Een onderzoek naar de effectiviteit van de originele en de herziene ATAG-k bij kinderen van 8 tot 18 jaar met
ASS binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie
S.Vlek
Master Psychologie en Geestelijke Gezondheid Richting Kinderen en Jeugd
Faculteit Sociale Wetenschappen Universiteit van Tilburg
Begeleiders:
Drs. J. Vermaas, Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Herlaarhof/
Universiteit van Tilburg
Dr. M.J.A. Feltzer, Universiteit van Tilburg
Augustus 2007
Samenvatting
In de periode van januari tot en met juli 2006 is een onderzoek uitgevoerd naar de effecten van de originele en de herziene ATAG-k bij kinderen tussen de 8 en de 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Er is onderzocht of kinderen met ASS binnen deze groep meer baat hebben bij behandeling met de herziene versie van de training dan met de originele versie. Reeds in 2005 en in 2006 is een vergelijkbaar onderzoek naar de effectiviteit gedaan door Engelen en Streekstra (2005) en Swinkels (2006). Dit onderzoek is deel van deze cyclus aan effectiviteitsonderzoeken naar de ATAG-k. De experimentele groep in dit onderzoek bestaat uit 24 kinderen waarvan 11 kinderen de originele versie en 13 kinderen de herziene versie kregen. De controlegroep bestaat uit 17 kinderen met aandachts- en geheugenproblemen die op de wachtlijst staan voor kinderpsychiatrische behandeling. Uit de resultaten is gebleken dat de herziene versie van de training meer effectief is dan de originele versie. Een significante verbetering is voornamelijk zichtbaar op de hoofdconstructen Volgehouden Aandacht en Selectieve Aandacht. Er is geen significant verschil gevonden in het effect van de herziene tegenover de originele training bij kinderen met ASS. Dit is mogelijk te wijten aan het aantal participanten en het verschil is samenstelling van de onderzoeksgroepen. Om deze reden wordt voor nader onderzoek in de toekomst aanbevolen de onderzoeksgroep te vergroten en homogeniteit te benaderen.
Inleiding
In dit artikel wordt een onderzoek beschreven dat richt zich op de effectiviteit van de Amsterdamse Training van Aandacht en Geheugen voor kinderen (ATAG-k) en de herziene versie voor kinderen tussen de 8 en de 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Hierbij is het onderzoek speciaal gericht op de effectiviteit van de herziene versie van de training bij kinderen met ASS. De ATAG-k is in eerste instantie ontwikkeld voor kinderen die lang in het ziekenhuis hebben gelegen als gevolg van kanker (Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996). De aanleiding hiervoor was een longitudinaal onderzoek in het Emma kinderziekenhuis, onderdeel van het AMC te Amsterdam, onder kinderen met kanker.
Bij ASS is er sprake van een kwalitatief gebrek in de sociale omgang dat tot uiting komt in de volgende gebieden: non-verbale gedragingen, gebruik en begrip van gezichtsuitdrukkingen, lichaamshouding en gebaren die gebruikt worden bij sociale interactie.
Het moeilijk kunnen onderhouden van gelijkwaardige relaties zoals normaal is voor het
ontwikkelingsniveau, het ontbreken van een spontaan willen delen van blijdschap, interesses of vaardigheden, en een gebrek aan sociale of emotionele wisselwerking, zoals het niet actief deelnemen aan spelletjes met anderen, hoort ook bij deze groep van kenmerken (American Psychiatric Association, 2000).
Daarnaast is er bij ASS sprake van een kwalitatief gebrek in communicatie, wat zich vertaalt in het volgende: een vertraging in, of het totaal ontbreken van gesproken taal, wanneer er wel taalontwikkeling heeft plaatsgevonden problemen met het beginnen of onderhouden van gesprekken met anderen, stereotyp en zich herhalend gebruik van taal of eigenaardig taalgebruik, en een gebrek aan gevarieerd, spontaan, “doen-alsof” spel behorend bij het niveau van ontwikkeling (American Psychiatric Association, 2000).
Een derde groep kenmerken is het zich beperken tot een herhalend en stereotyp gedragspatroon, dat zich kan uiten in het volgende: zich steeds willen bezighouden met één of meer stereotype en beperkte interesses die niet normaal zijn wat betreft intensiteit en gerichtheid, het ogenschijnlijk inflexibel vasthouden aan bepaalde, niet-functionele gewoonten of rituelen, stereotype en herhalende motorieke handelingen, zoals het flapperen met handen, of een hardnekkige obsessie voor onderdelen van voorwerpen, zoals wieltjes van een speelgoedauto ( American Psychiatric Association, 2000).
In de literatuur worden verschillende typen aandachtsfuncties beschreven. Zo beschrijven Pascualva, Fantie, Papageorgiou, & Mirsky (1998) “Focused attention”, “Sustained attention” (volgehouden aandacht) en de vaardigheid om aandacht te verplaatsen (shifting attention). Focused attention wordt gedefinieerd als “de vaardigheid van het kind om te focussen op een bepaalde stimulus, andere onbelangrijke stimuli te negeren, en snel te reageren” Vrij vertaald spreekt men hier van ‘selectieve aandacht’. Sustained attention houdt het volhouden van die focus voor een bepaalde stimulus in. Ondanks de problemen met het vasthouden van aandacht voor een bepaalde stimulus wanneer gevraagd en hun algemene verschijning die onbereikbaar of afstandelijk lijkt, beschikken sommige kinderen met ASS juist over een ongewone vaardigheid om zich te focussen op bepaalde aspecten van hun omgeving (Lovaas, Koegel & Schreibman, 1979 in Pascualva et al., 1998).
In algemeen neuropsychologisch onderzoek naar de aandachtsfunctie suggereert men dat de verschillende componenten van aandacht gerepresenteerd zijn in verschillende, maar verbonden gebieden in de corticale en subcorticale gebieden. Gesteld wordt, dat elk corticaal of subcorticaal gebied een meer of minder specifiek aspect van aandacht representeert. Hierbij wordt het mechanisme voor selectieve aandacht in de parietotemporale cortex geplaatst.
Uitvoerende aspecten van aandacht, zoals planning, flexibiliteit en werkgeheugen worden
gezien als functies van de frontaalkwab, terwijl kwantitatieve dimensies van aandacht zoals de vaardigheid om aandacht voor een lange periode vol te houden, functies van subcorticale delen zijn (Noterdaeme, Amorosa, Milderberger, Sitter, & Minow, 2001).
De resultaten van studies die primair gericht zijn op aandachtsproblemen bij kinderen met ASS zijn redelijk heterogeen, maar er is nog geen duidelijk beeld over de oorzaak van hun aandachtsproblemen (Noterdaeme et al., 2001). Ornitz (1988) suggereerde dat overselectieve aandachtsmechanismen de hoofdoorzaak van aandachtsproblemen bij kinderen met ASS zijn, terwijl Burack (1994) vond dat de prestaties van de kinderen met ASS meer beïnvloed werden door de aanwezigheid van afleiders dan de prestaties van kinderen uit de controlegroep (Noterdaeme et al., 2001). Binnen deze onderzoeken wordt de aandachtsfunctie vanuit verschillende invalshoeken benoemd. Onder andere is gevonden dat, neuropsychologisch gezien, er geen oorzaak bekend is voor de stoornissen in aandachtscapaciteit bij kinderen met ASS. Wel is, zoals gezegd, gevonden dat de aandachtsfunctie in verschillende delen van de hersenen verspreid ligt (Noterdeame et al., 2001). Sommigen richten zich op selectieve aandacht (Ornitz, 1988, in Noterdeame et al., 2001), terwijl anderen zich richten op afleiding van aandacht (Burack, 1994, in Noterdeame et al., 2001) en het focussen en verplaatsen van aandacht (Pascualva et al., 1998).
Er is echter nog niet veel onderzoek gedaan naar de training van aandachts- en geheugencapaciteiten bij kinderen met ASS. Het onderzoek van Whalen en Schreibman (2003) naar training van kinderen met ASS heeft zich primair gericht op het trainen van joint attention, oftewel gedeelde aandacht. Zij stelden dat interventies voor kinderen met ASS een patroon van ontwikkeling zouden moeten volgen waarbij het kind eerst capabel moet zijn om te reageren op gedeelde aandacht, voordat het getraind wordt om zelf gedeelde aandacht aan te gaan. Whalen en Schreibman pasten gedragsmodificatie technieken toe om gedeelde aandacht bij kinderen met ASS te trainen. Men gebruikte Discrete Trial Training (DTT) waarbij vaardigheden opgedeeld werden in onderdelen, en die delen werden vervolgens getraind totdat het kind de vaardigheid bezat.
