicatie ... 58

4.4.2.2 Operatiehandelingen niet-functionele communicatie ... 59

Operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 59

Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent ... 60

Operatie met twee experts ... 61

HOOFDSTUK 5 DE CONCLUSIE ... 64

5.1 BEANTWOORDING HYPOTHESEN ... 64

8 HOOFDSTUK 6 DE DISCUSSIE ... 72 6.1 TERUGBLIK ... 72 6.2 MOGELIJKHEDEN VERVOLGONDERZOEK ... 73 6.3 AANBEVELINGEN PRAKTIJK ... 76 HOOFDSTUK 7 LITERATUURLIJST ... 77 BIJLAGEN ... 79

3.3 GECODEERDE COMMUNICATIEACTIES PER TRANSCRIPT ... 79

3.1.1 Transcript operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 79

3.1.1.1 Gecodeerde uitingen operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 192

3.1.2 Transcript operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent ... 208

3.1.2.1 Gecodeerde uitingen operatie netzelfstandige chirurg en ervaren assistent... 259

3.1.3 Transcript operatie met twee experts ... 271

3.1.3.1 Gecodeerde uitingen operatie twee experts ... 340

3.4 OVERZICHT VAN DE COMMUNICATIEACTIES VAN DE CHIRURGEN ... 356

4.1 COMMUNICATIEACTIES PER EXPERTISENIVEAU ... 444

4.1.1 Operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 444

4.1.2 Operatie met netzelfstandige chirurg met ervaren assistent ... 446

4.1.3 Operatie met twee experts ... 447

4.2 EFFECT VAN ERVARINGSNIVEAU OP AANTAL COMMUNICATIEACTIES ... 449

4.3 DE SOORT COMMUNICATIE BIJ DE MATE VAN COMPLEXITEIT ERVAREN ... 455

4.3.1.1 Operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 455

4.3.1.2 Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent ... 461

4.3.1.3 Operatie met twee experts ... 465

4.4 FUNCTIONELE EN NIET-FUNCTIONELE COMMUNICATIE BIJ COMPLEXITEIT ... 470

4.4.1 Functionele communicatie ... 470

4.4.1.1 Het ervaringsniveau en functionele communicatie ... 472

4.4.1.1 Het ervaringsniveau en functionele communicatie ... 472

4.4.1.2 Functionele communicatieacties per expertiseniveau ... 473

Aantal bevestigingen ... 474

Aantal opmerkingen ... 475

Aantal verzoeken ... 476

Aantal request for information ... 477

Aantal instructies ... 479

Aantal repairs ... 480

Aantal beoordelingen tijdens handelen ... 481

Aantal overeenstemmingen met het resultaat na handelen ... 482

Aantal suggesties geven ... 484

4.4.2 Niet-functionele communicatie ... 486

4.4.2.1 Het ervaringsniveau en niet-functionele communicatie ... 487

4.4.2.2 Operatiehandelingen niet-functionele communicatie ... 488

Operatie met supervisor en chirurg in opleiding ... 488

Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent ... 491

9

Hoofdstuk 1

De inleiding

Het menselijk heupgewricht wordt gedefinieerd als kogelgewricht en bestaat uit de dijbeenkop (femurkop) en de bekkenkom (acetabulum). Deze delen worden bijeengehouden door een sterk gewrichtskapsel. Bij het lopen en bewegen draait de dijbeenkop gemakkelijk rond in de bekkenkom door de aanwezigheid van kraakbeen. Gezond kraakbeen is effen en soepel. Maar wanneer kraakbeen ouder wordt, gaat de kwaliteit ervan achteruit. Een gevolg hiervan kan zijn, is dat het kraakbeen dunner wordt of helemaal verdwijnt, waardoor de botuiteinden elkaar raken. Dit kan zorgen voor pijn en vermindering van de lichaamsbeweging. Een oplossing hiervoor kan een totaal vervangende heupoperatie zijn. Bij deze operatie wordt het heupgewricht vervangen door een prothese (“De totale Heupoperatie,” z.j.). Tijdens zo’n heupvervangende operatie werken de leden van het operatieteam in een community of practice (CoP). De operatieteamleden zijn tezamen verantwoordelijk voor de afstemming van de verschillende operatiehandelingen die tijdens een operatie voltooid moeten worden (Mondada, 2014). Een heupvervangende operatie bestaat uit 11 fasen waarin totaal 55 handelingen, die in complexiteit verschillen, voorkomen. Uit eerder onderzoek bleek dat deze verschillende handelingen binnen de operatie wisselden qua aandachtsniveau. Zo schonken de ervaren en niet-ervaren chirurgen op verschillende manieren aandacht aan deze handelingen (Ruijsch, 2016).

10 Veel communicatie gebeurt nu nog onbewust. Vaak hebben chirurgen niet door dat een bepaalde talige actie van een chirurg laat zien dat hij/zij meer hulp nodig heeft bij het uitvoeren van een desbetreffende operatiehandeling. Het is interessant om taal waarneembaar te maken zodat inzichtelijk wordt dat een handeling als complex ervaren wordt. Onbewust weet iedereen dat er meer taal gebruikt wordt wanneer een taak als moeilijk wordt ervaren. Maar wanneer dit bewust wordt gemaakt, kan hier op ingespeeld worden. Zo kunnen de leden van het operatieteam bewust worden dat de taal van een ander teamlid laat zien dat de desbetreffende handeling als complex ervaren wordt. Zo zouden de docenten (ervaren chirurgen) inzien dat de leerling (minder ervaren chirurg) meer hulp nodig heeft bij de desbetreffende handeling. De identificatie van het taalgebruik van de operatieteamleden bij de 55 verschillende operatieve taken is dus relevant.

De onderzoeksvraag die hierbij centraal staat is: “Welke communicatieacties vinden plaats tussen de orthopedische chirurgen van het UMCG gedurende heupvervangende operaties wanneer een operatieve handelingoperatiehandeling als complex ervaren wordt?”

11

Hoofdstuk 2

Het theoretische kader

Een operatie is een buitengewoon complex systeem. Naast het feit dat de samenstelling van het operatieteam per ingreep verschilt, is de ene operatiehandeling ook complexer dan de andere. Om deze complexiteit duidelijk te maken, is er een aantal opties die een chirurg kan uitvoeren, namelijk: het verlangzamen of het in zijn geheel stoppen van de handelingen, maar ook door te communiceren met de andere leden van het operatieteam. Veel communicatie gebeurt nu nog onbewust. Het is belangrijk om de communicatie tijdens een complexe situatie bewust inzichtelijk te maken, waardoor de operatieteamleden tijdens de operatiehandelingen hier op in kunnen spelen. Achtereenvolgens zal theorie over deze onderwerpen besproken worden.

2.1 De setting in de operatiekamer

De setting in de operatiekamer is gecompliceerd. Deze complexiteit wordt veroorzaakt door onder andere de verschillende anatomische variaties van patiënten, de verfijning van de instrumentatie, het hoge volume informatie dat verwerkt moet worden, de zware werkbelasting, de aard van de communicatie, de individuele competenties en de teamcoördinatie (Vincent et al., 2004, Blom et al., 2007). Zo verschilt een operatief team in samenstelling en ervaringsniveau van de teamleden. Naast de operateur (die daadwerkelijk bezig is met het uitvoeren van de operatiehandeling) zijn ook assistenten, verpleegkundigen en anesthesisten in de operatiekamer aanwezig. Deze teamleden verschillen in expertise en culturen waardoor effectieve communicatie een uitdaging blijft (Lingard, Reznick, Espin, Regehr & DeVito, 2002). Onder de leden van het operatieteam heerst gedurende operaties af en toe onzekerheid waarbinnen beslissingen genomen moeten worden. Deze factoren die meespelen met de complexiteit, in combinatie met de vermoeidheid en hoge werkdruk, maken operaties bijzonder kwetsbaar (Vincent et al., 2004).

