Alles Stroomt
Doorlooptijdverkorting voor patiënten met een symptomatische carotisstenose
P.B. Soetekouw 1158465
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde
Afstudeerrichting Productie- en Servicemanagement
Groningen, december 2005
Begeleiders RuG:
Eerste begeleider: Mw.dr. M. Broekhuis Tweede begeleider: Dr. J.T. van der Vaart
Begeleiders Bedrijf X
X
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
Op verzoek van de organisatie is deze versie is aangepast. Teksten kunnen zijn verwijderd of vervangen.
Voorwoord
e studie Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen wordt afgesloten met een afstudeeronderzoek. Alles Stroomt is het resultaat van mijn onderzoek naar doorlooptijdverkorting voor vaatpatiënten in het Ziekenhuis X. De titel is een vertaling van een bekende uitspraak van de Griekse filosoof Herakleitos: Panta rhei. Herakleitos bedoelde daarmee te zeggen dat alles in deze wereld in verandering is. "Men kan niet tweemaal in dezelfde rivier stappen, want het is steeds weer vers water dat u tegemoet stroomt”. Bij Alles Stroomt kan je denken aan de manier waarop patiënten een zorgtraject doorlopen, aan de bloedcirculatie in de bloedvaten, maar vooral aan de veranderingen die nodig zijn om deze
‘stromen’ te bevorderen.
Als ik terugkijk naar de periode dat ik in het ZIEKENHUIS X werkte aan dit onderzoek, kan ik zeggen dat ik erg veel geleerd heb. Zo heb ik de kans gekregen om te zien hoe het er in een zeer groot ziekenhuis aan toe gaat. In een kamer die zich onder het helikopterdek van de traumahelikopter bevond, verlies je niet snel het gevoel voor de alledaagse praktijk. Ik heb me ook vaak geïnteresseerd voor de praktijk van de medische wetenschap. Zoveel zelfs, dat het wel eens moeilijk was om een vertaling naar de bedrijfskundige theorie te maken.
Het is dan ook zeker niet vanzelf gegaan. Van tevoren heb ik mezelf ten doel gesteld om een scriptie te schrijven die nou eens niet in de onderste bureaula zou eindigen, maar dat bleek makkelijker gezegd dan gedaan. Bij het schrijven heb ik vele drempels moeten overwinnen.
Gelukkig heb ik het niet helemaal alleen hoeven doen en ik wil iedereen die mij vanuit het ZIEKENHUIS X heeft geholpen dan ook bedanken. In het bijzonder wil ik ‘X’ en ‘Y’
bedanken. Zij hebben mij als begeleiders van het ZIEKENHUIS X inzicht gegeven in de dagelijkse praktijk van patiëntenzorg en de organisatie daarvan. Ik wil hen ook bedanken voor de tijd die ze geïnvesteerd hebben om mijn stukken te lezen en mij te helpen om deze stukken te herschrijven. En ‘Z’, die als kamergenoot erg belangrijk is geweest voor steun en gezelligheid op momenten dat ik die nodig had.
Als begeleiders van de faculteit Bedrijfskunde wil ik Manda Broekhuis en Taco van der Vaart bedanken. Niet alleen voor de opbouwende kritieken en het steeds opnieuw lezen van herschreven stukken, maar ook voor het oprecht meeleven en de hulp om drempels te overwinnen.
Aan het einde van mijn studie kan ik tevreden terugkijken op veel dingen die ik heb meegemaakt in mijn studententijd. Of het nou de gezellige avonden met vrienden zijn of de vele avonturen met ‘de band’, ik ben blij dat ik hen heb en ik weet zeker dat we onze vriendschap na onze studententijd kunnen voortzetten. Ik heb het altijd belangrijk gevonden om naast mijn studie ook ervaring op te doen op andere gebieden. Ik wil mijn ouders bedanken voor het feit dat zij daar ook zo over dachten, en voor het geven van financiële en emotionele steun hiervoor.
Ten slotte, Marlijn, die mij gedurende al die jaren dat we samen zijn heeft laten zien hoe het ook kan. Ze hebt mij laten inzien dat mijn manier niet altijd de beste is en dat is bij mij niet altijd makkelijk. Ik ben jaloers op haar creatieve inzichten. Ze hebt mij echt geholpen op momenten dat ik het moeilijk had. Haar zorgzaamheid is eindeloos en daar ben ik haar zeer dankbaar voor.
Bob Soetekouw
Groningen, december 2005
D
Samenvatting
it rapport is het verslag van een afstudeeronderzoek in het Ziekenhuis X. Vanuit het specialisme Vaatchirurgie is de vraag ontstaan hoe de doorlooptijd voor patiënten met een symptomatische carotisstenose kan worden verkort. Deze vraag is het gevolg van medisch onderzoek van Rothwell et. al (2004), dat heeft aangetoond dat de kwaliteit van de geleverde zorg aan patiënten die een beroerte (TIA of CVA) hebben gehad als gevolg van een vernauwde halsslagader (een symptomatische carotisstenose) aanzienlijk toeneemt naarmate de operatie sneller plaatsvindt, idealiter binnen twee weken. Hiervoor is de volgende probleemstelling geformuleerd:
• Doelstelling
Het analyseren en verbeteren van de logistieke beheersing van patiënten met een symptomatische carotisstenose binnen de afdelingen Neurologie, Thoraxcentrum en Vaatchirurgie van het Ziekenhuis X, zodat deze patiënten binnen een tijdsbestek van 15 dagen na een TIA of CVA kunnen worden geopereerd. Deze verbeteringen mogen echter niet ten koste gaan van de logistieke prestaties van andere vaatpatiënten.
• Vraagstelling
Welke verbeteringen kunnen worden doorgevoerd in de logistieke beheersing van patiënten met een symptomatische carotisstenose, zonder dat deze ten koste gaan van de logistieke performance van andere patiëntgroepen binnen Vaatchirurgie?
De doorlooptijd wordt hier gezien als de totale tijd die verstrijkt vanaf het moment dat de klacht van de patiënt bij het ZIEKENHUIS X gemeld is tot het moment dat de operatie plaatsvindt. Als deze doorlooptijd vanuit de patiënt wordt bezien, dan bestaat deze doorlooptijd uit wachttijd en bewerkingstijd. De wachttijden dienen te worden teruggedrongen.
De methode die gebruikt is om de doelstelling te bereiken bestaat uit een aantal stappen.
Allereerst is het proces zeer gedetailleerd in kaart gebracht. Daarbij is gebruik gemaakt van grondvormen en Actor Activity Diagrams. Niet alleen processen in de Front-Office, maar ook processen in de Back-Office zijn beschreven. Hierdoor ontstaat bijvoorbeeld een goed beeld van de het verwerkingsproces van brieven, die gebuikt worden om patiënten te verwijzen naar een ander specialisme. In het hele proces kunnen vier fases worden onderscheiden:
• Fase 1 (poliklinisch of klinisch) bij Neurologie;
• Fase 2, een poliklinische fase bij Vaatchirurgie;
• Fase 3, een poliklinische fase bij het Thoraxcentrum;
• Fase 4, de fase waarin de vaatchirurgische ingreep plaatsvindt.
In de beschrijving zijn drie hoofdstromen geïdentificeerd, waar in het vervolg van het rapport steeds naar wordt verwezen. Zo kan een patiënt de routing via de drie poliklinieken doorlopen, alvorens te worden geopereerd. De tweede en derde fase kunnen daarbij parallel aan elkaar plaatsvinden. Daarnaast wordt ook de routing benoemd waarbij eerst de kliniek van Neurologie wordt bezocht, waarna polikliniekbezoeken bij Vaatchirurgie en het Thoraxcentrum plaatsvinden. Bij de derde routing wordt alleen de polikliniek van Vaatchirurgie bezocht, terwijl de eerste fase en eventueel de derde fase in een ander ziekenhuis plaatsvinden. De operatie vindt daarna wel plaats in het ZIEKENHUIS X.
