Wacht u voor wachten
Onderzoek naar het reduceren van poliklinische toegangstijden
Wilfred Hanekamp, s1227521
Wacht u voor wachten
Onderzoek naar het reduceren van poliklinische toegangstijden
Afstudeerscriptie F.W. Hanekamp S1227521 1e Begeleider Rijksuniversiteit Groningen: dr. T. van der Vaart 2e Begeleider Rijksuniversiteit Groningen: prof. dr. J.Wijngaard Begeleider Medisch Centrum Leeuwarden: mw. drs. N. Slager Groningen, 1 december 2005
(De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van de afstudeerscriptie; het auteursrecht van de afstudeerscriptie
Voorwoord
U staat als lezer aan het begin van mijn scriptie ‘wacht u voor wachten’. Deze scriptie is het resultaat van mijn stage en afstudeeronderzoek waarmee ik mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen afrond. Het afstudeeronderzoek is uitgevoerd in het Medisch Centrum Leeuwarden met als onderwerp het onderzoeken van mogelijkheden om toegangstijden voor poliklinieken te reduceren.
Deze scriptie had ik niet kunnen schrijven zonder verschillende personen, die ik dan ook wil bedanken. Allereerst mijn afstudeerbegeleidster in het MCL, Nicole Slager, die mij altijd enthousiast heeft begeleid tijdens mijn stage, zowel inhoudelijk als procesmatig. Daarnaast wil ik mijn eerste begeleider aan de RuG, Taco van der Vaart, bedanken voor zijn inbreng tijdens de gevoerde discussies die hebben geholpen de vertaalslag te maken van ideeën naar een gestructureerde uitwerking op papier. Tevens bedank ik mijn tweede begeleider aan de RuG, Jacob Wijngaard, voor zijn inbreng tijdens waardevolle brainstormsessies. Binnen het MCL zijn veel verschillende personen geweest die allemaal hebben bijgedragen aan mijn onderzoek, te weten de specialisten die bij mijn onderzoek betrokken waren, de hoofden ambulante zorg van het MCL en de medewerkers van de Dienst Informatie en Administratie van het MCL. Jullie wil ik op deze plaats dan ook hartelijk bedanken. Een speciaal woord van dank wil ik richten aan de assistentes van de poliklinieken urologie en maag-, darm-, en leverziekten. Bij jullie kon ik altijd terecht met al mijn vragen. Ik wil jullie hartelijk bedanken voor al jullie inzet om mij een groot aantal gegevens aan te leveren en mij feeling te geven met de dagelijkse gang van zaken op de poliklinieken. Binnen het MCL wil ik last maar zeker niet least mijn collega’s op de vierde verdieping van de Dunantflat bedanken. Jullie hebben ervoor gezorgd dat ik een heel plezierige tijd heb gehad tijdens mijn stage.
Naast betrokkenen binnen het MCL zijn er ook daarbuiten een aantal personen geweest die betrokken zijn geweest bij mijn onderzoek. Daarbij wil ik vooral mijn ouders bedanken die mij altijd gemotiveerd en ondersteund hebben tijdens mijn gehele studie. Deze scriptie, het eindstation van mijn studie, wil ik daarom aan hen opdragen. Daarnaast wil ik Jantine bedanken voor de slaapplaats in Leeuwarden en Bart voor de gezamenlijke ontspanning tijdens het schrijfproces. Tenslotte wil ik iedereen uit mijn vriendenkring bedanken voor de belangstelling die ze hebben getoond tijdens mijn stage. Eén persoon, Maaike, verdient daarbij een specifiek bedankje omdat ze me door haar optimisme heeft laten geloven in een goede afloop van mijn onderzoek.
Groningen, december 2005 Wilfred Hanekamp
Management samenvatting
Deze scriptie is het resultaat van een onderzoek dat is uitgevoerd binnen het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) naar de wijze waarop toegangstijden voor de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten kunnen worden gereduceerd. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden binnen het WzW-project waaraan een aantal poliklinieken gedurende november 2004 - november 2005 heeft deelgenomen. Het doel van het onderzoek was inzicht te geven in hoe toegangstijden voor poliklinieken kunnen worden gereduceerd. Het onderzoek diende hiertoe de volgende hoofdvraag te beantwoorden:
Hoe kan de toegangstijd voor de poliklinieken urologie en maag-, darm- en leverziekten structureel gereduceerd worden?
Het ontstaan van toegangstijden op poliklinieken is terug te voeren op een zestal knelpunten.
Het eerste knelpunt is de disbalans tussen vraag naar en aanbod van consulten op de poliklinieken. De vraag naar consulten overtrof tijdens de duur van het onderzoek het aanbod structureel, wat direct leidde tot het ontstaan van toegangstijden. Het tweede knelpunt is de afstemming tussen inzet van specialisten op de polikliniek en de OK. Op de polikliniek urologie vallen frequent spreekuren uit doordat specialisten OK-sessies moeten invullen die gelijktijdig gepland staan. Uit het onderzoek is gebleken dat het streven naar een hoge bezettingsgraad van OK-sessies strijdig kan zijn met het streven naar zo laag mogelijke toegangstijden op de poliklinieken. Het derde knelpunt is de vastlegging van het aanbod van spreekuren op jaarbasis. Dit heeft tot gevolg dat de hoogte van het aanbod niet aangepast kan worden aan de variatie in de vraag naar consulten. Dit leidt in drukke perioden direct tot het ontstaan van toegangstijden. Het vierde knelpunt is ongeplande uitval van consulten, wat voor beide poliklinieken deels veroorzaakt wordt doordat er in de jaarplanning geen rekening gehouden wordt met feestdagen. Voor urologie is de belangrijkste ongeplande uitvalscategorie echter uitval van consulten doordat OK-sessies bezet dienen te worden. Het vijfde knelpunt is het huidige planningssysteem. Dit systeem is inflexibel en onoverzichtelijk, met als gevolg dat toegangstijden voor nieuwe patiënten kunnen ontstaan ondanks dat andere consultplaatsen nog beschikbaar zijn. Het zesde en laatste knelpunt is no-shows. No-shows leggen een beslag op toekomstige spreekuurcapaciteit en brengen het risico met zich mee dat huidige spreekuurcapaciteit verloren gaat.
Naar aanleiding van de geconstateerde knelpunten is gezocht naar mogelijkheden waarop de poliklinieken deze knelpunten kunnen oplossen. Geïnventariseerd is hoe groot het verschil tussen vraag naar en aanbod van consulten op de poliklinieken was over de onderzochte periode. Op basis van de beschikbare gegevens is geconcludeerd dat de capaciteitstekorten niet dermate groot zijn dat er extra specialisten dienen te worden aangetrokken. Beide poliklinieken kunnen in de huidige setting de geconstateerde verschillen opheffen door bestaande spreekuren van specialisten te verlengen, nieuwe spreekuren in het rooster te creëren, of door het inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die een aantal consulten van de specialisten overnemen. Om het tweede knelpunt weg te nemen dient de weekplanning op de polikliniek urologie zodanig ingericht te worden dat er geen dubbele werkzaamheden voor specialisten staan ingeroosterd op hetzelfde dagdeel. Indien spreekuren toch dreigen uit te vallen dienen deze te worden ingehaald op roostervrije dagdelen of door middel van avondspreekuren. Het houden van avondspreekuren kan tevens als bredere stuurmaatregel gebruikt worden om te voorkomen dat toegangstijden oplopen. Wanneer avondspreekuren worden gehouden dienen ondersteunende afdelingen beschikbaar te zijn om patiënten zo goed
Het derde knelpunt kan weggenomen worden door het voortbrengingsproces zodanig te organiseren dat maandelijks het rooster van poliklinische spreekuren bijgesteld wordt aan de hand van de actuele toegangstijd en de te verwachten vraag naar consulten. Op de poliklinieken dient daarbij een korte planningshorizon gehanteerd te worden. Het is hierbij noodzakelijk dat de vraag naar consulten betrouwbaar gemeten kan worden. Voor het oplossen van het vierde knelpunt dient de capaciteit die maandelijks nodig is om aan de vraag te voldoen te worden verdeeld over het aantal werkdagen per maand exclusief de feestdagen.
Daarnaast dient ongeplande uitval van consulten om andere redenen te worden voorkomen door per polikliniek een termijn af te spreken waarbinnen spreekuren niet mogen worden afgezegd. Het vijfde knelpunt kan worden opgelost door het invoeren van een vrije agenda, waarbij spreekuren worden verdeeld in blokjes van vijf minuten. Hierdoor verbetert zowel de flexibiliteit als de overzichtelijkheid van het planningssysteem. Dit zal ook een positief effect hebben op het zesde knelpunt, doordat het risico dat no-shows zich voordoen verminderd wordt. Ook het verkorten van de planningshorizon zal een positief effect hebben op het verminderen van het aantal no-shows.
De volgende aanbevelingen worden gedaan naar aanleiding van het onderzoek:
• Waarborg dat het aanbod van consulten in balans is met de vraag. Ontwikkel een meetmethodiek waarmee de vraag naar consulten betrouwbaar kan worden vastgesteld en monitor de balans tussen vraag en aanbod frequent.
• Voer de discussie over het belang van het realiseren van een zo hoog mogelijke bezettingsgraad voor OK-sessies enerzijds en het belang van zo laag mogelijke poliklinische toegangstijden anderzijds. Geef het specialisme urologie meer vrijheden in het stellen van prioriteiten om ze in staat te stellen zo goed mogelijk de verschillende belangen van patiënten te behartigen.