12 “Een Community of Practice (CoP) is een groep mensen die een gemeenschappelijk belang of passie deelt. Het is een ontmoetingsplek waar professionals analyses delen, elkaar informeren en adviseren en nieuwe praktijken ontwikkelen. Vooraf is niet bekend waar je uitkomt. Voortborduren op bestaande kennis en deze toepassen in de eigen specifieke situatie.”

Operaties bestaan uit verschillende fases waarbij iedere operatiefase uit verschillende operatiehandelingen bestaat. Via de community of practice delen de leden van het operatieteam kennis waarbinnen samenwerking centraal staat. Gedurende een operatie zijn de operatieteamleden tezamen verantwoordelijk voor de afstemming van de verschillende operatiehandelingen die tijdens een operatie voltooid moeten worden (Mondada, 2014). Voor het verloop van een chirurgische ingreep is het geven van opdrachten, verzoeken en richtlijnen van cruciaal belang. Hierbij speelt de coördinatie tussen alle leden van het operatieteam in de operatiekamer een belangrijke rol.

2.2 De operatiekamer als een leeromgeving

Niet alle leden van een operatieteam hebben hetzelfde kennis- en ervaringsniveau. Operaties kunnen bijvoorbeeld uitgevoerd worden door twee experts, een netzelfstandige chirurg met ervaren assistent en door een chirurg in opleiding en een supervisor. Daarnaast kan de instrumenteerder ook in opleiding zijn. Bij een operatie waarbij één chirurg of instrumenteerder minder ervaring heeft, is altijd een chirurg of instrumenteerder aanwezig die een expert is.

13 automatische piloot (waarbij de chirurg zonder veel na te denken een operatiehandeling uitvoert) naar aandachtig opereren (waarbij bewust nagedacht wordt over een operatiehandeling) bij ervaren chirurgen instinctief, terwijl dit bij minder ervaren chirurgen heel weloverwogend gaat (Ruijsch, 2016). Wanneer minder ervaren chirurgen een handeling lastiger vinden, wordt hierin een aantal opties waargenomen (Moulton et al., 2010). De eerste optie is het ophouden met de uitvoering van de operatiehandeling en de stand van zaken evalueren. Andere mogelijkheden zijn het ontwijken van afleiding en het afsluiten van de acties in de operatieruimte (Ruijsch, 2016). De laatste mogelijkheid is de meest genuanceerder. Hierbij optimaliseert de operateur de handeling waarmee hij bezig is, zonder dat de anderen in het operatieteam dit doorhebben. Op een dergelijk moment verandert de aandachtsfocus van de chirurg waarna de controle teruggevonden wordt (Moulton et al., 2010). Er is dus een verschil in expertise en verantwoordelijkheid te merken tussen de verschillende leden van het operatieteam. De experts handelen in dergelijke situaties meer als docent (Bezemer, Murtagh, Kress & Kneebone, 2011). Het trainen van chirurgen in opleiding is een voltallig onderdeel van de gezondheidszorg (Vinden et al., 2015). Een operatiekamer wordt daarom ook vaak gezien als leeromgeving waarbij leden van het operatieteam hun operatievaardigheden en oordelen ontwikkelen. De operatiekamer is een unieke omgeving waarin de chirurgische faculteit vaak op leermomenten moet vertrouwen om hun klinische oordelen over te brengen (Hauge, Wanzek & Godellas, 2000). Het opleiden van chirurgen in opleiding komt vaak voor bij grotere ziekenhuizen die onderzoek hoog in het vaandel hebben staan. Doordat gedurende operaties geleerd wordt, kosten operaties ongeveer 22% meer tijd kost vanwege het geven van onder andere instructies en opmerkingen. Daarnaast hebben de chirurgen in opleiding meer tijd nodig om een operatiehandeling af te ronden (Vinden et al., 2015). Hoe complexer een operatie is, hoe meer tijd het kost om te opereren.

14 en het aangeven van handelingen waarin de chirurgen nog kunnen verbeteren, horen bij de voorkeuren van het leerproces van de chirurgen in opleidingen (Snyder et al., 2012).

Een chirurg in opleiding moet kunnen aantonen dat hij/zij deskundig en vaardig is en de juiste middelen kan inzetten. Hierdoor moeten de chirurgen in opleiding vooral de cognitieve en technische vaardigheden onder de knie krijgen (Snyder et al., 2015). Bij een operatiesimulatie of in een laboratorium krijgen de chirurgen de motorische vaardigheden onder de knie, maar de anatomie, pathologie en het organiseren en leiden van een operatie kan beter gedurende een echte operatie aangeleerd worden. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een lange duur van een operatie ervoor kan zorgen dat fouten ontstaan waardoor de operatie minder succesvol verloopt. Zo kan schade ontstaan bij de patiënt en wordt er minder efficiënt gewerkt (Vinden et al., 2015).

2.3 Factoren die meespelen bij een operatie-uitkomst

Naast de conditie van de patiënt en de vaardigheden en prestaties van de chirurg, hebben ook operatiehandelingen en procedures, het chirurgische team en het nemen van besluiten invloed op het verloop van een operatie. Bovendien kan een ongunstige operatie-uitkomst ontstaan door slechte operatieve technieken, verkeerd gebruik van apparatuur en organisatorische problemen. Ook cognitieve belasting van de operateur kan een oorzaak zijn van een slechte operatie-uitkomst. Bij het cognitieve proces van een persoon speelt een aantal factoren mee: het te verwerken doel (de manier waarop de informatie ingebed is in de situatie), de aandacht (in hoeverre iemand niet afgeleid wordt), de codering (het structureren en interpreteren van de informatie) en de opslag (hoe groter de groep mensen is die aan één activiteit deelneemt, hoe meer informatie opgeslagen kan worden) (Morrow & Fiore, 2013). Bij een cognitieve overbelasting is er een spanning in het werkgeheugen. In het werkgeheugen kan een chirurg maar vijf tot negen dingen tegelijkertijd onthouden. Wanneer een handeling complexer is, wordt de cognitieve belasting van de chirurg intrinsiek zwaarder belast, waardoor kans bestaat dat er fouten gemaakt worden (Bharathan et al., 2013).

15 van het operatieteam niet altijd goed is, wat een oorzaak kan zijn voor een tegenvallende operatie-uitkomst waardoor een patiënt schade oploopt (Vincent et al., 2004).

2.4 De communicatie in de operatiekamer

De communicatie tussen de leden van het operatieteam speelt bij een operatie een uitermate belangrijke rol. Wanneer tezamen informatie en kennis uitgewisseld wordt en beslissingen genomen worden, neemt de mogelijkheid toe dat een operatie slaagt (Bezemer, Murtagh, Kress & Kneebone, 2011). De communicatie in het operatieteam weerspiegelt de individuele vaardigheden en representeert de complexiteit van een operatiehandeling (Blom et al., 2007). Juist doordat de leden van het operatieteam continue hun gedachten en acties met elkaar moeten delen, zal ervoor gezorgd worden dat deze leden dezelfde gedachten en mentale processen delen (Morrow & Fischer, 2013). Maar het analyseren van de verbale communicatie tussen de leden van het operatieteam is lastig. Deze communicatie is immers niet gestandaardiseerd en is dus gevoelig door individuele verschillen (Blom et al., 2007). Ook door verschil in ervaring en het missen van bepaalde kennis, zorgt ervoor dat de gesprekspartners niet goed op de hoogte van elkaars informatie en gedachten zijn (Morrow & Fischer, 2013).

