Gegevens aanvrager
|
|
|
|
|
|
| |
|
| |
|
| |
| |
|
1
1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer 1.3 Soort onderneming 1.4 Naam contactpersoon 1.5 Functie contactpersoon 1.6 Vestigingsadres 1.7 Postcode en plaats 1.8 Correspondentieadres
(indien afwijkend van vestigingsadres) 1.9 Postcode en plaats
1.10 Factuuradres (indien afwijkend van correspondentieadres) 1.11 Postcode en plaats 1.12 Telefoonnummer(s)
en faxnummer 1.13 E-mailadres
Met dit formulier vraagt u niet scheepsgebonden erkenningen aan, hieronder vallen bijvoorbeeld erkenningen voor bedrijven, opleidingsinstellingen, cursussen en type goedkeuring uitrusting.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar nsi@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
Aanvraag
Niet scheepsgebonden erkenningen en type goedkeuring uitrusting
ILT.066.12 | 1 van 2
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer
|
|
|
Gegevens aanvraag
n Eerste aanvraag n Vernieuwing n Aanwijzing Notified Body
n Marine Equipment Directive n Wet Pleziervaartuigen n Type goedkeuring Marine Equipment Directive A.2 lijst
n Type goedkeuring overige (niet voorkomende op de A.1 of A.2 lijst) n Keuringsinstantie voor radio uitrusting
>
Voor onderstaande erkenningen/aanwijzingen dient een inspectie plaats te vinden (zie vraag 3.1)n Aanwijzing Recognised Security Organisation n Erkenning vlottenstation
|
Gegevens inspectie
>
Voor het verkrijgen/vernieuwen van bepaalde erkenningen (zie vraag 2.2) dient er een inspectie uitgevoerd te worden.| |
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.
| |
|
2
2.1 Type aanvraag
2.2 Welk type erkenning vraagt u aan?
2.3 Gewenste datum waarop de erkenning moet ingaan 2.4 Nadere omschrijving en/of
bijzonderheden van de aangevraagde erkenning, aanwijzing of goedkeuring (voeg relevante bijlagen toe aan dit formulier)
3
3.1 Voorkeursdatum en tijd van de inspectie
4
4.1 Plaats en datum
4.2 Handtekening
Aanvraag
Niet scheepsgebonden erkenningen en type goedkeuring uitrustingInspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Milieu
ILT.066.12 | 2 van 2