Whalen en Schreibman hebben hun training opgedeeld in verschillende niveaus. De niveaus volgen elkaar zo op, dat een kind pas naar het volgende niveau kon doorstromen, wanneer het kind het voorgaande niveau volledig beheerste. Zodra bijvoorbeeld niveau twee bereikt was, werd niveau één behouden als onderbouwende taak. Zo bouwt het derde niveau voort op het eerste en het tweede niveau, enzovoort. Hoewel in de literatuur weinig bekend is over aandachts- en geheugentrainingen bij kinderen met ASS lijkt DTT van belang. Deze wordt
dan ook daadwerkelijk toegepast in de behandeling van kinderen met ASS. DTT zou een basis kunnen vormen voor andere trainingen, zoals de ATAG-k.
Deze laatste training is oorspronkelijk niet ontwikkeld voor kinderen met ASS, maar kan bijdragen aan de ontwikkeling van de aandachts- en geheugenfuncties bij kinderen met problemen in deze gebieden. De ATAG-k richt zich op specifieke subfuncties die verderop beschreven staan. Hierbij maakt men gebruik van het eerder beschreven trainingsprincipe: een ordening in fases waarbij het stijgende niveau voortborduurt op de getrainde functies in voorgaande fases.
De ATAG-k is ontwikkeld door Hendriks en van den Broek-Sandmann. Zij ervoeren dat veel kinderen met kanker kampten met leerproblemen die voortkwamen uit de emotionele beleving van een ziekte en een verminderd cognitief vermogen door de zware medische behandeling. Zij ontwikkelden de ATAG-k om deze problemen te verlichten. Van den Broek- Sandmann en Hendriks voerden een neuropsychologisch longitudinaal onderzoek uit waarbij de effectiviteit van de training aangetoond. Ook bij vervolgonderzoeken hiernaar werd gevonden dat de ATAG-k een positief effect heeft op de cognitieve vermogens van de kinderen (Langedijk, 1977; Ryan et al., 1986 in Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996). In de handleiding van de training wordt tevens ook aangegeven dat de training een positief effect kan hebben op de aandachts- en geheugencapaciteit van kinderen met problemen op deze gebieden, ongeacht de oorzaak van de klachten. Dit houdt in dat de training ook effectief kan zijn bij andere doelgroepen dan kinderen die genezen zijn van kanker, zoals kinderen met ADHD of ASS (Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996).
Naar deze doelgroepen is nog geen gericht onderzoek gedaan. Zoals gezegd ligt het accent ligt bij dit onderzoek op de effecten van de ATAG-k bij kinderen met ASS.
De auteurs van de ATAG-k plaatsen aandachtsfunctiesfuncties binnen een theoretisch kader en hebben als uitgangspunt dat deelgebieden als rekenen en luisteren getraind kunnen worden (Langedijk, 1977; Ryan et al., 1986 in Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996).
Aandacht wordt onderverdeeld in drie niveaus. Een dergelijke driedeling werd al eerder beschreven in het eerdergenoemde onderzoek door Pascualva et al. (1998). Het eerste niveau heeft betrekking op het volhouden van aandacht voor een stimulus. Volgens Pascualva et al.
hebben kinderen met ASS daar juist geen problemen, maar meer met de volgende niveaus.
Het tweede richt zich op selectieve aandacht, opgedeeld in twee subfuncties. Als eerste gefocuste aandacht waarbij niet alleen selectieve aandacht van belang is, maar ook het negeren van onbelangrijke stimuli. Als tweede verdeelde aandacht, tussen meerdere belangrijke stimuli. Het hoogste niveau wordt mental tracking genoemd, wat het vermogen
inhoudt om stimuli in de ruimte te kunnen opsporen en volgen (Posner & Boies, 1971; Lezak, 1983; Thung, 1989 in Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996). Dit niveau is gebouwd op de twee voorgaande niveaus, waarbij de componenten uit beide niveaus geïntegreerd zijn (Last, Veldhuizen, Hendriks, Broek-Sandmann & Courlander, 1994). Door het in niveau oplopende karakter van de training kan zo geleidelijk de aandachts-en geheugencapaciteit van de kinderen verbeterd worden.
Pascualva et al. (1998) vonden dat kinderen met ASS meer moeite hebben met het verplaatsen van hun aandacht wanneer ze al bezig waren met een andere activiteit. Zij stellen dat het probleem van kinderen met ASS niet primair ligt in het verplaatsen van aandacht maar in de moeilijkheid om hun aandachtscapaciteit te coördineren en moduleren. Dergelijke problemen zouden wellicht verminderd kunnen worden door middel van behandeling met de ATAG-k bij kinderen met ASS. De training leert de kinderen hun aandacht te coördineren en moduleren door middel van oefeningen en opdrachten die te maken hebben met aandacht en geheugen.
Naast de aandachtsfuncties wordt in de handleiding van de ATAG-k het geheugen omschreven als een proces dat bestaat uit drie gebieden: de opslag van sensorische informatie, het korte termijngeheugen en het lange termijngeheugen (Lindsay & Norman, 1977; Lezak, 1983; Thung, 1989 in Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996). Het sensorisch geheugen houdt ongeveer tien seconden visuele, auditieve of tactiele informatie vast. Recente informatie wordt kortdurend, variërend van seconden tot minuten, vastgehouden in het korte termijn- oftewel het werkgeheugen. Belangrijke informatie wordt na verwerking permanent opgeslagen in het lange termijngeheugen. Zowel bij geheugen als bij aandacht is er sprake van een grote verwevenheid van de verschillende niveaus en begrippen. Veel processen vinden tegelijkertijd naast elkaar plaats, en werken samen. Mentral tracking is hier een voorbeeld van omdat dit in feite in integratie van volgehouden- en selectieve aandacht is (Craik & Lockhart, 1972 in Van den Broek-Sandmann & Hendriks, 1996).
De ATAG-k is gebaseerd op een hiërarchisch model dat bestaat uit een samenvoeging van eerder genoemde theorieën. Elk oplopend niveau is afhankelijk van de vaardigheden die geleerd zijn is het vorige niveau. Het eerste niveau, volgehouden aandacht, is dan ook het aanvangspunt van de twintig weken durende training. Deze eerste fase duurt vier weken. De tweede fase, waarbij de aandacht ligt bij selectieve aandacht, is gebaseerd op de vaardigheden die getraind zijn in de eerste fase. Deze fase is onderverdeeld in twee subfasen, die elk vier weken duren: gerichte aandacht en verdeelde aandacht. In de laatste fase richt men zich op
mental tracking en geheugen. Deze fase duurt zes weken. In deze derde fase komen fase één en twee samen.
Er bestaat er één versie van de ATAG-k voor kinderen van acht tot dertien jaar uit het basisonderwijs, en één voor jongeren van dertien tot achttien jaar uit het voortgezet onderwijs.
In dit onderzoek wordt voortaan gesproken over kinderen, waarmee zowel de kinderen als de jongeren bedoeld worden. Gedurende de training komen alle kinderen een keer per week bij de trainer. Hier worden de opdrachten, vaak in de vorm van spelletjes, samen met de trainer geoefend. Deze oefeningen moeten de kinderen buiten de training vier maal per week thuis, op school of op de groep als huiswerk doen. De resultaten hiervan moeten doordeweeks opgeschreven worden op dagboekvellen, door de kinderen samen met ouders, docent of groepsleiding. Deze personen worden gedurende de training aangeduid als “oefenhulp”. De bijeenkomst met de trainer duurt ongeveer drie kwartier, en ziet er als volgt uit: eerst wordt samen met de oefenhulp kort besproken hoe de huiswerkopdrachten gegaan zijn. Daarna worden de (nieuwe) opdrachten één op een met de trainer geoefend. Aan het eind van de samenkomst worden de nieuwe opdrachten kort doorgesproken met de oefenhulp. Ook tijdens de trainingen zelf moeten de dagboekvellen ingevuld worden. Elke fase wordt afgesloten met een evaluatiegesprek waarin er besproken wordt hoe de trainingen gaan. Zowel de trainer als de ouders of oefenhulp als het kind zelf komen hierbij aan het woord.
De toepasbaarheid van de training is met behulp van neuropsychologisch onderzoek en evaluatiegesprekken op basis van een studie door Engelen en Streekstra (2005) onder vijftien kinderen met ouders, kinderen en trainers onderzocht. Hierbij is gebleken dat de training bij elk individueel kind kan leiden tot een verbetering op meerdere gebieden, waar zowel de aandachts- en geheugencapaciteit als het sociaal- emotionele gebied onder vallen.