Wachttijd wordt veroorzaakt door de wisselwerking tussen een besturingssysteem en de complexiteit van het proces dat bestuurd wordt. Daarom bestaat de tweede stap van de gebruikte methode uit het analyseren van de complexiteit van het zorgproces, die geoperationaliseerd is aan de hand van het raamwerk voor complexiteit van Broekhuis en Van der Vaart (2005). Complexiteit bestaat volgens hen uit de aspecten onzekerheid, routingcomplexiteit en –variëteit, het aantal gedeelde resources waarvan gebruik wordt gemaakt en de gelijktijdigheid waarmee capaciteitsbronnen moeten worden ingezet. Als
D
belangrijkste complexiteitsaspecten van het zorgproces voor de carotispatiënt kunnen de routingcomplexiteit, de mate waarin resources gedeeld worden en de onzekerheid met betrekking tot timing en volume van de vraag worden aangemerkt.
De derde stap van de methode bestaat uit het analyseren van de mate waarin de besturing van het zorgproces in staat is om de complexiteit te verminderen. Het effect van logistieke besturing op de organisatiedoelen kan aan de hand van vijf dimensies worden gemeten:
kwaliteit, snelheid, (lever-) betrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten (Slack et. al, 1998). In dit onderzoek ligt de nadruk op de dimensie snelheid. Op basis van de analyse kan geconcludeerd worden dat de besturing van het proces wel enkele oorzaken voor complexiteit vermindert, maar dat de manier waarop de complexiteit verminderd wordt soms negatieve consequenties heeft ten aanzien van de prestatie-indicator snelheid. Zo zorgt het hanteren van wachtlijsten er weliswaar voor dat complexiteit als gevolg van onzekerheid, gedeelde resources, en gelijktijdige beschikbaarheid van resources verminderd wordt, maar is hierdoor vooral capaciteitsbenutting (efficiëntie) gegarandeerd en niet de prestatie- indicator snelheid. Dit is met name het geval in fase 2 (toegangstijd voor de polikliniek Vaatchirurgie die in grote mate gedeeld is door meerdere vaatpatiënten) en fase 4 (wachttijd voor de operatie). Daarnaast is geconcludeerd dat coördinatie tussen de verschillende fases maar ten dele in staat is om routingcomplexiteit te verminderen.
Verschillende soorten wachttijden worden geïdentificeerd in de vierde stap, waar een kwantitatieve analyse van de doorlooptijd wordt gegeven. Bertrand en Wijngaard (1989) onderscheiden de volgende soorten wachttijd: stapelwachttijd (soortgelijke werkorders worden gecombineerd omdat dat efficiënter is), perronwachttijd (per tijdseenheid komt er steeds een ‘trein’ langs die alle werkorders meeneemt), completeringswachttijd (verschillende componenten moeten eerst bij elkaar gebracht worden voordat er verder
‘geproduceerd’ kan worden) en loketwachttijd (een order wacht op bewerking, omdat er op dat moment geen capaciteit beschikbaar is). De kwantitatieve analyse, die gebaseerd is op cijfers van patiënten die in 2003 en 2004 geopereerd zijn als gevolg van een symptomatische carotisstenose, brengt de wachttijden zeer gedetailleerd in kaart. Naast de lange toegangstijd van de polikliniek van Vaatchirurgie (perron- en loketwachttijd) en de lange wachttijd voor de operatie (completerings- en loketwachttijd) valt op dat de briefverwerking van alle afdelingen (alle soorten wachttijd) lang is.
De methode heeft een aantal knelpunten aan het licht gebracht. Er is gebleken dat er in het hele traject dat aan een operatie vooraf gaat zeer veel momenten zijn dat een patiënt wacht, vooral als gevolg van het feit dat zorgprocessen over afdelingsgrenzen heen lopen, terwijl de beheersing van dit proces stopt bij de afdelingsgrens. Juist bij de huidige verwijzing van patiënten van de ene naar het andere specialisme treden zeer lange wachttijden op. De aanbevelingen zijn erop gericht om juist deze ‘procesbrede’ beheersing te verbeteren. In een Gantt Chart wordt laten zien hoe deze 18 aanbevelingen uiteindelijk resulteren in een maximale doorlooptijd van maximaal 15 dagen. Veel aanbevelingen zijn erop gericht om de planning in feite al vast te leggen zodra de diagnose door het eerste specialisme in het hele proces is gesteld. Niet alleen patiëntprocessen (activiteiten in de Front-Office) dienen te worden gepland of beheerst; ook de activiteiten in de Back-Office kunnen na het eerste bezoek van een patiënt in de tijd worden vastgelegd. Zo kunnen er transparante afspraken gemaakt worden over de termijn waarin verwijsbrieven verwerkt moeten zijn. Verder is het mogelijk om een aantal processen parallel uit te voeren om loketwachttijd te voorkomen. Zo kan het consult van de vaatchirurg ook plaatsvinden op het moment dat de patiënt de afdeling Neurologie bezoekt. In het geval dat de vaatchirurg op dat moment niet beschikbaar is, kan de patiënt worden gepland op een open spreekuur van Chirurgie. De vaatchirurg kan de patiënt dan alsnog zien. Op deze manier wordt de polikliniek van Vaatchirurgie ontzien, waardoor de negatieve gevolgen van deze doorlooptijdverkorting voor andere vaatpatiënten die van deze gedeelde resource gebruik maken tot een minimum worden beperkt.
Complexiteit als gevolg van gedeelde resources in de vorm van de poliklinieken en operatiecapaciteit kan verder worden verminderd door deze capaciteitsbronnen toe te wijzen aan deze patiëntengroep. Volumeflexibiliteit om onzekerheid met betrekking tot timing en volume van de vraag van deze en andere patiënten te hanteren, kan bereikt worden door
een tijdslot in te stellen. Als voor dit tijdslot niemand is gepland voor de capaciteitsbron, dan kan de beschikbare capaciteit anders worden benut. Ook is de aanbeveling gedaan om een procesverantwoordelijke aan te stellen. Als er iemand verantwoordelijk is voor de doorstroming van patiënten in een dergelijk multidisciplinair zorgtraject, dan kunnen verstoringen in het proces tijdig worden opgemerkt en kan er sturing plaatsvinden om deze verstoringen op te lossen. Op deze manier wordt er tussen de verschillende fases afstemming bereikt, waardoor routingcomplexiteit gehanteerd kan worden.
