University of Groningen Preconception environmental factors and placental morphometry in relation to pregnancy outcome Salavati, Nastaran

(1)

Preconception environmental factors and placental morphometry in relation to pregnancy

outcome

Salavati, Nastaran

DOI:

10.33612/diss.109922073

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from

it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:

2020

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

Salavati, N. (2020). Preconception environmental factors and placental morphometry in relation to

pregnancy outcome. Rijksuniversiteit Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.109922073

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

(2)

(3)

ABBREVIATIONS

AC abdominal circumference

AGA appropriate for gestational age

AI adequate intake

AIC akaike information criteria

BMI body mass index

BW birth weight

CCC concordance correlation coefficient

CI confidence interval

CPR cerebroplacental ratio

CV coefficient of variation DRI dietary reference intake EAR estimated average requirement

EFW estimated fetal weight

ESCAPE European Study of Cohorts for Air Pollution Effects

EUROCAT NNL European Registration of Congenital Anomalies and Twins Northern Netherlands

FD fetal deaths

FFQ food frequency questionnaire FGR fetal growth restriction

FU follow-up

GA gestational age

GDM gestational diabetes mellitus

GP general practitioner

GV growth velocity

HC head circumference

LA limits of agreement

LASSO least absolute shrinkage and selection operation

LB live births

LGA large for gestational age LLDS lifelines diet score

LUR land use regression

MRI Magnetic Resonance Imaging

NO2 nitrogen dioxide

(4)

ABBREVIATIONS | 227

A

PAPP-A pregnancy-associated plasma protein A

PI pulsatility index

PIGF placenta growth factor

POP Pregnancy Outcome Prediction

PM particulate matter

PQ placenta quotient (=PV/gestational age)

PT placental thickness

PV placental volume

PW placental weight

RDA recommended dietary allowance

SD standard deviation

sFLIT1 soluble fms-like tyrosine kinase 1 SGA small for gestational age

TOPFA termination of pregnancy after prenatal diagnosis of a fetal anomaly

UL upper intake level

UmA umbilical artery

UtA uterine artery

(5)

SUMMARY

The studies presented in this thesis were aimed to gain more insight in both the relation between preconception environmental factors (including air pollution, and maternal dietary intake) and that of postnatal placental morphometry with pregnancy outcome.

Part 1. Preconception factors and pregnancy outcome

In the first part of this thesis, the aim was to gain insight in the association between preconception environmental factors and pregnancy outcome. In chapter 2 we conducted an exploratory case-control study of 7,426 subjects registered in the European Registration of Congenital Anomalies and Twins Northern Netherlands (EUROCAT NNL) to extend the knowledge on possible associations between maternal exposure to air pollution during the periconception period and congenital anomalies in the offspring. Concentrations of various air pollutants (PM₁₀, PM_2.5, PM_10-2.5, NO₂, NO_X, absorbance) were obtained using land use regression models from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE). We found that air pollution exposure was positively associated with the risk of genital anomalies, mainly driven by hypospadias.

It has been quite well established that maternal dietary intake during pregnancy is associated with pregnancy outcome. However, during the past few years, there is increased recognition that maternal dietary intake already from preconception onwards may affect pregnancy outcome. Literature investigating this association is still scarce. Therefore, we created the ‘Perined-Lifelines birth cohort’ by linking the Dutch national birth registry (Perined) with a large population-based cohort study (The Lifelines Cohort study) through a ‘trusted third party’ with the aim to provide insights on the associations between maternal dietary intake before conception and pregnancy outcome. In total, 2,368 pregnancies from female Lifelines participants were linked with their data in Perined. The methodology of the establishment and characteristics of this cohort has been described in chapter 3. Comparison of dietary intake of our cohort with the Dutch dietary guidelines and the complete Lifelines Cohort, showed that our cohort representative in terms of dietary intake and demographical information.

Within the Perined-Lifelines birth cohort we examined the association between maternal macronutrient intake in the preconception period with birth weight in 1,698 women who had a term birth (chapter 4). We observed that intake of polysaccharides during preconception was associated with an increased birth weight, independent of

(6)

SUMMARY | 229

A

energy intake and maternal characteristics (e.g. maternal BMI). In addition, our results suggested that within the group of women with the lowest 20% BMI in our cohort, higher macronutrient intake (total protein, animal protein, fat, total carbohydrates, mono- and disaccharides, polysaccharides) was associated with increased birth weight. In future, we recommend that any dietary assessment and advise during preconception should be customized to preconception weight status of the women. In chapter 5 we examined the association between preconception food group intake and birth weight of the offspring. Intake of ‘artificial sweetened products’ and ‘vegetables’ was associated with increased birth weight. Intake of ‘eggs’ was associated with decreased birth weight. Based on the results from both chapter 4 and 5 no direct translations to clinical practice can be made as our findings need to be confirmed in other cohort studies. In those studies also adverse pregnancy outcomes need to be taken into account to be able to draw any conclusion on beneficial versus adverse effects of the environmental factors during preconception on pregnancy outcome.