• Flexibiliseer het aanbod van consulten door maandelijks spreekuurroosters op de poliklinieken bij te stellen op basis van de actuele toegangstijd en de te verwachten ontwikkeling van de vraag naar consulten.
• Verbeter de betrouwbaarheid van de spreekuurplanning door per polikliniek een periode af te spreken waarbinnen spreekuren niet mogen worden afgezegd.
• Flexibiliseer het planningssysteem door invoering van de vrije agenda, waarbij de spreekuren worden opgedeeld in blokjes van vijf minuten.
Dit onderzoek heeft zich beperkt tot het vanuit de theorie beantwoorden van de vraag hoe poliklinische toegangstijden kunnen worden gereduceerd. Een onderzoek vanuit een praktische invalshoek is wenselijk om de effecten van de interventies, die tijdens het WzW- project op de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten zijn geïmplementeerd, te beschrijven en beoordelen. Het kan voor het MCL tevens van toegevoegde waarde zijn wanneer er niet alleen vanuit bedrijfskundig oogpunt onderzoek wordt gedaan naar de problematiek rond toegangstijden. Tijdens het onderzoek is gebleken dat inhoudelijke discussies op het medische vakgebied belangrijk kunnen zijn om tot acceptatie en implementatie van interventies te komen. Een ander vakgebied dat van belang is het financiële. In de financiering van zorg volgen ingrijpende veranderingen elkaar momenteel in een snel tempo op en ook het MCL ondervindt hier in toenemende mate de gevolgen van. Het is dus van belang het ontstaan van toegangstijden in brede context te beschouwen.
Inhoudsopgave
Inleiding... 9
Hoofdstuk 1 Het Medisch Centrum Leeuwarden ... 10
1.1 Ontstaansgeschiedenis ... 10
1.2 Kerncijfers... 10
1.3 Missie en visie MCL... 11
1.4 Organisatiestructuur ... 11
Hoofdstuk 2 Aanleiding onderzoek ... 12
2.1 Aanvankelijke opdracht ... 12
2.2 Aanleiding project ‘Werken zonder Wachtlijst’ ... 12
2.3 Ontwikkelingen in de opdracht en onderzoek ... 13
Hoofdstuk 3 Probleemverkenning ... 15
3.1 Landelijke normen voor toegangstijden en wachttijden ... 15
3.2 Stakeholdersanalyse ... 16
3.2.1 Toepassing van de stakeholdersanalyse ... 16
3.2.2 Verschillende stakeholders in kaart gebracht ... 16
3.2.3 Afbakening relevante stakeholders ... 18
3.3 Performance dimensies ... 19
3.3.1 Performance dimensies geoperationaliseerd ... 19
3.3.2 Order winners en qualifiers... 20
3.3.3 Huidige performance ten opzichte van gewenste performance... 21
3.4 Conclusie... 24
Hoofdstuk 4 Onderzoeksopzet ... 25
4.1 Probleemstelling ... 25
4.1.1 Doelstelling... 25
4.1.2 Vraagstelling ... 25
4.1.3 Randvoorwaarden ... 26
4.2 Afbakening onderzoek ... 26
4.3 Methodologie ... 27
4.3.1 Plan van aanpak ... 27
4.3.2 Dataverzameling m.b.t. de deelvragen ... 29
4.3.3 Theoretisch kader ... 29
Hoofdstuk 5 Inrichting poliklinisch voortbrengingsproces... 32
5.1 Patiëntstromen... 32
5.2 Proces van aanmelding van nieuwe patiënten op poliklinieken ... 34
5.3 Typering voortbrengingsproces ... 36
5.4 Resources in het voortbrengingsproces ... 37
5.4.1 Medische resources ... 37
5.4.2 Paramedische resources... 37
5.4.3 Ruimtelijke resources ... 37
5.5 Complexiteit in het voortbrengingsproces ... 38
5.5.1 Capaciteitscomplexiteit ... 38
5.5.2 Complexiteit in samenstelling van de service... 38
5.6 Onzekerheid in het voortbrengingsproces ... 39
Hoofdstuk 6 Planning en besturing ... 41
6.1 Raamwerk m.b.t. aansturing ziekenhuizen ... 41
6.2 Verschillende planningsniveaus binnen het Medisch Centrum Leeuwarden ... 43
6.3 Capaciteitstoewijzing ... 45
6.3.1 Capaciteitstoewijzing urologie ... 45
6.3.2 Capaciteitstoewijzing maag-, darm-, leverziekten ... 46
6.4 Capaciteitsroostering... 47
6.4.1 Capaciteitsroostering urologie... 47
6.4.2 Capaciteitsroostering maag-, darm-, leverziekten ... 48
6.5 Operationele planning ... 48
6.5.1 Operationele planning urologie ... 48
6.5.2 Operationele planning maag-, darm- , leverziekten... 49
6.6 Besturing resources voortbrengingsproces ... 49
6.6.1 Resources urologie ... 50
6.6.2 Resources maag-, darm-, leverziekten... 51
6.7 Conclusie... 51
Hoofdstuk 7 Oorzaken van het ontstaan van toegangstijden... 53
7.1 Opzet analyse ... 53
7.2 Patiëntenstroom hoofdplanning ... 54
7.2.1 Disbalans tussen vraag en aanbod... 54
7.3 Capaciteitstoewijzing ... 57
7.3.1 Afstemming met betrekking tot inzet van resources... 58
7.4 Capaciteitsroostering... 60
7.4.1. Aanbod vastgelegd over lange periode ... 60
7.4.2 Ongeplande uitval van consultplaatsen... 61
7.5 Operationele planning ... 63
7.5.1 Poliklinisch planningssysteem ... 64
7.5.2 No-shows ... 64
7.6 Conclusie... 65
Hoofdstuk 8 Herontwerp ... 68
8.1 Opzet herontwerpen ... 68
8.1.1 Ontwerpspecificaties ... 68
8.1.2 Randvoorwaarden ... 69
8.2 Inventarisatie van verschil tussen vraag en aanbod ... 69
8.2.1 Grootte verschil vraag en productie... 69
8.2.2 Mogelijkheden om het verschil tussen vraag en productie op te heffen ... 70
8.3 Capaciteitstoewijzing ... 71
8.3.1 Herafstemming inzet van specialisten ... 71
8.4 Capaciteitsroostering... 72
8.4.1 Aanbod van consulten flexibel roosteren... 73
8.4.2 Ongeplande uitval van consulten elimineren ... 74
8.5 Operationele planning ... 75
8.5.1 Aanpassen planningssysteem... 75
8.6 Conclusie... 76
Hoofdstuk 9 Conclusies en aanbevelingen ... 79
9.1 Conclusie... 79
9.2 Discussie ... 81
9.2.1 Haalbaarheid... 81
9.2.2 Bruikbaarheid ... 81
9.3 Reflectie ... 82
9.4 Aanbevelingen ... 82
Bibliografie... 84 Bijlagen... Error! Bookmark not defined.
Inleiding
Deze scriptie is een verslag van een onderzoek dat uitgevoerd is in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) naar toegangstijden voor poliklinieken. In het dagelijks taalgebruik worden toegangstijden vaker aangeduid met de term wachtlijsten. Vrijwel iedereen kan zich bij dit begrip een voorstelling maken of kent iemand die lang op een wachtlijst heeft moeten staan voordat er een bezoek gebracht kon worden aan een polikliniek.
In deze scriptie wordt een onderzoek beschreven naar hoe toegangstijden op een tweetal poliklinieken binnen het MCL ontstaan en gereduceerd kunnen worden. Het afstudeeronderzoek richt zich hierbij op de poliklinieken urologie en maag-, darm-, en leverziekten van het MCL en is ondersteunend voor het project ‘Werken zonder Wachtlijst’
(WzW) dat gedurende een jaar binnen het MCL uitgevoerd wordt met als doel toegangstijden voor poliklinieken te reduceren tot minder dan één week. Deze scriptie zal inzicht verschaffen in hoe de toegangstijden voor beide genoemde poliklinieken gereduceerd kunnen worden door beantwoording van de volgende hoofdvraag:
Hoe kan de toegangstijd voor de poliklinieken urologie en maag-, darm- en leverziekten structureel gereduceerd worden?
De scriptie is als volgt opgebouwd. In het eerste hoofdstuk wordt het Medisch Centrum Leeuwarden geïntroduceerd. In hoofdstuk twee zal vervolgens ingegaan worden op de aanleiding tot en totstandkoming van het afstudeeronderzoek. In hoofdstuk drie volgt een probleemverkenning naar toegangstijden voor poliklinieken. In hoofdstuk vier wordt de opzet van het onderzoek besproken. Daarna wordt in hoofdstuk vijf de inrichting van het poliklinisch voortbrengingsproces beschreven. In hoofdstuk zes staat de besturing van dit voortbrengingsproces centraal. In hoofdstuk zeven wordt het ontstaan van toegangstijden voor poliklinieken geanalyseerd. In hoofdstuk acht zullen een aantal herontwerpen besproken worden die zich richten op het wegnemen van knelpunten die leiden tot het ontstaan van toegangstijden. Hoofdstuk negen zal tenslotte de scriptie afsluiten met de conclusies, aanbevelingen en discussie naar aanleiding van het uitgevoerde onderzoek.