De destijds gemaakte groepsvergelijking laat zien dat er een significante vooruitgang op de gebieden volgehouden aandacht en mental tracking optreedt. Echter, op sociaal-emotioneel gebied is er groepsgewijs geen significant resultaat gevonden; de resultaten in de kleine groep zijn zeer divers gebleken (Feltzer & Vermaas, 2005).
De resultaten van deze training met deze methode hebben geleid tot een herziening van de ATAG-k om deze passend te maken voor de beoogde doelgroep. Een van de grootste aanpassingen is dat er vanaf 2006 bij zowel de originele als de herziene versie 4 dagen huiswerk gemaakt wordt in plaats van de oorspronkelijke 6 dagen. Gebleken is namelijk dat dit niet haalbaar is (Engelen & Streekstra, 2005). In de herziene versie is tevens de inhoud van een aantal oefeningen aangepast. Zo bleken een aantal oefeningen te makkelijk of juist te
moeilijk voor de doelgroep en niet meer van deze tijd. Tevens zijn, naast de evaluaties ter afsluiting van elke fase ook evaluatiemomenten vóór en direct na elke training ingepast.
De volgende onderzoeksvraag is bij dit onderzoek van toepassing:
“Leidt behandeling met de herziene versie van de ATAG-K in vergelijking tot de standaard versie van de ATAG-K tot een grotere verbetering van het neuropsychologische en sociaal- emotionele functioneren bij kinderen tussen de 8 en 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie?”
Het neuropsychologische functioneren is hierbij verdeeld in de gebieden volgehouden aandacht, selectieve aandacht, geheugen en mental tracking. Bij het sociaal-emotionele functioneren wordt gekeken naar de zelfbeoordeling van schoolvaardigheden, sociale acceptatie en eigenwaarde van het kind. Tevens is onderzocht of kinderen met ASS meer baat hebben bij behandeling met de herziene versie van de ATAG-k dan bij de originele versie. De volgende hypothese is daarbij gevormd:
“ Behandeling met de herziene versie van de ATAG-k heeft een groter positief effect op het neuropsychologisch en sociaal-emotioneel functioneren bij kinderen tussen de 8 en de 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie met ASS dan bij kinderen uit deze groep zonder ASS”.
Deze onderzoekshypothese kan worden onderverdeeld in de volgende deelhypothesen:
Er is een groter positief effect van de training bij kinderen met ASS die de herziene versie van de training hebben gehad dan bij de standaard ATAG-k in vergelijking met kinderen zonder ASS, op het gebied van:
• Volgehouden aandacht
• Selectieve aandacht
• Mental tracking
• Geheugen
• Zelfbeoordelingen, namelijk de beoordeling van schoolvaardigheden, sociale acceptatie en eigenwaarde.
Methode
Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie bestaat uit kinderen en jongeren die zijn aangemeld bij GGz Herlaarhof, instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie te Vught. Deze groep bestaat uit kinderen met verschillende psychiatrische diagnoses, gesteld door de psychiater op basis van adviezen van het multidisciplinair team, dat bestaat uit behandelcoördinatoren, psychologen, neuropsychologen, gedragstherapeuten en een arts. Voor de deelname aan de training is het type diagnose niet direct van belang. De reden voor de interventie zijn aandacht-, geheugen- en/of concentratieproblemen.
Voor dit onderzoek is een experimentele groep gevormd van 24 kinderen tussen de acht en de achttien jaar. De twee experimentele condities bestaan uit de originele ATAG-k en de herziene ATAG-k. Op basis van geslacht, leeftijd, diagnose en neurologisch profiel is een vrij homogene groep ontstaan. De helft van de kinderen krijgt de originele training, de andere helft krijgt de herziene versie van de training. Tevens is er een splitsing gemaakt tussen kinderen met ASS en kinderen zonder ASS. Hierbij ontstaan 2x2 condities. Namelijk de originele ATAG-k tegenover de herziene ATAG-k en de effecten bij kinderen met ASS tegenover kinderen zonder ASS binnen die twee condities. Naast de experimentele groep is er een controlegroep die bestaat uit kinderen die aangemeld zijn bij GGz Herlaarhof. Deze kinderen komen in aanmerking voor kinderpsychiatrische hulpverlening, maar staan nog op de wachtlijst, en zijn dus nog “behandelnaïef”.
Meetinstrumenten
De testbatterij die gebruikt wordt bij de voor- en nameting bestaat uit de testbatterij zoals deze ontworpen is door Hendriks en Van den Broek-Sandmann, en is daarnaast voor dit onderzoek gedeeltelijk aangepast en uitgebreid, aan de hand van de ervaringen en aanmerkingen die gemaakt zijn tijdens het eerste deelonderzoek uit deze onderzoekslijn (Engelen & Streekstra, 2005). Enkele tests zijn niet geschikt gebleken om mee te nemen in de analyse en zijn verwijderd. Daarnaast zijn er ter aanvulling en completering van de testbatterij verschillende tests toegevoegd. Als laatst zijn er tijdens de nameting van een aantal tests paralleltests gebruikt om de kans op test-hertest-effecten te minimaliseren. Aan de hand van de ervaringen en resultaten uit dit onderzoek zal de testbatterij per deelonderzoek kritisch worden
geëvalueerd. De testbatterij bestaat uit vijf onderdelen, die als volgt geordend zijn: de batterij bestaat uit 16 tests verdeeld over vijf hoofdconstructen. In tabel 1 is een overzicht van de neurpsychologische testbatterij die gebruikt is bij dit onderzoek weergegeven.
Tabel 1. Neuropsychologische testbatterij ATAG-K
Hoofdconstruct Samenstelling
Volgehouden aandacht
1. Bourdon-Vos
2. Visuele reactietijden (Fepsy) 3. Auditieve reactietijden (Fepsy)
Selectieve aandacht 4. Stroop Kleur-Woord Test 5. Binaire Keuze Taak (Fepsy) Mental Tracking 6. Trailmaking Test A/B
7. Substitutie (WISC) 8. Progressieve Figuren Test
Geheugen 9. Rivermead Behavioral Memory Test direct/delayed recall 10. 15-Woorden Test direct/delayed recall
11. Cijferreeksen (WISC)
12. Rey Complex Figure (copy en recall) 13. Namen leren (RAKIT)
14. MASTER geheugenspan concreet en abstract 15. Luria foto’s, herziene versie (In ontwikkeling)
Zelfbeeld 16. CBS K/A
Volgehouden aandacht
1. Bourdon-Vos Test. De Bourdon-Vos Test meet volgehouden selectieve aandacht, waarbij ook wordt gekeken naar de snelheid en nauwkeurigheid van reageren. De test is geschikt voor kinderen vanaf zes jaar. Op een vel papier staan 33 regels met stippatronen, die uit drie, vier of vijf stippen bestaan. Het kind moet zo snel en nauwkeurig mogelijk alle patronen met vier stippen doorstrepen. De betrouwbaarheid voor volgehouden aandacht is .84, terwijl de nauwkeurigheid laag is, en de validiteit voldoende (Vos, 1988). De COTAN beoordeelt de
betrouwbaarheid en begripsvaliditeit als voldoende (Evers, Van Vliet- Mulder & Groot, 2000).
2. Visuele reactietijden, FePsy versie 6.0 2001 (Alpherts & Aldenkamp, 1992). FePsy (The Iron Psyche) is een computergestuurde (neuro) psychologische testbatterij. Fepsy bevat tests die verschillende neurologische aspecten meten met onder andere reactietijdtaken, zoals gerichte en verdeelde aandacht, vigilantie, visueel halfveld, fijne handmotoriek, executieve vaardigheden en visueel geheugen (Kievit & Tak, 2002). Fepsy kan bij kinderen vanaf zeven jaar worden afgenomen. Er wordt via een computerscherm een visuele stimulus aangeboden.
Zodra de deelnemer de stimulus opmerkt moet deze zo snel mogelijk reageren door op een knop te drukken. Deze reactietijden worden geregistreerd.
3. Auditieve reactietijden, FePsy (Alpherts & Aldenkamp, 1992). Met behulp van een computer wordt er met verschillende tijdsintervallen een auditieve stimulus aangeboden.
Wanneer de deelnemer deze stimulus opmerkt, moet deze zo snel mogelijk op een toets drukken. Deze reactietijden worden geregistreerd.