Part 2. Placental morphometry and pregnancy outcome

In the second part of the thesis we investigated the association of ultrasonic fetal biometry and Doppler flow velocimetry, placental morphometry after birth and pregnancy outcome.

Ultrasonic fetal biometry and Doppler flow velocimetry are widely used to assess the risk of pregnancy complications. There is an extensive literature on the relationship between pregnancy outcome and the size and shape of the placenta. However, ultrasonic fetal biometry and Doppler flow velocimetry have not previously been studied in relation to placental morphometry after birth. In chapter 6 we studied a group of 2,120 women recruited to a prospective cohort study (The Pregnancy Outcome Prediction study) who delivered a live born infant at term and who had complete data on uterine and umbilical artery Doppler flow velocimetry, fetal biometry, digital images of the placenta available. We showed that small placental surface area was associated with higher uterine artery pulsatility index (PI) 20 weeks’ gestation and low placental weight was associated with higher umbilical artery PI at 36 weeks’ gestation. Both low placental area and weight were associated with a slower growth of the fetal abdomen (abdominal circumference growth velocity between 20 and 36 weeks).

Birth weight to placenta weight (BWPW)-ratio is an indicator of the ability of the placenta to maintain adequate nutrient supply to the fetus. In chapter 7 we

(7)

investigated the relationship between BWPW-ratio with utero-placental Doppler and neonatal and maternal morbidity. In total 3,311 women from the ‘Pregnancy Outcome Prediction Study’ (POPS), who delivered a live born infant at term and whose placental weight and birth weight were known, were studied. We observed two key patterns. First, low BWPW-ratio was associated with both neonatal and maternal morbidity, including maternal obesity (BMI>30kg/m2_{), diabetes (pre-gestational and}

gestational) and preeclampsia. Second, high BWPW-ratio was associated with both higher umbilical artery PI (36 weeks of gestation) and higher uterine artery PI (20 weeks of gestation). This ratio may be an indicative marker of immediate and longer term health risks for an individual.

In chapter 8, we presented a literature review in which the possible use of placental morphometry in detection of fetal growth restriction has been investigated. Parameters such as placental surface are, placental volume and placental weight in relation to birth weight can help to identify newborns who might have encountered fetal growth restriction and need accurate monitoring after birth.

Finally, in chapter 9 we discussed how the main findings of this thesis fit with the existing literature. Challenges and opportunities of the preconception period as a window of interest for studies and potential interventions, linkage of health care databases, and the use of placental morphometry in detection of adverse pregnancy outcomes have been described. In future, it would be interesting to examine whether in other large cohort studies, with other distributions in terms of demographic representation, the associations found between preconception dietary intake and birth weight can be confirmed. In addition, the association between environmental factors during preconception and placental development needs to be investigated to determine the biological pathways that can be linked to placental dysfunction and corresponding development. In conclusion, ideally for every fetus or infant all relevant factors associated with (adverse) health outcome are assessed, as this information can be of important value in any prediction of growth, development and future health of both mother and child.

(8)

DUTCH SUMMARY | 231

A

DUTCH SUMMARY (NEDERLANDSE SAMENVATTING)

De studies weergegeven in dit proefschrift hebben als doel om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen preconceptionele (omgevings-)factoren (zoals blootstelling aan luchtverontreiniging en maternale voedingsinname) alsook de relatie tussen postnatale placenta morfometrie en zwangerschapsuitkomsten.

Deel 1. Preconceptionele (omgevings-)factoren en

zwanger-schapsuitkomsten.

Het eerste deel van dit proefschrift heeft als doel om meer inzicht te krijgen in de associatie tussen preconceptionele omgevingsfactoren en zwangerschapsuitkomsten. In hoofdstuk 2 hebben we een exploratieve case-control studie uitgevoerd met 7.426 kinderen die geregistreerd staan in de ‘European Registration of Congenital Anomalies and Twins Northern Netherlands’ (EUROCAT NNL) database, met als doel de kennis over de mogelijke associatie tussen maternale blootstelling aan luchtverontreiniging gedurende de preconceptionele periode en congenitale afwijkingen van de kinderen te vergroten. Concentraties van verschillende luchtvervuilende stoffen (PM₁₀, PM_2.5, PM_10-2.5, NO₂, NO_X, ‘absorbance’) zijn verkregen via ‘land use regression’ modellen van de ‘European Study of Cohorts for Air Pollution Effects’ (ESCAPE) waarmee de luchtkwaliteit op verschillende plekken kan worden voorspeld. Onze resultaten lieten een positieve associatie zien tussen blootstelling aan luchtverontreiniging en het risico op genitale afwijkingen, met name gedreven door de associatie met hypospadie.

