Functionele communicatie 583 (95%) 388 (84%) 271 (54%) 1242 Totaal aantal communicatieacties 609 462 505 1576
Tabel 9 - Functionele communicatie bij de drie operaties
Uit tabel 9 is af te lezen dat in totaal 1242 functionele communicatieacties naar voren komen. Verder wordt duidelijk dat naarmate het expertiseniveau van de leden van het operatieteam toeneemt, de hoeveelheid functionele communicatie afneemt. Zo komt bij de supervisor en chirurg in opleiding voornamelijk functionele communicatie voor (95%), terwijl dit aantal bij de twee experts veel lager ligt, namelijk: bij deze operatiesetting komt in totaal 54% functionele communicatie voor.
4.4.1.2 Functionele communicatieacties per expertiseniveau
Na het genereren van een overzicht met alle communicatieacties per operatieve setting, is er een aantal communicatieacties opgevallen die hieronder gedetailleerder toegelicht worden (zie bijlage 4.4.1.2 voor het gehele overzicht met alle communicatieacties per expertiseniveau). Er zal uitgelegd worden in welke opzichten de acties van elkaar verschillen en waarom deze zo opvallend zijn. In tabel 10 staat weergegeven welke communicatieacties behandeld worden, hoe vaak deze voorkomen per operatiesituatie en of deze significant verband met elkaar hebben.
Transcript Communicatieactie Transcript A Supervisor en chirurg in opleiding Transcript B Netzelfstandige chirurg en ervaren assistent Transcript C
Twee experts Significantie-niveau
55
Opmerken 41 (7%) 25 (5%) 11 (2%) p = 0,01
Verzoeken 81 (13%) 48 (10%) 25 (5%) p = 0,00
Request for information 43 (7%) 18 (4%) 16 (3%) p = 0,01
Instrueren 17 (3%) 3 (1%) 0 (0%) p = 0,00
Repair 32 (5%) 11 (2%) 19 (4%) p = 0,06
Beoordelen tijdens handelen 27 (4%) 8 (2%) 22 (4%) p = 0,04 Overeenstemmen met het
resultaat na het handelen 12 (2%) 8 (2%) 23 (5%) p = 0,01 Voorstel tot taakafsluiting 21 (3%) 22 (5%) 6 (1%) p = 0,01
Suggestie geven 11 (2%) 14 (3%) 0 (0%) p = 0,01
Totaal aantal
communicatieacties 609 462 505
Tabel 10 - Opvallende communicatieacties en de bijbehorende aantallen
Er kan worden gesteld dat de communicatieactie ‘bevestigen’ in aantal afneemt naarmate het ervaringsniveau van de leden van het operatieteam toeneemt. Dit verband is significant: X²(1)=30,18, p = 0,00. Deze interactie heeft een kleine sterkte: r = 0,1. Zo komt deze actie bij een operateur in opleiding vaker voor (79x) dan bij een netzelfstandige operateur (67x) en een ervaren operateur (23x).
Ditzelfde geldt voor de actie ‘opmerken’. Dit verband is dan ook significant: er is een samenhang tussen het ervaringsniveau en hoeveelheid opmerken: X²(1)=12,71, p = 0,01. Deze interactie heeft een kleine sterkte: r = 0,09. Deze communicatie neemt in aantal af naarmate het ervaringsniveau toeneemt: bij de supervisor en chirurg in opleiding komt deze actie in 7% van het totale aantal communicatieacties voor, bij de netzelfstandige operateur met ervaren assistent 5% en bij de twee experts komt deze actie 2% voor.
Ook kan worden gesteld dat de communicatieactie ‘verzoeken’ in aantal afneemt naarmate het ervaringsniveau van de leden van het operatieteam toeneemt. Dit verband is significant (X²(1)=22,11, p = 0,00) en heeft een kleine sterkte: r = 0,1. Bij de supervisor en chirurg in opleiding komt deze actie 81x (13%), bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent 48x (10%) en bij de twee experts komt deze actie in totaal 25x (5%) voor.