16 niet-taakgerichte communicatie (Ruijsch, 2016) vindt plaats gedurende interacties. Deze vorm van niet-functionele communicatie heeft niets met het onderwerp te maken. Zo kunnen de leden van het operatieteam bijvoorbeeld over hun vakantie of sport praten, waarbij ondertussen niet gepraat wordt over de operatiehandelingen of besluitvorming. Deze niet-functionele communicatie kan voorkomen door de lange duur van operaties of doordat het werkgeheugen van de chirurgen minder belast wordt.

Blom et al. (2007) hebben bij een tweetal galblaasoperaties onderzocht wat voor soort communicatie voorkomt gedurende verschillende operatiefasen. Bij deze galblaasoperatie stonden in totaal zes fasen centraal, namelijk: start, dissection, clipping, separating, control en closing (Blom et al., 2007). Bij deze fasen werden drie functionele communicatietypen onderscheiden: uitleggen, verzoeken en vragen. Ook kwam er één niet-functionele communicatievorm voor: diverse communicatie (communicatie die niet met de operatie te maken had). Daarnaast is in dit onderzoek onderscheid gemaakt in het soort content die plaatsvond. Hierbij ging de communicatie tussen de operateur en de assistent over de operatiemethode, de anatomie/pathologie, de locatie, de richting, de instrumentele omgang en de visualisatie. Ook algemene praat, privé praat en niet-definieerbare communicatie kwamen aan bod. De resultaten van dit onderzoek waren als volgt: het communicatietype uitleggen kwam in het algemeen het vaakst voor. Het uitleggen gebeurde voornamelijk over de operatiemethode, de anatomie/pathologie en de instrumentele omgang. Naast het uitleggen kwam daarna het type verzoeken het meest voor, terwijl het communicatietype vragen het minst vaak voorkwam. Uit het onderzoek werd verder duidelijk dat het communicatietype uitleggen per operatie verschilde in de content. Waar er in een galblaasoperatie bijvoorbeeld in de operatiefase seperating veel werd uitgelegd over de instrumentele omgang, hoefde dit niet het geval te zijn in de andere galblaasoperatie tijdens dezelfde operatiefase seperating (Blom et al., 2007). Dit verschilde per operatie vanwege het verschil in ervaring van de chirurgen in opleiding. De ene chirurg had meer uitleg nodig dan de andere.

17 De onderwijzende interacties waren interacties waarbij de expert extra informatie gaf of zijn gedachtegang uitlegde, waardoor de chirurg in opleiding hiervan leerde. Bij de instrumentele en onderwijzende interacties werd aangegeven wat er verkeerd ging en werd extra uitleg met betrekking tot de handeling gegeven. Niet-relevante interacties waren interacties die bepalend waren voor de sfeer in de operatiekamer, maar die niets met de operatiehandelingen te maken hebben. Uit het onderzoek kwam naar voren dat per operatie verschilde welke interacties er voornamelijk voorkomen (Roberts et al., 2012). Dit hangt onder andere af van de duur van de operatie, de complexiteit en de ervarenheid van de chirurgen.

Het is algemeen bekend dat mensen taal gebruiken om te communiceren en dat de spraak van een individu mogelijk is doordat het individu beschikking heeft over een onbewuste mentale machine die het bestaanbaar maakt om taaltekens te produceren en te begrijpen (Seuren, 2015). Vaak hebben chirurgen niet door dat een bepaalde talige actie van een chirurg laat zien dat hij/zij meer hulp nodig heeft bij het uitvoeren van een desbetreffende operatiehandeling. De complexiteit van het uitvoeren van een taak wordt duidelijk door middel van taal (Vincent, Moorthy, Sarker, Chang & Darzi, 2004).

2.5 Verwachtingen van de communicatie in complexe situaties

18 Communicatie die hierbij centraal staat is bevelvoering waarbij instructies gegeven worden. De tweede situatie is een gemakkelijk probleem waarbij het proces georganiseerd wordt. Hier is ruimte voor discussie. De derde situatie is een slecht probleem waarbij vragen gesteld worden en ruimte is voor dialoog. Bij deze laatstgenoemde situatie is vooraf moeilijk vast te stellen wat de oplossing van het probleem is.

19

Hoofdstuk 3

De onderzoeksmethode

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het onderzoeksdesign, het gebruikte materiaal en de onderzoeksprocedure. Als laatste wordt verteld hoe de gegevens geanalyseerd zijn.

3.1 Het onderzoeksdesign

Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, werd een exploratief en toetsend-kwantitatief onderzoek gedaan. In paragraaf 3.3 wordt gedetailleerd ingegaan op deze wijze van onderzoeken.

Bij een toetsend onderzoek wordt aan de hand van de theorie een aantal vermoedens opgesteld. Deze worden door middel van onderzoek getoetst, waarna ze verworpen of bevestigd kunnen worden (“Overzicht van onderzoekssoorten”, z.j.).

Bij een exploratief onderzoek wordt exploratief naar het onderzoeksmateriaal gekeken. Van te voren is niet duidelijk welke resultaten het onderzoek zal opleveren, maar door middel van het materiaal te bestuderen wordt een inzicht gegeven in het fenomeen dat naar voren komt. Een gevolg hiervan is dat het vraagstuk nader begrepen wordt. Om dit te realiseren, worden eventuele verbanden en redeneringen inzichtelijk gemaakt. Bij dit type onderzoek wordt geen enkel materiaal uitgesloten; al het materiaal wordt meegenomen. (“Overzicht van onderzoekssoorten”, z.j.). Via de exploratieve onderzoeksmethode wordt aan de hand van het te onderzoeken materiaal onderzocht of er relaties tussen de verschillende variabelen zijn.

Bij een kwantitatief onderzoek wordt op een numerieke manier naar antwoorden gezocht. Zo kan via deze methode bijvoorbeeld worden achterhaald hoe vaak een bepaald fenomeen in een corpus voorkomt (“Overzicht van onderzoekssoorten”, z.j.).

In de volgende paragraaf zal ingegaan worden op het corpus dat via deze drie onderzoeksmethoden is onderzocht.

3.2 Het gebruikte materiaal

20 onderzoek de drie eerder gemaakte transcripten van de conversaties gebruikt. Via transcripten is immers te achterhalen wat er gezegd wordt, maar ook wanneer en op welke manier dit gebeurt (Mazeland, 2013).

De drie operatiesettings hadden verschillende samenstellingen en ervaringsniveaus. Zo werd een operatie uitgevoerd door een chirurg in opleiding en een supervisor (transcript A), waar een andere operatie uitgevoerd werd door een netzelfstandige chirurg met ervaren assistent (transcript B) en weer een andere operatie uitgevoerd werd door twee experts (transcript C).