Het is inmiddels algemeen bekend dat maternaal dieet gedurende zwangerschap geassocieerd is met zwangerschapsuitkomsten. Echter, is er gedurende de afgelopen jaren toenemend aandacht voor het idee dat maternaal dieet al preconceptioneel een effect kan hebben op zwangerschapsuitkomsten. We hebben het ‘Perined-Lifelines geboorte cohort’ gecreëerd door de Nederlandse perinatale registratie (Perined) te koppelen aan een grote prospectieve cohortstudie in het noorden van Nederland (Het Lifelines cohort) middels een ‘trusted third party’. Dit om meer inzicht te krijgen in de associatie tussen voedingsinname gedurende de preconceptionele periode en zwangerschapsuitkomsten. In totaal zijn er 2.368 zwangerschappen van vrouwelijke Lifelines deelneemsters gekoppeld met de data van de desbetreffende zwangerschap in Perined. De methodologie van het tot stand brengen van dit cohort is beschreven in hoofdstuk 3. Vergelijking van voedingsinname van ons cohort met de Nederlandse ‘Richtlijnen gezonde voeding 2015’ van de Gezondheidsraad en

(9)

met de voedingsinname van het volledige Lifelines cohort, liet zien dat ons cohort representatief is ten aanzien van voedingsinname en demografische variabelen. Binnen het Perined-Lifelines geboorte cohort hebben we de associatie tussen maternale macronutrient inname in de preconceptionele periode en geboortegewicht onderzocht in een groep van 1.698 vrouwen met een a term geboren kind (hoofdstuk

4). Wij vonden dat inname van polysaccharides gedurende de preconceptionele

periode geassocieerd was met toename in geboortegewicht, onafhankelijk van energie-inname en maternale karakteristieken (e.g. maternaal BMI). Daarnaast vonden wij dat in de groep vrouwen met de 20% laagste BMI, hogere macronutrient-inname (totaal eiwit, dierlijk eiwit, totaal koolhydraten, mono- en disaccharides, polysaccharides) geassocieerd was met toename in geboortegewicht. In de toekomst zou het verstandig zijn dat iedere beoordeling en advies met betrekking tot voedingsinname van de vrouw gedurende de preconceptionele periode aangepast wordt op haar gewicht status. In hoofdstuk 5 onderzochten we de associatie tussen de preconceptionele voedingsgroep inname en geboortegewicht van de pasgeborenen. Inname van zowel voedingsgroep ‘kunstmatig gezoete producten’, als ‘groente’ was geassocieerd met een toename in geboortegewicht. Inname van ‘eieren’ was geassocieerd met een afname in geboortegewicht. Op basis van de resultaten van hoofdstuk 4 en 5 kunnen nog geen directe vertalingen naar de klinische praktijk gemaakt worden, aangezien deze resultaten eerst verder onderzocht en bevestigd moeten worden in andere, grote, cohort studies. Hierbij is van belang dat dan ook slechte zwangerschapsuitkomsten meegenomen worden als uitkomstmaat. Zodoende kunnen hopelijk conclusies getrokken worden over eventuele gunstige danwel nadelige effecten van omgevingsfactoren gedurende de preconceptionele periode op zwangerschapsuitkomsten.

Deel 2. Placenta morfometrie en zwangerschapsuitkomsten.

In het tweede deel van dit proefschrift hebben wij de associatie tussen echoscopische foetale biometrie, Doppler-metingen gedurende zwangerschap en placenta morfometrie na de geboorte en zwangerschapsuitkomsten onderzocht.

Echoscopische foetale biometrie en transabdominale Doppler-metingen worden wijdverbreid gebruikt voor het vaststellen van zwangerschapscomplicaties. Er bestaat uitgebreide literatuur over de relatie tussen de grootte en vorm van de placenta en zwangerschapsuitkomst. Echter, echoscopische foetale biometrie en Doppler-metingen zijn niet eerder onderzocht in relatie tot placenta morfometrie na de geboorte. In hoofdstuk 6 beschrijven wij een studie met daarin 2.120 vrouwen

(10)

DUTCH SUMMARY | 233

A

afkomstig van een prospectieve cohortstudie (‘The Pregnancy Outcome Prediction Study’ (POPS)), die waren bevallen van een levend a term kind met Doppler metingen van de arteria uterina en arteria umbilicalis, foetale biometrie en digitale foto’s van de placenta na de geboorte beschikbaar. Resultaten lieten zien dat een kleiner placenta oppervlakte geassocieerd was met een hogere arteria uterina pulsatility index (PI) bij 20 weken zwangerschapsduur en een lager placenta gewicht met een hogere arteria umbilicalis PI bij 36 weken zwangerschapsduur. Zowel een kleiner placenta oppervlakte als een lager placenta gewicht was geassocieerd met een vertraagde groei van het foetale abdomen (groeisnelheid van de abdominale omtrek tussen 20 en 36 weken zwangerschapsduur).