De communicatieactie ‘request for information’ neemt ook af naarmate het expertiseniveau toeneemt, namelijk: bij de supervisor en chirurg in opleiding komt deze actie 43x (7%) voor, bij de netzelfstandige chirurg met ervaren assistent 18x (4%) en bij de twee experts komt deze actie in totaal 16x (3%) voor. Er is hier wederom een significant verband tussen het expertiseniveau en het aantal requests for informations: X²(1)=10,37, p = 0,01. Deze interactie heeft weliswaar een kleine sterkte: r = 0,08.
56 Ook neemt de communicatieactie ‘instrueren’ in aantal af naarmate het expertiseniveau toeneemt. Dit is een significant verband tussen het expertiseniveau en aantal instructies: X²(1)=19,17, p = 0,00. Deze interactie heeft een kleine sterkte: r = 0,1. Bij de supervisor en chirurg in opleiding komt deze actie in 3% van alle communicatieacties voor. Bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent is dit in 1% van alle communicatieacties en bij de twee experts komt deze actie helemaal niet voor.
Daarnaast is er nog een aantal andere opvallende fenomenen te bespeuren. Deze aantallen nemen niet ‘lineair’ af naarmate het expertiseniveau van de leden van het operatieteam toeneemt. Deze wisselen juist per expertiseniveau. Zo komt de communicatieactie ‘repair´ bij de supervisor met de chirurg in opleiding 32x (5%) voor terwijl dit aantal bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent op 11x (2%) en bij de ervaren chirurgen op 19x (4%) ligt. Hier valt dus op dat naarmate het expertiseniveau tussen de operatie met de netzelfstandige chirurg en de twee experts toeneemt, het aantal repairs niet afneemt. Dit patroon beweegt op en neer. Er is hierbij geen significante samenhang tussen het expertiseniveau en het aantal repairs: X²(1)=5,79, p = 0,06.
Ditzelfde fenomeen komt naar voren bij de communicatieactie ‘beoordelen tijdens handelen’. Uit de analyse komt naar voren dat er een significante samenhang is: X²(1)=6,69, p = 0,04. Deze interactie heeft een heel minimale sterkte: r = 0,06. Het blijkt dat deze interactie niet gebaseerd is op het aantal beoordelingen tijdens het handelen naarmate het expertiseniveau toeneemt. Dit verband is gebaseerd op de verschillen tussen de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding en de operatie met de netzelfstandige chirurg met ervaren assistent én het verschil tussen de netzelfstandige chirurg met ervaren assistent en de twee experts. Dit aantal ligt namelijk bij de supervisor en de chirurg in opleiding op 27x (4%), bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent op 8x (2%), terwijl dit aantal bij de twee experts op 22x (4%) ligt. In dit geval neemt het aantal beoordelingen tijdens het handelen juist af, wanneer het expertiseverschil tussen de supervisor en netzelfstandige chirurg toeneemt en neemt het aantal beoordelingen tijdens het handelen juist toe, wanneer het expertiseverschil tussen de netzelfstandige chirurg en de twee experts ook weer toeneemt. Dit patroon gaat dus ook op en neer.
Exact ditzelfde fenomeen gebeurt bij de communicatieactie ‘overeenstemmen met het resultaat na het handelen’. Uit de analyse komt wederom naar voren dat het verschil tussen het expertiseniveau en het aantal overeenstemmingen met het resultaat na handelen significant verband heeft: X²(1)=9,39, p = 0,01. Deze interactie heeft een heel minimale sterkte: r = 0,07. Maar ook hier neemt het aantal overeenstemmingen met het resultaat na handelen juist af, wanneer het expertiseverschil tussen de supervisor en netzelfstandige chirurg toeneemt en neemt het aantal overeenstemmingen
57 met het resultaat na handelen juist toe, wanneer het expertiseverschil tussen de netzelfstandige chirurg en de twee experts ook weer toeneemt. Er komen namelijk bij de supervisor en chirurg in opleiding 12x (2%) overeenstemmingen met het resultaat tijdens het handelen voor. Deze actie komt in verhouding met het totale aantal communicatieacties even vaak voor bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent: 8x (2%). Daarentegen neemt deze actie in hoeveelheid toe bij de twee experts: 23x (5%).