Selectieve aandacht
4. Stroop Kleur-Woord Test (Hammes, 1978). De test meet interferentiegevoeligheid en interferentieverschijnselen in het cognitief functioneren. Onderzocht wordt in welke mate de aanwezigheid van één stimulus de aandachtscapaciteit voor de andere stimulus beïnvloedt.
Deze test is geschikt voor kinderen vanaf acht jaar. Het testmateriaal bestaat uit drie kaarten;
op de eerste kaart staan tien rijen met tien woorden. Dit zijn de kleurnamen rood, groen, geel en blauw, en zijn gedrukt met zwarte inkt. De opdracht is de regels zo snel mogelijk voor te lezen. De tweede kaart bestaat uit twee rijen met tien gekleurde vakken in de kleuren rood, groen, geel en blauw. De kleuren moeten zo snel mogelijk opgenoemd worden. De derde kaart bevat tien rijen van tien kleurnamen, gedrukt in kleur. Deze is anders dan de naam van de op te noemen kleur. Hier moeten niet de woorden voorgelezen worden, maar de kleur van de inkt moet opgenoemd worden. Ook dit is een snelheidstest, waarbij de interferentiescore afhankelijk is van het verschil in seconden tussen kaart twee en kaart drie. In 2003 beoordeelde de COTAN ( Evers et al., 2006) de betrouwbaarheid van de lange versie als goed en de begripsvaliditeit als voldoende. De betrouwbaarheid van de verkorte versie is voldoende, terwijl de interferentiescores worden beoordeeld als onvoldoende.
5. Binaire Keuze Taak, FePsy (Alpherts & Aldenkamp, 1992). Op een computerscherm wordt in willekeurige volgorde links een rood vierkant, en rechts een groen vierkant aangeboden. De
opdracht is zo snel mogelijk op het toetsenbord aan te geven wanneer welke stimulus is aangeboden. Zodra er een toets is ingedrukt, wordt de volgende stimulus aangeboden. Zowel de reactietijd als de gemaakte beslissingen worden geregistreerd. Er zijn geen psychometrische eigenschappen van de FePsy bekend.
Mental Tracking
6. Progressieve Figuren Test (Halstead-Reitan naar A. Kingsma in Viejira et al., 1994). De test bestaat uit een oefenvel en een testvel. Er staan grote figuren op, met daarin kleinere figuren. De kleine figuren geven aan naar welk groot figuur een lijn getrokken moet worden.
Het kind moet de figuren door het trekken van lijnen zo snel mogelijk met elkaar verbinden.
De psychometrische eigenschappen en normen van deze test zijn niet geheel duidelijk.
7. Trailmaking Test A/B (Reitan, 1992). De Trailmaking Test bestaat uit twee delen, deel A en B. Op het werkvel van deel A staan vijftien cijfers in cirkels. Deze cijfers moeten in numerieke volgorde met elkaar verbonden worden. Op het werkvel van deel B staan er naast de cijfers, ook letters in de cirkels. De cirkels moeten door het kind afwisselend in numerieke en alfabetische volgorde verbonden worden. De snelheid bij beide taken en de totale tijd bepaalt de score. De test pretendeert de vaardigheid om een pagina voortdurend te scannen en alfabetische en numerieke series te voltooien onder tijdsdruk te meten. De COTAN (Evers et al., 2000) beoordeelt de betrouwbaarheid van deze test als onvoldoende.
8. Substitutie (Wechsler, 1974; bewerking door Haasen et al., 1986) Deze test is afkomstig uit de WISC; de Wechsler Intelligence Scale for Childeren; revised (Haasen, 1986). Er wordt een werkblad voorgelegd waar rechthoeken op staan afgebeeld, die verdeeld zijn in twee vakken.
In het bovenste vak staat een cijfer, in het onderste een teken. Onder een reeks met cijfers zetten moeten de juiste tekens gezet worden. De deelnemer krijgt twee minuten om zoveel mogelijk vakken in te vullen. De score behelst het totale aantal correct ingevulde vakjes binnen de tijdslimiet. Deze subest van de WISC-R heeft een betrouwbaarheid van ongeveer .75 en een hoge validiteit (Haasen et al., 1986). De COTAN beoordeelde de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit van de WISC-R in 1992 als voldoende (Evers et al., 2000).
Geheugen
9. Rivermead Behavioral Memory Test direct/delayed recall (Wilson et al., 1985;
Nederlandstalige bewerking door Van Balen en Groot Zwaaftink, 1987 in Bouma, Mulder &
Lindeboom, 1996). De test meet logisch geheugen. Dit betreft directe herinnering, uitgestelde herinnering en herkenning (Evers et al., 2000). Er wordt een kort verhaal voorgelezen, wat het
kind zo precies mogelijk moet herhalen. Ook wordt de functie van het lange termijngeheugen gemeten, door het kind na een kwartier nogmaals het verhaaltje te laten vertellen. Het aantal goed herinnerde woorden en zinsdelen bepaalt de score. Tijdens de nameting wordt een parallelversie van deze subtest gebruikt. Door een tekort aan onderzoeksmateriaal is deze test in 1994 door de COTAN beoordeeld als onvoldoende (Evers et al., 2000).
10. Vijftien-Woorden Test direct /delayed recall (Rey, 1964; Beers & Deelman, 1976/ 1986 in Evers et al., 2000). Vijfmaal wordt dezelfde lijst met vijftien woorden aan de participant voorgelezen. Direct na elke serie moeten zoveel mogelijk woorden herhaald worden(direct recall). Tien tot vijftien minuten na de test moeten nogmaals zoveel mogelijk woorden opgenoemd worden (delayed recall). De score hangt af van het aantal woorden dat het kind zich herinnert. Tevens wordt onderzocht of de participant woorden uit de lijst kan herkennen met behulp van een herkenningstaak. Hierbij bepaalt het aantal woorden dat herkend is de score. Tijdens de nameting wordt een parallelversie van deze subtest gebruikt. De COTAN beoordeelde de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als goed (Evers et al., 2000).
11. Cijferreeksen (WISC-R, Haasen et al., 1986). Een aantal cijferreeksen worden voorgelezen. Deze reeksen worden steeds langer. De opdracht is de cijferreeksen te herhalen.
Eerst moet dit voorwaarts gedaan worden, en later achterwaarts. De testscore bestaat uit het aantal correct herhaalde reeksen. Deze subtest heeft een hoge betrouwbaarheid en een goede validiteit (Haasen et al., 1986). De COTAN (Evers et al., 2000) beoordeelde de
betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als voldoende.
12. Rey Complex Figure Test (Rey, 1941; bewerking door Visser, 1985 in Viejira, 1994). De participant krijgt gedurende drie minuten een afbeelding van een complexe figuur te zien. De opdracht is de figuur zo secuur mogelijk na te tekenen. Na twintig minuten wordt de opdracht herhaald, maar moet de participant de figuur uit het hoofd tekenen. In 1992 beoordeelde de COTAN de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit als voldoende (Evers et al., 2000) 13. Namen leren, Revisie Amsterdamse Kinder Intelligentie Test (Bleichrodt, Drenth, Zaal &
Resing, 1987). Deze test is een subtest uit de RAKIT. In een boekje staan twaalf afbeeldingen van poezen en vlinders. De instructeur bladert door het boekje, waarbij deze elk plaatje tien seconden laat zien, en daarbij tweemaal de naam van het dier noemt wat erop staat. Bij sommige afbeeldingen wordt een aanwijzing gegeven. Daarna wordt gekeken hoeveel namen de participant goed heeft onthouden. Eventueel worden de aanwijzingen nogmaals gegeven.
Het boekje wordt nogmaals doorgenomen, maar de testleider geeft geen aanwijzingen meer.
De testscore bestaat uit het totale aantal correct opgenoemde namen. De betrouwbaarheid van
de ‘verbale leerfactor’ binnen de RAKIT is .87; hier is Namen Leren een onderdeel van.
14. Geheugenspan concreet en abstract, Master versie 2.4 (Bleichrodt et al., 1987). Deze test is een experimentele elektronische versie van het onderdeel Geheugenspan uit de RAKIT. De deelnemer moet tweemaal een reeks van drie, vier of vijf figuren die kort op een computerscherm in een bepaalde volgorde worden aangeboden, in de juiste volgorde terugzetten. De eerste reeks bestaat uit herkenbare figuren, de tweede reeks bestaat uit
abstracte figuren.
