Wachttijden voor spoedpatiënten
Een onderzoek naar doorlooptijdverkorting van spoedpatiënten in het Medisch Centrum Leeuwarden
Sophia Nanninga
Sophia Nanninga
Student nummer: 1229052
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Afstudeerrichting Productie en Servicemanagement
Begeleid door: dr. T. van der Vaart en mw. dr. M.A.G. van Offenbeek
Onderzoek verricht bij:
Medisch Centrum Leeuwarden Spoedeisende Hulp
Begeleid door: mw. drs. N. Slager en dhr. R. Scheper Juni 2005
Voorwoord
Voor u ligt het rapport ‘Wachttijden voor spoedpatiënten’. Het is het verslag van een onderzoek naar verkorting van doorlooptijden op de spoedeisende hulp van het Medisch Centrum Leeuwarden.
Het onderzoek is uitgevoerd in het kader van mijn afstudeertraject van de studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het onderzoek is uitgevoerd vanuit het perspectief van de
afstudeerrichting Productie en Service Management. Dit onderzoek is voor mij de afsluiting van mijn studie.
Het afstudeertraject voor de afronding van mijn studie is een leuke en leerzame tijd geweest. Met veel plezier heb ik ruim een half jaar op de spoedeisende hulp gewerkt. Mijn studie en met name het laatste gedeelte ervan, is voorspoedig verlopen. Dit heb ik mede te danken aan verschillende mensen die zich voor het onderzoek hebben ingezet.
Allereerst wil ik de verpleegkundigen en secretaresses van de spoedeisende hulp bedanken. Zij zijn gedurende het onderzoek erg behulpzaam geweest en hebben mij ontzettend geholpen door het nauwkeurig bijhouden van de patiëntenregistratie.
Daarnaast wil ik de manager en de teamleider van de spoedeisende hulp, Renco Scheper en Corine de Jong bedanken voor hun praktische ondersteuning. Nicole Slager wil ik als staffunctionaris patiënten logistiek en capaciteitsmanagement bedanken voor haar inhoudelijke bijdrage.
De begeleiding vanuit de universiteit is onmisbaar geweest. Mijn eerste begeleider, Taco van der Vaart, is nauw betrokken geweest bij het onderzoek en heeft er een grote bijdrage aan geleverd.
Marjolein van Offenbeek, de tweede begeleider vanuit de universiteit, wil ik bedanken voor de feedback, de gesprekken en ideeën.
Als laatste hebben mensen in mijn persoonlijke omgeving een belangrijke rol gespeeld gedurende mijn studie en afstudeertraject. Ik wil hen graag bedanken voor de onvergetelijke studententijd die ik mede dankzij hen heb gehad.
Sophia Nanninga Juni 2005
Samenvatting
De spoedeisende hulp (SEH) van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) heeft in dit onderzoek centraal gestaan. Als aanleiding van het onderzoek werd de toenemende doorlooptijden van patiënten en een toename in het aantal patiënten die jaarlijks de SEH bezoeken gegeven. De toename van de doorlooptijden van patiënten bestond de afgelopen jaren uit een toename van gemiddeld 95 minuten per patiënt in 2001 tot gemiddeld 111 minuten per patiënt in 2004.
Het probleem van toenemende doorlooptijden van patiënten kwam centraal te staan, na de
uitvoering van de probleemanalyse. Om het probleem te analyseren en een duidelijke structuur aan te brengen in de analyse, werd vervolgens een probleemstelling geformuleerd.
Doelstelling: “Door middel van een analyse knelpunten in de doorlooptijden van patiënten op de SEH achterhalen, om vervolgens aanbevelingen te kunnen doen om de
doorlooptijden te verkorten.”
Vraagstelling: “Welke factoren zijn van invloed op de doorlooptijden van de patiënten op de SEH en in welke richting moeten deze factoren beïnvloed worden om de doorstroming van patiënten logistiek te herontwerpen, zodat de doorlooptijden verkort worden?”
Om een antwoord te verkrijgen op de probleemstelling, zijn als eerste de deelprocessen van de patiënten beschreven. Uit de beschrijving bleek dat er veel verschillende routingen bestaan voor de doorstroming van de patiënten en dat veel verschillende medewerkers een rol spelen in de
totstandkoming van de dienst. Na uitvoering van een vooronderzoek en de beschrijving van de deelprocessen, zijn gegevens verzameld van 1103 patiënten over verschillende deelprocessen van de doorstroming en de bijhorende tijden. Na uitgebreide analyse van de gegevens van 1103 patiënten, kon de conclusie getrokken worden dat er een gap bestaat tussen de gewenste
eigenschappen van de dienst en de gedurende de levering aanwezige eigenschappen van de dienst.
Antwoord op de probleemstelling kon geformuleerd worden door als eerste de verschillende normen die het management heeft gesteld voor verschillende deelprocessen van de patiënten te analyseren, beschrijven en aanbevelingen te doen voor knelpunten in de doorlooptijd. Ten tweede konden naast het analyseren van de gestelde normen, verschillende andere analyses uitgevoerd worden, waar conclusies uit getrokken konden worden en aanbevelingen voor zijn gedaan.
De eerste gestelde norm vanuit het management is de wachttijd op triage. Uit de analyse is gebleken dat voor 58% van de patiënten deze norm wordt overschreden. Als oorzaak van de overschrijdingen werd de tekortkoming van capaciteit van de triageverpleegkundige op drukke momenten gegeven. Aangegeven werd dat de capaciteit mede tekort schiet doordat de
triageverpleegkundige op drukke momenten patiënten gaat behandelen, omdat verpleegkundigen daar niet aan toe komen. Om de capaciteit van de triageverpleegkundige beter aan te passen op de vraag, moet de planning van verpleegkundigen aangepast worden aan veranderingen in het aanbod van patiënten gedurende het jaar en gedurende dagen van de week. Door aanpassing van de
planning van verpleegkundigen zou betere afstemming plaatsvinden tussen vraag en aanbod naar de capaciteit van verpleegkundigen, waardoor het voor de triageverpleegkundige niet meer nodig is om bij te springen in de patiëntenzorg. De triageverpleegkundige kan zich volledig richten op de triage van patiënten. De tweede gedane aanbeveling voor de overschrijding van de targettijden, is dat gekeken moet worden naar de werking van het registratiesysteem voor de verwerking van triage.
Uit de analyse is gebleken dat de werking van het systeem te wensen over laat en daarnaast
onduidelijkheid heerst over de invulling van het systeem door verpleegkundigen en arts-assistenten.
De tweede gestelde norm is de wachttijd op de arts-assistent. Uit de analyse bleek dat de wachttijd op de verpleegkundige met name afhankelijk is van de triagecode van de patiënt en dat voor de komst van de arts-assistent de triagecode nauwelijks een rol speelt. De verbonden targettijden aan de triagecode van de patiënt kenden echter allemaal overschrijdingen. Als oorzaak van de
overschrijdingen van de targettijden werd gezien dat de arts-assistent impliciet een nieuwe triagecode aan de patiënt geeft, na het bezoek van de verpleegkundige aan de patiënt, zonder dat deze nieuwe code in het registratiesysteem werd weergegeven. Voor de juiste werking van het triagesysteem moet als eerste een duidelijke doelstelling voor het triagesysteem gesteld worden.
Zonder duidelijk doel kunnen geen gerichte aanbevelingen en acties tot verbetering gedaan worden.
Bij het formuleren van een doelstelling moeten medewerkers van de SEH betrokken zijn, zodat zij
een bijdrage kunnen en willen leveren aan het behalen van de doelstelling. Daarnaast moeten instructies aan arts-assistenten en specialisten gegeven worden over de werking en nut van het triagesysteem.
De derde norm in de doorlooptijd van patiënten is de wachttijd op uitslagen van onderzoeken van het laboratorium. Voor ruim 30% van de patiënten werd de norm van 1u30 overschreden. Als oorzaak voor overschrijding van deze norm werd gegeven dat er problemen waren in de meting op het laboratorium. Nader onderzoek is echter noodzakelijk om de oorzaken van deze problemen op het laboratorium te achterhalen.
Een andere conclusie die getrokken kon worden met betrekking tot de laboratoriumaanvragen, was dat voor alle patiënten laboratoriumonderzoek wordt aangevraagd, met uitzondering van de chirurgiepatiënten. Voor alle patiënten, met uitzondering van chirurgiepatiënten, moeten standaardpakketten geformuleerd worden voor de aanvragen die naar het laboratorium gaan.
Afstemming tussen de verpleegkundige en de arts-assistent vindt op dit moment plaats over de aan te vragen onderzoeken, voordat de verpleegkundige de onderzoeken aanvraagt. Door introductie van standaardpakketten hoeft geen afstemming meer plaats te vinden tussen de verpleegkundige en de arts-assistent.
De laatste norm is dat patiënten niet langer dan 15 minuten mogen wachten totdat ze opgehaald worden door de verpleegafdeling. Voor bijna 50% van de patiënten werd deze norm echter overschreden. Als aanbeveling werd de instelling van een observatieruimte gedaan. Door de
inrichting van een observatieruimte kunnen patiënten die naar de afdeling moeten, of patiënten die alleen nog wachten op laboratoriumuitslagen, in de observatieruimte wachten. Hierdoor neemt het beslag wat de patiënten leggen op de behandelkamer en de capaciteit van de verpleegkundigen af.
Duidelijke regels moeten opgesteld worden voor invoering van de observatieruimte, zodat geen misbruik van deze buffer gemaakt kan worden.