Een heupvervangende operatie bestaat uit 11 fasen waar in totaal 55 handelingen in voorkomen:

Operatiefase Operatiehandelingen

1: Desinfectie en afdekken

2: Expositie heup oppervlakkig Bepalen plaats incisie, incisie huid en subcutis, coagulatie subcutis, incisie fascia lata + plaats, incisie gluteus maximus

3: Expositie heup diep Identificatie exoratotoren, incisie exoratotoren, teugelen en incideren, heupkapsel vrijmaken, plaatsen homan, incisie gewrichtskapsel, luxeren van de heup

4: Osteotomie collum Expositie collum, plaatsen homan, vrijmaken collum, osteotomie vlak bepalen, osteotomie uitvoeren, beoordelen osteotomie, verwijderen kop

5: Voorbereiden acetabulum Instellen met homannen (evt steinmann), exideren labrum, uitriumen fovea, oplopend reamen, proefpassen, boorgaten acetabulum, spoelen, pulslavage kort, cement inbrengen 6: Plaatsen cup Plaatsen definitieve cup, beoordelen stand cup,

verwijderen overtollig cement

7: Voorbereiden femurschacht Instellen met homannen + gevorkte homan, openen mergholte, kanaal reamer, bepalen anteversie hoek, steel reamers oplopend, beoordelen proefprothese + offset hals, bepalen definitieve steelmaat, bepalen maat

21 pressurizen

8: Plaatsen steel Plaatsen steel, beoordelen stand steel anteversie + diepte

9: Combineren steel en cup Plaatsen proefkopje, reponeren, beoordelen stabiliteit en beweeglijkheid, plaatsen definitieve kop, beoordelen stabiliteit, reponeren + spoelen 10: Sluiten operatiewond diep Hechten kapsel, terughechten, plaatsen drain,

sluiten fascia lata en gluteus maximus 11: Sluiten operatiewond oppervlakkig Subcutane weefsels, huid

Tabel 1- Operatiefasen en de bijbehorende handelingen (Ruijsch, 2016)

Aan de leden van het operatieteam van de afdeling Orthopedie van het UMCG is in eerder onderzoek gevraagd of zij aan konden geven welk complexiteitscijfer zij de 55 handelingen van de heupvervangende operatie zouden geven. Hierbij stond 1 voor geen waargenomen complexiteit en 5 stond voor zeer hoge waargenomen complexiteit. Deze waargenomen complexiteit wordt meegenomen in dit onderzoek.

22 verschil in expertiseniveau naar voren komen. Volgens Epstein & Street (2011) komt namelijk bij een lastige situatie een communicatiestroom op gang.

In de volgende paragraaf wordt gedetailleerd uitgelegd hoe het onderzoek werd vormgegeven.

3.3 De onderzoeksprocedure

Zoals hierboven is uitgelegd, werd in dit onderzoek via de toetsende, exploratieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden inzichten gegeven in de communicatie van de leden van een operatieteam. In dit onderzoek zal duidelijk gemaakt worden wat voor communicatie een complexe situatie markeert. Om dit inzichtelijk te maken, werd als eerste een overzicht gecreëerd welke communicatieacties in de gesprekken tussen de chirurgen naar voren kwamen. Dit werd per operatiesetting gedaan. Op die manier ontstond een overzicht met alle voorkomende communicatieacties. Vervolgens is per communicatieactie achterhaald wat voor soort communicatie deze was. Waren dit verzoeken, instructies, repairs¸beoordelingen et cetera? Vervolgens werden alle communicatieacties gecodeerd per fase. Om dit overzicht volledig te maken, werd per uiting aangegeven welke operatiehandeling de uiting betrof, wie de spreker was en welk complexiteitscijfer de chirurgen aan de handeling hadden gegeven. Op die manier ontstond bijvoorbeeld de volgende weergave (zie bijlage 3.4 voor het gehele overzicht):

Communicatieactie Uiting transcript Spreker Operatiefase Operatie-handeling

Complexiteits-cijfer

Transcript

Verklaren Incisie Operateur 2 incisie huid en subcutis

2 A/B/C

Tabel 2 - Voorbeeld weergave overzicht

In tabel 2 is te zien welke communicatieactie de uiting betrof (in dit geval ‘verklaren’). Daarnaast is in de tweede kolom het oorspronkelijke item uit het transcript opgenomen. Het is te zien dat de acties ‘verklaren’ een donkerrode kleur hebben gekregen. Ook is te lezen wie de spreker van dit item is geweest en welke operatiefase/de operatiehandeling de uiting betrof. In de laatste twee kolommen is te lezen welk complexiteitscijfer de chirurgen aan deze operatiehandeling hebben gegeven en welk transcript de uiting betrof.

In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de manier waarop de data geanalyseerd is.

3.4 De analyse van de gegevens

23 onderzoek dus een overzicht gecreëerd waarin alle communicatieacties van de chirurgen in opgesteld werden (zie voor een voorbeeld hiervan tabel 2). In het onderzoek kwamen categorische variabelen voor (onder andere de variabelen communicatieacties en de verschillende operatiesettings) waardoor deze via kruistabellen en de chi-kwadraattoets en soms de Fisher’s Exact test nader onderzocht werden.

Vanuit het onderzoeksoverzicht werd duidelijk wat de functionele en niet-functionele communicatieacties van de leden van de drie operatieteams waren. Via een chikwadraat is vervolgens onderzocht of er een verband is tussen de drie verschillende operaties en de mate van complexiteit ervaren en het aantal communicatieacties. Daarna werd onderzocht welke precieze communicatieacties gedurende de vijf complexiteitsniveaus gebruikt werden. Zijn dit voornamelijk verzoeken, requests for information, beoordelingen et cetera? En komen verschillende acties voor gedurende de verschillende complexiteitsniveaus waarbij een bepaalde communicatieactie frequenter gebruikt wordt dan een ander? Ook of er verschillen zijn tussen de drie verschillende operaties werd hierin meegenomen.

24

Hoofdstuk 4

De onderzoeksresultaten

In eerder onderzoek hebben de leden van de operatieteams aangegeven welk complexiteitscijfer zij de 55 operatiehandelingen geven. De data komt dus van drie verschillende operatiesettings af waarin al deze 55 operatiehandelingen iedere keer plaatsvonden. Niet iedere operatiehandeling wordt expliciet in iedere operatie beschreven of benoemd. Soms zijn er extra stappen die niet standaard zijn voor de operatiehandeling. Dit hangt van het operatieverloop van dat moment af. De gegeven waargenomen complexiteit van een operatiehandeling, volgens de leden van een operatieteam, rangeert tussen de één en de vijf waarbij één voor geen waargenomen complexiteit en vijf voor zeer hoge waargenomen complexiteit staat. Het is belangrijk om inzichtelijk te maken welke communicatieacties een complexe operatiehandeling markeren, zodat de leden van een operatieteam in zo’n complexe situatie kunnen inspelen.

4.1 Communicatieacties per expertiseniveau

Er zijn diverse communicatieacties die een operatieteam kan uiten. Zo kan bijvoorbeeld gecommuniceerd worden over een handeling waarbij vragen gesteld worden, instructies gegeven worden, beoordelingen gedaan worden en correcties uitgevoerd worden. Daarnaast kunnen de leden van het operatieteam ook communiceren over hun privéleven. De geuite communicatieacties worden in tabel 3 per operatiesetting weergegeven. In paragraaf 4.3 wordt ingegaan op de soort communicatieactie gedurende de verschillende waargenomen complexiteitsniveaus.

4.1.1 Per expertiseniveau voorkomende communicatieacties

In tabel 3 wordt per expertiseniveau aangegeven welke communicatieacties voorkomen.