De ratio tussen geboortegewicht en placentagewicht (BWPW-ratio) kan gezien worden als een indicator voor het vermogen van de placenta om adequate voedingstoevoer naar de foetus in stand te houden. In hoofdstuk 7 hebben wij de relatie tussen de BWPW-ratio, Doppler-metingen gedurende zwangerschap en neonatale en maternale morbiditeit onderzocht. In totaal waren er 3.311 vrouwen geïncludeerd voor onderzoek vanuit de ‘POPS study’ die waren bevallen van een a-term, levendgeboren, kind waarbij zowel het geboortegewicht als het placenta gewicht bekend was. Hierbij vonden wij twee belangrijke uitkomsten. Ten eerste was een laag BWPW-ratio geassocieerd met zowel neonatale als maternale morbiditeit, inclusief maternale obesitas (BMI>30kg/m2_{), diabetes (pre-zwangerschap of diabetes gravidarum) en}

pre-eclampsie. Ten tweede was een hoge BWPW-ratio geassocieerd met zowel een hogere arteria umbilicalis PI (36 weken zwangerschapsduur) als met arteria uterina PI (20 weken zwangerschapsduur). Deze ratio is mogelijk een richtinggevende marker voor zowel korte als lange termijn gezondheidsrisico’s voor een individu.

Hoofdstuk 8 bestaat uit een literatuur review waarin wij het mogelijke gebruik van

placenta morfometrie in de detectie van foetale groeirestrictie hebben onderzocht. Parameters zoals oppervlakte van de placenta, placenta volume en placenta gewicht in relatie tot geboortegewicht kunnen ondersteunend zijn in het identificeren van pasgeborenen die mogelijk blootgesteld zijn geweest aan groeirestrictie ten tijde van de zwangerschao.

Tot slot, in hoofdstuk 9 beschrijven wij hoe de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift passen binnen de bestaande literatuur. Uitdagingen en mogelijkheden van de preconceptionele periode als een tijdsframe voor studies en mogelijke interventies, het linken van gezondheidszorg databases, en het gebruik van placenta morfometrie in de detectie van slechte zwangerschapsuitkomsten worden in dit hoofdstuk beschreven. Het zal interessant zijn om in de toekomst in andere

(11)

grote cohort-studies, met andere verdelingen op het gebied van demografische gegevens, te onderzoeken of de associaties die we hebben gevonden tussen preconceptionele voedingsinname en geboortegewicht kan worden bevestigd. Daarnaast moeten omgevingsfactoren gedurende de preconceptionele periode in relatie tot placenta ontwikkeling worden onderzocht om de biologische ‘pathways’ te kunnen vaststellen, die kunnen worden gelinkt aan placenta dysfunctie en corresponderende ontwikkeling van de placenta. Concluderend, idealiter worden voor alle foetussen of pasgeborenen alle relevante factoren die geassocieerd zijn met (slechte) gezondheidsuitkomsten geëvalueerd. Dit vanwege het feit dat deze informatie van belangrijke waarde kan zijn in iedere voorspelling van groei, ontwikkeling en toekomstige gezondheid van zowel moeder als kind.

(12)

LIST OF CONTRIBUTING AUTHORS | 235

A

LIST OF CONTRIBUTING AUTHORS

Dr. Marian K. Bakker

Department of Obstetrics and Gynaecology University Medical Center Groningen University of Groningen

Groningen, The Netherlands and

Department of Genetics

EUROCAT Registration Northern Netherlands University Medical Center Groningen

University of Groningen Groningen, The Netherlands Prof. dr. Eline M. van der Beek Department of Pediatrics

University Medical Centre of Groningen University of Groningen

Groningen, The Netherlands and

Danone Nutricia Research Utrecht, The Netherlands Dr. Johannes G.M. Burgerhof Department of Epidemiology

Groningen, The Netherlands Dr. Adrian K. Charles

Department of Anatomical Pathology Sidra Medicine

(13)

Prof. dr. Steve D.S. Charnock-Jones

Department of Obstetrics and Gynaecology University of Cambridge

NHR Cambridge Comprehensive Biomedical Research Centre Cambridge, United Kingdom

and

Centre for Trophoblast Research (CTR)