Er gebeurt iets heel anders bij de communicatieactie ‘voorstel tot taakafsluiting’. Uit de analyse komt naar voren dat er een significante samenhang is tussen het expertiseniveau en het aantal voorstellingen tot taakafsluiting: X²(1)=10,60, p = 0,01. Deze sterkte is weliswaar heel minimaal: r = 0,08. Ook deze communicatieactie gaat in aantal op en neer. Zo komt deze actie namelijk bij de supervisor en chirurg in opleiding in 3% van de totale communicatieacties voor. Bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent is dit 5%. Deze communicatieactie komt bij de twee experts veel minder vaak voor, namelijk zo’n in 1% van de totale communicatieacties.
Ditzelfde gebeurt ook bij de communicatieactie ‘suggestie geven’. Ook hier komt uit de analyse naar voren dat er een significant verband is tussen het expertiseniveau en het aantal suggesties geven: X²(1)=14,49, p = 0,01. Deze sterkte is heel minimaal: r = 0,09. Ook hier gaat het patroon van deze communicatieactie op en neer. Bij de supervisor en chirurg in opleiding en netzelfstandige chirurg en ervaren assistent worden alleen suggesties gedaan: 11x en 14x. Bij de supervisor en chirurg in opleiding komt deze actie in 2% van de totale communicatieacties voor, terwijl dit aantal bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent lichtjes stijgt: 3%. Deze communicatieactie komt niet voor bij de twee experts.
Samenvatting
Kortom, het aantal bevestigen, opmerkingen, verzoeken, requests for information en instructies neemt in aantal af naarmate het expertiseniveau toeneemt. Hier is duidelijk het verschil te zien tussen de verschillende ervaringsniveaus van de operatieteams. Maar dit was niet het geval bij alle communicatieacties (repair, beoordelen tijdens handelen, overeenstemmen met resultaat na het handelen, voorstel tot taakafsluiting, suggestie geven). In deze gevallen was er een patroon dat op en neer ging in het aantal voorkomende communicatieacties bij de drie operatieve settings. Hierbij kwam het aantal acties bijvoorbeeld bij de minst ervaren en meest ervaren setting het vaakst voor, terwijl deze actie bij de netzelfstandige chirurg het minst vaak voorkwam. Ook kon dit patroon andersom zijn waarbij de communicatieactie bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent juist het vaakst voorkwam, terwijl deze minder vaak voorkwam bij de supervisor met chirurg in opleiding
58 en de twee experts. Bij deze communicatieacties is dus niet te merken dat het aantal acties afneemt wanneer het expertiseniveau toeneemt.
4.4.2 Niet-functionele communicatie
Hierboven is vastgesteld dat er een significant verband is tussen de mate van complexiteit ervaren en het gebruik van functionele communicatie. Een punt dat hier onlosmakelijk mee verbonden is, is dat de mate van complexiteit ervaren bij een operatiehandeling samenhangt met het gebruik van niet-functionele communicatie. Ook hier worden de drie verschillende operaties samen onderzocht. Het kan vastgesteld worden dat er minder niet-functionele communicatie gebruikt wordt, wanneer een operatiehandeling als complex ervaren wordt: X²(3)=163,36, p = 0,00. Deze samenhang heeft een middelgrote sterkte: r = 0,3. Complexiteitscijfer Totaal 1 2 3 4 5 Niet-functionele communicatie 18 (37%) 156 (36%) 140 (24%) 14 (6%) 6 (2%) 334 Totaal aantal communicatieacties 49 432 574 230 291 1576
Tabel 4 - Niet-functionele communicatie bij complexiteit ervaren
Uit tabel 11 is af te leiden dat het aantal niet-functionele communicatieacties procentueel lineair afneemt wanneer het complexiteitscijfer toeneemt. Bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één of twee, wordt in ongeveer 36% of 37% van het totaal aantal communicatieacties niet-functionele communicatie geuit. Deze hoeveelheid neemt af naarmate het complexiteitsniveau toeneemt. Zo worden bij complexiteitscategorieën vier en vijf nog maar in 6% of 2% van de totale communicatieacties niet-functionele communicatie geuit. Hieruit valt dus te concluderen dat de communicatieactie niet-functioneel voornamelijk wordt gebruikt wanneer operatiehandelingen niet dusdanig als complex ervaren worden.