Communicatieactie Supervisor en chirurg in opleiding Netzelfstandige chirurg en ervaren assistent Twee experts Adviseren 6 (1%) 2 (0,4%) 1 (0,2%) Assessments onaf 5 (1%) 2 (0,4%) - (0%)

Beantwoorden request for confirmation 2 (0,3%) 5 (1%) - (0%) Beantwoorden request for information 21 (3%) 14 (3%) 10 (2%)

Bedanken 2 (0,3%) 4 (1%) 1 (0,2%)

Beoordelen na handelen 13 (2%) 9 (2%) 9 (2%)

Beoordelen tijdens handelen 27 (4%) 8 (2%) 22 (4%)

Besluiten 2 (0,3%) 12 (3%) 7 (1%)

Bevestigen 79 (13%) 67 (15%) 23 (5%)

Complimenteren 4 (1%) 3 (1%) - (0%)

Constateren 43 (7%) 10 (2%) 15 (3%)

25

Instrueren 17 (3%) 3 (1%) - (0%)

Niet-functioneel 26 (4%) 74 (16%) 234 (46%)

Opmerken 41 (7%) 25 (5%) 11 (2%)

Overeenstemmen met resultaat na handelen 12 (2%) 8 (2%) 23 (5%) Overeenstemmen tijdens handelen 6 (1%) 1 (0,2%) 8 (2%)

Overleggen 1 (0,2%) - (0%) 6 (1%)

Repair 32 (5%) 11 (2%) 19 (4%)

Request for confirmation 22 (4%) 38 (8%) 12 (2%)

Request for information 43 (7%) 18 (4%) 16 (3%)

Sign-out 4 (1%) 5 (1%) 5 (1%) Suggestie geven 11 (2%) 14 (3%) - (0%) Toevoegen verklaring 2 (0,3%) 1 (0,2%) 3 (1%) Uiten difficulty 3 (1%) 5 (1%) 1 (0,2%) Uitleggen beoordeling 1 (0,2%) - (0%) - (0%) Uitleggen constatering 1 (0,2%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) Uitleggen difficulty - (0%) 2 (0,4%) - (0%) Uitleggen instructie 4 (1%) - (0%) - (0%) Uitleggen naar O 5 (1%) 4 (1%) 1 (0,2%) Uitleggen repair 1 (0,2%) - (0%) - (0%) Uitleggen suggestie 3 (1%) 6 (1%) - (0%) Uitleggen verontschuldiging 2 (0,3%) - (0%) - (0%) Uitleggen verklaring - (0%) 1 (0,2%) - (0%) Uitleggen verzoek 2 (0,3%) 4 (1%) 4 (1%)

Uitleggen voorstel tot taakafsluiting - (0%) 1 (0,2%) - (0%)

Verklaren 34 (6%) 24 (5%) 21 (4%)

Verontschuldigen 3 (1%) 2 (0,4%) - (0%)

Verzoeken 81 (13%) 48 (10%) 25 (5%)

Voorstel tot taakafsluiting 21 (3%) 22 (5%) 6 (1%)

Voorstellen 8 (1%) 1 (0,2%) 9 (2%)

Waarschuwen 2 (0,3%) 2 (0,4%) 5 (1%)

Totaal 609 462 505

Tabel 3 - Communicatieacties per expertiseniveau

Het valt op dat bij de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding in totaal 609 communicatieacties voorkomen en dat deze zeer divers van aard zijn. De meeste uitingen hebben betrekking op het verloop van de operatie: er worden veel bevestigingen gedaan, constateringen geuit, opmerkingen gemaakt, requests for information en verzoeken gedaan.

26 die betrekking hebben op de operatie. Er worden voornamelijk bevestigingen gedaan, requests for confirmation geuit en verzoeken gedaan.

Bij de operatie met de twee experts komen in totaal 505 communicatieacties voor. Dit zijn minder acties dan bij de operatie met supervisor en chirurg in opleiding en meer dan bij de operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent. Bij deze operatiesetting worden relatief veel beoordelingen, bevestigingen, verklaringen en verzoeken gedaan. Daarnaast valt de communicatieactie niet-functioneel op. Deze actie komt bij de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding in veel mindere mate voorkomt vergeleken met de andere twee operatiesettings. In totaal komt deze actie maar 4% bij deze operatiesetting voor. Deze communicatieactie neemt in hoeveelheid toe bij de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding. Hier komt deze actie namelijk 16% voor, terwijl bij de operatiesetting met twee experts deze actie bijna voor de helft van alle communicatieacties voorkwam, namelijk zo’n 46%.

Ook valt het op dat het aantal opmerkingen, requests for informations en verzoeken afneemt naarmate het expertiseniveau toeneemt. Daarnaast is er nog een aantal categorieën waarbij de aantallen juist op en neer gaan, namelijk bij beoordelen tijdens handelen, bevestigen, repair, request for confirmation en voorstel tot taakafsluiting. Bij deze communicatieacties komen de meeste acties voor bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent, terwijl deze in mindere mate voorkomen bij de supervisor met chirurg in opleiding en de twee experts.

4.1.2 Samenvatting

Uit het bovenstaande valt te concluderen dat veel verschillende communicatieacties plaatsvinden per operatieteam. Bij geen enkele setting komen exact dezelfde en in dezelfde hoeveelheid communicatieacties voor. Daarnaast valt te concluderen dat bij de operatiesetting met een hoog ervaringsniveau vooral veel communicatie-uitingen gedaan worden die niet met de operatie te maken hebben. Deze actie komt in veel mindere mate voor bij de niet-ervaren chirurgen.

4.2 De mate van complexiteit en het aantal communicatieacties per

ervaringsniveau

27 het verschil tussen de drie verschillende operaties en de hoeveelheid communicatieacties per complexiteitscijfer onderzocht.

4.2.1 Effect van ervaringsniveau op aantal communicatieacties

In tabel 4 is te zien hoeveel communicatieacties per complexiteitscijfer voorkomen bij iedere operatieve setting.

Tabel 4 - Aantal communicatieacties per complexiteitscijfer per operatiesetting

Het blijkt dat het aantal communicatieacties samenhangt met de mate van complexiteit ervaren (p = 0,00) en dat dit een grote sterkte heeft: r = 0,05.

Het valt op dat bij de supervisor en chirurg in opleiding relatief weinig communicatieacties voorkomen bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, terwijl bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer twee en drie het aantal acties het hoogst is. Een reden hiervoor kan zijn is dat er relatief weinig operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, vergeleken met het aantal operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer twee of drie. Daarnaast neemt het aantal communicatieacties af bij complexiteitscategorieën vier en vijf.

Bij de operatie met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent valt op dat geen enkele operatiehandeling beoordeeld is met complexiteitscijfer één of twee. Er zijn voornamelijk veel operatiehandelingen beoordeeld met complexiteitscijfer drie (46%). Daarnaast is er geen stijgend of

28 dalend patroon te ontdekken tussen de verschillende complexiteitsniveaus. Het patroon gaat eerder op en neer. Bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vijf komen immers meer communicatieacties voor dan bij complexiteitscategorie vier.

Bij de operatie met de twee experts komen de meeste communicatieacties voor bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer twee, namelijk: 43%. Ook bij deze operatiesetting lijkt er geen stijgend of dalend patroon aanwezig te zijn en komt ook hier vooral een patroon voor dat op en neer gaat. Zo neemt het aantal communicatieacties bij complexiteitscategorie vijf in aantal toe vergeleken met het aantal communicatieacties in complexiteitscategorie vier.

4.2.2 Samenvatting

Er kan dus geconcludeerd worden dat bij iedere operatiesetting verschillend is bij welke complexiteitscategorie de meeste communicatieacties geuit worden. Daarnaast is het opvallend dat geen enkele operatiehandeling beoordeeld is met complexiteitscijfer één of twee bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent, omdat bij de andere twee operatiesettings wel operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één en twee. De operatiehandelingen zijn nagenoeg hetzelfde, waardoor dus geconcludeerd kan worden dat de beoordeling van de mate van complexiteit verschillend is voor de drie verschillende operatiesettings.