Inhoudsopgave
Inleiding...8
1. Een eerste kennismaking met het ZIEKENHUIS X ...9
1.1 Inleiding ...9
1.2 Aanleiding van het onderzoek...9
1.3 De geschiedenis van het ZIEKENHUIS X ...9
1.4 Het huidige ZIEKENHUIS X ...9
1.4.1 Het ZIEKENHUIS X ...9
1.4.2 De structuur in grote lijnen...9
1.4.3 De structuur van de afdelingen Neurologie, Chirurgie en het Thoraxcentrum ...10
1.5 De toekomst van het ZIEKENHUIS X ...10
2. Onderzoeksontwerp ...11
2.1 Inleiding ...11
2.2 Probleemstelling ...11
2.2.1 Doelstelling...11
2.2.2 Vraagstelling ...11
2.2.3 Deelvragen...11
2.3 Onderzoeksmodel en theoretisch kader...12
2.4 Definities...13
2.5 Randvoorwaarden ...14
2.6 Gegevensbronnen en meet- en waarnemingsmethoden...14
2.6.1 Inleiding...14
2.6.2 Het zorgproces van de patiënt met een symptomatische carotisstenose ...14
2.6.3 De complexiteit van het zorgproces...14
2.6.4 Beheersing van het zorgproces ...14
2.6.5 Kwantitatieve analyse ten aanzien van de doorlooptijd van het zorgproces...15
2.6.6 Oorzaken voor de te lange doorlooptijd ...15
2.6.7 Verbetervoorstellen ...16
2.6.8 Invloed op logistieke prestaties van andere vaatpatiënten...16
2.7 Maatschappelijk belang ...16
3. Het zorgproces...17
3.1 Inleiding ...17
3.2 De symptomatische carotisstenose...17
3.3 De verschillende fases in de routing van een carotispatiënt ...18
3.3.1 Inleiding...18
3.3.2 Fase 1 bij Neurologie...19
3.3.3 Fase 2 bij Vaatchirurgie...21
3.3.4 Fase 3 bij Het Thoraxcentrum ...23
3.4 Hoofdstromen ...24
3.4.1 Inleiding...24
3.4.2 De routing langs de drie poliklinieken ...25
3.4.3 De routing waar alleen de polikliniek van Vaatchirurgie wordt bezocht ...32
3.4.4 De routing via de kliniek van Neurologie en de beide poliklinieken ...33
3.5 Conclusie...33
4. De complexiteit van het zorgproces...34
4.1 Inleiding ...34
4.2 Onzekerheid ...34
4.3 Routingcomplexiteit en -variëteit ...36
4.4 Gedeelde resources...37
4.5 De noodzaak van gelijktijdig beschikbare resources ...38
5. Beheersing van het proces...41
5.1 Inleiding ...41
5.2 Verkenning van het begrip besturing...41
5.3 Een raamwerk voor logistieke besturing...43
5.3.1 Inleiding...43
5.3.2 De drie hoogste besturingsniveaus...45
5.3.3 Patiëntengroep planning & control...46
5.3.4 Patiënten planning & control...49
5.4 Conclusie...49
6. Kwantitatieve analyse van de doorlooptijd...52
6.1 Inleiding ...52
6.2 Metingen van wacht- en procestijden in fase 1 - Neurologie ...52
6.2.1 Inleiding...52
6.2.2 Wacht- en procestijden routing 1A – via de polikliniek ...53
6.2.3 Wacht- en procestijden routing 1B – via de kliniek...55
6.3 Metingen van wacht- en procestijden in fase 2 – Vaatchirurgie...56
6.4 Metingen van wacht- en procestijden in fase 3 – Thoraxcentrum ...59
6.5 Metingen van wacht- en procestijden in fase 4 – Kliniek CVA en OK ...61
6.6 Metingen ten aanzien van de totale doorlooptijd ...63
6.6.1 Inleiding...63
6.6.2 De routing langs de drie poliklinieken ...63
6.6.3 De routing via de kliniek van Neurologie en de beide poliklinieken ...66
6.6.4 De routing waarbij alleen de polikliniek van Vaatchirurgie wordt bezocht...66
6.7 Conclusie...68
7. Conclusie van de diagnose – knelpunten in de doorlooptijd ...69
7.1 Inleiding ...69
7.2 Knelpunten in fase 1 ...69
7.3 Knelpunten in fase 2 ...70
7.4 Knelpunten in fase 3 ...72
7.5 Knelpunten in fase 4 ...72
8. Ontwerp voor het verkorten van de doorlooptijd ...74
8.1 Inleiding ...74
8.2 Theoretische achtergrond voor verbeteringen...74
8.3 Het beperken van negatieve consequenties voor andere vaatpatiënten...75
8.4 Voorstellen voor verbeteringen ...75
8.5 Implicaties van de aanbevelingen voor de doorlooptijd ...81
8.6 Reflectie op het onderzoek ...82
Literatuurlijst...84
Inleiding
e belangstelling voor patiëntenlogistiek is de laatste jaren enorm toegenomen. Met name de maatschappelijke discussie over te lange wachtlijsten heeft de vraag opgeroepen of denkbeelden en inzichten uit de traditionele productielogistiek ook toepasbaar zijn in de gezondheidszorg. Als gevolg van medisch onderzoek van Rothwell et. al (2004) is ook binnen het specialisme Vaatchirurgie van het Ziekenhuis X interesse ontstaan voor dit onderwerp. Het onderzoek heeft namelijk aangetoond dat kwaliteit van de geleverde zorg aan patiënten die een beroerte hebben gehad als gevolg van een vernauwde halsslagader aanzienlijk toeneemt naarmate de operatie sneller plaatsvindt. Het effect van de operatie op herstel is het grootst wanneer de patiënt binnen twee weken wordt geopereerd. Naast het specialisme Vaatchirurgie zijn bij de diagnose en behandeling ook neurologen en cardiologen betrokken. Het multidisciplinaire zorgproces duurt op dit moment vele malen langer dan de gewenste twee weken. Het doel van deze afstudeerscriptie is dan ook het analyseren en verbeteren van de logistieke beheersing van deze patiënten, zodat de operatie binnen een tijdbestek van 15 dagen kan plaatsvinden. Een belangrijke randvoorwaarde is daarbij dat de verbeteringen niet ten koste mogen gaan van andere vaatpatiënten.
Om een algemene indruk te geven van de omgeving waarin het onderzoek plaatsvindt, wordt in hoofdstuk 1 allereerst een beschrijving van het ZIEKENHUIS X gegeven.
Daarna zal in hoofdstuk 2 een onderzoeksaanpak worden gepresenteerd. De deelvragen die in dit hoofdstuk zijn geformuleerd, worden in het vervolg van het verslag per hoofdstuk beantwoord.
Hoofdstuk 3 zal een uitgebreide beschrijving geven van het zorgproces. Ook worden verschillende routings geïdentificeerd. Daarbij worden niet alleen de processen van de Front- Office in kaart gebracht (medische processen), maar ook de processen die plaatsvinden zonder dat de fysieke aanwezigheid van de patiënt vereist is (Back-Office). Het gehele proces wordt gedetailleerd in kaart gebracht, zodat er een belangrijk fundament gelegd is voor de analyse in de rest van dit verslag.
Een analyse van de complexiteit van het proces volgt dan in hoofdstuk 4, waarna hoofdstuk 5 een analyse geeft van de huidige besturing van het proces.
Verschillende soorten wachttijden worden geïdentificeerd in hoofdstuk 6, waar een kwantitatieve analyse van de doorlooptijd wordt gegeven.
In hoofdstuk 7 worden knelpunten in de inrichting of beheersing van het proces geformuleerd. Wat zijn de oorzaken voor het niet realiseren van een doorlooptijd van twee weken?
In hoofdstuk 8 worden ten slotte aanbevelingen gedaan om de logistieke beheersing van patiënten met een vernauwde halsslagader te verbeteren. Daarmee wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag. In dit hoofdstuk is ook uiteengezet hoe de aanbevelingen uiteindelijk tot resultaat kunnen hebben dat de doorlooptijd verkort wordt tot maximaal twee weken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een korte reflectie op het onderzoek.