Department of Physiology, Development and Neuroscience University of Cambridge

Cambridge, United Kingdom Prof. dr. Jan Jaap H.M. Erwich

Groningen, The Netherlands Drs. Amr Gebril

Dr. Wessel Ganzevoort

Department of Obstetrics and Gynaecology Amsterdam University Medical Centers University of Amsterdam

Amsterdam, The Netherlands Dr. Sanne J. Gordijn

(14)

A

Dr. Fraser Lewis

Danone Nutricia Research Utrecht, The Netherlands Drs. Farya Mubarik

Division of Human Nutrition

Wageningen University and Research Centre Wageningen, The Netherlands

Dr. Romina Plitman-Mayo

Cambridge, United Kingdom and

Department of Engineering University of Cambridge Cambridge, United Kingdom Dr. Torsten Plösch

Groningen, The Netherlands Prof. dr. Sicco A. Scherjon

Groningen, The Netherlands Drs. Maddy Smies

Department of Obstetrics and Gynaecology Amsterdam University Medical Centers University of Amsterdam

(15)

Prof. dr. Gordon C.S. Smith

and

Cambridge, United Kingdom Dr. Ulla Sovio

and

Cambridge, United Kingdom Dr. Maciek Strak

Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) Utrecht University

Utrecht, The Netherlands Drs. Petra C. Vinke

Department of Epidemiology

(16)

A

Dr. Hermien E.K. de Walle Department of Genetics

EUROCAT Registration Northern Netherlands University Medical Center Groningen

University of Groningen Groningen, The Netherlands Drs. Rabia Zill-E-Huma

(17)

ACKNOWLEDGEMENTS (DANKWOORD)

Wat voelt het goed om te kunnen schrijven: “mijn proefschrift is af”. Het uitvoeren van mijn promotietraject liep grotendeels parallel aan het volgen van mijn master geneeskunde. Dit is niet altijd de makkelijkste weg geweest. Ik realiseer mij heel goed dat ik het geluk heb gehad dat er op deze weg veel mensen hebben meegelopen. Graag wil ik stil staan bij een deel van de mensen die belangrijk zijn geweest in dit proces.

Beste Jan Jaap, ik kan mij nog als de dag van gisteren herinneren dat ik als tweedejaars geneeskundestudent mijn eerste afspraak met jou had over een eventueel ‘onderzoeksprojectje’. Jouw eerste vraag aan mij was “wat is je motivatie om onderzoek te doen?”. In de afgelopen 8 jaar heb ik vaak teruggedacht aan deze vraag, waarbij het antwoord wisselde van “de wetenschap vooruithelpen”, “een betere dokter worden”, tot af en toe stiekem ook “ja, waarom wilde ik dit ook alweer?”. Zeker tijdens die laatste momenten had ik af en toe teveel hooi op mijn vork genomen en kon ik bij jou terecht om de focus weer te hervinden. Dank hiervoor! Daarnaast ben ik jou dankbaar voor de kansen die jij mij hebt gegeven. Met name mijn onderzoekstijd in Cambridge is een mooie ervaring die ik mijn leven lang niet zal vergeten.

Beste Marian, als promovendus mag ik van geluk spreken met een co-promotor zoals jij. Gedurende mijn hele promotie-traject ben jij altijd heel toegankelijk en betrokken geweest. Jouw nuchtere en relativerende kijk op zaken en realistische inschatting hierbij konden mij dan weer met beide benen op de grond zetten. Waarbij jij in het begin van mijn promotie-onderzoek de persoon was die ‘de wetenschap’ in begrijpbare taal aan mij kon uitleggen, werd je later een fijne ‘sparring partner’. Dankjewel voor je fijne en persoonlijke begeleiding!

Beste Eline, vol bewondering luisterde ik in juni 2016 op het symposium naar jouw benoeming tot hoogleraar bij de kindergeneeskunde in het UMCG. Dat jij halverwege mijn promotie-traject mijn promotor werd in het Lifelines project is een enorme verrijking geweest. Jouw kennis, netwerk en pragmatische instelling heeft er geregeld voor gezorgd dat zaken in een versnelling terecht kwamen. Jij hebt een belangrijke en doorslaggevende rol gespeeld bij het afronden van dit boekje, hiervoor ben ik jou heel dankbaar.

(18)

ACKNOWLEDGEMENTS | 241

A

Beste Sanne, als er iemand is die van doorpakken weet, dan ben jij het. De snelheid waarmee jij dingen voor elkaar weet te krijgen is bewonderenswaardig. Dit in combinatie met een groot vat aan ideeën voor het onderzoek en het makkelijk bereikbaar zijn, heeft zeker bijgedragen aan een belangrijk deel van mijn proefschrift. Dankjewel!