4.3 Soort communicatieactie bij de mate van complexiteit ervaren

Gedurende complexe momenten is het van belang dat er goed wordt overlegd en dat gedachtes met elkaar worden uitgewisseld, zodat gezamenlijke besluitvorming kan plaatsvinden. Het is mogelijk dat specifieke communicatieacties naar voren komen bij een bepaalde mate van waargenomen complexiteit. De hypothese die hieruit vloeide was: “de complexiteit van een operatieve taak hangt samen met de soort communicatieactie”. Om deze hypothese te testen werd de Fisher's Exact test uitgevoerd. De drie verschillende operaties worden achter elkaar besproken.

Operatie met supervisor en chirurg in opleiding

29 Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent

Bij de operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent worden gevarieerde communicatieacties gedurende de verschillende complexiteitsniveaus gebruikt. Dit verband is singificant (p = 0,00) en heeft een grote samenhang (r = 0,7).

Operatie met twee experts

Ook bij de operatie met de twee experts worden gevarieerde communicatieacties gedurende de verschillende complexiteitsniveaus gebruikt. Dit verband is singificant (p = 0,00) en heeft een grote samenhang (r = 0,9).

4.3.1 Mate van waargenomen complexiteit en soort communicatieactie

Hierboven is vastgesteld dat de complexiteit van een operatieve taak invloed kan hebben op de soort communicatieactie. Het is interessant om de drie verschillende operaties nader te bekijken en te achterhalen welke communicatieacties voorkomen bij iedere complexiteitscategorie. De drie verschillende operaties worden achter elkaar besproken.

4.3.1.1 Operatie met supervisor en chirurg in opleiding

Bij de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding komen in totaal 609 communicatieacties voor. In de paragraaf hiervoor is duidelijk geworden dat de mate van complexiteit hier geen invloed heeft op de soort communicatieactie. Dit wil dus zeggen dat er geen specifieke communicatieacties naar voren komen die een complexe situatie weergeven. In tabel 5 wordt inzichtelijk gemaakt hoe veel communicatieacties per complexiteitsniveau voorkomen.

Totaal aantal communicatieacties per complexiteitscijfer Complexiteitscijfer 1 2 3 4 5 8 (1%) 215 (35%) 234 (39%) 79 (13%) 73 (12%)

Tabel 5 - Functionele communicatie bij complexiteit ervaren

Uit tabel 5 is af te lezen dat 1% van alle communicatieacties voorkomt bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, terwijl 39% van alle acties voorkomt bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer drie. Daarnaast valt op dat het aantal communicatieacties minder wordt wanneer de operatiehandelingen beoordeeld zijn met het complexiteitscijfer vier of vijf. 79 communicatieacties (13%) en 73 communicatieacties (12%) komen voor bij deze complexiteitscategorieën. Een reden hiervoor kan zijn is dat minder operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, vier en vijf.

30

Figuur 1 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer één

31

Figuur 2 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer twee

32 met de acties ‘bevestigen’, ‘opmerken’ en ‘verzoeken’ in mindere mate voor waardoor deze ook niet meer besproken worden.

Figuur 3 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer drie

33

Figuur 4 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vier

34

Figuur 5 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vijf

35 momenten dat er een probleem is dat opgelost moet worden. Voor zo’n chirurg in opleiding is van te voren moeilijk vast te stellen wat de oplossing van dat probleem kan zijn.

Samenvatting

Het valt op dat geen enkele communicatieactie bij deze operatiesetting veel frequenter wordt gebruikt wanneer het complexiteitsniveau toeneemt. Dat is ook de reden dat er geen significant verband was tussen de mate van complexiteit ervaren en de soort communicatieactie. Veel communicatieacties komen gedurende alle complexiteitsniveaus voor. Dit zijn de volgende communicatieacties:

Gedurende de vijf complexiteitscategorieën komt de communicatieactie ‘bevestigen’ veel voor. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

64 I Je kunt t beste eerst er tegenaan en dan knopje indrukken

65 (0.8)

66 S Ja

67 (0.5)

68 O Sisje

Fragment 1 - Communicatieactie bevestigen

In fragment 1 zijn de supervisor en operateur bezig met de operatiehandeling: ‘coagulatie subcutis’. In regel 64 geeft de instrumenteerder de operateur een instructie: ‘je kunt het beste eerst er tegenaan en dan knopje indrukken.’ De supervisor is tijdens deze operatie eindverantwoordelijk en bevestigt de instructie van de instrumenteerder in regel 66. Bij deze bevestiging reageert de supervisor op de voorgaande uiting waardoor de operateur het idee krijgt dat de zojuist gedane uiting juist is. Zo’n uiting kan een moeilijkheid representeren waarop een gesprekspartner bevestigend gereageerd.

Ditzelfde geldt voor de communicatieacties ‘verzoeken’ en ‘constateren’. Ook deze acties komen gedurende de vijf complexiteitscategorieën veel voor. Een voorbeeld van de communicatieactie ‘verzoeken’ is:

1136 O Zou je die kop kunnen houden

1137 S Pen

Fragment 2 - Communicatieactie verzoeken

36 regel 1136 verzoekt de operateur de instrumenteerder om de kop te houden waarna de instrumenteerder dit ook doet en de operateur zijn handelen weer kan vervolgen.

Een voorbeeld van de communicatieactie ‘constateren’ is:

2365 S Je hebt een hele kleine incisie gemaakt 2366 (0.2)

2367 (0.2) 2368 O Ja 2369 (0.3)

Fragment 3 - Communicatieactie constateren

37 4.3.1.2 Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent

Bij de operatie met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent komen in totaal 462 communicatieacties voor. In de paragraaf hiervoor is duidelijk geworden dat er een verband is tussen de mate van complexiteit ervaren en de soort communicatieactie (p = 0,00) en dat dit een grote samenhang heeft (r = 0,7). Wel moet deze conclusie met enige voorzichtigheid getrokken worden, omdat bij deze operatiesetting geen operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfers één en twee. Hierdoor is de hypothese alleen gebaseerd op de overige drie complexiteitscategorieën.

Totaal aantal communicatieacties per complexiteitscijfer

Complexiteitscijfer

3 4 5

212 (46%) 98 (21%) 152 (33%)

Tabel 6 - Functionele communicatie bij complexiteit ervaren

Zoals uit tabel 6 op te merken is, is er geen stijgend of dalend patroon tussen het aantal communicatieacties en de complexiteitscategorieën te ontdekken. Dit patroon gaat eerder op en neer, waarbij de meeste communicatieacties voorkomen bij complexiteitscategorie drie (46%). Daarnaast komen in complexiteitscategorie vijf meer communicatieacties voor dan bij complexiteitscategorie vier (33% ten opzichte van 21%).

38

Figuur 6 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer drie

39

40 De communicatieacties die bij de vorige complexiteitcategorie voorkwamen, komen ook voor bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vier, namelijk: ‘verzoeken’ en ‘bevestigen’. De communicatieactie ‘request for confirmation’ komt bij deze complexiteitscategorie in mindere mate voor en de actie niet-functioneel komt überhaupt niet meer bij deze categorie voor.

41 Ook bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vijf komen veel verschillende communicatieacties voor. Ook hier komen de acties ‘verzoeken’, ‘request for confirmation’, ‘opmerken’ en ‘bevestigen’ veelvuldig voor.

Samenvatting

Bij dit ervaringsniveau is er een significant verband (p = 0,00) tussen de mate van complexiteit ervaren en de soort communicatieactie. Omdat geen enkele operatiehandeling beoordeeld is met complexiteitscijfer één en twee, moet deze conclusie met enige voorzichtigheid getrokken worden. De veelvoorkomende communicatieacties gedurende complexe situaties worden hieronder samengevat.