4.4.2.1 Het ervaringsniveau en niet-functionele communicatie
Een ander interessant punt is de hoeveelheid niet-functionele communicatie wanneer de drie verschillende operaties met elkaar vergeleken worden. In de literatuur wordt beschreven dat de mate van niet-functionele communicatie toeneemt, wanneer de leden van een operatieteam cognitief minder belast worden. Er wordt vanuit gegaan dat de leden van het operatieteam cognitief minder belast worden, wanneer zij meer ervaren zijn in het uitvoeren van de operatiehandelingen. De hypothese die hierbij centraal staat, is als volgt geformuleerd: “bij ervaren chirurgen komt meer niet-functionele communicatie voor dan bij niet-ervaren chirurgen.” Het verband tussen het
59 ervaringsniveau en de hoeveelheid niet-functionele communicatie is inderdaad significant (X²(1)=163,36, p = 0,00) en heeft een middelgrote tot grote sterkte: r = 0,4.
Transcript Totaal A Supervisor en chirurg in opleiding B Netzelfstandige chirurg en ervaren assistent C Twee experts Niet-functionele communicatie 26 (4%) 74 (16%) 234 (46%) 334 Totaal aantal communicatieacties 609 462 505 1576
Tabel 5 - Niet-functionele communicatie bij de drie operaties
Uit tabel 12 is af te lezen dat naarmate het expertiseniveau van de leden van het operatieteam toeneemt, de hoeveelheid niet-functionele communicatie ook toeneemt. Zo komt van alle communicatieacties in totaal 4% niet-functionele communicatie bij de supervisor en chirurg in opleiding voor, terwijl dit aantal fors toeneemt bij de netzelfstandige chirurg (16%) en twee experts (46%).
4.4.2.2 Operatiehandelingen niet-functionele communicatie
Hierboven is vastgesteld dat de hoeveelheid niet-functionele communicatieacties toeneemt naarmate het expertiseniveau ook toeneemt. Het is interessant om de drie verschillende operaties nader te bekijken en te achterhalen bij welke mate van complexiteit ervaren de niet-functionele communicatieacties voorkomen. De drie verschillende operaties worden achter elkaar besproken. Operatie met supervisor en chirurg in opleiding
Bij de operatie met de supervisor en chirurg in opleiding komt in totaal 26x de communicatieactie functioneel voor. Er is een significant verband gevonden tussen de communicatieactie niet-functioneel en de mate van complexiteit ervaren: X²(3)=11,01, p = 0,03. Deze samenhang heeft weliswaar een kleine sterkte: r = 0,1.
Niet-functionele communicatie Complexiteitscijfer 1 2 3 4 5 0 (0%) 13 (6%) 6 (3%) 7 (9%) 0 (0%) Totaal aantal communicatieacties 8 215 234 79 73
Tabel 6 - Niet-functionele communicatie bij complexiteit ervaren
Uit tabel 13 is af te lezen dat de hoeveelheid niet-functionele communicatieacties op en neer gaat wanneer het complexiteitsniveau toeneemt. Zo komt van het totale aantal communicatieacties 6% van deze niet-functionele actie bij complexiteitscategorie twee vooren dit neemt dit aantal weer toe
60 bij complexiteitscategorie vier (9%). Bij operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één en vijf komt überhaupt de niet-functionele communicatie niet voor.
In tabel 14 is te zien bij welke operatiehandeling deze communicatieactie plaatsvindt: Operatiehandeling
Incisie
gewichtskapsel Plaatsen homan (2x) Openen mergholte blokbeitel + scherpe lepel Steel reamers oplopend Terughechten m. piriformis pees/exo’s Subcutane weefsels Huid 1x 3x 3x 3x 6x 4x 6x
Tabel 14 - Niet-functionele communicatie bij operatiehandeling operatie supervisor en chirurg in opleiding
Zoals uit tabel 14 af te leiden is, komt bij verschillende operatiehandelingen de niet-functionele communicatieactie voor. Het vaakst komt deze actie bij ‘terughechten m. piriformis pees/exo’s’ en ‘huid’ voor.