15. Luria’s foto’s, herziene versie (Van der Vlugt, 1990). De testleider laat het kind een aantal foto’s zien, een seconde per foto. Een aantal foto’s zit dubbel in de reeks. Het kind moet aangeven wanneer het een foto ziet wat al eerder in de reeks voorkwam. Ook zitten er afleiders tussen. Na een periode van ongeveer vijftien minuten laat de instructeur opnieuw een aantal foto’s zien. Hier zitten een aantal dubbele foto’s in, afleiders, en foto’s die ook in de eerste reeks zaten. Hier moet worden aangegeven wanneer het kind een foto eerder heeft gezien, en of deze in de eerste of in de tweede reeks zat. Van deze subtest zijn nog geen officiële normen of psychometrische eigenschappen bekend.
Zelfbeeld
16. Competentie belevingsschaal voor kinderen/adolescenten (CBS-K: Veerman et al., 2004, CBS-A: Treffers et al., 2002). De CBS-K is geschikt voor kinderen tussen de acht en de twaalf jaar. Met behulp van een vragenlijst die bestaat uit zesendertig items, wordt onderzocht hoe het kind zichzelf op een aantal gebieden inschat, en hoe het zijn of haar gevoel van eigenwaarde beoordeelt. De test bestaat uit de subschalen Schoolvaardigheden, Sociale Acceptatie, Sportieve Vaardigheden, Fysieke Verschijning, Gedragshouding en Gevoel van Eigenwaarde. De COTAN beoordeelt de betrouwbaarheid en de validiteit van de CBS-K als voldoende (Evers et al., 2000). De CBS-A is bedoeld voor kinderen tussen de twaalf en de achttien jaar. Deze lijst bestaat uit vijfendertig items en bevat dezelfde subtests als de CBS-K, waar de subtest Hechte Vriendschap aan toegevoegd is. Voor de deze onderzoekscyclus zijn de subschalen Schoolvaardigheden, Sociale Acceptatie en Gevoel van Eigenwaarde van belang. Alle schalen hebben een betrouwbaarheid boven de .80, behalve de schaal Schoolvaardigheden, deze heeft een betrouwbaarheid van .70. De begripsvaliditeit is goed (Treffers et al., 2002).
Procedure
Via afdelingsoverleg worden behandelcoördinatoren op de hoogste gesteld van de onderzoekslijn naar de ATAG-k op Herlaarhof. Hierna worden de mogelijkheden wat betreft de training voor de cliënten besproken. Zijn deze geïnteresseerd, dan wordt de cliënt aangemeld bij de stagiaire of stagebegeleider binnen de instelling. Voorafgaand aan de training, vindt er een intakegesprek en een voormeting plaats. Tijdens de intake maakt men kennis met de trainer en wordt er uitleg gegeven over de training zelf.
De ATAG-k bestaat uit een trainingsperiode van twintig weken, waarbij de laatste twee weken dienen voor herhaling. Tussendoor wordt het verloop van de training geëvalueerd. Na het beëindigen van de training wordt er een nameting uitgevoerd met behulp van dezelfde testbatterij die gebruikt werd bij de voormeting, en vindt er evaluatie van de training plaats. In tabel 2 is een overzicht weergegeven van het tijdspad van de training op basis van de fasen die in de training worden doorlopen.
Tabel 2. Overzicht Algemeen Trainingsschema
Week/Actie Doel Voorbereiding Intake
Voormeting 1 t/m 4 Training/Huiswerk Evaluatie Fase I
5 t/m 8 Training/Huiswerk Evaluatie Fase II.I
9 t/m 12 Training/Huiswerk Evaluatie Fase II.II
13 t/m 18 Training/Huiswerk Evaluatie Fase III
19, 20 Evt. Herhaling
Afronding Nameting
Eindgesprek kind Eindgesprek ouders
Na afloop van de training wordt door de trainer het resultaat van de training uiteengezet in een verslag. De behaalde scores zijn hierbij omgezet naar T-scores, die worden ingedeeld in zeven categorieën; zwak <30, beneden gemiddeld 30-39, laaggemiddeld 40-44, gemiddeld 45-55, hooggemiddeld 56-60, bovengemiddeld 61-70 en goed >70 (Feltzer & Vermaas, 2005).
De deelnemers zijn geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek in een eindgesprek waarbij de trainer, diens begeleider, de ouder(s) en het kind aanwezig zijn. Hierbij worden de resultaten per kind met de ouders en het kind besproken, wat inhoudt dat in kaart gebracht wordt wat er eventueel veranderd is in het cognitief functioneren en het zelfbeeld. Hierbij wordt ook gekeken naar veranderingen in het gedrag.
Design
Bij de statistische verwerking van de gegevens bij dit experimenteel pretest-posttest- controlgroup- design, zijn de gemiddelde T-scores op de hoofdconstructen bij de voor- en nameting met elkaar vergeleken. Van alle hoofdconstructen afzonderlijk is de gemiddelde T- score bij de voor- en nameting per kind berekend, door de T-scores op alle (sub)tests binnen het construct bij elkaar op te tellen en dit getal te delen door het aantal subtests (Pallant, 2003).
Ten eerste wordt de controlegroep in dit deelonderzoek gevormd door kinderen die aangemeld zijn bij Herlaarhof, en mogelijk geschikt zijn voor de training, maar deze niet krijgen. Groep twee bestaat uit alle kinderen die de training in 2006 gevolgd hebben, die de originele versie van de training kregen. Groep drie bestaat uit alle kinderen die de training hebben gevolgd in 2006, die de herziene versie van de ATAG-k kregen.
Ten tweede wordt een onderscheid gemaakt tussen kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) zoals PDD-NOS of Asperger, en kinderen die een ander type diagnose hebben.
Dit om te onderzoeken of kinderen met stoornissen uit het autistische spectrum meer baat hebben bij de herziene versie van de training dan bij de originele versie.
De analyse die met behulp van SPSS wordt uitgevoerd op de data vindt plaats in de vorm van een repeated measures design, namelijk de mixed within-between subjects variantie-analyse. De afhankelijke variabelen zijn hier de gemiddelde T-scores op de hoofdconstructen, de onafhankelijke variabelen bestaan uit de scores op de originele en de herziene versie van de ATAG-k. Voor het tweede deel van het onderzoek is tevens de diagnose wel ASS/ niet-ASS als onafhankelijke variabele opgenomen. Om te controleren voor leeftijd is deze variabele in de analyse opgenomen als covariaat.
Resultaten
De eerste onderzoeksvraag kan worden beantwoord aan de hand van de tabellen 3 en aansluitend tabel 4. De hypothese luidt als volgt:
“Behandeling met de herziene versie van de ATAG-K leidt in vergelijking tot de standaard versie van de ATAG-K tot een grotere verbetering van het neuropsychologisce en sociaal- emotioneel functioneren bij kinderen tussen de 8 en 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie.”
In tabel 3 zijn de gemiddelde T-scores op de hoofdconstructen Volgehouden Aandacht, Selectieve Aandacht, Mentral Tracking en Geheugen weergegeven. Tevens zijn de gemiddelde T-scores met betrekking tot het sociaal-emotioneel functioneren weergegeven; de zelfbeoordeling van Schoolvaardigheden, Sociale Acceptatie en Eigenwaarde. Ook zijn de standaarddeviaties en verschilscores weergegeven.
Tabel 3. gemiddelde T-scores, verschilscores en standaarddeviaties N = 41
Controle N= 17 Originele N= 11 Herziene N= 13
Construct voor na verschil voor na verschil voor na verschil Volgehouden
Aandacht
43.20 44.75 1.55 43.42 42.29 -1.13 41.47 45.70 4.23
Sd. 5.96 6.75 7.52 6.70 7.37 6.43
Selectieve Aandacht
49.85 52.56 2.71 50.73 48.50 -2.23 49.16 55.00 6.16
Sd. 9.42 9.47 10.31 7.84 7.61 9.43
Mental Tracking
48.31 51.98 3.67 46.61 47.16 0.55 49.67 55.22 5.55
Sd. 6.49 5.03 8.79 8.37 6.21 5.36
Geheugen 50.95 51.79 0.84 48.89 51.35 2.46 50.55 54.21 3.66
Sd. 3.72 5.43 5.94 6.54 6.82 6.93
School- vaardigheden
42.47 49.47 7.00 46.27 47.00 0.73 50.08 51.08 1.00
Sd. 14.47 17.21 12.76 12.21 7.12 11.56
Sociale acceptatie
41.41 48.12 6.71 44.72 50.91 6.19 49.00 52.00 3.00
Sd. 11.05 16.81 13.09 15.58 14.81 12.76
Eigenwaarde 51.88 55.18 3.30 46.55 46.82 0.27 55.38 51.77 3.61
Sd. 13.25 17.03 13.74 16.37 13.85 14.51
Op gebied van neuropsychologisch functioneren scoort de groep die de herziene versie kreeg bij de nameting op alle hoofdconstructen relatief hoger dan de controlegroep ten opzichte van de voormeting. Op sociaal-emotioneel gebied zijn de verschillen niet tot nauwelijks zichtbaar. De groep die de herziene versie kreeg beoordeelde zichzelf bij de voormeting op alle hoofdconstructen zichzelf gemiddeld positiever dan de controlegroep.