Hoofdstuk 1 Het Medisch Centrum Leeuwarden
In dit hoofdstuk zal het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) beschreven worden. In §1.1 zal de ontstaansgeschiedenis van het MCL beschreven worden. In §1.2 worden een aantal kerncijfers van het MCL gegeven. Vervolgens zal in §1.3 aandacht besteed worden aan de visie en missie van het MCL. In §1.4 zal daarna de organisatiestructuur van het MCL toegelicht worden.
1.1 Ontstaansgeschiedenis
De stad Leeuwarden kende in de 19e eeuw een aantal zorginstellingen die op kerkelijke basis opgericht waren: het protestantse Diaconessenhuis (1880) en het katholieke Bonifatius Hospitaal (1882). Reeds vele jaren eerder was het stadsziekenhuis opgericht (1825).
In 1971 kreeg het stadsziekenhuis een volledig nieuw onderkomen en een volledig nieuwe opzet onder de naam Triotel. Het Triotel bestond uit een ziekenhuis, een verpleeghuis en een verzorgingshuis op één locatie.
Afbeelding 1.1 V.l.n.r.: Bonifatius Hospitaal, Diaconessenhuis en Triotel
In 1982 fuseerden de drie Leeuwarder ziekenhuizen, Bonifatius Hospitaal, Diaconessenhuis en Triotel tot Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). Het Bonifatius Hospitaal werd MCL- Noord, het Diaconessenhuis MCL-Midden en het Triotel MCL-Zuid. In 1987 werd MCL- Midden gesloten, omdat daar geen uitbreiding meer mogelijk was. Tevens werd besloten MCL-Noord niet verder uit te breiden en werd er op de locatie MCL-Zuid een groot nieuw ziekenhuis gebouwd en in gebruik genomen (1987). Na een aantal fusies met verschillende verpleeg- en verzorgingshuizen werd in 1997 de overkoepelende naam veranderd in Zorggroep Noorderbreedte (ZNB). In 2001 startte men met nieuwbouw, gericht op vergaande uitbreiding, op de locatie MCL-Zuid. In juli 2004 was deze nieuwbouw voltooid en is de locatie MCL-Noord gesloten. In de huidige situatie is er dientengevolge één ziekenhuis op één locatie in Leeuwarden, het Medisch Centrum Leeuwarden.
1.2 Kerncijfers
Het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) behoort tot de grote, niet academische ziekenhuizen in Nederland. Het MCL maakt deel uit van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Organisatorisch is het MCL onderdeel van de overkoepelende Zorggroep Noorderbreedte. Deze stichting verzorgt naast ziekenhuiszorg in het MCL ook ziekenhuiszorg in De Batting in Harlingen. Naast ziekenzorg richt de ZNB zich op ouderenzorg. De stichting heeft een groot aantal verpleeghuizen en verzorgingshuizen in de provincie Friesland onder haar hoede. In totaal telt de Zorggroep Noorderbreedte 4.697 werknemers, omgerekend 3.268 fte’s. Hiervan telt de divisie ziekenhuiszorg, waar het MCL onder valt, 1.770 werknemers.
In het MCL zijn vrijwel alle specialismen vertegenwoordigd. Deze zijn ingedeeld in drie
chirurgie, plastische chirurgie, orthopedie, urologie en anesthesie. Cluster 2 bestaat uit beschouwende specialismen: interne geneeskunde, maag-, darm- en leverziekten (MDL), cardiologie, longziekten, reumatologie, radiotherapie en klinische geriatrie. De overige specialismen vallen onder cluster 3: oogheelkunde, keel-, neus- en oorheelkunde (KNO), gynaecologie, dermatologie, kindergeneeskunde, mondheelkunde, nucleaire geneeskunde, neurologie en neurochirurgie.
In 2004 telde het de divisie ziekenhuiszorg 26.528 opnames, 132.639 eerste polikliniek bezoeken (EPB’s), 193.977 verpleegdagen, 12.757 dagen dagverpleging licht en 3.268 dagen dagverpleging zwaar. Het MCL omvat 914 erkende bedden.
1.3 Missie en visie MCL
Het MCL stelt in haar benadering de patiënt centraal. Dat komt tot uiting in de missie van het MCL, welke luidt:
Wij willen een centrum voor medisch specialistische zorg zijn waarin de mens centraal staat met als doel: de patiënten het best mogelijke te geven op het gebied van zorg, diagnostiek, behandeling en ondersteuning. Dat betekent het aanbieden van verantwoorde zorg, van hoge kwaliteit, over een breed terrein, zo dicht mogelijk bij de eigen omgeving van de patiënt.
Om deze missie te realiseren heeft het MCL de volgende visie opgesteld:
Om deze missie invulling te kunnen geven wil het MCL een zorgzame, krachtige, transparante en toegankelijke organisatie zijn. Natuurlijk voor onze patiënten, maar ook voor onze medewerkers, en samenwerkingspartners.
Het begrip zorgzaam staat voor handelen met oprechte aandacht en respect voor de individuele mens en diens situatie en omstandigheden. Het begrip krachtig staat voor duidelijk en helder. Het MCL staat voor haar dienstverlening en professionaliteit en wil daar trots op zijn. Het motto in deze is daarom: ‘afspraak is afspraak’. Het begrip transparant staat voor open kaart spelen over de intenties en doelen en de wijze waarop deze gerealiseerd worden, wat wel en niet geboden kan worden en hoe het MCL haar dienstverlening organiseert. Het begrip toegankelijk staat tenslotte voor een open en benaderbare organisatie.
Het krijgen van feedback is hierbij van essentieel belang om te leren en verbeteren.
1.4 Organisatiestructuur
In bijlage 1 is het organogram van de ZNB weergegeven. Centraal aan de top van het organogram staat de Raad van Bestuur (RvB). Direct daaronder bevinden zich de directies van de divisies ziekenhuiszorg en ouderenzorg. Zowel de RvB als de directies worden door verscheidene stafdiensten ondersteund. Ook ontvangen de RvB en de directie ziekenhuiszorg adviezen vanuit de cliëntenraad (CR), verpleegkundige adviesraad (VAR) en ondernemingsraad (OR). De directie van de divisie ziekenhuiszorg wordt door een drietal clustermanagementteams ondersteund. De directie van de divisie ouderenzorg wordt ondersteund door een drietal regiomanagementteams. Een aantal afdelingen zijn overlappend voor zowel ziekenhuiszorg als ouderenzorg: medisch facilitair bedrijf, facilitair bedrijf, sociale zaken, informatie en administratie en voorlichting en communicatie.
Hoofdstuk 2 Aanleiding onderzoek
In dit hoofdstuk wordt de aanleiding tot het afstudeeronderzoek besproken. In §2.1 wordt ingegaan op de totstandkoming van de aanvankelijke onderzoeksopdracht. De inhoud van het WzW-project, in het kader waarvan het onderzoek heeft plaatsgevonden, komt aan de orde in
§2.2. Tenslotte wordt ingegaan op ontwikkelingen die zich tijdens het afstudeertraject hebben voorgedaan (§2.3).
2.1 Aanvankelijke opdracht
De onderzoeksopdracht is tot stand gekomen doordat de afstudeerder het MCL heeft benaderd. Na overleg tussen de afstudeerder en het MCL is gekozen om een onderzoek uit te voeren in het kader van het project ‘Werken zonder Wachtlijst’. Op dit project zal in de volgende paragraaf dieper ingegaan worden. Na aanleiding van een aantal gesprekken tussen de afstudeerder, de staffunctionaris patiëntenlogistiek en capaciteitsmanagement en de hoofden ambulante zorg van cluster 1 en 2 is een onderzoeksvoorstel geformuleerd. De doelstelling van dit onderzoeksvoorstel luidde:
De doelstelling van het onderzoek is bij te dragen aan een reductie van de toegangstijden van een aantal poliklinieken. Het onderzoek is ondersteunend voor het daadwerkelijke project Werken zonder Wachtlijst binnen het Medisch Centrum Leeuwarden.
Afgesproken werd dat het onderzoek 6,5 maanden in beslag zou nemen, van medio januari tot en met eind juli 2005. Deze periode zou zowel benut moeten worden om inzicht te verkrijgen in het ontstaan van toegangstijden door middel van een bedrijfskundige diagnose, als om een aantal interventies dat tijdens het project WzW op een aantal poliklinieken geïmplementeerd zouden worden te evalueren.
2.2 Aanleiding project ‘Werken zonder Wachtlijst’
In deze paragraaf wordt op het ontstaan en de inhoud van het project ‘Werken zonder Wachtlijst’ ingegaan. Het verschijnsel wachtlijsten voor poliklinieken is in Nederland al reeds vele jaren een bekend fenomeen. De overheid heeft in de jaren ’90 een aantal initiatieven ontplooid om de wachtlijstproblematiek terug te dringen. Een voorbeeld hiervan is het wachtlijstfonds in 1999, waarbij de overheid trachtte de wachtlijsten te reduceren door extra financiële middelen beschikbaar te stellen. Laeven e.a. (2000) concluderen dat dit wachtlijstfonds echter niet tot de beoogde inhaalslag heeft geleid, maar alleen heeft kunnen zorgen dat het aanbod van zorg meer in de pas is gaan lopen met de vraag naar zorg. De belangrijkste oorzaak waarom het wachtlijstfonds niet is geslaagd in realisatie van de primaire doelstelling, het reduceren van wachtlijsten, is een toename in zorggebruik per leeftijdsklasse.