D
1. Een eerste kennismaking met het ZIEKENHUIS X
1.1 Inleiding
it eerste hoofdstuk zal gebruikt worden om een algemene inleiding te geven op het onderzoek. Zo komt allereerst de aanleiding van het onderzoek aan bod. Daarna zal een beeld worden gegeven van de omgeving waarin het onderzoek plaatsvindt door in te gaan op de geschiedenis, het heden en de toekomst van het Ziekenhuis X.
1.2 Aanleiding van het onderzoek
“Benefit from endarterectomy depends not only on the degree of carotid stenosis, but also on several other clinical characteristics such as delay to surgery after the presenting event.
Ideally, the procedure should be done within 2 weeks of the patient’s last symptoms”
(Rothwell et al., 2004).
Patiënten die een beroerte hebben gehad als gevolg van een vernauwing (stenose) in de halsslagader (carotis), hebben de grootste kans op een recidief binnen een periode van twee weken na de eerste beroerte. Het specialisme Vaatchirurgie van het ZIEKENHUIS X heeft in navolging op onderzoek van Rothwell et al. (2004) besloten dat de operatie aan de halsslagader (carotisendarteriectomie) binnen twee weken zal moeten plaatsvinden. In het traject voor de operatie bezoekt de patiënt niet alleen de vaatchirurg, maar ook vaak de neuroloog en de cardioloog. Op dit moment is die periode tot de operatie aan de halsslagader vele malen langer. De redenen daarvan kunnen liggen in het niet beheersen van het logistieke proces dat deze patiënten doorlopen. Een bedrijfskundige analyse zal aan het licht moeten brengen welke verbeteringen er doorgevoerd moeten worden in de logistieke beheersing van dit proces, zodat patiënten na een beroerte wel binnen 14 dagen geopereerd kunnen worden.
1.3 De geschiedenis van het ZIEKENHUIS X --Verwijderd ivm geheimhouding--
1.4 Het huidige ZIEKENHUIS X
1.4.1 Het ZIEKENHUIS X --Verwijderd ivm geheimhoudin--
1.4.2 De structuur in grote lijnen
In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de organisatiestructuur van het ZIEKENHUIS X, zoals die nu bestaat. Figuur 1 in de bijlage geeft de organisatiestructuur van het ZIEKENHUIS X weer.
De bestuurlijke structuur van het ZIEKENHUIS X bestaat uit, zoals bij wet geregeld, een Raad van Toezicht en een Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft als taak om toe te zien op het naleven van wetten, regelingen en richtlijnen die voor en ziekenhuis van toepassing zijn. Het vaststellen van de begroting, de jaarrekening, het jaarverslag, het personeelsbeleid en de inrichting van het ziekenhuis zijn taken van de Raad van Bestuur.
Over deze zaken moet de Raad van Bestuur verantwoording afleggen aan de Raad van Toezicht.
Het stafconvent, dat bestaat uit afdelingshoofden, is belast met het geven van advies aan de Raad van Bestuur. Verder houdt het stafconvent zich bezig met het bewaken en bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid van het medisch handelen. Ook wordt het stafconvent betrokken bij aangelegenheden betreffende de inrichting van het ziekenhuis.
D
De Ondernemingsraad, bestaande uit 23 gekozen leden, wordt door de Raad van Bestuur om instemming gevraagd voor wat betreft personeelsbeleid. Verder wordt de Ondernemingsraad ook betrokken in overleg over de inrichting van het ziekenhuis.
Alle afdelingen, die zijn geordend op basis van erkende medische specialismen, opereren voor een groot deel zelfstandig. Dat wil zeggen dat de afdelingen zelf financiële en personele middelen aanwenden. Ook de manier waarop het werk intern wordt georganiseerd zouden de afdelingen zelf kunnen herzien. De interne structuur van een afdeling komt later aan bod.
De zorgfaciliteiten bieden de afdelingen ondersteuning ten behoeve van de patiëntenzorg.
Iedere zorgfaciliteit heeft weer zijn eigen structuur en identiteit.
De directoraten zijn verantwoordelijk voor het door de Raad van Bestuur vastgestelde beleid.
Dat wil zeggen dat zij zich bezig houden met het operationeel management van dit beleid.
(http://intranet.Ziekenhuis X.nl, 2005)
1.4.3 De structuur van de afdelingen Neurologie, Chirurgie en het Thoraxcentrum --Verwijderd ivm geheimhouding--
1.5 De toekomst van het ZIEKENHUIS X --Verwijderd ivm geheimhouding—
2. Onderzoeksontwerp
2.1 Inleiding
n dit hoofdstuk wordt het onderzoeksontwerp beschreven. Het onderzoeksontwerp fungeert als leidraad voor het gehele onderzoek en kan dan ook gezien worden als de bouwtekening voor het onderzoek. Het centrale onderwerp van het onderzoeksontwerp is de probleemstelling, die bestaat uit een doelstelling, vraagstelling en deelvragen. De deelvragen dienen als decompositie van de hoofdvraag, in die zin, dat de antwoorden op de deelvragen samen voldoende informatie opleveren om de hoofdvraag te beantwoorden. Bij de verzameling van deze informatie wordt natuurlijk ook gebruik gemaakt van bepaalde methodologie, die in dit hoofdstuk ook aan bod komt. Verder dient dit hoofdstuk om het maatschappelijk belang van het onderzoek toe te lichten.
2.2 Probleemstelling
2.2.1 Doelstelling
Het analyseren en verbeteren van de logistieke beheersing van patiënten met een symptomatische carotisstenose binnen de afdelingen Neurologie, Thoraxcentrum en Vaatchirurgie van het Ziekenhuis X, zodat deze patiënten binnen een tijdsbestek van 15 dagen na een TIA of CVA kunnen worden geopereerd. Deze verbeteringen mogen echter niet ten koste gaan van de logistieke prestaties van andere vaatpatiënten.
2.2.2 Vraagstelling
Welke verbeteringen kunnen worden doorgevoerd in de logistieke beheersing van patiënten met een symptomatische carotisstenose, zonder dat deze ten koste gaan van de logistieke performance van andere patiëntgroepen binnen Vaatchirurgie?
2.2.3 Deelvragen
(patiënten met een symptomatische carotis stenose worden hierna patiënten SCS genoemd) 1. Welk proces doorlopen SCS patiënten en van welke capaciteitsbronnen maken zij
gebruik?
2. Wat is de mate van complexiteit van het proces dat SCS patiënten doorlopen?
3. Hoe wordt het proces dat SCS patiënten doorlopen, bestuurd?
4. Kwantitatieve analyse: hoe is de doorlooptijd van patiënten SCS die in 2003 en 2004 werden geopereerd, opgebouwd uit wachttijden en activiteiten?
5. Wat zijn de oorzaken, gelegen in de inrichting van het zorgproces, dan wel in de besturing van dat proces, voor het niet realiseren van de doorlooptijd van de SCS patiënt van 14 dagen?
6. Welke verbeteringen moeten er worden doorgevoerd in het zorgproces en de besturing daarvan om een doorlooptijd van maximaal 14 dagen te bewerkstelligen?
7. Op welke manier wordt voorkomen dat de logistieke performance van andere vaatpatiënten nadelig wordt beïnvloed?
I
2.3 Onderzoeksmodel en theoretisch kader
In deze sectie wordt het onderzoeksmodel (fig. 2.1) toegelicht. Hierbij wordt begonnen bij de afhankelijke variabele; de doorlooptijd. Het doel van dit onderzoek is om de doorlooptijd van het zorgtraject van patiënten met een symptomatische carotis stenose te verkorten tot maximaal 15 dagen. De doorlooptijd wordt hier gezien als de totale tijd die verstrijkt vanaf het moment dat de klacht van de patiënt bij het ZIEKENHUIS X gemeld is tot het moment dat de operatie plaatsvindt. Deze definitie is analoog aan die van Schönsleben (2004), die doorlooptijd definieert als de totale tijd die verstrijkt vanaf het moment dat de behoefte van een order wordt erkend tot het moment dat de order is vervaardigd. Als deze doorlooptijd vanuit de patiënt wordt bezien, dan bestaat deze doorlooptijd uit wachttijd en bewerkingstijd.