Met behulp van tabel 4 kunnen de effecten van de herziene versie ten opzichte van de originele versie en de controlegroep worden uiteengezet. Hierbij is ten eerste weergegeven het hoofdeffect van tijd, dat wil zeggen de al dan niet significante verbetering op basis van een tijdseffect. Ten tweede is weergeven het interactie-effect van groep namelijk de controlegroep tegenover de experimentele groepen: de originele en herziene versie x tijd. Hierbij zijn de effecten van de training op basis van de groepen zichtbaar. Ten derde zijn de verschillen tussen het totale groepsgemiddelde van de voor- en nametingen van de ene groep met die van de andere groepen vergeleken.
Tabel 4. Effecten van de training met Herziene versie vs. Originele versie
p-waarden Within Subjects Effects Between Subjects Effects Hoofdconstruct Hoofdeffect
Tijd
Interactie effect Groep x Tijd
Groep
Volgehouden aandacht .202 .073* .923
Selectieve aandacht .097* .117 .756
Mental Tracking .013** .235 .071*
Geheugen .014** .181 .621
Schoolvaardigheden .469 .538 .469
Sociale acceptatie .137 .791 .472
Eigenwaarde .940 .519 .389
**Significant bij α = .05 *Significant bij α = .10
Een aantal significante tijdseffecten zijn zichtbaar. Dit wil zeggen dat participanten bij de nameting significant hoger scoorden dan bij de voormeting, ongeacht in welke groep zij geplaatst zijn. Op de hoofdconstructen Mental Tracking en Geheugen (p < .05) is een significant tijdseffect zichtbaar. Op het hoofdconstruct Selectieve Aandacht is een significant tijdseffect zichtbaar bij een significantieniveau van α = .10.
Het interactie-effect op het hoofdcontruct Volgehouden Aandacht ( p < .10) wijst op een positief effect van de ATAG-k training op de groep die de herziene versie kreeg.
Het significante between-subjects-effect op Mental Tracking (p < .10) wijst op een significant beter totaalresultaat voor de groep die de herziene versie kreeg ten opzichte van de groep die de originele versie kreeg.
De tweede onderzoekshypothese luidt als volgt:
“ Behandeling met de herziene versie van de ATAG-k heeft een groter positief effect op het neuropsychologisch en sociaal-emotioneel functioneren bij kinderen tussen de 8 en de 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie met ASS dan bij kinderen uit deze groep zonder ASS”.
Deze hypothese kan worden nagegaan met tabel 5 en 6 In tabel 5 zijn de gemiddelde T-scores op de hoofdconstructen en de verschilscores en standaarddeviaties weergegeven. In Tabel 6 zijn aansluitend tijdseffecten, de interactie-effecten van de originele tegenover de herziene versie x tijd en diagnose x tijd en als laatste de totale groepsverschillen (between subjects effects) weergegeven. Verwacht wordt dat behandeling met de herziene versie van de ATAG- k tot een beter resultaat leidt bij zowel kinderen met ASS als kinder zonder ASS. Tevens wordt verwacht dat kinderen met ASS meer baat hebben bij de herziene versie dan bij de originele versie van de ATAG-k.
Tabel 5. Gemiddelde T-scores, verschilscores en standaarddeviaties.
N = 24 Originele Versie Herziene Versie
T-scores Niet-ASS N= 6 ASS N= 5 Niet-ASS N= 6 ASS N= 7
Constructen voor na verschil voor na verschil voor na verschil voor na verschil Volgehouden
Aandacht
43.34 41.76 -1.58 43.53 42.93 -0.60 44.03 47.85 3.82 39.27 43.87 4.60
Sd. 8.25 8.43 7.50 4.74 5.25 6.85 8.57 5.73
Selectieve Aandacht
47.00 43.75 -3.25 55.20 54.20 1.00 48.59 54.30 5.71 49.64 55.60 5.96
Sd. 10.30 2.96 9.34 8.26 6.31 6.96 9.06 11.69
Mental Tracking
45.48 46.74 1.26 47.96 47.67 -0.29 50.88 57.62 6.74 48.62 53.17 4.55
Sd. 9.66 7.79 8.50 9.94 5.46 4.42 7.03 5.51
Geheugen 46.17 48.63 2.46 52.15 54.60 2.45 52.01 57.25 5.24 49.31 51.61 2.30
Sd. 4.10 5.58 6.54 6.62 8.12 6.49 5.84 6.62
Schoolse Vaardigheden
44.83 47.00 2.17 48.00 47.00 -1.00 50.16 52.33 2.17 50.00 50.00 0.00
Sd. 11.34 13.11 15.48 12.54 9.80 14.20 4.61 9.81
Sociale Acceptatie
44.50 52.83 8.33 45.00 48.60 3.60 55.50 50.50 5.00 43.43 53.28 9.85
Sd. 12.35 19.44 15.41 11.06 18.75 17.82 8.20 7.54
Eigenwaarde 46.17 49.17 3.00 47.00 44.00 -3.00 53.67 53.83 0.16 56.86 50.00 6.86
Sd. 17.76 21.01 8.77 9.97 9.31 11.41 17.49 17.45
Tabel 6. Effecten van de training op basis van versie en diagnose.
p- waarden Within Subjects Effects Between Subjects Effects Hoofdconstruct
Hoofdeffect Tijd
Interactie Versie x Tijd
Interactie Diagnose x Tijd
Versie Diagnose
Volgehouden aandacht
.728 .049** .801 .081* .517
Selectieve aandacht
.146 .047** .683 .513 .095*
Mental Tracking
.060* .112 .590 .049** .685
Geheugen .023** .550 .466 .418 .772
School vaardigheden
.933 .969 .609 323 .954
Sociale acceptatie
.218 .468 .337 .572 .582
Eigenwaarde .950 .611 .299 .248 .770
**Significant bij α = .05 *Significant bij α = .10 Volgehouden aandacht
Op het hoofdconstruct volgehouden aandacht is er sprake van een significant interactie-effect (p < .05) voor versie x tijd. Dit houdt in dat er sprake is van een positief significant trainingseffect voor kinderen die de herziene versie van de ATAG-k kregen. Verder is gevonden dat er op basis van de between subjects effects geconcludeerd kan worden dat er een significant verschil is tussen de totale groepsgemiddelden (p < .10), wat bovenstaande conclusie ondersteunt.
Selectieve Aandacht
Er is sprake van een significant trainingseffect (p < .05) voor versie x tijd. Op basis van de beschrijvende statistieken kan geconcludeerd worden dat behandeling met de herziene versie tot een beter resultaat leidt op het hoofdconstruct selectieve aandacht dan behandeling met de originele versie van de ATAG-k. Tevens is er sprake van een significant verschil (p < .10) tussen de totale groepsgemiddelden (between subjects effects) op basis van Diagnose. Dit houdt in dat kinderen zonder ASS gemiddeld hoger scoren bij de nameting ten opzichte van de voormeting dan kinderen met ASS.
Mental Tracking
Er is sprake van een significant tijdseffect (p < .10). Dit houdt in dat kinderen bij de nameting hoger scoorden dan bij de voormeting, ongeacht de versie of diagnose. Er is geen sprake van een significant effect van versie. Er is sprake van een significant groepsverschil op basis van het totale groepsgemiddelde tussen de originele en herziene versie.
Geheugen
Er is sprake van een significant tijdseffect (p < .05). Dit houdt in dat kinderen bij de nameting hoger scoorden dan bij de voormeting, ongeacht de groep of diagnose. Er is geen sprake van een significant interactie-effect.
Zelfbeoordelingen
Er is op geen van de genoemde facetten, namelijk Schoolvaardigheden, Sociale acceptatie en Eigenwaarde, een significant positief danwel negatief effect gevonden. Er is geen sprake van een tijdseffect. Tevens is er geen sprake van een interactie-effect voor versie x tijd of voor diagnose x tijd. Ook zijn er geen groepsverschillen gevonden op basis van de totale groepsgemiddelden voor versie of diagnose.