In een aantal andere Europese landen, waaronder Engeland en Zweden, en in de Verenigde Staten van Amerika kende men een vergelijkbare wachtlijstproblematiek. De vaak lange toegangstijden voor poliklinieken in deze landen waren niet alleen nadelig voor patiënten.
Medewerkers op de poliklinieken ervoeren een constante druk. Agenda’s stonden vaak lang van tevoren volgepland, waardoor spoedpatiënten vaak in overuren of tijdens lunchpauzes gezien moesten worden. Bovendien nam de zogenaamde triage, ofwel de vraag of bepaalde patiënten ‘ziek genoeg’ zijn om het label spoed te krijgen, veel tijd in beslag (Minkman e.a., 2003). Daarnaast werden medewerkers van poliklinieken overspoeld met telefoontjes van huisartsen en patiënten met het verzoek om bepaalde patiënten sneller terecht te laten kunnen.
Poliklinieken in deze landen zijn daarom begonnen met het, op logistieke gronden, veranderen van hun werkwijze. Waar vroeger alle ruimtes voor afspraken op een bepaalde
van de beschikbare ruimte voor afspraken volgepland. De rest van de beschikbare tijd werd gedurende de dag gevuld met spoedpatiënten en patiënten die belden voor een afspraak.
Patiënten die op medische indicatie op een bepaalde dag dienden te komen of afspraken op uitdrukkelijk verzoek van patiënten werden wel in het voren gepland. Gecombineerd met een effectievere inzet van specialisten, bijvoorbeeld door werkzaamheden over te hevelen naar ondersteunend personeel, leverde de nieuwe werkwijze een structureel gereduceerde toegangstijd voor de poliklinieken op (Minkman e.a., 2003). Daarbij dient aangetekend te worden dat op deze poliklinieken de gemiddelde hoogte van vraag en aanbod over een periode van enkele jaren in balans waren.
In Nederland is het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO, in navolging van buitenlandse studies, eind 2002 gestart met een pilot van het project ‘Werken zonder Wachtlijst’ (WzW). De afkorting CBO stamt uit 1979, toen de organisatie werd opgericht als Centraal BegeleidingsOrgaan. Aanvankelijk richtte het CBO zich voornamelijk op de bevordering van de kwaliteit van het professionele handelen. Tegenwoordig concentreert de organisatie zich vooral op de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen. Het CBO adviseert onder andere management van zorginstellingen, de overheid en zorgverzekeraars.
Aan de pilot WzW (oktober 2002 t/m september 2003) namen een zestal poliklinieken uit verschillende ziekenhuizen deel, waaronder de polikliniek dermatologie van het MCL. Het belangrijkste behaalde resultaat op deze polikliniek was een aanzienlijke reductie van de toegangstijd voor eerste polikliniekbezoeken en ingrepen. Tevens namen het aantal vervolgbezoeken en de herhaalfrequentie af (Blanken e.a., 2004). Dit werd bereikt door verschillende kleine verbeteringen in het proces stapsgewijs in te voeren. Daarnaast werd de bestaande wachtlijst weggewerkt door het tijdelijk aanstellen van een extra dermatoloog (Blanken e.a., 2004). De behaalde positieve resultaten vormden voor het management van het MCL aanleiding om eind 2004 met een viertal poliklinieken aan een breder WzW-project deel te nemen, te weten algemene chirurgie, urologie, cardiologie en maag-, darm-, leverziekten.
In de loop van het project is daaraan ook de afdeling radiologie toegevoegd. Het project heeft een looptijd van een jaar, van november 2004 t/m november 2005. Het onderzoek, waarvan deze scriptie het eindresultaat is, richt zich op het reduceren van toegangstijden voor de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten.
2.3 Ontwikkelingen in de opdracht en onderzoek
Tijdens de duur van het onderzoek zijn er verschillende gesprekken gevoerd tussen de afstudeerder en de begeleiders van zowel de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) als het MCL.
Naar aanleiding van deze gesprekken en het verloop van het onderzoek zijn er op een tweetal punten accentverschuivingen geweest binnen het onderzoek.
Het eerste punt betrof de vraag of het onderzoek zich alleen richtte op de genoemde poliklinieken of ook de organisatie daarom heen beschouwde. De focus van het WzW-project, en in het verlengde daarvan de focus van het onderzoek, lag in eerste instantie de poliklinieken. Vanuit de RuG werd aangegeven dat de totstandkoming van de poliklinische planning alleen te verklaren is door te kijken naar de totstandkoming van de gehele planning binnen het MCL. Na overleg tussen de begeleiders van de RuG en het MCL is besloten om de invloed van andere afdelingen op poliklinieken alleen globaal te beschrijven, omdat het niet de focus van het WzW-project, noch van het onderzoek, was uitvoerig te onderzoeken wat de invloed is van de planning rondom overige afdelingen op de planning van poliklinieken.
Een tweede punt betrof het evalueren van interventies die tijdens het WzW-project op de poliklinieken zouden worden geïmplementeerd. Het implementeren van interventies tijdens het project verliep niet zo snel als vooraf beoogd was. Dit had een aantal oorzaken. Ten eerste
bleek het niet gemakkelijk om data met betrekking tot de vraag naar consulten te verkrijgen.
Het meten en verwerken van deze data bleek niet gemakkelijk in te passen in bestaande informatiesystemen. Er is dan ook relatief lange tijd over heen gegaan (ongeveer anderhalve maand) voordat deze gegevens te achterhalen waren. Daarbij dient aangetekend te worden dat deze data slechts indicatief konden worden gebruikt, onder andere omdat er dubbeltellingen in zaten die niet verwijderd konden worden in het systeem. Ten tweede heeft het besluitvormingstraject op de poliklinieken meer tijd in beslag genomen dan vooraf beoogd was. Omdat de data zoals gezegd later beschikbaar kwamen heeft het langer geduurd voordat duidelijk werd wat eventueel passende interventies voor beide poliklinieken zouden zijn.
Bovendien werd er gewerkt met een vergaderfrequentie van ongeveer één vergadering per maand, waardoor er een relatief lange tijd overheen gegaan is voordat beide specialismen hebben besloten welke interventies zij wenselijk vonden om te implementeren. Het accent in het onderzoek heeft hierdoor niet gelegen op evaluatie van interventies, maar op beschrijving, analyse en herontwerp van de inrichting en besturing van het poliklinisch voortbrengingsproces.
Hoofdstuk 3 Probleemverkenning
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe tijdens de beginfase van het onderzoek het probleem van toegangstijden voor poliklinieken in kaart gebracht is. Ten eerste worden landelijke normen voor toegangstijden, zoals deze in de medische wereld opgesteld zijn, beschreven (§3.1). Vervolgens zal een stakeholdersanalyse uitgevoerd worden om te onderscheiden welke actoren binnen het MCL stakeholder zijn van het probleem van poliklinische toegangstijden (§3.2). De probleemverkenning wordt afgesloten met het beschrijven van de performance van het poliklinisch voortbrengingsproces (§3.3). Centraal staat hierbij hoe de performance zichtbaar wordt in het proces en of de geleverde performance overeenkomt met de gewenste performance. De probleemverkenning heeft tot doel meer inzicht te krijgen in de problematiek rond poliklinische toegangstijden. De verkregen inzichten zullen gebruikt worden om in het volgende hoofdstuk een probleemstelling op te stellen.
3.1 Landelijke normen voor toegangstijden en wachttijden
De begrippen wachtlijst en wachtlijstproblematiek zijn de afgelopen decennia bijna onlosmakelijk verbonden geweest met de gezondheidszorgsector in Nederland. Verschillende initiatieven van de overheid om de wachtlijsten te verkorten, zoals instellen van het Wachtlijstfonds in 1997, hebben niet geresulteerd in een navenante daling van de wachtlijstlengte. Om te komen tot een oplossing voor deze problematiek hebben verschillende partijen1 in het zogenaamde Treekoverleg (vernoemd naar een bosgebied in de buurt van Amersfoort) in januari 2000 streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg opgesteld (RIVM, 2005). In dit overleg zijn de volgende definities gehanteerd:
• Toegangstijd: de tijd in kalenderdagen, gemeten op 1 peildatum per maand, die zit tussen de dag waarop de eerste afspraak wordt gemaakt voor een nieuwe patiënt bij een specialist/ instelling voor een consult op de polikliniek en de dag waarop het consult plaatsvindt. In de caresector gaat het om de tijd die zit tussen aanmelding voor indicatiestelling en de dag van het indicatieonderzoek.
• Wachttijd diagnostiek: de tijd in kalenderdagen, gemeten op 1 peildatum per maand, die zit tussen de dag waarop de afspraak wordt gemaakt voor diagnostiek en de dag dat de diagnostiek wordt afgerond, inclusief de uitslag.
• Wachttijd behandeling/ operatie: de tijd in kalenderdagen, gemeten op 1 peildatum per maand, die zit tussen het moment van registratie in de wachttijdmodule van het informatiesysteem en de dag van de ingreep.
Tabel 3.1 geeft een overzicht van de normen met betrekking tot toegangstijden en wachttijden. De gearceerde balk geeft de norm weer voor toegangstijden voor poliklinieken.
80% van de patiënten die zich voor het eerst melden voor een consult bij een polikliniek moeten dit consult binnen 3 weken gekregen hebben. Voor het totaal van alle patiënten geldt een norm van 4 weken.