Operatie met netzelfstandige chirurg en ervaren assistent
Bij de operatie met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent komt in totaal 74x de communicatieactie niet-functioneel voor (er zijn dus geen operatiehandelingen die beoordeeld zijn met complexiteitscijfer één of twee). Er is een significant verband gevonden tussen de communicatieactie niet-functioneel en de mate van complexiteit ervaren: X²(1)=75,79, p = 0,00. Deze samenhang heeft een middelgrote tot grote sterkte: r = 0,4.
Niet-functionele communicatie Complexiteitscijfer 3 4 5 68 (32%) 0 (0%) 6 (4%) Totaal aantal communicatieacties 212 98 152
Tabel 7 - Niet-functionele communicatie bij complexiteit ervaren
Een opvallend verschijnsel zijn de in totaal zes keer niet-functionele communicatieacties bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vijf. In de vorige paragraaf is vastgesteld dat het aantal niet-functionele acties afneemt naarmate het complexiteitsniveau toeneemt. Bij deze operatiesetting komt deze communicatieactie dus wel bij complexiteitcategorie vijf voor, terwijl deze actie niet voorkomt bij complexiteitscategorie vier. Wel moet worden gesteld dat in totaal van alle communicatieacties maar 4% niet-functionele communicatie in complexiteitscategorie vijf plaatsvinden, terwijl deze hoeveelheid bij complexiteitscategorie drie veel hoger ligt, namelijk zo’n 32%.
61 In tabel 16 is te zien bij welke operatiehandelingen de niet-functionele communicatieacties plaatsvinden: Operatiehandeling Teugelen en incideren m. piriformis Tussen-stap, niet standaard Exideren labrum, uit-ruimen fovea Plaatsen definitieve cup Steel reamers op-lopend Bepalen definitiev e steelmaat Terug-hechten m. piriformis pees/exo’ s Sluiten fascia lata/m. gluteus max Huid 10x 3x 11x 6x 4x 5x 7x 27x 1x
Tabel 8 - Niet-functionele communicatie bij operatiehandeling operatie netzelfstandige chirurg en ervaren assistent
Waar bij de supervisor en chirurg in opleiding niet-functionele communicatie voornamelijk geuit werd bij ‘terughechten m. piriformis pees/exo’s’ en ‘huid’, wordt bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent niet-functionele communicatie voornamelijk geuit bij ‘teugelen en incideren m. piriformis’, ‘exideren labrum, uitruimen fovea’ en ‘sluiten fascia lata/m. gluteus max’.
Operatie met twee experts
Bij de operatie met de twee experts komt in totaal 234x de communicatieactie niet-functioneel voor. Er is een significant verbajd gevonden tussen de communicatieactie niet-functioneel en de mate van complexiteit ervaren: X²(3)=115,28, p = 0,00. Deze interactie heeft een middelgrote tot grote sterkte: r = 0,5. Niet-functionele communicatie Complexiteitscijfer 1 2 3 4 5 18 (44%) 143 (66%) 66 (52%) 7 (13%) 0 (0%) Totaal aantal communicatieacties 41 217 128 53 66
Tabel 9 - Niet-functionele communicatie bij complexiteit ervaren
In tabel 17 is te zien dat naarmate het complexiteitsniveau toeneemt, de communicatieactie functioneel afneemt. Bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer twee komen in totaal 143 niet-functionele acties voor. Dit is 66% van het totaal aantal communicatieacties. Bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vier komt nog 7x de niet-functionele communicatieactie voor, wat 13% van het totaal aantal communicatieacties is. Bij operatiehandelingen met complexiteitscijfer vijf komen überhaupt de niet-functionele acties niet meer voor.