Naast de knelpunten die ontstaan door overschrijding van gestelde normen, konden andere knelpunten in de doorlooptijden geconstateerd worden. Het vijfde knelpunt was dat ruim 47% van de patiënten die de SEH bezoeken, aangemerkt konden worden als niet urgent of standaard van aard. Daarbij bleek dat ruim 25% van de patiënten als eenvoudig aangeduid kon worden, wat betekent dat zij met eigen vervoer naar de SEH komen, niet worden opgenomen, geen gebruik maken van shared resources en een groene of blauwe code hebben gekregen. Voor deze patiënten zou de doorlooptijd verkort kunnen worden door invoering van het fast track systeem. Door invoering van fast track kunnen patiënten met een eenvoudige aandoening behandeld worden door een verpleegkundige, zonder tussenkomst van een arts-assistent. Naast afnemende doorlooptijden voor patiënten met een eenvoudige aandoening, wordt het takenpakket van arts-assistenten uitdagender. Op dit moment kan introductie van het fast track systeem alleen plaatsvinden als ook de functie van Nurse Practitioner plaatsvindt. De verpleegkundige mag niet zelfstandig de diagnose stellen en de Nurse Practitioner mag dat wel. Invoering van een extra functie brengt extra kosten met zich mee.
Het aantal patiënten dat met de ambulance naar de SEH komt, kon als zesde knelpunt genoemd worden. 13% van deze patiënten kreeg direct na aankomst een behandelkamer toegewezen, terwijl voor deze patiënten geen urgente behandeling is vereist. Bij het toewijzen van behandelkamers aan deze patiënten, moet in de toekomst rekening gehouden worden met patiënten die in de
wachtkamer zitten. Idealiter moet de triageverpleegkundige patiënten die met de ambulance naar de SEH komen trieëren. De triageverpleegkundige heeft het overzicht over de aanwezige patiënten in de wachtkamer en weet of er een patiënt zit die een urgentere behandeling vereist dan de patiënt die met de ambulance naar de SEH komt.
Een zevende knelpunt was dat de komst van de specialist tot wachttijd leidde en dat de supervisie van specialisten over arts-assistenten onvoldoende plaatsvond. Dit probleem kan opgelost worden door invoering van de functie van SEH-arts. Het aantal consulten en de supervisie door specialisten nemen door invoering van de functie van SEH-arts af, omdat de SEH-arts deze taak op zich kan nemen. Het leerklimaat voor arts-assistenten op de SEH wordt hierdoor verbeterd, omdat de SEH- arts continu op de SEH aanwezig is. Verder leidt uitbreiding van de capaciteit tot verkorting van de doorlooptijden van patiënten. Uit gesprekken over de invoering van de functie moet echter blijken welke patiënten de SEH-arts zelfstandig kan behandelen en welke niet. Als daar duidelijkheid over is ontstaan, moet vergelijking met het fast track systeem plaatsvinden. Invoering van beide
systemen heeft voor verkorting van de doorlooptijden geen toegevoegde waarde. Naast dat
introductie van de SEH-arts voordelen op kan leveren voor de doorlooptijden van patiënten, kan de introductie ook voordelen opleveren voor de supervisie van arts-assistenten. Organisatorisch zijn voordelen verbonden aan de invoering van de functie van SEH-arts. Doordat een arts continu aanwezig is op de SEH, kan communicatie en coördinatie van de medewerkers makkelijk plaatsvinden. Daarnaast kan de SEH-arts een team vormen met de verpleegkundigen.
Het achtste knelpunt was dat de doorlooptijd van patiënten toeneemt als gebruik wordt gemaakt van shared resources voor onderzoek en diagnosestelling. Op het moment van aanmelding van de patiënt moeten in de toekomst de resources gereserveerd worden. Op dit moment gebeurt reservering echter pas als de patiënt al in behandeling is genomen, waardoor onnodige wachttijd voor de patiënt ontstaat.
Ten slotte kon als negende knelpunt, de pieken en dalen in het aankomstpatroon van patiënten worden gezien, waardoor een sterk wisselend beslag op de capaciteit gelegd wordt. Op de
aankomsttijden van planbare patiënten kan invloed uitgeoefend worden. Door invoering van overleg tussen huisartsen en de triageverpleegkundige, kan de triageverpleegkundige patiënten waarvan de aandoening geen urgente behandeling vereist, op een gepland tijdstip naar de SEH laten komen.
Hierdoor kan capaciteit beschikbaar worden gehouden voor de aankomst van de patiënt, zodat de wachttijden van de patiënt afnemen en de belasting die gelegd wordt op de capaciteit minimaal is.
Variatie in de vraag zal echter altijd blijven bestaan.
Nader onderzoek moet gedaan worden naar de behandeltijd van arts-assistenten en
verpleegkundigen. In dit onderzoek is de behandeltijd niet meegenomen. Als de behandeltijd bekend is, kan betere afstemming plaatsvinden tussen vraag en aanbod naar capaciteiten. Ook moet onderzoek plaatsvinden naar de daadwerkelijke wachttijd op de specialist. Dit kan gemeten worden door het moment waarop de arts-assistent contact opneemt met de specialist, te vergelijken met het moment waarop de specialist daadwerkelijk op de SEH arriveert. Ten slotte is nader onderzoek gewenst naar de verschillen in doorlooptijden van verschillende laboratoriumonderzoeken. Als duidelijk wordt dat deze verschillen groot zijn, moet daar rekening mee gehouden worden bij het samenstellen van de standaardpakketten voor laboratoriumonderzoek.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding... 9
1.1. Beschrijving Medisch Centrum Leeuwarden... 9
1.2. Aanleiding...10
1.3. Hoofdstukkenindeling ...10
Hoofdstuk 2: Onderzoeksopzet... 11
2.1. Inleiding ...11
2.2. Probleemanalyse...11
2.2.1. Instrumentele problemen...11
2.2.2. Functionele problemen...13
2.3. Relaties ...14
2.4. Probleemstelling ...16
2.5. Afbakening ...16
2.6. Methode ...17
2.6.1. Vooronderzoek gegevens Mirador ...17
2.6.2. Methode van gegevensverzameling ...19
Hoofdstuk 3: Beschrijving SEH... 21
3.1. Inleiding ...21
3.2. Leiding ...21
3.3. Beleid en kwaliteit ...21
3.3.1. Triage...22
3.4. Processen...23
3.5. Personeel...29
3.6. Beschrijving vanuit logistiek perspectief ...31
3.7. Conclusie ...32
Hoofdstuk 4: Analyse ... 33
4.1. Inleiding ...33
4.2. Aankomst tot triage ...34
4.2.1. Analyse ...36
4.2.2. Conclusie...39
4.3. Triage tot eerste contact arts-assistent of specialist ...40
4.3.1. Wachttijd van triage tot in behandeling door verpleegkundige...42
4.3.2. Wachttijd op eerste contact arts-assistent of specialist ...44
4.3.2.1. Wachttijd op arts-assistent of specialist naar specialisme ...45
4.3.2.2. Wachttijd op arts-assistent of specialist naar triagecode ...47
4.3.2.3. Overschrijden targettijden triage...51
4.3.3. Conclusie...52
4.4. Eerste contact arts-assistent of specialist tot vertrek van de afdeling ...53
4.4.1. Shared resources ...54
4.4.1.1. Consulten ...54
4.4.1.2. Laboratorium...57
4.4.1.3. Tijdelijk van de afdeling...59
4.4.2. Ervarenheid arts-assistenten...59
4.4.3. Klaar voor vertrek tot vertrek...60
4.4.4. Conclusie...62
4.5. Conclusie ...62
Hoofdstuk 5: Herontwerprichtingen... 65
5.1. Inleiding ...65
5.2. Aanbevelingen tegen normoverschrijding ...65
5.2.1. Wachttijd op triage ...65
5.2.2. Wachttijd op de arts-assistent...66
5.2.3. Doorlooptijden laboratorium ...67
5.2.4. Ophalen door afdeling en observatieruimte ...68
5.3. Aanvullende aanbevelingen ...68
5.3.1. Fast track ...68
5.3.2. Triage ambulancepatiënten ...69
5.3.3. SEH-arts ...70
5.3.4. Reservering shared resources ...70
5.3.5. Planning patiënten ...71
5.4. Nader onderzoek...71
5.4.1. Beschikbaarheid triageverpleegkundige ...72
5.4.2. Behandeltijd van verpleegkundigen en arts-assistenten...72
5.4.3. Telefonisch contact ...72
5.4.4. Uitslagen laboratorium ...72
5.5. Haalbaarheid en bruikbaarheid ...72
5.6. Conclusie ...73
Hoofdstuk 6: Conclusies en aanbevelingen ... 75
Begrippenlijst ... 78
Literatuurlijst... 80
Bijlage 1: Organogram Zorggroep Noorderbreedte ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 2: Verdeling specialismen per cluster ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 3: Overzicht problemen en probleemhebbers ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 4: Gemiddeld aantal aankomsten per uur, gedurende drie weken meten.. Error! Bookmark not defined.
Bijlage 5: Doorlooptijden laboratoriumaanvragen per specialisme .. Error! Bookmark not defined.
Bijlage 6: Aantal externe onderzoeken per triagecode... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 7: Aantal opnames per specialisme ... Error! Bookmark not defined.
Bijlage 8: Aantal opnames per triagecode ... Error! Bookmark not defined.