1 De volgende partijen hebben in het Treekoverleg geparticipeerd: de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Orde van Medisch Specialisten (OMS), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Arcares, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (KNMP), GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) het Paramedisch Verband en Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
Zorgvorm Minimaal vereiste duur Maximaal toegestane duur 1. Toegangstijd huisarts 80% binnen 2 werkdagen 100% binnen 3 werkdagen 2. Toegangstijd apotheek 100% binnen 1 werkdag n.v.t.
3. Toegangstijd paramedische zorg
100% binnen 1 week n.v.t.
4. Toegangstijd
ziekenhuizen/ specialist en RIAGG2
80% binnen 3 weken 100% binnen 4 weken
5. Wachttijd diagnostiek/
indicatiestelling
80% binnen 3 weken 100% binnen 4 weken 6. Wachttijd poliklinische
behandeling
80% binnen 4 weken 100% binnen 6 weken 7. Wachttijd klinische
behandeling
80% binnen 5 weken 100% binnen 7 weken
Tabel 3.1 Streefnormen en maximale wachttijden niet-acute zorg (bron: website RIVM, 2005)
3.2 Stakeholdersanalyse
In deze paragraaf worden de verschillende stakeholders van het probleem van poliklinische toegangstijden beschreven. Toegangstijden voor poliklinieken kunnen voor verschillende partijen problematisch zijn, waarbij een bredere insteek gehanteerd wordt dan realisatie van Treeknormen, zoals in de vorige paragraaf aan de orde is geweest.
3.2.1 Toepassing van de stakeholdersanalyse
Het is bij het uitvoeren van bedrijfskundig onderzoek van belang om alle stakeholders te benoemen. Daarvoor dient niet alleen het managementprobleem rond toegangstijden benoemd te worden, maar is het wenselijk alle stakeholders en de aard van hun problemen te benoemen. In deze paragraaf zal daarom een stakeholdersanalyse3 uitgevoerd worden (de Leeuw, 2000). Hierbij is het van belang om achtereenvolgens te bepalen wie er belang hebben bij het oplossen van een probleemsituatie, wat dit belang is en welke belangen in beschouwing genomen worden. Oordelen met betrekking tot waargenomen problemen kunnen zowel instrumenteel als functioneel van aard zijn. Een instrumenteel oordeel is een uitspraak over mogelijke oorzaken van het probleem. Een functioneel oordeel gaat in op de ongewenste gevolgen van het probleem (de Leeuw, 2000). Functionele oordelen zijn objectief en leidend voor analyse en beschrijving van problemen. Instrumentele oordelen zijn daarvoor door hun subjectieve karakter minder geschikt. In bijlage 2 is de volledige stakeholdersanalyse in tabelvorm weergegeven. In het vervolg van deze paragraaf zullen de belangrijkste functionele oordelen van de verschillende stakeholders besproken worden.
3.2.2 Verschillende stakeholders in kaart gebracht
De verschillende stakeholders van het poliklinisch voortbrengingsproces kunnen worden onderverdeeld in interne en externe stakeholders. Beide categorieën bestaan uit drie groepen stakeholders. Allereerst worden de interne stakeholders besproken, waarna vervolgens de externe stakeholders aan bod komen.
De eerste interne stakeholder van poliklinische toegangstijden is het management van het MCL. Het management kijkt ten eerste vooral naar de mogelijk negatieve gevolgen van het
2 Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
niet realiseren van afspraken voortvloeiend uit de Treeknormen. Indien deze normen structureel niet gehaald worden heeft dit ongewenste consequenties voor de gehele organisatie. In het meest vergaande scenario kunnen zorgverzekeraars besluiten niet meer met een bepaald ziekenhuis samen te werken. Daarnaast kunnen lange toegangstijden leiden tot ongewenste effecten als adherentieverlies4. Uiteindelijk kan dit negatieve financiële consequenties hebben indien daardoor productieafspraken met zorgverzekeraars niet gerealiseerd worden. De tweede interne stakeholder zijn de specialisten. Specialisten signaleren als belangrijkste functioneel probleem dat de patiënttevredenheid vaak lager wordt naarmate patiënten langer op een consult of behandeling moeten wachten. De derde interne stakeholder zijn de assistentes van de poliklinieken. Lange toegangstijden hebben ongewenste gevolgen voor de werkwijze op de poliklinieken. Het gaat hierbij vooral om het proces van het inpassen van spoedpatiënten in spreekuren. Voor spoedpatiënten is het maken van een reguliere afspraak voor een consult of behandeling geen optie door de vaak volle spreekuren en lange toegangstijden. Daarom bellen huisartsen of patiënten frequent naar de polikliniek om te bedingen dat spoedpatiënten eerder geholpen worden. Dit resulteert vooral in hogere werkdruk, veel extra telefoontjes en verschuivingen in spreekuren. Een bijkomend nadeel is dat de assistente vaak eerst met de specialist moet overleggen of een bepaalde patiënt in aanmerking komt voor het label ‘spoed’. In het huidige proces zorgen lange toegangstijden voor veel extra werk om spoedpatiënten adequaat in te plannen in spreekuren.
Naast interne stakeholders zijn er externe stakeholders te onderscheiden met betrekking tot de problematiek wat betreft lange poliklinische toegangstijden. De eerste externe stakeholder is de patiënt. Patiënten die lang moeten wachten op een consult zitten langer in spanning over de aard van hun aandoening. In het uiterste geval kunnen lange toegangstijden er toe leiden dat aandoeningen van patiënten verergerd en wellicht minder goed behandelbaar zijn als ze eenmaal op de polikliniek verschijnen. De tweede externe stakeholder zijn de verzekeraars.
Verzekeraars willen dat hun patiënten zo snel mogelijk geholpen worden, om te voorkomen dat er hogere medische kosten voortvloeien uit behandelingen van patiënten wiens aandoening verergerd is door een lange toegangstijd. Indien verzekeraars hierbij actief proberen patiënten te plaatsen in een ziekenhuis met een kortere toegangstijd brengt dit allocatiekosten met zich mee. De derde externe stakeholder is de maatschappij als geheel. Dit klinkt in eerste instantie abstract, maar wordt duidelijk wanneer gekeken wordt naar een rapport van de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO, 2001) waarin verschillende maatschappelijke kosten van toegangstijden onderscheiden worden:
• Sterfte en onomkeerbare gezondheidsschade;
• Gederfd welzijn door wachten;
• Gederfd welzijn door onzekerheid;
• Productieverlies en productiviteitsverlies;
• Inkomensverlies;
• Vervangende zorg (fysiotherapeut, huisarts, gezinshulp, familie etc)
• Overlast zoals geweld door psychiatrische problemen;
• Bureaucratie en allocatiekosten (zorginstellingen, verzekeraars, budgetteerders)
Deze maatschappelijke kosten overlappen voor een deel met de nadelige gevolgen van lange toegangstijden voor patiënten en verzekeraars. Feitelijk bestaat er tussen patiënten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars een driehoeksrelatie. Patiënten zijn voor 2e-lijns zorg
4 Elk ziekenhuis heeft een bepaald verzorgingsgebied, wat ook wel adherentiegebied wordt genoemd. Wanneer patiënten uit een verzorgingsgebied van een ziekenhuis naar andere ziekenhuizen uitwijken, noemt men dit adherentieverlies.
afhankelijk van ziekenhuizen. Om op deze zorg aanspraak te maken betalen zij premies aan de zorgverzekeraars. Ziekenhuizen zijn op hun beurt afhankelijk van verzekeraars, omdat deze de uitgevoerde behandelingen en ingrepen bekostigen. Verzekeraars zijn op hun beurt voor hun inkomsten afhankelijk van hun verzekerden (de patiënten).
Hierboven is slechts summier ingegaan op de rol van verzekeraars als stakeholder. Dit heeft vooral als reden dat dit onderzoek niet vanuit een financiële optiek naar zorgprocessen kijkt.
De financiering van de zorg is momenteel volop in beweging, voornamelijk door invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) en een nieuwe Zorgwet per 2006. In de periode waarin deze scriptie geschreven is was het nog niet volledig duidelijk hoe deze ontwikkelingen de positie van verzekeraars zal beïnvloeden. Een uitgebreide beschrijving van de huidige situatie van de rol van verzekeraars in relatie tot ziekenhuizen en patiënten zal daarom waarschijnlijk snel door de ontwikkelingen op dit gebied ingehaald worden.
3.2.3 Afbakening relevante stakeholders
In dit onderzoek zullen niet alle stakeholders aan bod komen. Dit onderzoek zal zich voornamelijk richten op het drietal interne stakeholders, te weten management, specialisten en assistentes van de poliklinieken. Het management wordt in het onderzoek meegenomen, omdat zij de opdrachtgever van het onderzoek is. Het management heeft belang bij het onderzoek als kennisproduct over hoe poliklinische toegangstijden in het MCL verkort kunnen worden. In eerste instantie wordt daarbij gekeken naar de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten die deelnemen aan het WzW-project. Op de lange termijn is het echter de bedoeling van het management dat maatregelen die op deze poliklinieken blijken te werken om de toegangstijden te verkorten ziekenhuisbreed ingevoerd gaan worden.