Beste Sicco, dank voor jouw begeleiding en aanstekelijke enthousiasme tijdens de overleggen die wij hebben gehad. Ik kijk hier met veel plezier en genoegen op terug. Jij wist mij tijdens onze overleggen vaak met één enkele vraag tot nadenken te zetten. Dit moedigde mij aan om het onderzoek vaak in het juiste perspectief van de bestaande kennis te zetten. Dank!

Graag wil ik de leden van de leescommissie hartelijk danken voor het lezen en beoordelen van dit proefschrift; prof. dr. A. Hoek, prof. dr. T.J. Roseboom, prof. dr. ir. E.J.M. Feskens.

Dear prof. dr. Smith, thank you for further introducing me into the interesting field of scientific research at the department of Obstetrics and Gynecology in The Rosie Hospital Cambridge. This has been an interesting and important period of my life. Thank you very much for your guidance and support.

Dear Ulla, you have ‘saved me’ when it comes to STATA. You have helped me out with all your patience and gave me the opportunity to be able to work independently in the ‘world of statistics’. Thank you very much!

Dear colleagues and friends in Cambridge, thank you for making my 7 months in Cambridge something I will always keep warm memories about.

Graag wil ik alle co-auteurs bedanken die bijgedragen hebben aan de hoofdstukken in dit proefschrift. De onderlinge samenwerkingen en jullie input hebben er voor gezorgd dat de kwaliteit van de manuscripten naar een hoger niveau getild is. In het bijzonder, Petra Vinke, heel veel dank voor je hulp bij het op de juiste manier formuleren van de voedingsinname van de vrouwen en de interpretatie hiervan. Petra Ritsema en Farya Mubarik, ik heb het heel leuk en leerzaam gevonden om jullie te mogen begeleiden bij jullie master scripties, dank voor jullie vertrouwen.

(19)

Een belangrijke ervaring die ik tijdens mijn promotietraject heb opgedaan, is dat het koppelen van data niet zo gemakkelijk is als je op het eerste ogenblik zou denken. Dit ‘koppelings-project’ is bij uitstek een project geweest waarbij veel input en doorzettingsvermogen vanuit verschillende partijen vereist was. Gelukkig kunnen we stellen dat drie keer toch echt scheepsrecht is. In het bijzonder wil ik graag de volgende mensen bedanken voor hun ondersteuning bij dit project: Suzette Boontje, Francien Boersma, Sjaak Peelen (Mondriaan/Lygature), Kim Meijer, Trynke de Jong (Lifelines), Linda Vis, Ger de Winter (Perined), Rob Bieringa (UMCG/RDS) en Simone van Wijngaarden (ZorgTTP).

Beste collega’s van de O&G, dank voor de gezellige koffies en de interesse in mijn onderzoek. Speciale dank aan Tom (werken in de bieb in Amsterdam is samen veel gezelliger), Dorieke (wat een avontuur was het rijden van de Great Ocean Road na het congres in Melbourne) en Jan (de onderzoekskamer is nog gezelliger met jou erbij). Janette Tienkamp, Diana Woltinge, Mirjam de Jong en Emilie Tadema veel dank voor jullie ondersteuning met betrekking tot het organiseren van vele logistieke zaken. Lieve Eva, de start van het onderzoek ligt grotendeels bij ons gezamenlijke interesse hierin. Samen Honours college, JSM en een pilot project bij de Gynaecologie. Ook de laatste maanden van mijn PhD hebben wij menig uur samen gewerkt in Amsterdam, waarbij de bieb, tal van koffiezaakjes en onze huizen steeds werden omgedoopt tot prima werkplekken. Uiteraard was dit met de juiste randvoorwaarden: lekkere koffie en eten, afwisselingen met sport en yoga lesjes, maar bovenal elkaars support. Dankjewel! Ik heb er alle vertrouwen in dat ook jouw boekje snel af is!

Lieve Huize Vecht en Co-raad Zwolle, mijn tijd in Zwolle was lang niet zo leuk geweest zonder jullie. Etentjes, borrels en weekendjes weg, een welkome en fijne afwisseling in een periode waarin er vooral veel focus lag op onderzoek en coschappen. Dank! Lieve Janine, dank voor je oprechte interesse en gezelligheid, ik ben blij dat ik je via Maarten heb leren kennen.