Hoofdstuk 1: Inleiding
Dit onderzoek gaat over de doorlooptijden van patiënten op de spoedeisende hulp van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). Als inleiding op het onderzoek zal als eerste een korte beschrijving van het MCL gegeven worden, zodat inzicht ontstaat in de omgeving van de afdeling waar het onderzoek uitgevoerd zal worden. De beschrijving van het MCL zal bestaan uit een weergave van de
geschiedenis, de organisatie van de leiding en de gekozen strategie. Na de beschrijving van het ziekenhuis zal de aanleiding voor het starten van het onderzoek beschreven worden.
1.1. Beschrijving Medisch Centrum Leeuwarden
Het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) maakt deel uit van Zorggroep Noorderbreedte, dat verder bestaat uit zorg- en behandelcentrum De Batting en diverse zorgcentra verspreid over Noord Friesland. Door het samenvoegen van drie ziekenhuizen is het MCL ontstaan. Deze ziekenhuizen zijn het Triotel, het Diaconessenhuis en het Bonifatius Hospitaal. In 1982 werd het Triotel MCL-zuid, het Diaconessenhuis werd MCL-midden en het Bonifatius Hospitaal werd MCL-noord. In 1987 is MCL- midden gesloten, omdat uitbreiding op deze locatie niet meer mogelijk was. Door de samenvoeging in 2004 van MCL-noord en MCL-zuid is er nu één ziekenhuislocatie in Leeuwarden.
Het MCL omvat 914 erkende bedden. Per jaar worden ongeveer 24.750 patiënten opgenomen voor meerdaagse opname en ongeveer 14.000 patiënten voor dagbehandeling. In totaal zijn er ongeveer 126.660 patiënten die voor het eerst op de polikliniek komen. Op de spoedeisende hulp (SEH) worden ruim 19.000 patiënten per jaar behandeld.
De organisatie van de Zorggroep en met name van het MCL is complex. Bijlage 1 geeft een organogram van de Zorggroep Noorderbreedte. De organisatie van de ouderenzorg is niet relevant voor het onderzoek, maar valt organisatorische gezien wel onder Zorggroep Noorderbreedte.
Bijvoorbeeld de Ondernemingsraad (OR), de Raad van Bestuur (RvB), de Verpleegkundige Advies Raad (VAR), het Patiënten Platform Friesland (PCPF) en de cliëntenraad. Daarnaast zijn er binnen het MCL 20 maatschappen die de verschillende specialismen vertegenwoordigen. Bijlage 2 laat zien onder welke clusters de verschillende specialismen vallen. Binnen het MCL zijn ongeveer 180 medisch specialisten en een uitgebreide staf verpleegkundig, paramedisch en ondersteunend personeel werkzaam. In 2003 zijn de functies van Nurse Practitioner (NP) en Physician Assistant (PA) geïntroduceerd.
De Raad van Bestuur heeft de keuze gemaakt om als instelling mee te bewegen met de
ontwikkelingen in de zorg. Voor het MCL betekent dit dat het zich ontwikkelt tot een centrum voor medisch specialistische zorg, diagnostiek, behandeling en ondersteuning. Daarnaast wordt binnen het MCL de nadruk gelegd op de ontwikkeling tot opleidingsziekenhuis, zorgvernieuwing,
topspecialistische zorg en op patiëntvriendelijkheid. De ambitie van MCL is om binnen vijf haar erkend te worden als teaching hospital, zodat arts-assistenten hun opleiding in het MCL kunnen afronden. De missie van het MCL is:
“Het zijn van een centrum voor medische specialistische zorg, waarin de mens centraal staat en met als doel de patiënten het best mogelijke te geven op het gebied van zorg, diagnostiek, behandeling en ondersteuning. Dat betekent het aanbieden van verantwoorde zorg, van een hoge kwaliteit, over een breed terrein, zo dicht mogelijk bij de eigen omgeving van de patiënt.”
Om deze missie invulling te geven wil het MCL een zorgzame, krachtige, transparante en toegankelijke organisatie zijn voor patiënten, medewerkers en samenwerkingspartners.
In 2003 is het MCL toegelaten als lid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Het samenwerkingsverband bestaat uit grote niet-academische ziekenhuizen (17 in totaal, inclusief MCL), die samen met academische ziekenhuizen een belangrijke bijdrage leveren aan medisch specialistische opleidingen.
Voor toelating aan de STZ moet onder andere worden voldaan aan de eis dat er een goed
opleidingsklimaat aanwezig is, wat blijkt uit voldoende opleidingsplaatsen en goede mogelijkheden voor onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. In het MCL zijn momenteel 31 opleidingsplaatsen voor medisch specialisten, voor in totaal 10 specialismen. Het voornemen bestaat om deze opleidingsplaatsen uit te breiden tot 76 in 2005.
1.2. Aanleiding
De Nederlandse gezondheidszorg verandert in een snel tempo door demografische en sociaal culturele ontwikkelingen (Van der Maas en Mackenbach, 1999: 78). De vraag naar gezondheidszorg zal door deze ontwikkelingen toenemen, waardoor de druk op de kosten van de zorg toeneemt.
Aandacht voor efficiëntere bedrijfsvoering neemt hierdoor toe. Zo ook op de afdeling voor
spoedeisende hulp (SEH) van het MCL. De SEH van het MCL is ook aan veranderingen onderhevig. Een voorbeeld van een verandering op de SEH is dat het aantal zogenoemde zelfverwijzers (voor
definitie zie begrippenlijst) steeds meer toe neemt. Binnen het MCL vormt deze patiëntengroep in 2004 40% van het totale patiëntenaanbod (Dagelijks Bestuur SEH-MCL, 2004: 8) tegenover 36% in 2002. Een andere ontwikkeling is het toenemen van doorlooptijden (voor definitie zie
begrippenlijst) op de SEH. De doorlooptijden zijn toegenomen van gemiddeld 95 minuten per patiënt in 2001 naar gemiddeld 111 minuten in 2004. Verschillende ziekenhuizen, waaronder het MCL, willen de problematiek van toenemende doorlooptijden op de SEH aanpakken, omdat volgens de manager van de SEH niet meer aan gestelde eisen met betrekking tot de te leveren zorg kan worden voldaan. Om aan de gestelde eisen te voldoen, is inzicht in de meest optimale doorstroming noodzakelijk en daarnaast in het gebruik van capaciteiten en de wachttijden van de patiënt. Het uiteindelijke doel is om op basis van onderzoek aanbevelingen te doen om de organisatie van de SEH zodanig aan te passen dat de doorlooptijden van patiënten op de SEH verkort worden.
De relevantie van het onderzoek voor het MCL is groot, omdat op dit moment weinig inzicht bestaat in de doorlooptijden en eventuele knelpunten hierin. In het algemeen is weinig onderzoek gedaan naar doorlooptijden op de SEH.
1.3. Hoofdstukkenindeling
Het eerste hoofdstuk is een inleiding op het onderzoek. In het volgende hoofdstuk zal de opzet van het onderzoek besproken worden, evenals de gebruikte methode. Hoofdstuk 3 is een beschrijvend hoofdstuk en zal onder weergeven uit welke stappen de doorstroming van de patiënten bestaat. In hoofdstuk 3 moet duidelijk worden waar de doorlooptijden van patiënten door bepaald worden. Uit het vierde hoofdstuk moet blijken waarom de huidige situatie tot ontevredenheid leidt en wat mogelijke oorzaken van het huidige functioneren zijn. Dit hoofdstuk behoort bij de diagnose en is ook beoordelend. Het vijfde hoofdstuk behoort tot de ontwerpfase van het onderzoek. Gekeken wordt naar de mogelijkheden om de doorstroming te herontwerpen. De veranderingsfase gaat om het invoeren van het herontwerp, of het haalbaar en bruikbaar is. Dit zal gelijktijdig aangegeven worden met beschrijving van het herontwerp. Bij beschrijving van eerdere hoofdstukken zal echter de mogelijkheid tot invoering meegenomen worden (De Leeuw, 2000: 296).
Hoofdstuk 2: Onderzoeksopzet
2.1. Inleiding
Nadat in hoofdstuk 1 het ziekenhuis is beschreven en de aanleiding voor het onderzoek duidelijk is gemaakt, zal in dit hoofdstuk de opzet van het onderzoek worden beschreven. Volgens Verschuren (1999:26) geeft de onderzoeksopzet antwoord op de vraag waarom, wat, waar, hoe, hoeveel en wanneer onderzocht gaat worden. De ‘waarom’-vraag is in het vorige hoofdstuk beantwoord door de beschrijving van de aanleiding van het onderzoek, net als de ‘hoe’-vraag door de beschrijving van de hoofdstukkenindeling. Om de overige vragen te beantwoorden zullen achtereenvolgens de probleemstelling, de afbakening en de methode van gegevenverzameling besproken worden. Het onderzoek zal van september 2004 tot juni 2005 worden uitgevoerd, waarmee antwoord gegevens is op de wanneer vraag. De probleemstelling volgt uit de probleemanalyse, die nu als eerste
besproken zal worden.
De indeling die hierbij aangehouden wordt, is een indeling volgens de Productie en Service management-scan (PSM-scan) (Van der Vaart, 2000: 21). Deze scan is een instrument om
voortbrengingsprocessen te diagnosticeren. Hierbij worden uitkomsten van het voortbrengingsproces als uitgangspunt genomen, waarbij de uitkomsten worden geconcretiseerd met behulp van vijf performance dimensies: kwaliteit, snelheid, leverbetrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten. De PSM- scan bestaat uit drie stappen, waarvan in dit hoofdstuk stap 1 uitgewerkt zal worden. De eerste stap bestaat uit het operationaliseren van de performance, het aangeven van het belang van verschillende performance dimensies en het beoordelen van de huidige performance. De
performance zal worden geoperationaliseerd en beoordeeld door een beschrijving van de problemen op de SEH en het aangeven van de relaties tussen de problemen. Ook het belang van de
verschillende performance dimensies zal worden aangegeven. Hoofdstuk 3 zal de tweede stap van de scan beschrijven en hoofdstuk 4 de derde en laatste stap.