Specialisten worden in het onderzoek meegenomen omdat zij een centrale schakel zijn in het poliklinisch voortbrengingsproces. Zij vervullen de belangrijkste voortbrengingsfunctie, doordat ze diagnoses stellen op basis waarvan patiënten verder behandeld worden, binnen dan wel buiten het ziekenhuis. Voor het onderzoek is het daarnaast van belang te kijken naar de rol die de assistentes in het poliklinisch voortbrengingsproces vervullen. Zij zijn de meest directe schakel tussen vraag naar consulten en aanbod van consulten, omdat zij de afspraken maken en inboeken in het poliklinische planningssysteem.
Naast de interne stakeholders zal het onderzoek zich richten op de rol van de patiënt als stakeholder van het poliklinisch voortbrengingsproces. De patiënt is feitelijk klant van het ziekenhuis en houdt daarmee het poliklinisch voortbrengingsproces draaiende. In het hypothetische geval dat de patiëntstromen naar een bepaalde polikliniek volledig opdrogen door een lange toegangstijd zal de betreffende polikliniek daarmee het bestaansrecht verliezen. De beide overige externe stakeholders, verzekeraars en de maatschappij, zullen niet in het onderzoek meegenomen worden. Verzekeraars zullen niet in het onderzoek meegenomen worden omdat het onderzoek zich niet richt op financiële aspecten van zorgverlening. Bovendien is zoals eerder gesteld de financiering van de zorg momenteel erg in beweging. Om deze ontwikkelingen goed te kunnen beoordelen zou een apart onderzoek hiernaar wellicht uitkomst bieden. De maatschappij als geheel zal niet in het onderzoek meegenomen worden, omdat de effecten van toegangstijden op de maatschappij een economisch karakter hebben en niet relevant zijn vanuit de logistieke invalshoek van dit onderzoek. De maatschappij zou theoretisch invloed uit kunnen oefenen op toegangstijden door te stellen wat maatschappelijk aanvaardbare toegangstijden geacht worden. Aan dit punt is met het opstellen van de Treeknormen (zie §3.1) echter al invulling gegeven.
3.3 Performance dimensies
In deze paragraaf wordt de performance van de poliklinieken, zowel werkelijk als gewenst, beschreven. Hierbij zal nog niet gekeken worden naar het verloop van processen op poliklinieken; dit komt in hoofdstuk vijf aan bod. Slack e.a. (2001) onderscheiden de volgende performance dimensies: kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten.
Deze dimensies worden in deze paragraaf voor het voortbrengingsproces van poliklinieken binnen het MCL geoperationaliseerd. Dit voortbrengingsproces bestaat uit het leveren van service aan patiënten in de vorm van poliklinische consulten en behandelingen, uitgevoerd door medische specialisten. In het vervolg van deze paragraaf zal eerst de operationalisatie van de performance dimensies beschreven worden. Vervolgens zal aangegeven worden welke dimensies order winners zijn en welke qualifiers. Daarna wordt ingegaan op het relatieve belang van de verschillende performance dimensies. Tenslotte zal de werkelijke performance met de gewenste performance van de service vergeleken worden.
3.3.1 Performance dimensies geoperationaliseerd
De vijf verschillende performance dimensies, zoals deze door Slack e.a. (2001) onderscheiden worden, worden hieronder vertaald naar de poliklinieken binnen het MCL.
Kwaliteit. Kwaliteit van zorg is een begrip dat veel gebruikt wordt, maar op verschillende manieren geïnterpreteerd kan worden. Kwaliteit van poliklinische zorg betekent dat patiënten op de polikliniek de meest passende diagnose en behandeling ontvangen. Diagnose en behandeling zijn begrippen op het medische vlak, maar daarnaast wordt kwaliteit van zorg ook vaak gerelateerd aan het sociale vlak. Op dit vlak komt kwaliteit van zorg tot uiting in een correcte en prettige bejegening van patiënten, zowel door specialisten als medewerkers van de polikliniek. Dit wordt aangeduid met de term patiëntvriendelijkheid.
Snelheid. Snelheid kan zowel betrekking hebben op de totale doorlooptijd van processen als wachttijden voor bepaalde (onderdelen van) processen. Voor een polikliniek is de belangrijkste indicator van snelheid in dit onderzoek de toegangstijd. Een indicator van snelheid zou ook de wachttijd van patiënten in de wachtkamer kunnen zijn, maar dit valt buiten de focus van dit onderzoek. De performance op het gebied van snelheid is hoog wanneer de toegangstijd laag is. Het is daarom van belang dat de tijd tussen aanmelding voor een consult en het daadwerkelijke consult zo kort mogelijk is.
Betrouwbaarheid. Betrouwbaarheid heeft betrekking op het nakomen van afspraken door een organisatie. Voor een polikliniek kan dit verschillende dingen betekenen, maar de belangrijkste indicator van betrouwbaarheid is het percentage afgezegde afspraken. Voor patiënten is het vervelend als een geplande afspraak geannuleerd wordt. Dit brengt extra werk voor de organisatie met zich mee en daarnaast niet zelden extra stress. Betrouwbaarheid komt daarnaast voor het MCL als geheel tot uitdrukking in het op de afgesproken tijd communiceren van resultaten van medische onderzoeken naar patiënten.
Flexibiliteit. Onder flexibiliteit kunnen een aantal verschillende vormen verstaan worden.
Slack e.a. (2001) onderscheiden een viertal vormen van flexibiliteit: product/
serviceflexibiliteit, mixflexibiliteit, volumeflexibiliteit en leverflexibiliteit. Product/
serviceflexibiliteit is het vermogen van een organisatie om nieuwe producten en/of services aan te bieden. Voor poliklinieken kan hierbij gedacht worden aan nieuwe vormen van consulten, bijvoorbeeld groepsconsulten of consulten per e-mail. Mixflexibiliteit houdt in dat een organisatie een breed assortiment producten en/of services aanbiedt. Voor poliklinieken
kan dit vertaald worden in de verschillende behandelmogelijkheden die specialisten hebben binnen hun vakgebied. Volumeflexibiliteit is de mogelijkheid die een organisatie heeft om het outputniveau van het proces aan te passen. Vertaald naar poliklinieken betekent dit de mogelijkheid om het aantal patiënten dat een consult krijgt in een bepaalde periode aan te passen. Leverflexibiliteit is de mogelijkheid van een organisatie om het tijdstip van het leveren van een product of service te veranderen. Een voorbeeld hiervan voor poliklinieken is het naar voren schuiven van een consult of behandeling als er een verslechtering optreedt in de gezondheidssituatie van een patiënt.
Kosten. Kosten vormen een essentieel onderdeel van elke organisatie, ongeacht de sector of aard van de te leveren producten en/of diensten. Binnen de zorgsector is het accent steeds meer komen liggen op kostenbeheersing in de vorm van budgettering. De financiering van de zorgsector is complex. Zorgverzekeraars spelen hierbij een grote rol, net als de overheid, die door middel van wet- en regelgeving tracht de kosten van zorgverlening zoveel mogelijk binnen de perken te houden. Binnen ziekenhuizen wordt dit zichtbaar door budgetten en daarnaast door productieafspraken met zorgverzekeraars.
3.3.2 Order winners en qualifiers
Slack e.a. (2001) maken onderscheid in order winners en qualifiers. Order winners zijn zaken die direct en significant bijdragen aan het resultaat van een organisatie. Klanten beschouwen deze zaken als voornaamste redenen om producten of services van een specifieke organisatie af te nemen. Qualifiers zijn aspecten waaraan een organisatie minimaal moet voldoen om überhaupt bepaalde groepen klanten aan te trekken. Als een geleverde service of product niet aan dit niveau voldoet zullen klanten niet overwegen dit van een bepaalde organisatie af te nemen. In het vervolg van dit deel zal over patiënten gesproken worden, dit zijn de feitelijke klanten van een polikliniek.
Voor poliklinieken is het onderscheid tussen order winners en qualifiers niet eenvoudig aan te brengen. De aard van de te leveren service, medisch specialistische zorg, impliceert dat patiënten er in principe niet voor kunnen kiezen de service niet af te nemen. Zouden ze dit wel doen dan heeft dit veelal negatieve gevolgen voor hun gezondheidssituatie. Wel kunnen patiënten kiezen in welk ziekenhuis ze de service afnemen. De belangrijkste qualifier vanuit de optiek van de patiënt is kwaliteit van zorg. Geen enkele patiënt zal graag naar een polikliniek gaan die bekend staat om mindere zorgkwaliteit, maar als dit de enige optie is zal men hier toch voor kiezen. Kosten spelen traditioneel een zeer geringe rol in de afweging van een patiënt om zorg te consumeren. Meestal zijn patiënten verzekerd voor de ziektekosten die ze maken. Bovendien hebben ze weinig inzicht in de kosten die gerelateerd zijn aan hun zorgvraag. Een financiële prikkel om de zorgconsumptie af te remmen is in het huidige stelsel nagenoeg afwezig.
Snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit zijn order winners voor patiënten. Snelheid is een element van zorgverlening, dat steeds actueler en belangrijker wordt. Een patiënt die elders sneller geholpen kan worden kiest steeds gemakkelijker voor deze optie. Dit wordt versterkt doordat een aantal zorgverzekeraars hun patiënten een zo kort mogelijke toegangstijd garanderen door middel van wachtlijstbemiddeling, waarbij voor een patiënt een behandeling gezocht wordt in het ziekenhuis met de kortste toegangstijd. Betrouwbaarheid kan een order winner zijn, omdat patiënten geneigd zullen zijn naar een ander ziekenhuis over te stappen als geplande afspraken (consulten of behandelingen) relatief vaak afgezegd worden. Het overstappen van patiënten naar andere ziekenhuizen zal ook versterkt worden door een
polikliniek tijdens het maken van een afspraak met een patiënt zoveel mogelijk rekening gehouden wordt met de wensen van een patiënt.