Discussie
Ondanks de verschillende positieve resultaten die gevonden zijn moet er opgemerkt worden dat er rekening moet worden gehouden met de relatief kleine onderzoeksgroep. Hoewel deze groep ten opzichte van eerdere onderzoeken naar de ATAG-k gegroeid is en nog verder groeit in de toekomst, bestond deze gedurende dit onderzoek uit 24 kinderen in de experimentele groep. Mogelijk zijn hierdoor slechts enkele positieve resultaten gevonden bij een p-waarde kleiner dan .05. Om deze reden zijn de p-waarden ook vergeleken met een alpha van .10.
Ondanks de gevonden resultaten zijn deze mede door de kleine onderzoeksgroep niet generaliseerbaar naar de gehele populatie binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Ook zijn niet alle mogelijk storende variabelen uitgesloten. Hoewel dit onderzoek een redelijk homogene groep betreft op basis van IQ, leeftijd en diagnose, is de invloed van variabelen als tijdstip van afname, gebruik van medicatie niet uitgesloten. Deze variabelen kunnen van invloed zijn geweest op de waargenomen resultaten. Het aantal jongens binnen dit onderzoek is veel groter dan het aantal meisjes. Dit bemoeilijkt het generaliseren naar de beoogde populatie. Tevens kan er onder de gevonden tijdseffecten sprake zijn van test-hertest effecten. Voornamelijk bij de experimentele groep kan hier sprake van zijn omdat er bij deze kinderen ten tijde van het
stellen van de diagnose al verschillende tests uit de testbatterij van de ATAG-k zijn afgenomen. Tevens kan het zo zijn dat de kinderen bij de nameting minder spanning voelden dan bij de voormeting omdat ze het onderzoek al eens hadden meegemaakt en hun kwaliteiten dus beter konden benutten. De gevonden resultaten kunnen derhalve slechts beschouwd worden als een indicatie van de effectiviteit van beide versies van de ATAG-k.
Ten aanzien van de testbatterij die gebruikt is bij de voor- en nametingen binnen de ATAG-k kan het volgende aangemerkt worden. Enkele van de gebruikte tests zijn niet (passend) genormeerd. Het betreft hier onder andere twee tests die het visueel geheugen beogen te meten. Ten eerste een herziene versie van Luria’s foto’s (Van der Vlugt, 1990) en RAKIT geheugenspan, de masterversie (1999). Omdat er nog geen passende normen voor deze tests zijn ontwikkeld kunnen positieve resultaten op deze tests niet passend geïnterpreteerd worden. Wel kunnen de resultaten binnen dit onderzoek relatief gezien met elkaar vergeleken worden. Tevens zijn een aantal tests in de testbatterij niet genormeerd voor een groep kinderen tussen de 8 en de 18 jaar. Hierdoor moet er rekening gehouden worden met mogelijke plafondeffecten bij kinderen met een leeftijd hoger dan de gebruikte norm.
Niet alle tests die zijn opgenomen in het onderzoek zijn door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) positief beoordeeld. Alle tests uit de testbatterij zijn ondanks de beoordeling van de psychometrische eigenschappen meegenomen in het onderzoek met uitsluiting van de twee bovengenoemde tests voor visueel geheugen.
Daarnaast is het aantal afgenomen tests per hoofdconstruct niet in alle hoofdconstructen gelijk. Dit houdt in dat de bepaling van de gemiddelde T-score op de hoofdconstructen niet gebaseerd is op een gelijk aantal waarnemingen.
Het onderscheiden van de beide versies van de training dient benoemd te worden.
Binnen dit onderzoek zijn twee versies van de ATAG-k vergeleken. De verschillen tussen deze twee versies waren echter vaak minimaal, wat het strikt gescheiden houden van de versies moeilijk maakte. Bovendien geldt dat er binnen dit onderzoek gewerkt wordt met mensen, met kinderen en hun ouders met ieder hun individuele psychiatrische problematiek.
In veel gevallen werd er door de trainer voor gekozen de oefeningen aan te passen aan de situatie van het individuele kind. Hierdoor kan het strikte onderscheid tussen beide versies in twijfel worden getrokken.
Motivatie is een belangrijk punt in de twintig weken durende training. Vooral door de kinderen in het middelbaar onderwijs werden sommige opdrachten te makkelijk of kinderachtig gevonden. Een verminderde motivatie kan ervoor zorgen dat de huiswerkopdrachten niet of niet goed gemaakt worden, wat gevolgen kan hebben voor het
eventuele effect van de therapie. Het bovenstaande impliceert dat er meer aandacht moet zijn voor het individuele kind binnen de training. De inhoud van de training dient specifiek op de cliënt en zijn of haar ouders aangepast te worden om het hoogst haalbare resultaat te benaderen.
In de periode van september 2005 tot april 2006 is door Y.M.P. Swinkels eveneens een onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van de originele en herziene versie van de training. De experimentele groep bestond uit 12 kinderen met verschillende diagnoses en de controlegroep bestond eveneens uit 12 kinderen. Gevonden werd dat de training effectief is op het gebied van verbetering van het geheugen. Tevens is gekeken naar copingstrategieën bij ouders en de tevredenheid van zowel de ouders als de kinderen. Er is geen significante verbetering gevonden in copingstijlen en ervaren stress bij ouders, ongeacht de versie van de training die hun kind kreeg. Ook was er geen sprake van tijdseffecten. Ook zijn de resultaten van de evaluaties van de ouders en de kinderen met elkaar vergeleken.
Gevonden werd onder andere dat alle ouders vonden dat er voorafgaand aan de training voldoende informatie was gegeven terwijl 70% van de kinderen aan de hand van de gegeven informatie begrepen wat de training inhield. Van de ouders vond 50% de duur van de training goed, hoewel aan de lange kant terwijl 90% van de kinderen de duur van de training precies goed vond. Alle kinderen vonden de frequentie van de training (eenmaal per week) precies goed terwijl 70% van de ouders tevreden was over de frequentie. Van de ouders vond 70% de oefeningen afwisselend makkelijk en moeilijk, bij de kinderen was dit 60%. Van de ouders vond 80% dat er sprake was van een opbouwende moeilijkheidsgraad, bij de kinderen was dit 90%. Ouders en kinderen waren het er over eens dat de ABCDE-methode de vervelendste oefening was en dat het Piramidespel de leukste oefening was. Opvallend is dat 50% van de ouders vond dat hun kind aangespoord moest worden om de oefening thuis te maken terwijl 70% van de kinderen aangeeft dat het aanmoediging nodig had. Alle ouders vonden dat de training zinvol is geweest en zouden de training aanraden aan andere ouders.
Van de kinderen vond 60% dat ze wat aan de training gehad hebben en zou 50% de training aanraden aan andere kinderen.
Conclusie
Naar aanleiding van dit onderzoek naar de effectiviteit van de ATAG-k training in de periode van december 2005 tot en met juli 2006 kan het volgende geconcludeerd worden.
Op basis van de beschreven effecten kan geconcludeerd worden dat behandeling met de ATAG-k training verschillende neuropsychologische hoofdconstructen tot een significante
positieve verbetering leidt, ongeacht de diagnose. Dit sluit aan bij wat de auteurs van de training opmerkten tijdens het eerste onderzoek naar de training. Zij stelden dat de training toepasbaar is bij alle kinderen met aandacht- en concentratieproblemen, onafhankelijk van de al dan niet gestelde diagnose. Aanvullend kan geconcludeerd worden dat behandeling met de herziene versie van de ATAG-k leidt tot een beter trainingsresultaat dan behandeling met de originele versie van de ATAG-k bij kinderen van 8 tot 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie.
Met name op gebied van volgehouden en selectieve aandacht is een meer positief effect bij behandeling met de herziene versie zichtbaar. Op het hoofdconstruct volgehouden aandacht is een significant tijdseffect gevonden. In het onderzoek naar de verschillen in effecten van de training in combinatie met de diagnose ASS is een tijdseffect voor Mental Tracking gevonden. Opvallend is dat in het onderzoek van Swinkels alleen een effect gevonden is op het hoofdconstruct geheugen terwijl dat in dit onderzoek minder naar voren komt. Mogelijk heeft dit te maken met de verschillen in de onderzoeksgroep. De trainingsgroep op het onderzoek van Swinkels betrof in verhouding een groter verschil in diagnoses bij de kinderen, terwijl dit onderzoek voornamelijk betrekking heeft op kinderen met ASS.
Naast de resultaten die gevonden zijn met behulp van SPSS zijn gedurende het trainingsproces een aantal schijnbaar kwalitatieve effecten gevonden. Deze veranderingen werden door ouders en groepsleiding benoemd vanaf het afronden van fase 1 in de training.