2.2. Probleemanalyse
Naast het probleem van de toenemende doorlooptijden, spelen verschillende andere problemen een rol op de SEH. Om inzicht te krijgen in deze problematiek, wordt een probleemanalyse uitgevoerd.
Het doel van de analyse is een antwoord te krijgen op de vraag wie welke problemen heeft met het functioneren van verschillende deelsystemen van de organisatie en hoe deze problemen
samenhangen (De Leeuw, 2000: 320).
Onder het begrip probleem wordt een situatie verstaan waarbij de probleemhebber een subjectief gevoel van onbehagen heeft, vermengd met de wens er iets aan te doen (De Leeuw, 2000: 36). De toenemende doorlooptijden van de patiënten zijn voor de manager van de SEH en de
verpleegkundigen een probleem, omdat een gevoel van onbehagen bestaat, vermengd met de wens iets aan de situatie te doen. De toenemende doorlooptijden van patiënten gelden als uitgangspunt voor de probleemanalyse. Door de probleemanalyse moet duidelijk worden hoe deze andere problemen zich verhouden tot het probleem van toenemende doorlooptijden. De beschreven problemen komen voort uit de opdracht die de manager heeft geformuleerd, verder uit beleidsnotities en jaarplannen van de SEH en ten slotte uit gesprekken met medewerkers en patiënten van de SEH.
De problemen worden beschreven aan de hand van een indeling naar instrumentele en functionele problemen. Een instrumenteel oordeel is een uitspraak over een oorzaak, over de interne inrichting van het systeem. Deze oordelen houden al een verwijzing in naar wat moet worden veranderd.
Functionele oordelen betreffen de ongewenste gevolgen in termen van de gewenste prestatie (De Leeuw, 2000: 321). Door de indeling naar instrumentele en functionele problemen, ontstaat inzicht in de relaties tussen de problemen, met betrekking tot oorzaken en gevolgen. Door de analyse op deze manier in te delen, kan duidelijk worden hoe het probleem van toenemende doorlooptijden zich verhoudt tot andere problemen. Door het beschrijven van de prestaties van de SEH is het mogelijk gericht verbeteractiviteiten te starten (Van der Bij, M. Broekhuis en J. Gieskes, 2001:
223).
2.2.1. Instrumentele problemen 1. Verkeerde patiënten
Volgens het Dagelijks Bestuur van de SEH wordt de SEH ‘oneigenlijk’ gebruikt. Volgens de manager en de verpleegkundigen SEH komt dit mede doordat de positie van de SEH onduidelijk is voor andere afdelingen. De manager SEH en de verpleegkundigen ervaren het als probleem dat de SEH in
toenemende mate gebruikt wordt als diagnostisch centrum in plaats van spoedeisende hulp
afdeling. De verschuiving van taken van poliklinieken en verpleegafdelingen naar de SEH hangt hier nauw mee samen, bijvoorbeeld het doen van onderzoek en het maken van foto's. Patiënten van poliklinieken, andere ziekenhuizen en zorgcentrum de Batting worden via de SEH opgenomen, terwijl dat niet noodzakelijk is. Het percentage van deze categorie ten opzichte van de gehele patiëntenpopulatie is niet bekend. Daarnaast komen patiënten die een kleine chirurgische ingreep moeten ondergaan via de SEH, terwijl zij op de Poliklinisch Operatie Kamer (POK) behandeld kunnen worden. Ook zijn er patiënten die op de SEH komen, die zichzelf hebben verwezen. Het gaat hier niet alleen om patiënten met een acute vraag, maar ook om patiënten met een niet-acute of sub- acute zorgvraag. Veel van deze patiënten kunnen ook bij een huisarts terecht. Verpleegkundigen mogen deze patiënten echter niet naar de huisarts sturen, omdat alle patiënten die aangeboden worden aan de SEH, gezien moeten worden door een arts-assistent of specialist.
Verkeerde patiënten komen ook op de SEH terecht, doordat veel poliklinieken zijn sinds de verhuizing vanwege het samenvoegen van MCL-noord en -zuid, niet meer ingesteld zijn op het ontvangen van patiënten die per brancard of bed komen. Deze patiënten komen tegenwoordig via de SEH het ziekenhuis binnen en worden op de SEH behandeld. Het Dagelijks Bestuur, de
verpleegkundigen en de manager van de SEH ervaren dit als probleem.
2. Triage niet goed uitgevoerd
Er is een aparte triagekamer (voor definitie triage zie begrippenlijst) waar de triageverpleegkundige de patiënten na aankomst trieërt. De uitvoering van triage gebeurt lang niet altijd volgens de voorschriften van het triagesysteem. Het komt voor dat een patiënt in de wachtkamer wordt getrieerd. Ook gebeurt het dat patiënten worden getrieerd op basis van informatie die het ambulancepersoneel overdraagt, zodat de triageverpleegkundige de patiënt dus niet zelf ziet. Dit wordt door de (triage)verpleegkundigen ervaren als probleem.
3. Onervarenheid arts-assistenten
Op de SEH werken arts-assistenten waarvan enkelen net aan de opleiding tot specialist beginnen.
Door hun onervarenheid, dat wil zeggen minder dan twee jaar ervaring als arts-assistent, kost het meer tijd om een diagnose te stellen, dan wanneer een ervaren specialist dat zou doen. Door verpleegkundigen wordt de onervarenheid van arts-assistenten als probleem ervaren. (Onervaren) arts-assistenten geven aan dat hun aanwezigheid op de SEH een noodzakelijk gevolg is van de inrichting van de opleiding en dat de patiëntenzorg in termen van medische kwaliteit niet onder de onervarenheid lijdt.
4. Onvoldoende supervisie en beschikbaarheid specialisten
Arts-assistenten werken vanuit een medische afdeling op de SEH. Ze worden gekoppeld aan de dienstdoende specialist van de betreffende afdeling. Deze specialist is eindverantwoordelijk en wordt (vaak telefonisch) om supervisie gevraagd. In enkele gevallen komt de specialist naar de SEH om de patiënten zelf te zien. Door verpleegkundigen wordt de lage frequentie dat de specialist naar de SEH komt als probleem ervaren, naast de lange wachttijden voor de komst van de specialist.
Als het druk is, komt het voor dat een arts-assistent wacht totdat meerdere patiënten zijn gezien en deze in één keer met de specialist kunnen worden overlegd. Arts-assistenten geven aan dat zij dit niet als probleem voor de patiënten zien, omdat volgens hen de patiëntenzorg in termen van medische kwaliteit hierdoor niet achteruit gaat.
De beschikbaarheid van specialisten is onvoldoende, zij hebben op meerdere plaatsen in het ziekenhuis een werkplek: de afdeling, de polikliniek en daarnaast nog de spoedafdeling. Chirurgen hebben daarnaast nog de operatiekamers als werkplek. Omdat de specialist kiest voor de patiënt die volgens hem de hoogste prioriteit heeft, moeten patiënten vaak lang wachten voordat de specialist is gearriveerd.
5. Onduidelijke vraagstelling bij onderzoeken
Regelmatig ontbreekt de vraagstelling bij onderzoeken, zodat eerst nog verantwoording door de arts-assistent of verpleegkundige plaats moet vinden voordat het onderzoek uitgevoerd kan worden.
Bij het maken van een foto wil de radioloog bijvoorbeeld weten waarom de foto gemaakt moet worden, zodat hij met een bepaalde blik naar de foto kan kijken. Dit wordt door verpleegkundigen ervaren als probleem.
6. Lange wachttijden voor uitslagen van onderzoeken
Vaak moeten patiënten lang wachten op uitslagen van laboratoriumonderzoeken. Zeker als in de loop van het behandeltraject aanvragen toegevoegd worden aan eerdere aanvragen, heeft dit voor de verdere afhandeling van de patiënt een enorm vertragende werking. Door patiënten,
verpleegkundigen en arts-assistenten wordt dit ervaren als probleem.
7. Ophalen door afdeling duurt te lang
Na melding aan de verpleegafdelingen dat een patiënt opgenomen moet worden en dat de patiënt klaar is voor vertrek, duurt het vaak te lang voordat de patiënt van de SEH wordt opgehaald. De verpleegkundigen en patiënten ervaren dit als probleem.
8. Groter patiënten aanbod
De toename van doorlooptijden wordt mede veroorzaakt door het in de afgelopen jaren
toenemende aantal patiënten dat zich aanbiedt op de SEH. Het totaal aantal patiënten op de SEH is van 18.733 in 2000 opgelopen tot 19.420 in 2004.
9. Volle behandelruimtes
De behandelkamers voor patiënten zijn regelmatig allemaal bezet. Een patiënt uit de wachtkamer moet hierdoor wachten op behandeling. Ook ambulancepersoneel moet regelmatig wachten voordat ze een patiënt op een behandelkamer kunnen plaatsen. Verpleegkundigen en patiënten ervaren het als probleem dat er met de behandeling gewacht moet worden totdat een behandelkamer vrij is.
Het wordt niet als probleem ervaren dat de capaciteit van de behandelkamers volledig benut wordt.