Het zal duidelijk zijn dat de bewerkingen zelf niet ter discussie staan in dit onderzoek, omdat hiervoor een medische achtergrond vereist is. De wachttijd, daarentegen, staat in dit onderzoek wel centraal. Wachttijd voegt vanuit logistiek oogpunt geen waarde toe aan het product, de zorg die aan de patiënt geleverd wordt. Daarom moet de wachttijd worden teruggedrongen. Daarvoor kan een analyse worden gemaakt van verschillende soorten wachttijden, namelijk stapelwachttijd, perronwachttijd, completeringswachttijd en loketwachttijd (Bertrand, Wijngaard, 1989). Deze analyse is noodzakelijk, omdat wachttijden verschillende achtergronden kunnen hebben. Wachttijd, als onderdeel van doorlooptijd, wordt veroorzaakt door de wisselwerking tussen een besturingssysteem en de complexiteit
Figuur 2.1 Het onderzoeksmodel en theoretisch kader
Wisselwerking tussen besturend systeem en complexiteit zorgproces
Complexiteit van het zorgtraject Input- en
procesonzekerheid Routing-complexiteit en variëteit van de routing Het aantal gedeelde resources
Gelijktijdige beschikbaarheid van resources
Besturend systeem
Doorlooptijd
Wachttijd
Stapelwachttijd Perronwachttijd Completerings- wachttijd Loketwachttijd
Bewerkingen Strategische planning
Patiënt-volume planning and control Resources planning and control
Patiënt-groep planning and control
Patiënt planning and control
van het proces dat bestuurd wordt. Dit behoeft enige uitleg. Broekhuis en Van der Vaart (2005) gebruiken een raamwerk om de complexiteit van een zorgproces inzichtelijk te maken. Complexiteit bestaat volgens hen uit de aspecten onzekerheid, routingcomplexiteit en –variëteit, het aantal gedeelde resources waarvan gebruik wordt gemaakt en de gelijktijdigheid waarmee capaciteitsbronnen moeten worden ingezet. De complexiteitsaspecten zorgen ervoor dat de werkelijke logistieke prestaties, waaronder de snelheid, niet altijd overeenkomen met de gewenste. De complexiteit kan worden gereduceerd door de besturing van het zorgproces. Het begrip besturing wordt hier ruim geïnterpreteerd: enigerlei vorm van gerichte beïnvloeding (De Leeuw, 1997). Vissers et al.
(2001) beschrijft een hiërarchisch raamwerk voor productiebeheersing in de zorg. Aan de hand van vijf niveaus wordt de besturingscomplexiteit, die veroorzaakt wordt door de complexiteit van het zorgproces, vereenvoudigd. Elk niveau houdt zich bezig met beslissingen aangaande patiëntenstromen en de inzet van capaciteiten. Tussen deze niveaus, dus verticaal, moet coördinatie plaatsvinden. Ook horizontaal echter, dus tussen de functionele afdelingen, moet coördinatie plaatsvinden. Deze coördinatie vloeit in ziekenhuizen vaak voort uit de opbouw van de ziekenhuisorganisatie, de organisatiestructuur. Het gevolg van de opbouw van ziekenhuizen uit verschillende specialismen is dat de communicatie tussen de afdelingen vaak moeizaam verloopt. De organisatiekunde leert ons dat coördinatiemechanismen, ook een soort stuurmaatregel, juist dan nodig zijn als de onzekerheid, hier als onderdeel van complexiteit, hoog is (bijv.
Mintzberg, 1979). Het zal nu duidelijk zijn dat de besturing van het proces bemoeilijkt wordt naarmate het proces zelf complex is. De wisselwerking die dan ontstaat, heeft tot gevolg dat de logistieke prestatie in termen van snelheid wellicht niet goed te noemen is. Oorzaken van lange wachttijden kunnen dus liggen in de inrichting van het proces zelf en in de manier waarop het proces bestuurd wordt. Om deze oorzaken te achterhalen, zal de complexiteit van het proces geanalyseerd moeten worden. Hiervoor wordt in hoofdstuk 3 eerst een beschrijving van het proces zelf gegeven. Daarna worden in hoofdstuk 4 de verschillende aspecten van complexiteit behandeld, zodat de oorzaken van de complexiteit aan het licht komen. Vervolgens zullen de activiteiten op het gebied van besturing worden beschreven in hoofdstuk 5. Dit stappenplan is analoog aan het raamwerk van Broekhuis en Van der Vaart (2005). Tot welke logistieke prestaties de huidige wisselwerking leidt, blijkt vervolgens uit een grondige kwantitatieve analyse die het onderwerp vormt van hoofdstuk 6. De conclusie van de diagnose komt aan bod in hoofdstuk 7. Het ontwerp in hoofdstuk 8 zal er ten eerste uit bestaan om complexiteit van het proces zelf te verminderen. Harrington (1991) noemt twaalf mogelijkheden om processen te ‘stroomlijnen’. Samen met de uitkomsten uit de data-analyse en de uitkomst van de diagnose van complexiteit van het proces zal beschreven worden hoe het proces eenvoudiger gemaakt kan worden. De voorstellen zullen erop gericht zijn om de oorzaken voor de verschillende aspecten van complexiteit zoveel mogelijk weg te nemen.
Voor de besturing van het proces, die de nog overgebleven complexiteit moet verminderen, wordt vooral gekeken naar de invulling van de laagste twee niveaus van Vissers (2001).
2.4 Definities
TIA: een Transient Ischaemic Attack. Gedurende een korte tijd vallen bepaalde lichaamsfuncties als praten, lopen en zien uit. Deze symptomen herstellen volledig binnen een tijdsbestek van maximaal 24 uur. Een TIA kan het gevolg zijn van een vernauwing in de halsslagader, die veroorzaakt wordt door vetafzetting en verkalking in de slagader (atherosclerose). Oorzaken hiervan zijn onder andere roken, hoge bloeddruk, suikerziekte, overgewicht en een te hoog cholesterolgehalte in het bloed.
CVA: Cerebro Vasculair Accident, in de volksmond ook wel beroerte genoemd. Vaak is een TIA een voorbode van een CVA. Bij een CVA is er sprake van blijvende uitval.
Capaciteitsbronnen: datgene waarmee een transformatie wordt verricht (Bertrand e.a., 1998, p. 8). Voorbeelden zijn medisch specialisten, polikliniekcapaciteit of operatieruimten.
Doorlooptijd voor patiënten SCS: de totale tijd die verstrijkt vanaf het moment dat de klacht bij het ZIEKENHUIS X gemeld is tot het moment dat de operatie plaatsvindt.
Logistieke beheersing: de beheersing van beschikbaarheid en inzet van materialen en capaciteitsbronnen in tijd, hoeveelheid en plaats (Bertrand e.a., 1998, p. 8). De inzet van materialen wordt hier buiten beschouwing gelaten.
2.5 Randvoorwaarden
De uitkomsten van het onderzoek moeten worden gegenereerd binnen een periode van 6 maanden. De implementatie van ontwerp wordt mede daarom buiten beschouwing gelaten.