3.3.3 Huidige performance ten opzichte van gewenste performance
Van de performance dimensies snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit wordt in deze subparagraaf de huidige performance vergeleken met de gewenste performance.
Snelheid
Zoals eerder opgemerkt werd is de toegangstijd voor poliklinieken de belangrijkste determinant van snelheid. De gewenste performance op dit gebied is het hebben van een zo laag mogelijke poliklinische toegangstijd5. Eerder in dit hoofdstuk is geconstateerd dat snelheid een order winner is voor het poliklinisch zorgproces. Om een goed beeld te krijgen van de toegangstijden voor de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten zal hier eerst een beeld gegeven worden van de toegangstijden van de afgelopen jaren. Hiervoor zullen metingen van toegangstijden over 2003 en 2004 gebruikt worden. Er zijn een aantal redenen waarom voor deze periode gekozen is. Ten eerste was in deze jaren hetzelfde aantal specialisten werkzaam op beide poliklinieken als in de huidige situatie het geval is. Ten tweede was het WzW-project nog niet begonnen. Daarom was er op de poliklinieken nog geen bewustwording van de noodzaak toegangstijden te reduceren. Voordat aanvang van het WzW-project werden in het MCL toegangstijden per kwartaal geregistreerd. Deze worden in onderstaande tabel weergegeven.
Kwartaal Urologie (weken)
Maag-, darm-, leverziekten (weken)
januari-03 3 5
april-03 4 5
juli-03 4 7
oktober-03 4 5
januari-04 3 5
april-04 4 4
juli-04 2 6
oktober-04 2 7
Tabel 3.2 Toegangstijden voor nieuwe patiënten, poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten, 2003 en 2004
Deze toegangstijden geven de gemiddelde toegangstijd in kalenderweken voor nieuwe patiënten weer bij aanvang van het betreffende kwartaal. De gehanteerde meetmethode is dezelfde als tijdens het WzW-project; de toegangstijden zijn gebaseerd op de 3e beschikbare consultplaats voor een nieuwe patiënt. De waarden in tabel 3.2 zijn medianen, gebaseerd op de toegangstijden van de individuele specialisten van beide poliklinieken. Door per kwartaal de metingen te bekijken ontstaat een goed beeld van toegangstijden gedurende het hele jaar.
Op basis van bovenstaande gegevens bedroeg de gemiddelde toegangstijd over 2003 en 2004 voor urologie 3,5 weken en voor maag, darm, lever 5,0 weken6. De gemiddelde afwijking voor beide poliklinieken bedroeg over deze periode om en nabij 1 week. Over de eerste helft
5 Het begrip ‘zo laag mogelijk’ leent zich voor verschillende interpretaties. In het WzW-project wordt gestreefd naar een toegangstijd van onder één week. In dit onderzoek zal onder zo laag mogelijk worden verstaan die toegangstijd waarbij de poliklinieken minimaal aan de gestelde Treeknorm kunnen voldoen.
6 Deze waarden zijn medianen; voor beide poliklinieken geeft de mediaan een betrouwbaarder beeld omdat deze minder ver van de modus afligt dan het rekenkundig gemiddelde.
van 2005 bedroeg de gemiddelde toegangstijd voor urologie 1,8 weken en voor maag-, darm-, leverziekten 6,7 weken. Dit komt overeen met de situatie in de tweede helft van 2004 (zie tabel 3.2). Deze waarden zullen daarom als uitgangsituatie in de scriptie gebruikt worden.
Hierbij kan echter het beeld ontstaan dat de problematiek omtrent toegangstijden alleen speelt bij maag-, darm-, leverziekten. Strikt gezien valt de gemiddelde toegangstijd van urologie binnen de Treeknorm en de toegangstijd van maag-, darm-, leverziekten buiten de Treeknorm.
De waarde van het onderzoek is echter gelijk voor beide poliklinieken. Door inzicht te verschaffen in hoe toegangstijden ontstaan in het poliklinisch voortbrengingsproces kunnen beide poliklinieken adequate maatregelen ontwikkelen om de toegangstijden structureel op een zo laag mogelijk niveau te brengen en te houden.
Betrouwbaarheid
Eerder in deze paragraaf is gesteld dat betrouwbaarheid voor de polikliniek betekent dat de geplande afspraken zo weinig mogelijk geannuleerd worden. De ideaaltypische gewenste situatie zou zijn dat alle geplande afspraken op poliklinieken gerealiseerd zouden worden. In de huidige situatie is dit niet het geval. Hieronder zal voor beide poliklinieken een overzicht gegeven worden van de belangrijkste redenen waarom niet alle geplande afspraken ook daadwerkelijk gerealiseerd worden. Allereerst zal daarbij ingegaan worden op factoren die aan de aanbodzijde een rol spelen.
Categorie Percentage
Geplande afspraken 100%
Uitval OK 7,3%
Uitval vakantie 13,2%
Uitval congres 1,2%
Uitval feestdagen 1,7%
Uitval onbekend 1,3%
Resterende capaciteit 75,3%
Tabel 3.3.a Redenen van uitval van spreekuren urologie
Categorie Percentage
Geplande afspraken 100%
Uitval vakantie 9,7%
Uitval congres 3,1%
Uitval feestdagen 2,2%
Uitval onbekend 2,2%
Resterende capaciteit 82,8%
Tabel 3.3.b Redenen van uitval van spreekuren maag-, darm-, leverziekten
De categorie geplande afspraken is op 100% gezet, omdat op beide poliklinieken alle beschikbare plaatsen voor een afspraak zoveel mogelijk volgepland worden. Er wordt geen reservecapaciteit gehanteerd. Veelal geldt het gezegde ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’. De verschillende uitvalscategorieën zullen nader besproken worden in hoofdstuk zeven, waar het ontstaan van toegangstijden geanalyseerd zal worden. Op deze plaats wordt volstaan met de conclusie dat er bij urologie structureel meer geplande afspraken aan de aanbodzijde vervallen dan het geval is op maag-, darm-, leverziekten.
Niet alleen aan de aanbodzijde van consulten zijn er redenen waardoor geplande afspraken geen doorgang vinden. Ook de vraagzijde kan van invloed zijn op het niet doorgaan van geplande afspraken. In dit verband wordt gesproken over ‘no-shows’, dat wil zeggen patiënten die niet op een geplande afspraak komen opdagen. In hoofdstuk zeven zal nader ingegaan worden op no-shows. Hier zal volstaan worden met de conclusie dat er zowel aan de aanbod- als aan de vraagzijde factoren zijn die ervoor zorgen dat de huidige betrouwbaarheid niet overeenkomt met de gewenste situatie. Deze factoren zorgen ervoor dat niet alle geplande afspraken ook daadwerkelijk gerealiseerd worden.
Flexibiliteit
Wat betreft de performance dimensie flexibiliteit is eerder in deze paragraaf opgemerkt dat er vele mogelijke vormen van flexibiliteit in het poliklinisch zorgproces te onderscheiden zijn.
Product/serviceflexibiliteit zal in dit onderzoek buiten beschouwing blijven. Alternatieve vormen van het verlenen van zorg, zoals consulten over e-mail, worden op dit moment niet toegepast op de poliklinieken. Invoering van dergelijke concepten is voornamelijk een discussie op medisch gebied. De specialisten zullen moeten beoordelen welke alternatieve zorgvormen zij medisch verantwoord achten.
Mixflexibiliteit wordt in het huidige zorgproces zichtbaar door de diverse patiëntgroepen en aandoeningen die op beide poliklinieken behandeld worden. De specialisten op beide poliklinieken hebben brede kennis van hun vakgebied en veel mogelijkheden om allerlei verschillende onderzoeken en behandelingen uit te voeren. Het MCL is een topklinisch ziekenhuis, wat betekent dat de meeste aandoeningen van patiënten daar behandeld kunnen worden. Alleen zeer zeldzame of ernstige aandoeningen zullen wellicht behandeld moeten worden in academische ziekenhuizen. De huidige mixflexibiliteit komt overeen met wat wenselijk is om een zo breed mogelijk servicepakket aan verschillende patiëntgroepen te leveren.
Leverflexibiliteit houdt in dat het moment waarop de service, een poliklinisch consult, geleverd wordt verschoven kan worden. Een optimale leverflexibiliteit zou betekenen dat een patiënt gemakkelijk een afspraak kan verzetten indien dit wenselijk is. In de huidige situatie blijkt het vaak vooral problematisch om het moment van levering van de service naar voren te verschuiven. Op spoedgevallen na is het naar voren verschuiven van afspraken in de praktijk vaak erg lastig doordat spreekuren op korte termijn vaak vol zitten. De huidige leverflexibiliteit is daarom niet in overeenstemming met de gewenste leverflexibiliteit naar patiënten toe.