Gedurende de drie complexiteitscategorieën komt de communicatieactie ‘bevestigen’ veel voor. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

4 391 A [Nou lijkt of op de bodem te zijn he 4 392 O [Ja das waar

Fragment 4 - Communicatieactie bevestigen

In fragment 4 zijn de operateur en assistent bezig met de operatiehandeling: ‘oplopend reamen, juiste maat + hoek’. In regel 391 merkt de assistent op dat ‘het op de bodem lijkt te zijn’. De operateur bevestigt deze opmerking in regel 392. Bij deze bevestiging reageert de operateur op de voorgaande uiting waardoor de assistent het idee krijgt dat de zojuist gedane uiting juist is, waarna gestopt kan worden met de desbetreffende taak. Een dergelijke uiting kan een moeilijkheid representeren waarop een gesprekspartner bevestigend gereageerd.

Ook de communicatieactie ‘verzoeken’ komt gedurende de drie complexiteitscategorieën veelvuldig voor. Een voorbeeld van deze actie is:

5 536 O Henri ga je gang

5 537 (0.2)

Fragment 5 - Communicatieactie verzoeken

42 Een andere categorie die opvalt, is de communicatieactie ‘opmerken’. Deze actie komt in mindere mate voor bij complexiteitscategorie drie en vier, terwijl deze categorie bij complexiteitscategorie vijf het vaakst voorkomt. Een voorbeeld van deze actie is:

5 614 O Hij moet nog verder zakken 5 615 (0.4)

5 616 A Ja

Fragment 6 - Communicatieactie opmerken

Door het maken van een opmerking laat de operateur bijvoorbeeld de andere leden van het operatieteam inzien dat er of op een probleem wordt gestuit of dat hij ergens tegenaan loopt. In fragment 6 zijn de operateur en de assistent bezig met de operatiehandeling: ‘plaatsen definitieve cup ‘. In regel 614 merkt de operateur op dat ‘hij nog verder moet zakken.’ De assistent reageert hier bevestigend op in regel 616. Op die manier weet de operateur dat zijn uiting correct is geweest, waarna hij zijn handelen vervolgt.

De communicatieactie ‘request for confirmation’ komt gedurende complexiteitscategorieën drie veel voor. Bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vier komt deze actie minder voor, maar dit aantal neemt weer toe bij complexiteitscategorie vijf. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

5 848 O Zo he 5 849 (1.4)

5 850 A Ik denk dat het mooi is

Fragment 7 - Communicatieactie request for confirmation

Door middel van een request for confirmation vraagt de operateur (bijvoorbeeld) om een extra bevestiging. De operateur kan op zo’n moment tegen een lastige situatie aanlopen waar hij niet exact weet hoe deze opgelost moet worden. Ook kan de operateur op een dergelijk moment twijfelen over de uitkomst van de operatiehandeling. In fragment 7 zijn de operateur en de assistent bezig met de operatiehandeling: ‘plaatsen definitieve cup’. Zo doet de operateur in regel 848 een request for confirmation waarmee hij duidelijk maakt dat hij een bevestiging nodig heeft met betrekking tot zijn handeling (‘zo he’). De assistent reageert hier vervolgens in regel 850 bevestigend op, waarna de operateur zijn handelen weer vervolgt.

43 Kortom, wanneer blijkt dat een lid van het operatieteam een van bovenstaande communicatieactie uit (of juist niet meer uit, zoals een niet-functionele actie), kan dit een teken zijn dat de desbetreffende operatiehandeling als complex ervaren wordt.

4.3.1.3 Operatie met twee experts

Bij de operatie met twee experts komen in totaal 505 communicatieacties voor. In de vorige paragraaf is duidelijk geworden dat er een verband is tussen de mate van complexiteit ervaren en de soort communicatieactie (p = 0,00) en dat dit een grote samenhang heeft (r = 0,9). In tabel 7 is te zien hoe vaak de communicatieacties voorkomen per waargenomen complexiteitscijfer.

Totaal aantal communicatieacties per complexiteitscijfer Complexiteitscijfer 1 2 3 4 5 41 (8%) 217 (43%) 128 (25%) 53 (11%) 66 (13%)

Tabel 7 - Functionele communicatie bij complexiteit ervaren

Uit tabel 7 is af te lezen dat de meeste communicatieacties voorkomen bij complexiteitscategorie twee (43%) en dat ook bij deze operatiesetting geen dalend of stijgend patroon tussen het aantal communicatieacties en de vijf complexiteitscategorieën aanwezig is. Zo neemt het aantal communicatieacties in complexiteitscategorie vijf weer toe vergeleken met het aantal communicatieacties in complexiteitscategorie vier.

44

Figuur 9 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer één

45

Figuur 10 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer twee

Bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer twee komt wederom één communicatieactie specifiek naar voren, namelijk: de actie ‘niet-functioneel’. Andere communicatieacties die in aantal toenemen zijn: ‘verzoeken’, ‘constateren’ en ‘bevestigen’.

46

Figuur 11 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer drie

47

Figuur 12 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vier

48

Figuur 13 - Communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vijf

Vergeleken met operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vier, komen bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vijf meer communicatieacties voor. Bij deze complexiteitscategorie is geen enkele communicatieactie die er echt uitspringt. Veel acties die voorkomen in deze complexiteitscategorie zijn: ‘request for information’, ‘repair’, ‘overleggen’, ‘opmerken’, ‘bevestigen’ en ‘beoordelen tijdens handelen’. De communicatieactie ‘niet-functioneel’ komt helemaal niet meer voor. Dat de communicatieactie ‘request for information’ bij dit complexiteitsniveau voorkomt, is in overeenstemming met de theorie van Grint (2005). Ook hier kan een probleem zich voordoen waarvan vooraf lastig te bepalen is wat de oplossing ervan is.

Samenvatting

49 waargenomen complexiteitsniveau ook toeneemt. Vooral bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vier en vijf komen relatief meer beoordelingen tijdens het handelen naar voren vergeleken met de operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, twee of drie. Een voorbeeld van de communicatieactie ‘beoordelen tijdens handelen’ is:

600 A Nice 601 (0.5) 602

O

Huh

_(0.5)

A

Mooi

_(0.5)

O

Ja eh

Fragment 8 - Communicatieactie beoordelen tijdens handelen

In fragment 8 zijn de operateur en de assistent bezig met het proefpassen en het bepalen van de definitieve maat. In regel 600 beoordeelt de assistent de handeling van de operateur met ‘nice’. Een dergelijke beoordeling wordt geuit gedurende het uitvoeren van een operatiehandeling waardoor de indruk wordt gewekt dat de handeling op de juiste wijze uitgevoerd wordt. De operateur verstaat in eerste instantie niet wat de assistent zegt, maar na een herhaling van de assistent is de operateur het met de beoordeling van de assistent in regel 606 eens en voltooid hij zijn handelen.

De communicatieactie ‘opmerken’ komt in mindere mate voor bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één, twee, drie of vier. Bij operatiehandelingen met waargenomen complexiteitscijfer vijf worden relatief meer opmerkingen gemaakt. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

634 A hebben daar nog iets van een bloeding

635 (3.2)

Fragment 9 - Communicatieactie opmerken

In fragment 9 komt de assistent erachter dat het operatiegebied nog niet goed genoeg is, waarna het zojuist ontstane probleem (‘hebben daar nog iets van een bloeding’) opgelost moet worden. Door het maken van een opmerking laat de assistent in dit geval de andere leden van het operatieteam merken dat er of op een probleem wordt gestuit of dat hij ergens tegenaan loopt, voordat verder gegaan kan worden met de operatie.