62 Operatiehandeling
Coagulatie
subcutis Incisie fascia lata + plaats Incisie exoratoren (behalve piriformis) Teugelen en incideren m. piriformis Extra
stap Osteo-tomie vlak bepalen Exideren labrum, uitruimen fovea Instellen met homannen + gevorkte homan Kanaal reamer 1x 1x 6x 6x 8x 2x 13x 2x 21x Bepalen definitieve steelmaat Reponeren Beoordelen stabiliteit en beweeglijkheid Plaatsen
steel hechten m. Terug-piriformis pees/exo’s Sluiten fascia lata / m. gluteus max. Subcutan e weefsels Huid 10x 4x 3x 1x 61x 21x 71x 3x
Tabel 10 - Niet-functionele communicatie bij operatiehandeling operatie twee experts
Waar bij de supervisor en chirurg in opleiding niet-functionele communicatie voornamelijk geuit werd bij ‘terughechten m. piriformis pees/exo’s’ en ‘huid’ en bij de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent voornamelijk bij ‘teugelen en incideren m. piriformis’, ‘exideren labrum, uitruimen fovea’ en ‘sluiten fascia lata/m. gluteus max’, komt de niet-functionele communicatie bij de twee experts voornamelijk bij de volgende operatiehandelingen voor: ‘terughechten m. piriformis pees/exo’s’, ‘subcutane weefsels’, ‘sluiten fascia lata/m. gluteus max’, ‘kanaal reamer’ en ‘exideren labrum, uitruimen fovea’.
Samenvatting
Het is duidelijk geworden dat het aantal niet-functionele communicatieacties veel vaker voorkomt bij de operatiesetting met twee experts dan bij de operatiesettings supervisor met chirurg in opleiding en netzelfstandige chirurg met ervaren assistent. Daarnaast wordt deze communicatieactie niet altijd gedurende dezelfde operatiehandeling geuit. Operatiehandelingen waarbij bij alle drie de operatieve settings niet-functionele communicatie geuit wordt, zijn: ‘terughechten m. piriformis pees/exo’s’ en ‘huid’. Het andere opvallend punt is dat deze niet-functionele communicatieactie in aantal afneemt naarmate het complexiteitsniveau toeneemt, maar dat dit patroon wel op en neer gaat. Er kan immers geconcludeerd worden dat de niet-functionele communicatieacties niet alleen maar plaatsvinden bij de minst waargenomen complexiteitsniveaus. Zo komt bij de operatiesetting met de netzelfstandige chirurg en ervaren assistent deze communicatieactie dus wel bij complexiteitcategorie vijf voor, terwijl deze actie niet voorkomt bij complexiteitscategorie vier.
63 Hierbij moet wel worden gesteld dat in totaal van alle communicatieacties maar 4% niet-functionele communicatie in complexiteitscategorie vijf plaatsvinden, terwijl deze hoeveelheid bij complexiteitscategorie drie op zo’n 32% ligt.
64
Hoofdstuk 5 De conclusie
Tijdens een heupvervangende operatie werken de leden van het operatieteam in een community of practice (CoP). De operatieteamleden zijn tezamen verantwoordelijk voor de afstemming van de verschillende operatiehandelingen die tijdens een operatie voltooid moeten worden (Mondada, 2014). Zo moeten zij gedurende de operatie hun handelingen continue coördineren door middel van communicatie. Veel communicatie gebeurt nu nog onbewust. Vaak hebben chirurgen niet door dat een bepaalde talige actie van een chirurg laat zien dat hij/zij meer hulp nodig heeft bij het uitvoeren van een desbetreffende operatiehandeling. Het is belangrijk om deze communicatie inzichtelijk te maken. In de literatuur komt naar voren dat een communicatiestroom op gang komt wanneer een complexe situatie optreedt (Epstein & Street, 2011). Er wordt dan ook verwacht dat er meer communicatieacties gedurende een complexe operatiehandeling plaatsvinden. Daarnaast is het van belang dat gedurende complexe momenten goed wordt overlegd en dat gedachtes met elkaar worden uitgewisseld, zodat gezamenlijke besluitvorming kan plaatsvinden. Het is hierbij mogelijk dat specifieke communicatieacties naar voren komen bij een bepaalde mate van waargenomen complexiteit. Op die manier wordt dan ook verwacht dat er juist meer functionele communicatie plaatsvindt, wanneer een operatieve situatie als complexer wordt beschouwd en er juist meer niet-functionele communicatieacties zijn, wanneer de leden van een operatief team cognitief minder belast worden.
5.1 Beantwoording hypothesen
Hypothese 1: de mate van complexiteit ervaren bij een operatiehandeling hangt samen met het