2.6 Gegevensbronnen en meet- en waarnemingsmethoden
2.6.1 Inleiding
Voor dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van interviews, databases en informatiesystemen (ZIS en Poliplus), bedrijfskundige literatuur en de ervaring van de onderzoeker.
De meet- en waarnemingsmethoden waarmee de gegevens aan de gegevensbronnen worden onttrokken zijn semi-gestructureerde interviews, cijfermatige analyses, operationele definiëring van begrippen en observatie van de onderzoeker. Per deelvraag zal nu worden toegelicht hoe de informatie die benodigd is voor de beantwoording is verkregen.
2.6.2 Het zorgproces van de patiënt met een symptomatische carotisstenose
In hoofdstuk 3 volgt een uitgebreide beschrijving van het totale zorgproces van patiënten met een symptomatische carotisstenose. Het proces is in kaart gebracht met behulp van informatie die verkregen is uit semi-gestructureerde interviews met medewerkers van de afdelingen Neurologie (manager zorgadministratie en chef de clinique), Vaatchirurgie (manager zorgadministratie, medewerker polikliniekbureau Chirurgie, stafmedewerkers Chirurgie en Vaatchirurg) en het Thoraxcentrum (manager zorgadministratie). Bovendien is voor het beantwoorden van deze deelvraag ook informatie verkregen door uit de informatiesystemen ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) en Poliplus gegevens te selecteren van patiënten met een symptomatische carotisstenose die in 2003 en 2004 zijn geopereerd.
Voor een uitgebreidere verantwoording wordt verwezen naar paragraaf 2.6.5 en onderdeel 6 van de bijlage.
2.6.3 De complexiteit van het zorgproces
Voor de beantwoording van deze deelvraag wordt gebruik gemaakt van het raamwerk van Broekhuis en Van der Vaart (2005). Dit raamwerk operationaliseert complexiteit aan de hand van vier aspecten, namelijk:
• Onzekerheid over timing van activiteiten, volume van de vraag, routing en productietijden;
• De mate van routingcomplexiteit en routingvariëteit;
• De gebruik van gedeelde resources;
• De noodzaak van gelijktijdige beschikbaarheid van resources.
De complexiteit van het zorgproces voor symptomatische carotispatiënten wordt geanalyseerd door te bespreken in hoeverre elk van deze complexiteitsaspecten van toepassing is voor dit zorgproces. Daarbij vormt de beschrijving van het proces zoals die is gegeven in hoofdstuk 3 het uitgangspunt van deze analyse.
2.6.4 Beheersing van het zorgproces
In hoofdstuk 5 wordt antwoord gegeven op deze deelvraag door de beheersing van het proces in kaart te brengen en vervolgens te analyseren in hoeverre die beheersing is staat is
om complexiteit, zoals geanalyseerd in hoofdstuk 4, te verminderen. De beheersing wordt beschreven aan de hand van het raamwerk van Vissers et al. (2001), die stellen dat beheersing plaatsvindt op vijf hiërarchische niveaus. Omdat vooral de beheersing op de laagste twee niveaus van belang is voor dit onderzoek, wordt bij deze niveaus uitgebreider stilgestaan dan bij de beheersing op de hoogste drie niveaus. De informatie die gebruikt is voor het beschrijven van de beheersing is verkregen uit semi-gestructureerde interviews met medewerkers die werkzaam zijn in alle fasen van het zorgproces (zie 2.6.2).
2.6.5 Kwantitatieve analyse ten aanzien van de doorlooptijd van het zorgproces
Van de patiënten met een symptomatische carotisstenose die geopereerd zijn in 2003 of 2004 zijn alle poliklinische en klinische gegevens verzameld voor zover ze te maken hebben met de carotisstenose. Tabel 2.1 geeft inzicht in de meetpunten die in deze database zijn verzameld. Met behulp van deze database is het mogelijk om gegevens over wachttijden en doorlooptijd te berekenen. De analyse van de doorlooptijd wordt gegeven in hoofdstuk 6. In dit hoofdstuk wordt bovendien aandacht geschonken aan de achtergrond van de verschillende soorten wachttijden die gedefinieerd zijn door Bertrand en Wijngaard (1989).
Onderdeel 6 van de bijlage geeft inzicht in de selectiecriteria voor de meetpunten en het doel van het meetpunt.
2.6.6 Oorzaken voor de te lange doorlooptijd
Hoofdstuk 7 bevat de conclusie van de diagnose naar de knelpunten in de doorlooptijd. De oorzaken kunnen liggen in ofwel de inrichting van het zorgproces, dan wel in de beheersing van dat proces, maar uiteindelijk in de wisselwerking tussen deze twee. Uitgangspunt voor deze conclusie is de informatie die voortgekomen is uit de complexiteitsanalyse, de analyse van de beheersing en de analyse van de doorlooptijd. In deze laatste analyse is al een begin gemaakt met het leggen van een verband tussen wachttijden en de organisatorische achtergrond daarvan. In hoofdstuk 7 wordt deze lijn verder doorgetrokken om te achterhalen wat de oorzaken zijn voor de wachttijden.
Afde ling Me e tpunte n Ge ge ve nsbron
Popula tie 2003
Popula tie 2004
Ba ck-Office proce sse n
Front-Office proce sse n
1. Boekdatum NEA ZIS 7 7 X
2. Eers te neurologiec ontac t Poliplus 18 24 X
3. CT-s can Poliplus 9 15 X
4. Ontslag kliniek NE A Poliplus 7 10 X
5. Laatste NeurologiecontacAfgeleide 18 24
6. Beves tiging brief Poliplus 17 22 X
7. Initiatiedatum ZIS 28 31 X
8. Boekdatum CVA ZIS 16 20 X
9. Bezoek vaatlab Poliplus 15 20 X
10. B ezoek vaatpoli Poliplus 31 42 X
11. Op wachtlijst OK Poliplus 30 41 X
12. B evestiging brief Poliplus 28 41 X
13. B oek datum TCA ZIS 12 14 X
14. E erste TCA c ontac t Poliplus 18 23 X
15. Laats te TCA contact Poliplus 18 23 X
16. B evestiging brief Poliplus 12 17 X
17. Opnameoproep Poliplus 27 41 X
18. Opname Poliplus 34 46 X
19. OK Poliplus 34 46 X
20. Operatie in Poliplus 34 46 X
21. Operatie uit Poliplus 34 46 X
22. E erste datum UMCG Afgeleide 34 46 X
23. Onts lag kliniek CVA Poliplus 34 46 X
Neurologie
Vaatchirurgie
Thoraxcentrum
Kliniek V aatchirurgie / OK
Tabel 2.1 De meetpunten, populatie en hun gegevensbron voor berekeningen van wacht- en procestijden
2.6.7 Verbetervoorstellen
Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 8, geeft aanbevelingen om de inrichting van het proces en de logistieke beheersing daarvan zodanig te verbeteren dat de doorlooptijd maximaal 14 dagen bedraagt. De verbetervoorstellen zijn gebaseerd op de oorzaken voor de te lange doorlooptijd, die in hoofdstuk 7 zijn besproken.
2.6.8 Invloed op logistieke prestaties van andere vaatpatiënten
Hoofdstuk 5 geeft inzicht in de beheersing van de logistieke prestaties van patiëntengroepen, waaronder ook andere vaatpatiënten. In dit hoofdstuk wordt onder andere stilgestaan bij de mate waarin capaciteitsbronnen worden gedeeld tussen patiëntengroepen. Deze informatie vormt de basis voor het beantwoorden van deze deelvraag in hoofdstuk 8.