Lieve ‘MJC Touché’: Puk, Yldau, Jannet, Jara, Eva, Madelon, Karlijn, Annemarie, Danniek, Annelie, Maaike, Florentien, Anne-Sophie en Fardau, wat koester ik dierbare herinneringen aan onze studententijd in Groningen die we met z’n vijftienen intensief beleefd hebben. Etentjes, feestjes in de beste en meest creatieve outfits, jaarlijkse

(20)

ACKNOWLEDGEMENTS | 243

A

weekendjes weg en vakanties naar onder andere Kroatië en Griekenland. Niets van dit alles had ik willen missen! Op naar het maken van heel veel nieuwe herinneringen! Lieve Maud, vriendinnetjes vanaf de Atheneum-plus, beiden even nerd, hoewel ik met de bril wel tien-nul achter stond. Het bleek de basis voor een vriendschap voor het leven. Dat wij in Amsterdam ook nog buren zijn geworden is ‘de kers op de taart’. Lieve Annick, weinig mensen op deze wereld zijn zo attent als jij bent. Lieve kaartjes voor een speciaal moment of gewoon “zomaar”, brownies per post, of een bos bloemen wanneer mijn abstract geaccepteerd was voor een groot congres. Wat ben ik blij met jou, en vooral met onze warme vriendschap!

Lieve Esther, wat fijn om elkaar weer vaker te kunnen zien nu ik in Amsterdam woon. Ik hoop dat we de gezamenlijke sportlesjes, weekendjes weg en weekjes wintersport er in blijven houden! Dank voor je vriendschap!

Mijn lieve familie in Iran, een plek ver van huis, maar door jullie zó thuis. Ondanks de fysieke afstand, zijn jullie altijd bij mij.

Lieve Ariane, Paul, Wouter, Charlotte, wat fijn dat jullie door Maarten in mijn leven zijn gekomen. Ariane, dank voor jouw bereidheid om altijd advies te geven en mee te denken, zowel op carrière- als persoonlijk gebied. Paul, met plezier kijk ik terug naar de heerlijke etentjes aan de Platolaan, met veel liefde en zorg door jou bereid. Wat had ik jou graag beter leren kennen. Wouter en Charlotte, dat Amsterdam zo snel als thuis is gaan voelen, is zeker ook te danken aan het feit dat jullie zo dichtbij wonen. Lieve Baba en Mama, opgroeien in zo’n warm en hecht gezin als dat van ons is het fundament van waaruit wij alle drie het vertrouwen in onszelf hebben gekregen om al onze dromen na te jagen. Jullie moedigen ons aan om mooie reizen te maken, waardoor wij hebben kunnen ervaren dat de wereld niet zo groot is en dat afstand iets relatiefs is.

Jullie bijzondere levenservaring en liefdevolle wijze lessen leren mij nog iedere dag om altijd in mogelijkheden te denken in plaats van beperkingen. Wat ben ik jullie dankbaar!

(21)

Lieve Sahar, Lieve Arman, wat ben ik trots op jullie en op de bijzondere, sterke, band die wij onderling hebben. Jullie zijn het grootste ‘cadeau’ dat baba en mama mij ooit als ‘grote zus’ hebben, en kunnen, geven. Dat jullie vandaag als mijn paranimfen aan mijn zijde staan vind ik heel bijzonder. Dank voor jullie onvoorwaardelijke support, liefde en vertrouwen!

Lieve Wiggert, wat ben ik blij dat jij en Sahar elkaar hebben ontmoet, en wat fijn hoe jij zo bij ons gezin hoort!

Lieve lieve Maarten, de laatste woorden van mijn proefschrift, die zijn voor jou. In dit kleine stukje kan ik onmogelijk beschrijven wat voor onmisbare rol jij in dit proces, en met name de laatste fase, hebt gespeeld. Manuscripten beoordelen op het Engels, presentaties oefenen, meedenken over analyses, hoogtepunten vieren, dalen relativeren en aanmoedigen om altijd door te zetten; alles heb je vol overgave, geduld, en liefde gedaan. Dank voor het vertrouwen dat wij de meest moeilijke paden in het leven samen bewandelen. Het maakt niet uit waar op de wereld we zijn, bij jou ben ik thuis.