50 vier, terwijl deze actie in mindere mate voorkomen bij de overige complexiteitscategorieën. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

897 A Klopt maar

898 (4,0)

899 Als je naar links kijkt dan zeg je centrum voor 2

900 staat nog (…) ja oke

901 (3,0)

902 O Rechts was wel ietsjes korter zeggen ze

903 (0,5)

904 A Ja ja (gemompel)

Fragment 10 - Communicatieactie overeenstemmen met resultaat na handelen

Gedurende overeenstemmingen tijdens het handelen, beoordelen de leden van het operatieteam hun handelingen met elkaar. Op een dergelijk moment kan op een complexe situatie gestuit worden waar beide chirurgen hun aandacht bij moeten hebben. Bij fragment 10 zijn de operateur en de assistent bezig met de operatiehandeling ‘beoordelen proefprothese + ofsett hals (trunion)’. In regel 899 beoordeelt de assistent de huidige situatie waarna de operateur in regel 902 hierop ingaat. Samen beoordelen ze de situatie, waarna verder gegaan kan worden met de operatiehandeling. Als laatste valt de communicatieactie ‘verzoeken’ op. Deze actie komt gedurende alle complexiteitscategorieën voor, maar deze komt vaker voor bij de waargenomen complexiteitscijfers twee en drie dan bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vier en vijf. Een voorbeeld van deze communicatieactie is:

92 O Ja hier nog eventjes ja

93 (1.6)

94 En hier nog even

95 (1.1)

Fragment 11 - Communicatieactie verzoeken

51 en 94 de instrumenteerder om vocht weg te zuigen, waarna de instrumenteerder deze verzoeken in regels 93 en 95 uitvoert.

Een andere communicatieactie die opvalt, is de actie niet-functioneel. Deze communicatieactie wordt in complexiteitscategorie één, twee, drie en vier gebruikt, terwijl deze actie niet meer voorkomt bij de complexiteitscategorie vijf. Daarnaast valt op dat de hoeveel niet-functionele communicatie in aantal afneemt naarmate het complexiteitsniveau toeneemt. Een reden hiervoor kan zijn dat de leden van het operatieteam cognitief zwaarder belast zijn bij deze laatstgenoemde complexiteitscategorieën, waardoor zij hun aandacht bij de operatieve taak houden.

Kortom, wanneer blijkt dat een lid van het operatieteam een van bovenstaande communicatieactie uit (of juist niet meer uit, zoals een niet-functionele actie), kan dit een teken zijn dat de desbetreffende operatiehandeling als complex ervaren wordt.

4.3.2 Samenvatting waargenomen complexiteit en soort communicatieactie

Hierboven is per operatiesetting weergegeven welke communicatieacties voorkomen per complexiteitscategorie. Het valt op dat over het algemeen geen dalend of stijgend verband tussen het aantal communicatieacties en de complexiteitscategorieën te ontdekken is. Dit patroon gaat eerder op en neer, waarbij de meeste communicatieacties voorkomen bij complexiteitscategorie drie bij de supervisor met chirurg in opleiding en de netzelfstandige chirurg met ervaren assistent. Bij de twee experts komen de meeste communicatieacties voor bij complexiteitsniveau twee. Bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent is geen enkele operatiehandeling beoordeeld met complexiteitscijfer één of twee.

Een andere conclusie die getrokken kan worden is dat alleen de chirurgen met meer ervaring bepaalde communicatieacties frequenter gebruiken wanneer een complexe handeling optreedt. Bij de supervisor met chirurg in opleiding is hier geen sprake van. Gedurende alle complexiteitscategorieën komen dezelfde communicatieacties voor, namelijk: ‘bevestigen’, ‘verzoeken’ en ‘constateren’. De actie niet-functioneel wordt nauwelijks gebruikt.

Bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent komen ook veel ‘verzoeken’ en ‘bevestigen’ voor wanneer het complexiteitsniveau toeneemt, maar daarnaast komen ook acties zoals ‘request for confirmation’ en ‘opmerken’ veelvuldig gedurende complexe situaties voor. De communicatieactie niet-functioneel neemt af naarmate het complexiteitsniveau toeneemt.

52 waargenomen complexiteitsniveau ook toeneemt. Ook de communicatieactie ‘opmerken’ wordt veel gebruikt bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer vijf. De communicatieactie ‘overeenstemmen met resultaat na handelen’ wordt vooral gebruikt bij operatiehandelingen die met complexiteitscijfer vier beoordeeld zijn. Echter, het aantal verzoeken en niet-functionele communicatie neemt af naarmate het complexiteitsniveau toeneemt.

Een heel ander opvallend punt is de mate van ‘request for information’ wanneer het complexiteitsniveau toeneemt. Uit de analyse kwam naar voren dat deze communicatieactie bij de supervisor met chirurg in opleiding en de twee experts veelvuldig gebruikt wordt wanneer zich een probleem voordoet, waarvan de oplossing vooraf lastig te bepalen is. Bij de operatiesetting met de netzelfstandige chirurg en de ervaren assistent komt deze communicatieactie gedurende complexe operatiehandelingen niet voor. Een reden hiervoor kan zijn is dat er geen probleem zich voor heeft gedaan, waardoor er ook geen aanleiding is om deze actie te gebruiken.

Er valt dus te concluderen dat bij de niet-ervaren chirurgen geen specifieke communicatieacties gebruikt worden gedurende een complexe operatiehandeling, terwijl dit wel (meer) het geval is bij de ervaren chirurgen. Hier is dus duidelijk een verschil in strategie te herkennen waarbij de ervaren chirurgen frequenter bepaalde communicatieacties gebruiken wanneer een complexe handeling optreedt.

4.4 Functionele en niet-functionele communicatie bij complexiteit

In de literatuur wordt beschreven dat de mate van niet-functionele communicatie toeneemt, wanneer de leden van een operatief team cognitief minder belast worden. Op die manier wordt dan ook verwacht dat er juist meer functionele communicatie plaatsvindt, wanneer een operatieve situatie als complexer wordt beschouwd. Deze twee hypothesen worden hieronder getoetst.

4.4.1 Functionele communicatie

Als eerste zal ingegaan worden op het gebruik van functionele communicatie bij de mate van complexiteit ervaren. De hypothese die hierbij centraal stond, is: “de mate van complexiteit ervaren bij een operatiehandeling hangt samen met het gebruik van functionele communicatie.” Bij deze hypothese worden drie verschillende operaties samen onderzocht. Het is belangrijk om te benadrukken dat bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent geen operatiehandelingen beoordeeld zijn met complexiteitscijfers één en twee, terwijl deze categorieën wel voorkomen bij de operatiesettings met supervisor en chirurg in opleiding en de twee experts.

53 verband is in het gebruik van functionele communicatie en de mate van complexiteit ervaren: X²(3)=163,36, p = 0,00. Deze interactie heeft een middelgrote sterkte: r = 0,3. Deze hypothese is dus alleen getoetst met de gegevens uit complexiteitscategorieën één en twee van de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding en de twee experts. Er waren dus geen gegevens van de operatie met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent bij deze twee complexiteitsniveaus, waardoor deze conclusie heel voorzichtig uit deze hypothese getrokken kan worden.

Complexiteitscijfer Totaal 1 2 3 4 5 Functionele communicatie 31 (63%) 276 (64%) 434 (75%) 216 (94%) 285 (98%) 1242 Totaal aantal communicatieacties 49 432 574 230 291 1576

Tabel 8 - Functionele communicatie bij complexiteit ervaren