2.7 Maatschappelijk belang
Om het maatschappelijke belang van dit onderzoek aan te tonen is enige epidemiologische achtergrond noodzakelijk. Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer 36.000 mensen een beroerte, waarvan 30.000 voor de eerste keer en 6.000 voor de tweede keer. In Nederland leven zo’n 120.000 mensen met de gevolgen van een beroerte. Een beroerte is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en is bovendien de derde doodsoorzaak in Nederland (http://www.hartstichting.nl).
Naast de lichamelijke, psychische en sociale problemen voor de patiënten en de familie zelf is een beroerte ook een heel duur probleem voor de staat. Daarbij moet niet alleen gedacht worden aan de medische kosten die bijvoorbeeld revalidatie met zich mee brengt, maar ook aan de arbeidsongeschiktheid die ten gevolge kan hebben (http://www.hartstichting.nl).
Beroertes worden voor ongeveer 80 procent veroorzaakt door een herseninfarct en voor 20 procent door een hersenbloeding. Ongeveer een derde deel van alle herseninfarcten worden veroorzaakt door een vernauwing van de halsslagader.
De laatste tijd is het besef gekomen dat TIA’s als een belangrijke waarschuwing van een beroerte kunnen worden gezien. Bovendien zijn er belangrijke trials geweest die aantonen dat de baten van carotischirurgie groter zijn dan eerder werd gedacht. Men moet ongeveer 5 tot 6 patiënten opereren om in een periode van 5 jaar 1 beroerte te voorkomen. Bij vernauwingen van 80-90 procent nemen die baten nog verder toe (Rothwell et al., 1999). Uit trials blijkt bovendien dat de baten bij operatief ingrijpen het grootst zijn als de ingreep kort na een TIA of kleine beroerte plaatsvinden. Een operatie die binnen 14 dagen plaatsvindt, vermindert het absolute risico op een beroerte in de komende 5 jaar met 20 procent, terwijl die winst na vier weken al gedaald is naar 10 procent (Rothwell et al., 2004).
Er is dus alle reden om ervoor te zorgen dat het behandeltraject van patiënten met een hooggradige symptomatische carotisstenose zodanig te versnellen dat de kans op een beroerte maximaal verkleind wordt. Naast de vernieuwde medische inzichten van met name Rothwell et al. (1999, 2004) en verbeterde medische behandelmethoden, kunnen de inzichten uit de bedrijfskunde en vooral uit de logistiek een belangrijke bijdrage leveren aan het verkorten van deze doorlooptijd.
3. Het zorgproces
3.1 Inleiding
n dit hoofdstuk wordt het zorgproces van de symptomatische carotispatiënt beschreven.
Om een beter beeld te krijgen van het behandeltraject, is het goed om allereerst een korte beschouwing van het ziektebeeld te geven. Daarna wordt een stroomschema gegeven van alle mogelijke routings van een patiënt. Om het proces iets te verduidelijken, worden hier vervolgens enkele hoofdstromen uitgelicht. Hierbij worden de processen nog gedetailleerd beschreven aan de hand van Actor Activity Diagrams, zodat ook de medisch administratieve processen inzichtelijk worden gemaakt.
3.2 De symptomatische carotisstenose
Een carotisstenose is, zoals in hoofdstuk 2 reeds is genoemd, een vernauwing van een halsslagader. Deze vernauwing wordt veroorzaakt door vetafzetting en verkalking in de slagader (atherosclerose). Oorzaken hiervoor zijn onder andere roken, een hoge bloeddruk, suikerziekte, overgewicht en een te hoog cholesterolgehalte in het bloed. Een carotisstenose is symptomatisch, indien de patiënt ook daadwerkelijk klachten heeft. Zo kan de patiënt reeds een of meerdere TIA’s (Transient Ischaemic Attack) hebben gehad. Dit betekent dat bepaalde lichaamsfuncties als praten, lopen en zien gedurende korte tijd zijn uitgevallen als gevolg van een bloedtekort in een deel van de hersenen. Wartaal spreken, eenzijdig krachtsverlies aan een arm of been of een afhangende mondhoek zijn voorbeelden van specifieke klachten. Een TIA wordt ook wel gezien als een voorbode van een CVA (Cerebro Vasculair Accident), in de volksmond ook wel een beroerte genoemd. Dertig procent van de patiënten die een TIA of een klein herseninfarct (waaronder we een infarct met weinig of geen restverschijnselen verstaan) hebben doorgemaakt, krijgt binnen vijf jaar een CVA.
Cerebrovasculaire stoornissen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale aantal sterfgevallen in Nederland en vormen hiermee de derde doodsoorzaak (http://www.hart- stichting.nl). Een CVA geeft in eerste instantie dezelfde klachten, echter, deze klachten hebben een permanent karakter. Een deel van de hersenen heeft schade opgelopen. De kans op een CVA wordt groter, naarmate de vernauwing groter is. Overigens kan een TIA of een CVA ook door bijvoorbeeld boezemfibrilleren (hartritmestoornis) of een hersenbloeding veroorzaakt worden.
Na het optreden van een TIA of een CVA kan een aantal diagnostische onderzoeken worden gedaan. Zo vindt er vaak een bloedonderzoek (naar de samenstelling van het bloed), een ECG (hart-)onderzoek, een CT scan van de hersenen en een duplex (echo- doppleronderzoek) van de halsvaten plaats. Tijdens dit laatste onderzoek wordt gemeten waar de vernauwing of afsluiting van het bloedvat precies zit.
Over het algemeen komt de patiënt in aanmerking voor een operatie bij een vernauwing van meer dan 70%. Uit verschillende medische onderzoeken is gebleken dat bij dergelijke vernauwingen de kans op een nieuw TIA of CVA kleiner zijn na een operatieve ingreep. Bij de chirurgische behandeling (carotisendarteriectomie) wordt de halsslagader vrijgelegd, waarna de verkalking wordt verwijderd. Meestal wordt een stukje ader uit het been gehaald om de halsslagader weer voldoende wijd te kunnen sluiten.
Naast deze vaatchirurgische behandeling bestaat er sinds 2005 in het ZIEKENHUIS X ook een nieuwe techniek: de endovasculaire behandeling (carotisstenting). Via de liesslagader wordt daarbij een stent (een soort veertje) tot de plaats van de vernauwing gebracht, waarna de stent wordt opgeblazen met een ballonnetje. Hierdoor wordt de slagader weer wijder gemaakt. Deze behandeling geniet de voorkeur wanneer een patiënt een verhoogd operatierisico heeft. Een endovasculaire behandeling is technisch nog niet altijd mogelijk.
Bovendien zijn de resultaten op lange termijn nog niet bekend. Hoewel deze behandeling de laatste tijd in populariteit toeneemt, zal de traditionele carotisendarteriectomie daarom nog
I
vaak toegepast worden. In de beschrijving van de huidige situatie is vooral gekeken naar data van patiënten die geopereerd zijn in 2003 of 2004. Carotisstenting wordt daarom buiten beschouwing gelaten.
Het profijt dat een patiënt van een operatie kan hebben, hangt niet alleen af van mate van vernauwing, maar sinds kort is wetenschappelijk aangetoond dat ook de snelheid waarmee de patiënt wordt behandelt, bijdraagt aan het profijt (Rothwell et al., 2004). Een snellere behandeling verkleind namelijk de kans op herhaling van een TIA, of zelfs een beroerte.
Hiermee is het dus belangrijk geworden dat ook het zorgtraject dat het ZIEKENHUIS X voor deze patiënt heeft, verkort wordt.