Hierbij werd voornamelijk door ouders en groepsleiding van kinderen die regelmatig last hadden van driftbuien opgemerkt dat de kinderen anders leken te reageren op moeilijke situaties. Een veelgehoord commentaar was dat de kinderen meer “gericht” boos konden worden. Anders gezegd, de kinderen konden beter uitleggen waarom ze boos werden en waren dus beter aanspreekbaar. Ook benoemden veel ouders de tijd die besteed werd aan oefeningen maken met hun kind als een positieve ervaring binnen hun relatie. Veel ouders zagen deze momenten als een moment van persoonlijke aandacht voor het kind en dit werd door velen als zeer prettig ervaren. Met name in gezinnen met veel kinderen of meerdere kinderen met psychiatrische problematiek lijkt dit een belangrijk punt. Als laatste lijkt er een trend zichtbaar bij kinderen die niet de diagnose ASS hebben. Vooral bij kinderen met ADHD viel op dat de training een positief effect op hun gevoel voor eigenwaarde had, terwijl dit bij kinderen met ASS vaak juist omgekeerd was. Vermoedelijk is dit verschil naar voren gekomen doordat kinderen met ASS vaak weinig inzicht hebben in hun problematiek.
Mogelijk worden zij gedurende de training geconfronteerd met dingen die minder goed gaan,
wat zorgt voor een dalende eigenwaarde. Dit is niet altijd een ongewenst effect, omdat gezien is dat de zelfwaardering bij kinderen met ASS bij de voormeting vaak extreem hoog was.
Deze wordt dus min of meer teruggebracht naar een meer realistische proportie. Het positieve effect voor kinderen met ADHD ligt mogelijk in het feit dat de training een positieve ervaring kan zijn. De meeste oefeningen gaan deze kinderen vrij makkelijk af, waardoor deze kinderen ontdekken dat er ook dingen zijn die ze goed kunnen en zo mogelijk een positiever beeld van zichzelf krijgen.
Aanbevelingen
Ten behoeve van onderzoek naar de ATAG-k in de toekomt kan op basis van de gevonden resultaten een aantal aanbevelingen worden gedaan.
Om de kans op betrouwbare en generaliseerbare significante effecten te vergroten is het van belang dat de onderzoeksgroep uitgebreid wordt. Niet alleen in aantal, maar ook gedifferentieerd in verschillende diagnoses. Dit naar aanleiding van de trends die gevonden zijn bij de verschillende diagnoses, zoals eerder beschreven. Zo kan onderzocht wordt wat de effecten van de training zijn bij een onderzoeksgroep met kinderen met ADHD en andere typen diagnoses. Wanneer er meer onderzoek gedaan wordt naar de effecten van de ATAG-k kunnen de resultaten met meer zekerheid worden geïnterpreteerd en worden vertaald naar vervolgonderzoek. Hierbij is het vanzelfsprekend van belang dat ook de controlegroep uitgebreid wordt.
Wat betreft de testbatterij van de ATAG-k wordt aanbevolen de test-hertest effecten te onderzoeken om zo storende effecten verder uit te sluiten. Tests met een grotere gevoeligheid hiervoor zouden moeten vervangen worden door gelijkwaardige tests met dezelfde meetpretentie. Tevens kan er gezocht worden naar een dergelijke vervanging voor de tests die door de COTAN niet voldoende beoordeeld zijn of nog niet beschikken over een passende norm.
Ter afsluiting kan er, met inachtneming van de discussiepunten, gesteld worden dat de Herziene versie van de ATAG-k kan worden toegepast binnen de behandeling van kinderen tussen de 8 en de 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Deze versie van de training is met behulp van dit en voorgaand onderzoek voldoende effectief gebleken. Tevens sluit de training door de gemaakte aanpassingen beter aan bij het (leeftijds-) niveau van de kinderen en hun ouders. Met behulp van de aanpassingen zijn een aantal oefeningen meer gemoderniseerd. Dit is iets wat in de sterk veranderende tijdsgeest van dit moment scherp in de gaten moet worden gehouden en vrijwel constante groei vraagt.
Literatuur
Alpherts, W.C.J., & Aldenkamp, A.P. (1992). FePsy: The iron psyche. Heemstede:
Instituut voor Epilepsiebestrijding.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition – Text Revision. Washington: Author.
Bleichrodt, N., Drenth, P.J.D., Zaal, J.N. & Resing, W.C.M. (1987). RAKIT Handleiding bij de Revisie Amsterdamse Kinder Intelligentie Test. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Bouma, A., Mulder, J., & Lindeboom, J. (1996/1998). Neuropsychologische diagnostiek.
Handboek. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Broek-Sandmann van den, T.M. & Hendriks, C.M.C.M. (1996). Amsterdamse Training van Aandacht en Geheugen voor Kinderen: Handleiding. Lisse: Swets &
Zeitlinger.
Bruinsma Y., Koegel, R.L. & Kern-Koegel, L. (2004). Joint attention and children with autism: a review of the literature. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 10, 169-175.
Engelen, T. & Streekstra, E. (2005). Een onderzoek naar de toepasbaarheid en effectiviteit van de Amsterdamse Training van Aandacht en Geheugen voor kinderen in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Scriptie Kinder- en jeugdpsychologie, Universiteit van Tilburg.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum & Comp.
Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2006). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Meppel: Boom Testuitgevers.
Feltzer, M.J.A. & Vermaas, J. (2005). Effecten en Effectiviteit van training van aandacht en geheugen bij kinderen. Onderzoeksprotocol, Universiteit van Tilburg
Haasen, P.P., de Bruyn, E.E.J., Pijl, Y.J., Poortinga, Y.H., Spelberg, H.C., Steene, G. van der., Coetsier, P., Spoelders-Claes, R. & Stinissen, J. (1986). WISC-R, Wechsler Intelligence Scale for Childeren-revised, Nederlanstalige Uitgave: Testinstructie.
Lisse: Swets & Zeitlinger.
Hammes, J.G.W. (1978). De Stroop Kleur-Woord Test: Handleiding. Lisse: Swets &
Zeitlinger.
Hinkle, D.E., Jurs, S.G., & Wiersma, W. (1998). Applied Statistics for the Behavioral Sciences. Boston/New York: Houghton Mifflin Company.
Kievit, Th., Tak, J.A. & Bosch, J.D. (2002). Handboek Psychodiagnostiek voor de Hulpverlening aan Kinderen. Utrecht: de Tijdstroom.
Last, B.F., Veldhuizen, A.M.H. van, Hendriks, C.M.C.M., Broek-Sandmann, T.M. van den &
Courlander, J.M. (1994). The Amsterdam school and educational programme for childeren with cancer. Newsletter European Cancer Centre, 3 (2), 14-16.
Noterdeame, M., Amorosa, H., Milderberger, K., Sitter, S. & Minow, F. (2001). Evaluation of attention problems in children with autism and children with a specific language disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 10, 58-66.
Pascualva, D.M., Fantie, B.D., Papageorgiou, M. & Mirsky, A.F. (1998). Attentional
capacities in children with autism: is there a general deficit in shifting focus. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28 (6), 467-477.
Pallant, J. (2003). SPSS Survival Manual. Buckingham: Open University Press.
Reitan, R.M. (1992). Trailmaking Test. Manual for Administration and Scoring. Tucson, Arizona: Reitan Neuropsychology Laboratory.
Swinkels, Y.M.P. (2006). Een onderzoek naar de effectiviteit van de oorspronkelijke ATAG-k en de herziene ATAG-k bij kinderen van 8 tot 18 jaar binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Scriptie Kinder- en jeugdpsychologie, Universiteit van Tilburg.
Treffers, A., Goedhart, A.W., Veerman, J.W., Bergh, B.R.H van den., Ackaert, L. &
Rycke, L. de (2002). Competentiebelevingsschaal voor adolescenten (CBSA):
Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Veerman, J.W., Straathof, M.A.E., Treffers, Ph.D.A., Bergh, B.R.H. van den & Brink, L.T. ten (2004). Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK):
Handleiding. Lisse: Harcourt Assessment.
Vieijra, J.P.M., Konig, C.E. & Schaik, A.M. (1994). P.I.N.O.K Neuropsychologisch onderzoek bij kinderen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Vocht, A. de (2000). Basishandboek SPSS 10 voor Windows 98/ME/2000. Utrecht:
Bijleveld Press.
Vos, P.G. (1988). Bourdon-Vos test: Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Whalen, C. & Schreibman, L. (2003). Joint attention training for children with autism using behavior modification procedures. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (3), 456-468.