(22)

ABOUT THE AUTHOR | 245

A

ABOUT THE AUTHOR

Nastaran was born on December 28th_{1991 in Rheden, the Netherlands. After she}

graduated from high school at the Zernike College in Haren (Groningen) in 2010, she studied Educational Sciences at the University of Groningen and obtained her propaedeutics. In 2011, she started studying Medicine at the University of Groningen. She became interested in doing research through the Bachelor’s Honours Programme, an extracurricular program for selected students. As part of this program, Nastaran conducted a research project at the department of Obstetrics and Gynaecology at the University Medical Center of Groningen (UMCG) in 2013 on ‘Preconceptional nutrition and its influence on birth weight’. After she successfully completed both her bachelor Medicine as well as the Honours programme in 2014, she performed her research internship at the University of Cambridge, department Obstetrics and Gynecology (The Rosie Hospital) on ‘The relationship between ultrasonic measurements and placental morphometry’. This project further triggered her enthusiasm for doing research and led to a successful application for a MD-PhD trajectory in 2016. The results from this trajectory are presented in this thesis. Nastaran combined her MD-PhD trajectory with clinical rotations at the UMCG and Isala Hospital in Zwolle. She has done her final clinical rotations at the Emergency Department of the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam and the Department of Pediatrics at the St. Antonius Hospital in Nieuwegein. In January 2020, Nastaran completed both her study Medicine and the MD-PhD trajectory.

(23)

RESEARCH INSTITUTE SHARE

This thesis is published within the Research Institute SHARE (Science in Healthy Ageing and healthcaRE) of the University Medical Center Groningen / University of Groningen.

Further information regarding the institute and its research can be obtained from our internet site: http://www.share.umcg.nl/

More recent theses can be found in the list below. (supervisors are between brackets)

2019

Ong KJ

Economic aspects of public health programmes for infectious disease control; studies on Human Immunodeficiency Virus & Human Papillomavirus

(prof MJ Postma, prof M Jit, dr K Soldan, dr AJ van Hoek)

Oosterhaven J

Hand eczema; impact, treatment and outcome measures

(dr MLA Schuttelaar, prof PJ Coenraads)

Postma DBW

Affordance-based control in running to catch fly balls

(prof KAPM Lemmink, dr FTJM Zaal)

Nuenen FM van

Screening of distress and referral need in Dutch oncology practice

(prof HBM van de Wiel, dr JEHM Hoekstra-Weebers, dr SM Donofrio)

Olthof SBH

Small-sided games in youth soccer; performance and behavior compared to the official match

(24)

RESEARCH INSTITUTE SHARE | 247

A

Yin H

Epidemiology and treatment of mental disorders in a rapidly developing urban region in China; a study of prevalence, risk factors and e-applications

(prof RA Schoevers, dr KJ Wardenaar)

Kuipers DA

Design for transfer; figural transfer through metaphorical recontextualization in games for health

(prof JPEN Pierie, dr JT Prins)

Belak A

The health of segregated Roma: first-line views and practices

(prof SA Reijneveld, prof A Geckova, dr JP van Dijk)

Kieffer TEC

Adaptation and modulation of memory and regulatory T cells in pregnancy

(prof SA Scherjon, dr MM Faas, dr JR Prins)

Kuiper D

Health of offspring of subfertile couples

(prof M Hadders-Algra, prof A Hoek, prof MJ Heineman)

Huang Y

Use of real-world evidence in pharmacoeconomic analysis

(prof FM Haaijer-Ruskamp, prof MJ Postma, dr P Vemer)

Cuijpers LS

Coordination dynamics in crew rowing

(prof KAPM Lemmink, dr FTJM Zaal, dr HJ de Poel)

Dittmar D

Multiple aspects of contact allergy; immunology, patch test methodology and epidemiology

(25)

Beemster T

Quality improvement of vocational rehabilitation in patients with chronic musculoskeletal pain and reduced work participation

(prof MF Reneman, prof MHW Frings-Dresen, prof CAM van Bennekom, dr JM van Velzen)

28.08.2019 EXPAND

Geerse O

The impact of lung cancer; towards high-quality and patient-centered supportive care

(prof HAM Kerstjens, prof MY Berger, dr TJN Hiltermann, dr AJ Berendsen)

Dierselhuis EF

Advances of treatment in atypical cartilaginous tumours

(prof SK Bulstra, prof AJH Suurmeijer, dr PC Jutte, dr M Stevens)

Gils A van

Developing e-health applications to promote a patient-centered approach to medically unexplained symptoms

(prof JGM Rosmalen, prof RA Schoevers)

Notenbomer A

Frequent sickness absence; a signal to take action

(prof U Bultmann, prof W van Rhenen, dr CAM Roelen)

Bishanga DR

Improving access to quality maternal and newborn care in low-resource settings: the case of Tanzania

(prof J Stekelenburg, dr YM Kim)

Tura AK

Safe motherhood: severe maternal morbidity and mortality in Eastern Ethiopia

(prof SA Scherjon, prof J Stekelenburg, dr TH van den Akker)

Vermeiden CJ

Safe motherhood : maternity waiting homes in Ethiopia to improve women’s access to maternity care

(26)

RESEARCH INSTITUTE SHARE | 249

A

Schrier E

Psychological aspects in rehabilitation

(prof PU Dijkstra, prof JHB Geertzen)

(27)