10. Gipskamer functioneert niet goed
De medewerkers van de gipskamer hebben te maken met een hoog ziekteverzuim en te weinig belangstelling van specialisten voor het goed kunnen functioneren. In 2001 zouden er protocollen gemaakt worden waardoor de gipsverbandmeester meer patiënten zelfstandig zou kunnen behandelen, maar dit is niet gebeurd. De medewerkers op de gipskamer en verpleegkundigen ervaren dit als probleem. Gipspatiënten die zich bij de SEH melden, worden op de SEH beoordeeld en behandeld, maar patiënten die voor een vervolgafspraak komen, gaan naar de gipskamer.
11. Te weinig automatisering
Verdere automatisering is noodzakelijk voor een betere registratie van de patiënten gegevens, om op die manier meer informatie voor het management beschikbaar te hebben.
De manager van de SEH ervaart het als probleem dat er op dit moment onvoldoende
geautomatiseerde registratie plaatsvindt om conclusies en vervolgacties aan te kunnen verbinden.
12. Samenwerking specialisten
De samenwerking tussen verschillende specialismen en de SEH wordt door verpleegkundigen als te weinig ervaren. Daarnaast wordt de betrokkenheid bij en prioriteit voor de SEH van specialisten als onvoldoende ervaren voor een werkbare samenwerking.
13. Onvoldoende uitvoering FWG 3.0
De manier waarop de directie het waarderingssysteem voor verpleegkundigen uitvoerde in 2002, het FWG 3.0, ontving weinig waardering. Door de regiofunctie van het MCL, de functie-eisen en -
karakteristieken en de verantwoordelijkheid die verpleegkundigen op de SEH dragen, ervaren zij een te lage waardering voor hun functie. Veel andere ziekenhuizen in Nederland waarderen de SEH verpleegkundige op 55 terwijl binnen het MCL de functie op 50 wordt gewaardeerd. Tegenwoordig worden de verpleegkundigen wel op 55 uitbetaald, maar wordt de functie nog niet op 55
gewaardeerd. De verpleegkundigen ervaren op dit moment onvoldoende extrinsieke waardering voor hun werk.
2.2.2. Functionele problemen 14. Lange doorlooptijden
In de afgelopen jaren is een toename van doorlooptijden te zien. De gemiddelde doorlooptijd per patiënt is in 2002 91 min, in 2003 is deze tijd met ruim 10 minuten toegenomen. De totale tijd die patiënten op de SEH doorbrengen kan oplopen tot 8 uur, terwijl de norm hiervoor maximaal 3 uur is.
De doorlooptijden van patiënten op de SEH worden door de manager SEH, de verpleegkundigen en patiënten ervaren als te lang.
15. Te hoge werkdruk
Soms wordt de werkdruk door verpleegkundigen ervaren als hoog. In oktober 2004 is door de arbo- dienst onderzoek gedaan naar de werkomstandigheden van SEH-verpleegkundigen en de werkdruk werd als onvoldoende aangemerkt. Naast het onderbrengen van dit probleem bij functionele problemen, is dit probleem ook onder te brengen bij instrumentele probleem, omdat de werkdruk van verpleegkundigen naast output van het systeem ook de inrichting van het systeem is.
In bijlage 3 is een samenvattend overzicht te vinden van de problemen en bijhorende probleemhebbers.
Na een onderscheid in instrumentele en functionele problemen, is het mogelijk een tweede onderscheid te maken. Deze indeling bestaat uit een onderscheid naar subjectieve en objectieve problemen. Objectieve problemen zijn problemen die in de analyse al onderbouwd zijn met
gegevens en metingen. Subjectieve problemen worden daarentegen door mensen ervaren als probleem en er ontbreekt een onderbouwing. Dat neemt niet weg dat subjectieve ervaringen objectieve gevolgen kunnen hebben. Als verpleegkundigen bijvoorbeeld de werkdruk als hoog ervaren, kan bijvoorbeeld ziekte daar als objectieve factor het gevolg van zijn. Uit voorgaande beschrijving blijkt dat alle problemen beschouwd kunnen worden als subjectief probleem, met uitzondering van het probleem van toenemende doorlooptijden en te hoge werkdruk voor verpleegkundigen. Bij deze problemen werden metingen uit het verleden gebruikt voor de onderbouwing van het probleem. Dit is een aanvullende bevestiging om het probleem van de doorlooptijden als uitgangspunt te nemen. Allereerst zullen de relaties tussen de problemen in kaart worden gebracht.
2.3. Relaties
De verschillende problemen zijn met elkaar in relatie gebracht in figuur 2.1. De relaties in figuur 2.1. zijn gebaseerd op aannames. Verder onderzoek zal noodzakelijk zijn voor het vaststellen van een werkelijke relatie.
Figuur 2.1: Relaties tussen problemen
De pijlen geven oorzaak en gevolg relaties aan, die soms wederkerig zijn. Veel van de problemen hebben gevolgen voor de doorlooptijden, direct dan wel indirect. Het probleem van de
doorlooptijden staat daarom ook centraal in de figuur. De problemen omgeven door een
onderbroken stippellijn zijn problemen die spelen op de SEH, maar die ook te maken hebben met de organisatie van het MCL. De problemen omgeven met een doorlopende lijn hebben met name betrekking op organisatie van het MCL, maar hebben wel invloed op de organisatie van de SEH. Met de grijze vlakken worden functionele problemen aangeduid, de witte vlakken geven instrumentele problemen aan.
De relaties uit figuur 2.1. zullen nu besproken worden.
Als de doorlooptijden toenemen, neemt de door verpleegkundigen ervaren werkdruk ook toe. De onduidelijke positie van de SEH binnen het MCL, de afgenomen toegankelijkheid van poliklinieken voor patiënten die per bed of brancard komen en de verkeerde uitvoering van triage leiden tot een toename van het aantal verkeerde patiënten op de SEH. Bij triage wordt patiënten waarvan de aandoening geen urgente behandeling vereist en waar de wachttijd lang is, de mogelijkheid
geboden om naar de huisarts te gaan. Hierdoor neemt het aantal verkeerde patiënten op de SEH af.
Door toename van het patiënten aanbod op de SEH, of deze patiënten nu op de SEH gezien moeten worden of niet, nemen de doorlooptijden van patiënten toe. Door een toename van doorlooptijden of wachttijden, zullen patiënten sneller weglopen of alsnog naar de huisarts gaan en neemt het aantal verkeerde patiënten op de SEH af.
Door de wachttijden op het ophalen van de patiënt voor de afdeling, nemen de tijden toe van het gebruik van de behandelkamer en de doorlooptijden van de patiënten. Het toenemende aantal verkeerde patiënten op de SEH zorgt voor een toename in bezetting van behandelkamers.
Als bij onderzoeken een onduidelijke vraagstelling is geformuleerd, moet deze vraag eerst nog een keer gesteld worden alvorens het onderzoek plaats kan vinden. Daardoor nemen de wachttijden voor uitslagen van de onderzoeken toe en ligt de patiënt langer op de behandelkamer. Het probleem van lange wachttijden op uitslagen, vertoont samenhang met de ontbrekende
vraagstelling, daarnaast kan het probleem ook los van de ontbrekende vraagstelling optreden. Lange wachttijden op uitslagen van onderzoeken zorgen voor een toename in doorlooptijd. Aangenomen wordt dat de vraagstelling vaker ontbreekt als arts-assistenten onervaren zijn. Door de onvoldoende supervisie en door onervarenheid van de arts-assistent, nemen de doorlooptijden van patiënten toe.
Het probleem van onervarenheid van arts-assistenten kan in samenhang, maar ook onafhankelijk van het probleem van onvoldoende supervisie gezien worden.
Tenslotte neemt de doorlooptijd toe doordat behandelkamers vaker en gemiddeld genomen langer in gebruik zijn. Hierbij is sprake van wederkerigheid, als de gemiddelde doorlooptijd toeneemt, zal ook het gebruik van behandelkamers toenemen.
Vanaf 1 december 2004 valt de gipskamer onder een ander cluster dan de SEH. De gipskamer wordt daarom als externe factor beschouwd. Ook de problemen met de automatisering, de samenwerking met specialisten en de uitvoering van het FWG 3.0 worden als externe factor beschouwd, omdat deze problemen geen relatie vertonen met het probleem van toenemende doorlooptijden.
De afbakening van de probleemanalyse houdt in dat onderscheid gemaakt kan worden in problemen die van belang zijn voor de doorlooptijden van patiënten en problemen die daar geen relatie mee hebben. De relatie tussen de mate van automatisering en de onvoldoende samenwerking met specialisten met de doorlooptijden is van dien aard dat deze problemen niet meegenomen worden in de analyse. Deze onderwerpen kunnen echter wel een rol spelen voor de oplossingsrichting. Het systeem wordt beschouwd als een open systeem, hierdoor blijft de mogelijkheid bestaan dat in de loop van het onderzoek deze onderwerpen wel meegenomen worden. De gipskamer zal in eerste instantie ook niet meegenomen worden bij het vervolg van het onderzoek, net als de uitvoering van FWG 3.0. Ook hiervoor geldt echter dat het systeem als een open systeem wordt bekeken, dus als in de loop van het onderzoek blijkt het noodzakelijk is dit probleem mee te nemen, zal dat gebeuren.
Na deze probleemanalyse is bekend wie welke problemen heeft met het functioneren van een bepaald deelsysteem van de organisatie en hoe deze problemen samenhangen. Door het onderscheid in instrumenteel en functioneel is een indeling aangegeven in oorzaak en gevolg relatie.
Na het operationaliseren en beoordelen van de performance, zullen nu de verschillende
performance dimensies uitgewerkt worden en het belang voor het onderzoek aangegeven worden.