3.3 De verschillende fases in de routing van een carotispatiënt
3.3.1 Inleiding
Nu het ziektebeeld van de carotispatiënt aan bod is geweest, is het gemakkelijker om te begrijpen waarom bepaalde handelingen in het zorgproces plaatsvinden. Een handeling is hier het equivalent van zogenaamde bewerkingen, waarvan in de bedrijfskunde wordt gesproken. Een patiënt doorloopt een traject, waarin bepaalde handelingen worden uitgevoerd en tegelijkertijd gebruik wordt gemaakt van bepaalde resources. Dit traject wordt ook wel routing genoemd (Bertrand et al., 1998). De beschrijving van dit proces is tot stand gekomen uit zowel interviews als ook bestudering van de data uit het informatiesysteem Poliplus. Met behulp van patiëntnummers van patiënten die in 2003 en 2004 zijn geopereerd aan een halsslagader is met dit systeem zowel de klinische als de poliklinische historie nagegaan. Hierdoor is een gedetailleerd beeld ontstaan, dat zelfs tot op patiëntniveau is terug te voeren. Omwille van de overzichtelijkheid wordt het proces eerst op een hoger aggregatieniveau besproken.
Bij het in kaart brengen van processen is belangrijk om aan te geven wat we verstaan onder een proces. In de bedrijfskunde wordt er gesproken van een proces als er ‘iets’ wordt getransformeerd. Dat ‘iets’ kan een tastbaar goed, informatie, maar ook een ‘klant’ zijn. Van transformatie is sprake als de conditie of staat verandert (Slack et al., 1998). In de gezondheidszorg zou grofweg gesteld kunnen worden dat zieke mensen in een ziekenhuis getransformeerd worden in gezonde mensen. Als er iets gedetailleerder gekeken wordt naar deze transformatie, dan wordt er voor de diagnose en behandeling van patiënten met een symptomatische carotis stenose gebruik gemaakt van de expertise van de specialismen neurologie, chirurgie (het aandachtsgebied vaatchirurgie) en cardiologie (het Thoraxcentrum). Door op deze manier steeds gedetailleerder naar het proces te kijken, wordt duidelijk welke resources worden ingezet om de patiënt beter te maken. In figuur 3.1 wordt deze voorstelling weergeven.
Figuur 3.1 Het zorgtraject van de carotispatiënt in beeld gebracht als transformatieproces.
Legenda
Transfomatie
Input Output
Neurologie Vaatchirurgie Thorax-
centrum
Input OK Output
Patiëntenstroom
Proces Door de inzet van resources verandert de staat of conditie van de
patiënt
De patiënt gaat naar huis en wacht op
verdere behan- deling
Nu duidelijk is geworden welke specialismen zich bezig houden met deze patiënt, kunnen ook de processen binnen deze specialismen in kaart worden gebracht. Tezamen vormen deze processen de routing, die te zien is in figuur 3.2. In het figuur is met verschillende grijstinten onderscheidt gemaakt naar processen die plaatsvinden onder beheer van respectievelijk Neurologie (NEA), Vaatchirurgie (CVA), het Thoraxcentrum (TCA) en de kliniek van Vaatchirurgie en de OK (CVA-OK). Deze delen van de routing worden genummerd in fases 1 tot en met 4. Deze nummering impliceert een volgordelijke relatie, de praktijk wijst echter uit dat fase 2 en 3 in ongeveer 30 procent van de gevallen in een omgekeerde volgorde plaats te vinden. In deze beschrijving wordt echter vastgehouden aan routings waarbij de fase bij Vaatchirurgie plaatsvindt voordat de fase bij het Thoraxcentrum plaatsvindt.
Een patiënt met een symptomatische carotis stenose doorloopt niet ieder proces en er bestaan meerdere mogelijke routings voor een carotispatiënt. De verschillende routings worden hieronder per fase beschreven. Fase 4 wordt later, in paragraaf 3.4, besproken.
3.3.2 Fase 1 bij Neurologie
Een carotispatiënt kan de eerste fase bij neurologie op drie verschillende manieren doorlopen. Allereerst kan de patiënt de polikliniek bij neurologie bezoeken. Daarnaast kan de patiënt ook via de Centrale Spoedopvang (CSO) belanden op de kliniek van Neurologie.
Tenslotte kan een carotispatiënt de neurologische fase ook in een ander ziekenhuis doorlopen. In grafiek 3.1 wordt geïllustreerd hoe vaak deze verschillende routings
CSO
Ander zieken-
huis
Neurologie kliniek
Huisarts Neurologie
poli KNF onderzoek
Vaatchirurgie poli Vaatlab
Duplex
Thoraxcentr.
poli FO Echo/
Ergometrie Kliniek vaatchirurgie
OK
Radiologie CT
Legenda
Fase 1 NEA
Fase 2 CVA
Fase 3 TCA
Fase 4 CVA-OK
Patiëntenstroom
Proces Door de inzet van resources verandert de staat of conditie van de
patiënt
De patiënt gaat naar huis en wacht op
verdere behan- deling
Figuur 3.2 Alle routings van een carotispatiënt in kaart gebracht.
voorkwamen onder 34 patiënten die in 2003 werden geopereerd en 46 patiënten waarbij de operatie in 2004 plaatsvond. Hoewel deze aantallen maar klein zijn, wordt er toch een consistent beeld verkregen. Dat blijkt uit het feit dat de spreiding in 2003 en 2004 over deze verschillende routings vrijwel gelijk is.
De drie mogelijke routings voor fase 1 worden hieronder toegelicht.
Fase 1. De routing via de TIA-poli van het ZIEKENHUIS X (1A)
Iemand die geconfronteerd wordt met spraakproblemen, problemen met de motoriek of beperkingen van het zicht, zal na een bezoek aan de huisarts veelal worden doorverwezen naar een neuroloog. Dat hoeft niet een neuroloog te zijn van het ZIEKENHUIS X, maar zal doorgaans een neuroloog zijn in de directe woonomgeving van de patiënt. Verschillende neurologische onderzoeken moeten uitwijzen wat de oorzaak is van deze klachten.
Het ZIEKENHUIS X kan deze patiënt oproepen op een speciaal voor deze patiënt opgestelde TIA-poli. Het proces dat een TIA-patiënt bij Neurologie doorloopt, is geprotocolleerd. Nadat de patiënt bij de huisarts is geweest en de huisarts de patiënt heeft doorverwezen naar de afdeling neurologie van het ZIEKENHUIS X, zal de patiënt de volgende dag al een afspraak hebben op de TIA-poli, mits de afspraak voor 14.00 is gemaakt. Elke werkdag is daar van 09.00-10.00 plaats om één patiënt de zien. Een arts- assistent stelt vast of het werkelijk om een TIA gaat. Indien dat het geval is, vindt er aansluitend om 10.00 een duplexonderzoek bij de Klinische Neurofysiologie plaats. Om 11.30 is er vervolgens ruimte om een bloedonderzoek te doen en een ECG te maken. Voor een CT scan zijn er iedere vrijdagmiddag 2 plekken op de afdeling Radiologie. Indien deze
Mogelijke routings in 2003 voor fase 1 Neurologie
32%
21%
47%
1A De routing via de Neurologie/TIA-poli van het UMCG
1B De routing via de kliniek van Neurologie
1C De routing via een ander ziekenhuis
Mogelijke routings in 2004 voor fase 1 Neurologie
30%
22%
48%
1A De routing via de Neurologie/TIA-poli van het UMCG 1B De routing via de kliniek van Neurologie
1C De routing via een ander ziekenhuis
Grafiek 3.1 Verdeling van alle patiënten in 2003 en 2004 over de mogelijke routings voor fase 1, Neurologie