Volumeflexibiliteit komt tot uiting in mogelijkheden die een organisatie heeft om het aanbod op de vraag af te stemmen. In een ideaaltypische situatie wat betreft het MCL kan het aanbod van consulten op poliklinieken zodanig op de vraag afgestemd worden dat er veel capaciteit beschikbaar is in drukke perioden en weinig capaciteit in rustige perioden. Dit is in de huidige situatie echter niet het geval. Poliklinieken zijn beperkt in hun mogelijkheden om het outputniveau van de processen aan te passen. Werkzaamheden van specialisten zijn volledig vastgelegd in weekroosters, waar niet gemakkelijk vanaf geweken kan worden door de benodigdheid van ondersteunend personeel, beschikbare ruimtes en een sterke afhankelijkheid van het rooster van de OK en ondersteunende afdelingen. De capaciteiten op deze afdelingen zijn star en men probeert deze zo maximaal mogelijk te benutten. Een tweede reden waarom volumeflexibiliteit tekort schiet is dat men in het MCL tot aan de start van het WzW-project slechts zeer gering inzicht had in de vraagontwikkeling. Als er geen inzicht in de vraagontwikkeling is, is het vanzelfsprekend lastig om daar het aanbod op af te stemmen. In
het kader van het WzW-project wordt binnen het MCL de vraag naar consulten per week gemeten. De huidige volumeflexibiliteit schiet al met al tekort bij wat wenselijk is om aanbod goed op fluctuaties in de vraag naar consulten af te stemmen.
3.4 Conclusie
Zowel interne als externe stakeholders kunnen negatieve gevolgen ondervinden van lange toegangstijden. Voor het management liggen de belangrijkste problemen met betrekking tot toegangstijden op het gebied van realisatie van Treeknormen en productieafspraken met zorgverzekeraars. Specialisten en assistentes van een polikliniek ervaren vooral problemen in de dagelijkse werkwijze. Voor patiënten kunnen lange toegangstijden negatieve gevolgen hebben voor hun welzijn en gezondheidssituatie.
Vanuit een logistieke zienswijze zijn de performance dimensies snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit beïnvloedbaar in het voortbrengingsproces van poliklinieken. Deze performance dimensies vormen tevens de order winners van het voortbrengingsproces. Beïnvloeding van de performance dimensies kwaliteit en kosten valt buiten het bestek van het onderzoek. Beide dimensies vormen qualifiers voor het verlenen van adequate poliklinische zorg. De huidige performance op het gebied van snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit komt niet overeen met de gewenste performance. Voor patiënten zou een kortere toegangstijd wenselijk zijn, om eerder genoemde nadelige gevolgen te voorkomen. Bovendien is de betrouwbaarheid in het voortbrengingsproces niet optimaal, omdat geplande afspraken niet altijd gerealiseerd worden. Dit verlaagt ook de performance op het gebied van snelheid. Op het gebied van flexibiliteit zijn de leverflexibiliteit en volumeflexibiliteit ontoereikend. Het verplaatsen van een afspraak naar voren is in de huidige situatie vaak niet mogelijk, spoedgevallen uitgezonderd.
Hoofdstuk 4 Onderzoeksopzet
In dit hoofdstuk zal de opzet van het onderzoek uiteengezet worden. Daartoe zal eerst de probleemstelling gepresenteerd worden (§4.1), waarna vervolgens het onderzoek afgebakend zal worden (§4.2). Het hoofdstuk zal afsluiten met een methodologische onderbouwing van de onderzoeksaanpak (§4.3).
4.1 Probleemstelling
Uit de probleemverkenning (hoofdstuk 3) is naar voren gekomen dat toegangstijden van poliklinieken voor verschillende stakeholders problematisch kunnen zijn. Elke stakeholder heeft daarbij een eigen belang om de toegangstijden van poliklinieken te reduceren. In deze paragraaf wordt een probleemstelling gepresenteerd op basis waarvan het onderzoek zal worden ingericht. De probleemstelling van het onderzoek is onder te verdelen in een doelstelling (§4.1.1), een vraagstelling (§4.1.2) en randvoorwaarden (§4.1.3) (de Leeuw, 2000). De vraagstelling wordt vervolgens verder onderverdeeld in een aantal deelvragen.
4.1.1 Doelstelling
Het onderzoek richt zich op het verkrijgen van logistieke inzichten op basis waarvan toegangstijden op de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten van het Medisch Centrum Leeuwarden gereduceerd kunnen worden.
Om deze doelstelling te realiseren worden in het onderzoek een aantal bedrijfskundige concepten gebruikt om het ontstaan van toegangstijden op de poliklinieken7 te beschrijven en analyseren. Een nevendoelstelling van het onderzoek is daarmee het combineren van bedrijfskundige theorieën met de praktijk van zorgverlening op poliklinieken.
4.1.2 Vraagstelling
Om aan de doelstelling van het onderzoek te voldoen zal hier een vraagstelling gepresenteerd worden waarop het onderzoek een antwoord zal moeten geven. Deze vraagstelling zal vervolgens worden opgedeeld in een aantal deelvragen.
Hoofdvraag
Hoe kan de toegangstijd voor de poliklinieken urologie en maag-, darm-, leverziekten structureel gereduceerd worden?
Deelvragen
1. Hoe zijn de zorgprocessen die zich afspelen op en rond de poliklinieken ingericht?
2. Hoe is de besturing met betrekking tot de poliklinieken ingericht?
3. Welke knelpunten dragen bij aan het ontstaan van toegangstijden op poliklinieken?
4. Hoe kunnen de zorgprocessen op de poliklinieken en de besturing hiervan zodanig worden herontworpen dat de toegangstijden voor de poliklinieken gereduceerd worden?
7 In het vervolg van deze scriptie zal met de aanduiding ‘de poliklinieken’ de polikliniek urologie en de polikliniek maag-, darm-, leverziekten van het MCL bedoeld worden, tenzij expliciet anders vermeld.
Door een antwoord te geven op dit viertal deelvragen wordt de volledige hoofdvraag beantwoord. Beantwoording van de eerste deelvraag levert inzicht op in de inrichting van het voortbrengingsproces. Vanuit dit inzicht kunnen stappen in het poliklinisch voortbrengingsproces geïdentificeerd worden waarbij toegangstijden kunnen ontstaan. Door de tweede deelvraag te beantwoorden wordt inzicht verkregen in de besturing op een aantal planningsniveaus binnen het MCL. Op basis hiervan wordt geïdentificeerd op welke planningsniveaus beslissingen genomen worden die tot het ontstaan van toegangstijden kunnen leiden. De derde deelvraag wordt beantwoord door de knelpunten in kaart te brengen die leiden tot of bijdragen aan het ontstaan van toegangstijden. Uit deze analyse wordt duidelijk wat de voornaamste knelpunten zijn met betrekking tot het ontstaan van toegangstijden. Deze analyse vormt daarmee directe input voor beantwoording van de vierde deelvraag. De geconstateerde knelpunten worden herontworpen om het ontstaan van toegangstijden zoveel mogelijk te voorkomen. In het herontwerpproces worden de opgedane inzichten met betrekking tot de inrichting en besturing van het voortbrengingsproces als uitgangspunt genomen. De verschillende herontwerpen zijn het eindpunt bij de beantwoording van de hoofdvraag.
4.1.3 Randvoorwaarden
Op het onderzoek zijn een aantal randvoorwaarden van toepassing. Het uiteindelijke verslag, de afstudeerscriptie, dient openbaar te zijn. Eventuele privacygevoelige gegevens zullen onherkenbaar verwerkt worden. De verantwoordelijkheid voor het onderzoek ligt bij de afstudeerder zelf. Er dient gestreefd te worden naar een afronding van het onderzoek binnen de gestelde termijn van zes en een halve maand.
4.2 Afbakening onderzoek
Binnen een onderzoek dat slechts een beperkte looptijd heeft is het niet mogelijk om alle zorgprocessen die zich rondom de polikliniek afspelen te diagnosticeren. Om heldere resultaten te verkrijgen wordt in deze paragraaf afgebakend wat wel en wat niet binnen het bestek van het onderzoek valt.
De eerste afbakening van het onderzoek betreft de patiëntstromen. Er zijn verschillende patiëntstromen voor de polikliniek te onderscheiden: een patiëntstroom van nieuwe patiënten en een patiëntstroom voor controle patiënten. In het onderzoek zal alleen de patiëntstroom van nieuwe patiënten meegenomen worden. De reden hiervoor is dat alleen met betrekking tot nieuwe patiënten van een zuivere vorm van toegangstijd gesproken kan worden. De tijd die een nieuwe patiënt na verwijzing moet wachten voordat hij of zij terecht kan bij de polikliniek is toegangstijd. Voor controlepatiënten ligt dit gecompliceerder. Wanneer een specialist een patiënt terugbestelt voor een controleconsult op de polikliniek kan er niet gesproken worden over toegangstijd zoals dat in dit onderzoek gedefinieerd wordt (zie §3.1). Het betreft dan een medische beslissing van een specialist. Het is vaak niet zinvol een controlepatiënt eerder terug te zien dan de termijn die de specialist in zijn verzoek heeft aangegeven, bijvoorbeeld omdat er gewacht moet worden op uitslagen van onderzoeken. Wanneer een controlepatiënt niet op verzoek van een specialist terugkeert bij de polikliniek, maar zelf belt voor een controleconsult, kan wel gesproken worden van toegangstijd. Deze groep controlepatiënten is op beide poliklinieken echter relatief klein. Cijfers hierover ontbreken, maar op basis van ervaring wordt geschat dat het grootste deel van de controlepatiënten (80 à 85%) terugkeert op de polikliniek op verzoek van een specialist. Om deze redenen zal het reduceren van toegangstijden voor controlepatiënten geen deel uitmaken van het onderzoek.
Controlepatiënten zullen echter wel meegenomen worden in het onderzoek wat betreft het