Zodat vervolgens inzicht verschaft kan worden in de gewenste prestatie en de daadwerkelijk gerealiseerde prestatie.
Snelheid wordt geïnterpreteerd als verblijfstijd van de patiënten op de SEH en is de dimensie die centraal staat in het onderzoek (zie figuur 3.1. en begrippenlijst voor definitie). Deze dimensie speelt voor patiënten een belangrijke rol. Patiënten lopen weg en worden agressief als ze niet binnen een bepaalde tijd geholpen worden.
Onder leverbetrouwbaarheid wordt verstaan de mate waarin de patiënt geholpen wordt binnen de norm die voor de urgentie van de aandoening van de patiënt staat. Onder betrouwbaarheid valt in dit onderzoek niet de levertijd van de totale dienst, maar het moment van de start van de
behandeling. Deze dimensie speelt een belangrijke rol in het onderzoek. Betrouwbaarheid speelt voor patiënten ook een belangrijke rol. Patiënten waarbij een urgente behandeling vereist is, dienen snel geholpen te worden om schade aan de patiënt te voorkomen. Voor patiënten is het echter lastig te beoordelen welke urgentie vereist is.
Kwaliteit is een lastig te definiëren begrip als het gaat om de kwaliteit van zorg, omdat er bijvoorbeeld geen afspraken met de patiënt worden gemaakt over de te leveren diensten. Deze dimensie is voor patiënten belangrijk om gevolgen voor de gezondheid van de patiënt te beperken, maar is voor patiënten lastig te beoordelen, omdat de benodigde kennis hiervoor ontbreekt. Deze dimensie zal binnen dit onderzoek buiten beschouwing blijven.
Onder kosten vallen onder andere materiaalkosten, personeelskosten en kosten voor gebruik van ruimte. Deze dimensie wordt niet meegenomen in de analyse, maar zal wel een rol spelen bij het formuleren van aanbevelingen. Voor patiënten speelt de dimensie kosten een minder belangrijke rol.
Mede op basis van de resultaten van de eerste stap van de PSM-scan kan een probleemstelling geformuleerd worden. Om de aanpak van het onderzoek te structureren, zullen een doel- en vraagstelling geformuleerd worden.
2.4. Probleemstelling
Bij het ontwerpen van oplossingen moeten de in functionele zin geformuleerde
organisatieproblemen als uitgangspunt genomen worden (De Leeuw, 2000: 289). Uit figuur 2.1 en de indeling van problemen blijkt dat de toenemende doorlooptijden centraal staan. De
probleemstelling kan daarnaast mede gebaseerd worden vanuit de opdracht van de organisatie en de aanleiding van het onderzoek.
Het doel van het onderzoek is:
“Door middel van een analyse knelpunten in de doorlooptijden van patiënten op de SEH
achterhalen, om vervolgens aanbevelingen te kunnen doen om de doorlooptijden te verkorten.”
Onder knelpunten worden de factoren verstaan die leiden tot onnodige wachttijd voor de patiënt.
De centrale vraag in dit onderzoek is:
“Welke niet-medische factoren zijn van invloed op de doorlooptijden van de patiënten op de SEH en in welke richting moeten deze factoren beïnvloed worden om de doorstroming van patiënten in logistieke zin te verbeteren, zodat de doorlooptijden verkort worden?”
Factoren die gezocht worden zijn factoren waar vanuit de organisatorisch kant invloed op
uitgeoefend kan worden. De nadruk bij het formuleren van het herontwerp zal liggen het logistieke perspectief, wat echter niet wil zeggen dat andere perspectieven niet meegenomen zullen worden.
Om een antwoord te kunnen geven op de vraagstelling, is een gestructureerd onderzoek
noodzakelijk. De volgende deelvragen zullen de gewenste structuur in het onderzoek aanbrengen.
1. Uit welke processtappen bestaat de doorstroming van patiënten op de SEH?
2. Wat zijn knelpunten waardoor binnen de huidige doorstroom wachttijd ontstaat en wat zijn de oorzaken van deze knelpunten?
3. Hoe zou de doorstroming van patiënten logistiek herontworpen kunnen worden om de doorlooptijden te verkorten?
4. Op welke wijze kan het logistieke herontwerp geïmplementeerd worden, zodat de doorlooptijden daadwerkelijk verkort worden?
2.5. Afbakening
Het uit te voeren onderzoek moet haalbaar zijn en daarom niet een te groot en variabel systeem omvatten. Het is noodzakelijk om aan te geven wat onder het systeem valt en welk gedeelte bij de omgeving hoort. De grens moet op die manier worden getrokken dat er een systeem ontstaat, wat onafhankelijk is van de omgeving. Hiermee wordt bedoeld dat, omdat met het onderzoek getracht wordt iets aan het probleem op de SEH te doen, de grens op die manier getrokken wordt dat binnen de grens ook daadwerkelijk iets aan het probleem gedaan kan worden. (De Leeuw, 2000: 135) Het onderzoek zal plaatsvinden in het Medisch Centrum Leeuwarden en er zal naar patiënten op de Spoedeisende Hulp gekeken worden. De SEH patiënten vormen de doelgroep en populatie van het onderzoek. Omdat deze groep van personen omvangrijk is, zal van een gedeelte van de patiënten
gegevens verzameld worden. Er zal een steekproef getrokken worden. Binnen het systeem van de spoedeisende hulp zal de nadruk liggen op de doorlooptijden van de patiënten. Alleen de
verblijfstijd van patiënten zal meegenomen worden, omdat op de tijd van aanmelding tot aankomst door medewerkers van de SEH geen invloed uitgeoefend kan worden. De afbakening is ook bij de probleemanalyse aangegeven, alleen problemen die een relatie met de doorstroom lieten zien, zijn meegenomen. Dat betekent dat er een relatief onafhankelijk systeem ontstaat. Door het
onafhankelijke systeem is het mogelijk om daadwerkelijk iets aan het probleem te doen. De nadruk op de doorlooptijden van de patiënten wil niet aangeven dat er geen systeemreticulatie of
systeemdereticulatie plaats kan vinden. Het systeem wordt, zoals eerder aangegeven, gezien als een open systeem.
2.6. Methode
Binnen het onderzoek is een kwantitatieve en een kwalitatieve analyse uitgevoerd. Het
kwantitatieve onderzoek bestond uit de verzameling van patiënten gegevens, waarbij frequenties van waarden die variabelen kunnen aannemen zijn geregistreerd. Na de verzameling van gegevens en de analyse daarvan, zijn de uitkomsten getoetst bij de betrokken personen. Dit bevatte het kwalitatieve gedeelte van het onderzoek. De interviews zijn gehouden met specialisten, arts- assistenten en verpleegkundigen.
Nu volgt eerst een beschrijving van de manier waarop de kwalitatieve gegevens verzameld zijn. Om de analyse van de doorlooptijden uit te kunnen voeren, is eerst een opzet gemaakt waaruit bleek hoe de verzameling van gegevens plaats moest vinden.
Vanaf december 2003 wordt er op de SEH gewerkt met een nieuw automatiseringssysteem Mirador.
Een probleem bij de gegevensverzameling voor dit onderzoek was dat verschillende tijdstippen in de doorstroming van patiënten niet geregistreerd werden in het nieuwe registratiesysteem. Daarom heeft eerst een vooronderzoek plaatsgevonden naar de beschikbare gegevens in het
registratiesysteem, voordat met de daadwerkelijke gegevensverzameling is begonnen.
2.6.1. Vooronderzoek gegevens Mirador
Bekend is dat de variatie aan routingen die patiënten op de SEH kunnen doorlopen groot is. Met de verzameling van de gegevens moest rekening gehouden worden met deze variatie, zodat alle gegevens die noodzakelijk zijn voor de analyse ook daadwerkelijk gemeten worden. Uit de analyse van beschikbare gegevens in Mirador moest blijken of alle vereiste gegevens geregistreerd werden of dat in het systeem aanpassingen of toevoegingen gedaan moesten worden.
Van een willekeurige dag (maandag 18 oktober 2004) zijn alle patiëntgegevens die op die dag geregistreerd zijn, uit Mirador gehaald. Tabel 2.1. geeft aan hoe vaak verschillende gegevens geregistreerd zijn. De eerste kolom van de tabel geeft weer hoe vaak verschillende gegevens die dag geregistreerd zijn. Als voor bepaalde patiënten de registratie niet van toepassing is, worden de gegevens voor die patiënt als aanwezig aangemerkt. De tweede kolom geeft aan voor welke
onderwerpen de registratie goed bijgehouden werd en waar geen veranderingen in Mirador
aangebracht moesten worden. De laatste kolom geeft aan bij welke onderwerpen de registratie niet volledig werd ingevoerd en waar de aandacht van verpleegkundigen op gevestigd moest worden. Het totaal aantal patiënten dat op 18 oktober 2004 op de SEH is behandeld, is 45.
Tabel 2.1: Vooronderzoek Mirador
Nr. Soort gegevens Totaal aanwezig of
niet van toepassing Volledige weergave Attentie verpleegkundigen Patiëntenkenmerken
1 Soort ongeval 36 X
2 Manier van aankomst 45 X 3 Door wie de patiënt verwezen is 45 X
4 Triage code 40 X
5 Voor welk specialisme ingeschreven 45 X
6 Uiteindelijke diagnose 44 X 7 Waar patiënt heengaat na vertrek 45 X
Tijdstippen
8 Tijdstip van aankomst patiënt 45 X
9 Tijdstip naar behandelkamer 9 X 10 Tijdstip verpleegkundig
vooronderzoek 7 X
11 Tijdstip aanvragen laboratorium 45 X
12 Tijdstip aankomst specialist 15 X 13 Tijdstip tweede specialist in consult
gevraagd 45 X
14 Tijdstip arriveren tweede specialist 39 X 15 Tijdstip daadwerkelijk vertrek 44 X 16 Tussen tijdstippen van behandeling 18 X Betrokken personen
17 Naam verpleegkundige 44 X 18 Naam arts-assistent 37 X
19 Naam specialist 42 X
20 Naam tweede specialist 45 X
Enkele onderwerpen die relevant zijn voor de analyse van de gegevens, werden niet in Mirador geregistreerd. Deze onderwerpen zijn aan het systeem toegevoegd.
- De melding van de 24-uurs post aan de SEH dat de patiënt gearriveerd is. Dit wordt zichtbaar op het moment dat de secretaresse van de SEH het dossier maakt, wat onmiddellijk na de melding van de 24-uurs post gebeurt. Hier kan een delay optreden, maar deze manier is de enige mogelijkheid de wachttijd voor de patiënt op triage mee te nemen.
- Het arriveren van de uitslagen van het laboratorium. Dit wordt niet in Mirador toegevoegd, maar deze gegevens zullen voor de drie weken meting in november beschikbaar worden gesteld door medewerkers van het laboratorium. Ook de uitslagen van de tweede aanvraag worden door het laboratorium beschikbaar gesteld. Hierdoor kunnen de doorlooptijden van het laboratorium gemeten worden.
- Het tijdstip dat de arts-assistent begint met zijn onderzoek evenals het tijdstip van overleg met de specialist, zodat gekeken kan worden naar het behalen van de targettijden van triage door arts-assistenten en specialisten.
- Tijdstip dat de patiënt klaar is om te vertrekken en alleen nog moet wachten totdat hij opgehaald wordt door de verpleegkundige van de afdeling. Hierdoor kan inzicht ontstaan in de wachttijden totdat verpleegkundigen van de afdeling de patiënt komen halen.
Enkele gegevens, die een bijdrage zouden kunnen leveren aan de analyse, waren niet op korte termijn beschikbaar of toe te voegen aan Mirador.
Een overzicht van het beschikbare personeel op elk moment was niet beschikbaar en kon niet op korte termijn toegevoegd worden aan Mirador. Een algemeen overzicht van het beschikbare personeel kon wel gemaakt worden aan de hand van de dienstlijsten.
Het aanbod van de patiënten op elk moment was niet beschikbaar. In Mirador kon wel gevonden worden hoeveel patiënten op een bepaald moment in de behandelkamers zijn, maar het aanbod van patiënten in de wachtkamer was niet beschikbaar en kon ook niet op korte termijn toegevoegd worden aan Mirador.
Het tijdstip van het in consult vragen van een specialist was niet mogelijk om mee te nemen, omdat het daarbij ging om telefonisch contact.
De duur van de triage werd niet meegenomen bij de gegevensverzameling, omdat dat doorgaans een paar minuten van de doorlooptijd uitmaakt.
Op 18 oktober is het niet voorgekomen, maar het kan voorkomen dat een verpleegkundige een tweede laboratoriumaanvraag doet. Deze aanvraag is ook ingevoerd in Mirador en is meegenomen bij de verzameling van gegevens.
2.6.2. Methode van gegevensverzameling
Bij de verzameling van de hierboven genoemde gegevens, moest rekening gehouden worden met de verschillende routings die patiënten doorlopen en met de complexiteit van de aandoening van de patiënt. Om een goed en volledig beeld van de doorlooptijden te krijgen, was het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over een gedeelte van de jaarlijks bijna 20.000 patiënten die de SEH bezoeken. De omvang van de steekproef is bepaald door:
- Heterogeniteit van de populatie: als de populatie heterogener is, zal de variatie in de uitkomst groter zijn en moet ook de steekproefomvang groter zijn.
- De vereiste nauwkeurigheid: als een heel nauwkeurig beeld gewenst is, moet de steekproef groter zijn dan wanneer een globaal beeld gevraagd wordt.
Een steekproef van patiënten kon heterogeen genoemd worden, omdat de variatie aan routingen en ook aan doorlooptijden enorm was. Om een nauwkeurig beeld te krijgen en vanwege de
heterogeniteit van de populatie, was een redelijke steekproef vereist. Volgens Baarda en De Goede (1997: 129) moet, uitgaande van een zekerheid van 95% en een betrouwbaarheidsmarge van 3%, de omvang van de steekproef ongeveer 575 zijn. Als uitgangspunt is hierbij de totale populatie van bijna 20.000 patiënten op jaarbasis genomen. De methode die gebruikt is voor het bepalen van de steekproef grootte, is in eerste instantie bedoeld voor enkelvoudige aselecte steekproeven, maar geeft ook voor dit onderzoek een goede richtlijn aan.
Om een indruk te krijgen van de doorlooptijden, is gebruik gemaakt van een quotasteekproef. Deze methode verdeelt de populatie eerst in een aantal relevante deelpopulaties. Vervolgens wordt uit elke deelpopulatie een toevallige steekproef getrokken. Voor elke deelpopulatie wordt vooraf aangegeven hoe groot die moet zijn, het quotum wordt bepaald. De deelpopulaties, die opgesteld zijn voor het vooronderzoek, met bijhorende quota voor de patiënten op de SEH, zijn weergegeven in tabel 2.2.
Tabel 2.2: Onderverdeling deelpopulaties van de steekproef
Deelpopulaties Onderverdeling Aantallen
1. Soort specialisme waar de
patiënt voor is ingeschreven a) Chirurgie b) Cardiologie c) Neurologie d) Longziekten
e) Interne geneeskunde
Van minimaal 31 patiënten per specialisme de doorlooptijden meten.
2. Niveau van opleiding van de
behandelende arts-assistent a) Meer dan 2 jaar basisarts
b) Minder dan 2 jaar basisarts Mogelijke evenredige verdeling.
3. Dag van de week a) Maandag en vrijdag b) Dinsdag, woensdag en
donderdag
c) Zaterdag en zondag
Mogelijke evenredige verdeling.
4. Soort dienst a) Vroeg b) Laat c) Nacht
Mogelijke evenredige verdeling.
5. Verwijzing van de patiënt a) Eigen initiatief b) Huisarts c) Specialist d) Eerder bezoek e) Overig
Mogelijke evenredige verdeling.
6. Triage code a) Rood b) Oranje c) Geel d) Groen e) Blauw
Mogelijke evenredige verdeling.
Welke specialismen zijn meegenomen, is bepaald op basis van twee argumenten. Als eerste zijn specialismen die de meeste patiënten op jaarbasis zien. Door de omvang kunnen deze specialismen invloed uitoefenen op de gemiddelde doorlooptijden van patiënten. Als tweede zijn specialismen met de langste doorlooptijd van patiënten meegenomen. Op deze manier zijn de specialismen chirurgie, longziekten, cardiologie, neurologie en interne geneeskunde de specialismen die meegenomen zijn in de meting. Om te voldoen aan de betrouwbaarheidseis voor de meting zullen
per specialisme minimaal 31 doorlooptijden gemeten moeten worden. Als voor alle deelpopulaties de minimumeis van 31 geldt, is een oneindig aantal combinaties mogelijk. Daarom zal de
deelpopulatie specialismen als uitgangspunt genomen worden. Getracht zal worden om een juiste verdeling van metingen te vinden bij de overige deelpopulaties.
De indeling in ervaren en onervaren arts-assistent is onder meer gebaseerd op het rapport van Inspectie voor Gezondheidszorg, waarin aangenomen wordt dat de mate van ervarenheid van de arts-assistent invloed heeft op de doorlooptijd van de patiënt. De grens tussen onervaren en ervaren wordt in het rapport getrokken bij twee jaar ervaring als arts-assistent. Deze grens is ook bij de meting gehanteerd.
Onder verpleegkundigen en de manager van de SEH bestaat de indruk dat maandag en vrijdag verschillen in aanbod van patiënten van de overige dagen. Vanuit deze aanname werden de maandag en vrijdag als aparte categorie meegenomen, naast het onderscheid dat gemaakt werd tussen weekend en geen weekend.
Aangenomen werd dat de (oorzaken voor te lange) doorlooptijden verschillen per dienst. Daarom werd in de meting onderscheid gemaakt tussen verschillende tijdstippen op de dag, ingedeeld naar de diensten van verpleegkundigen.
In principe zijn de subcategorieën onder ‘verwijzing van de patiënt’ overgenomen uit het registratiesysteem. Onder patiënten die door de specialist zijn aangemeld, worden patiënten verstaan die van de polikliniek komen èn patiënten die via de huisarts aan de specialist gemeld worden en vervolgens aan de triageverpleegkundige gemeld worden. Patiënten die rechtstreeks van de huisarts aan de triageverpleegkundige gemeld worden, vallen onder de categorie ‘huisarts’.
Patiënten die vermeld worden onder ‘eerder bezoek’, zijn patiënten die van het voormalig ziekenhuis Noord komen of van het ziekenhuis in Harlingen. Onder de categorie ‘overig’ vallen onder meer patiënten die na een eerder bezoek op de SEH terugkomen of die aangemeld worden door bijvoorbeeld een omstander van een ongeluk.
De onderverdeling naar triagecode is gebaseerd op de indeling van het Manchester Triage Systeem, het systeem waar de SEH van het MCL mee werkt.
Doordat van alle bovenstaande categorieën patiënten gemeten worden en binnen de categorieën patiënten aselect gekozen worden, kon een representatieve steekproef van de totale populatie worden getrokken.
De meting is uitgevoerd gedurende drie weken in november 2004. Er is gekozen voor drie weken meting omdat op deze manier de deelpopulaties voldoende vertegenwoordigd waren. De drie weken meten, van 8 tot en met 28 november, zijn echter volledig willekeurig gekozen.
Hoofdstuk 3: Beschrijving SEH
3.1. Inleiding
Dit hoofdstuk hoort bij de diagnosefase van het onderzoek. In dit hoofdstuk zal antwoord gegeven worden op de volgende deelvraag: uit welke processtappen bestaat de doorstroming van de patiënten op de SEH?
Dit hoofdstuk bevat de tweede stap van de PSM-scan. In deze stap wordt het voortbrengingsproces, de besturing en de organisatie beschreven. Hiervoor zal een beschrijving gegeven worden van het voortbrengingsproces, de besturing, beheersing en de organisatie.
Door verschillende ontwikkelingen heeft de SEH zich in de loop van de jaren ontwikkeld tot een multidisciplinaire afdeling voor opvang, onderzoek, diagnostiek en behandeling van patiënten met acute ziekten of letsel. Binnen het MCL is de spoedeisende hulp een specialistisch, multidisciplinair centrum. De afdeling heeft een poortfunctie en is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar. De poortfunctie geeft aan dat bijna alle patiënten met een spoedeisende hulpvraag via de SEH het ziekenhuis binnenkomen. Uitzondering hierop zijn kraamvrouwen en kinderen die rechtstreeks naar de afdeling gaan, vanwege de specificiteit van de benodigde apparatuur. De SEH is een ‘open’
afdeling, dat wil zeggen dat elke patiënt die wordt ingeschreven, aangeboden en beoordeeld wordt door de dienstdoende arts-assistent.
3.2. Leiding
De manager van de SEH heeft de dagelijkse leiding over de afdeling. Hij houdt zich met name bezig met beleidsmatige en organisatorische zaken die over de grenzen van de afdeling heen kunnen gaan. De afdelingsmanager geeft leiding aan de teamleider. De teamleider geeft vervolgens leiding aan de verpleegkundigen van de SEH. De teamleider bewaakt tevens de kwaliteit en continuïteit van het behandel- en onderzoeksproces van patiënten en signaleert en adviseert de manager SEH over structurele knelpunten op de afdeling. Bij afwezigheid van de manager neemt de teamleider de taken van de manager over.
De SEH beschikt over een Dagelijks Bestuur (DB). Dit bestuur van 5 personen, bestaat uit
verschillende specialisten en de manager SEH. Zij dragen bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de afdeling. Naast het DB bestaat er een SEH-commissie, die fungeert als adviesorgaan van het DB. Ook hierin zijn specialisten vertegenwoordigd en daarnaast de directeur van het cluster, in totaal ongeveer 10 mensen. De SEH-commissie geeft naast advies aan het DB advies aan de algemene directie van het cluster waar de SEH onder valt, cluster 3. De medische organisatie valt formeel onder het DB van de SEH.
De overlegvormen die de afdeling hanteert zijn het woensdagochtendoverleg en het werkoverleg.
Het overleg op woensdag vindt plaats tussen de manager, de teamleider, verpleegkundigen en leden van het DB, alhoewel de leden van het DB feitelijk nooit aanwezig zijn. Het werkoverleg vindt 6 keer per jaar plaats en gaat over ontwikkelingen van de SEH en beleidsmatige zaken. Verder vindt er nog afzonderlijk overleg plaats tussen de SEH en de receptie, radiologie en de
ambulancediensten. Deze overlegvormen zijn bedoeld voor de afstemming van de zorgprocessen.
Ten slotte zijn de manager en leden van het DB vertegenwoordigd in verschillende afdelingsoverschrijdende werkgroepen.
3.3. Beleid en kwaliteit
Opgestelde doelstellingen voor de SEH zijn:
1. Bij patiënten met een acute zorgvraag in een zo kort mogelijke tijd te komen tot een diagnose en het instellen van een eerste noodzakelijke therapie, om directe en indirecte gevolgen van het letsel of ziekte te voorkomen of te beperken.
2. Het voorkomen van een onnodige ziekenhuisopname.
Verder wil de SEH een afdeling zijn met een goed gestructureerde, kwalitatief hoogwaardige zorg.
Binnen de SEH zijn diverse ontwikkelingen gaande om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Voorbeelden hiervan zijn de invoering van triagesysteem en de invoering van geautomatiseerde patiëntenregistratie. Een beschrijving van het triagesysteem volgt in de volgende paragraaf.
Daarnaast wordt er aan gewerkt om het MCL een opleidingsziekenhuis te laten zijn voor SEH verpleegkundigen. Een ander voorbeeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren is dat het bestuur van de SEH zich in het verleden heeft uitgesproken te streven naar NIAZ accreditatie (Dagelijks Bestuur SEH, 2001:11). Deze accreditatie betekent dat getoetst wordt of men werkt volgens gemaakte afspraken en of deze afspraken bijdragen aan een goede organisatie van het werk. De
NIAZ kwaliteitsborgingnormen vormen bij deze toetsing de leidraad. Deze normen bestaan voor het ziekenhuis als geheel en voor afzonderlijke afdelingen.
De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor ontwikkeling op het gebied van kwaliteitszorg.
Verschillende wetten hebben deze ontwikkelingen versneld. Deze zijn de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). De uitwerking van deze wetten dient in het ziekenhuis gestalte te krijgen door het beschrijven van procedures, werkwijzen, vaardigheden en afspraken. Vandaar ook dat in 2002 een ICT-applicatie werd ontwikkeld, om in 2003 een papiervrije verpleegkundige registratie op de SEH mogelijk te maken. Nu kunnen verrichtingen en observaties van de individuele patiënt worden vastgelegd in een registratiesysteem.
3.3.1. Triage
Het toenemende patiënte aanbod veroorzaakt een toename in de ervaren werkdruk voor verpleegkundigen. Hierdoor is de laatste jaren de noodzaak om te gaan werken met een
triagesysteem in Nederland toegenomen. In het kader van doelmatigheid en kwaliteitsverbetering van de zorg wordt in Nederland een uniform systeem gebruikt voor de triage: het Manchester Triage Systeem (MTS). Ook in het MCL wordt gebruik gemaakt van het MTS. Bij het werken volgens een triagesysteem, worden patiënten op volgorde van urgentie in behandeling genomen. Voor de invoering van het triagesysteem, werden patiënten behandeld op volgorde van binnenkomst. Als de portier zag dat een patiënt erg ziek was, werd melding gemaakt aan de verpleegkundige die de patiënt eerder in behandeling nam.
Naast de klinische prioriteit bestaan andere factoren die de volgorde van behandeling kunnen beïnvloeden:
1. soorten patiënten (kinderen of agressieve patiënten)
2. afdelingsfactoren (bezetting van arts-assistenten en specialisten, fast track)
3. taak van de triageverpleegkundige (eerste hulp en pijnstilling, informatieverstrekking, zorgcoördinatie) (Elsevier Gezondheidszorg, 2002: 43).
De volgorde van in behandeling nemen wordt bepaald door patiënten in te delen in
urgentiecategorieën, welke zijn weergegeven in tabel 4.1(Manchester Triage Group, 1997: 12). Het systeem selecteert patiënten met de hoogste prioriteit eerst en doet dat zonder enige
vooronderstelling omtrent de diagnose. Dit betekent dat de SEH in grote mate wordt aangestuurd door de klachten waarmee patiënten zich presenteren op de SEH. Naast de bepaling van urgentie voor de start van de behandeling, is het een continue proces van beoordelen en herbeoordelen van de urgentie voor de behandeling van de patiënt. De verschillende tijdsnormen weergegeven in de tabel, staan voor de maximaal aanvaardbare tijd tot het eerste contact met de behandelende arts- assistent of specialist.
Tabel 3.1: Triagecategorieën
Nummer Kleurcode Naam Tijd (min) 1 Rood Acuut 0 2 Oranje Zeer urgent 10 3 Geel Urgent 60 4 Groen Standaard 120 5 Blauw Niet-standaard 240
Binnen het MCL is de triageverpleegkundige verantwoordelijk voor de triage van aangemelde patiënten. De praktijk laat echter zien dat patiënten die met de ambulance of helikopter aankomen getrieerd worden door de verpleegkundige die de patiënt in behandeling neemt. De
triageverpleegkundige trieërt patiënten die via de wachtkamer de SEH binnenkomen. Naast de triage is de triageverpleegkundige verantwoordelijk voor het toewijzen van patiënten aan verpleegkundigen en behandelkamers. Alle patiëntenaanmeldingen voor de SEH, komen via de triageverpleegkundige op de SEH terecht.
Voor zover mogelijk wordt de triageverpleegkundige ontzien van de patiëntenzorg. De taak als triageverpleegkundige geeft meer verantwoordelijkheden dan de taak voor patiëntenzorg alleen en er moeten andere belangrijke beslissingen genomen worden. Om de taak van triageverpleegkundige goed uit te kunnen voeren is het belangrijk dat het overzicht behouden blijft over de aanwezige patiënten en over de werklast van de verpleegkundigen. Bij drukte van verpleegkundigen, komt het voor dat de triageverpleegkundige een start maakt met het onderzoeken van de patiënt,
bijvoorbeeld het prikken van bloed en het regelen van een foto. Zodra de verpleegkundige vrij
