NHG-Standpunt Melatonine bij slaapproblemen bij ouderen MM Verduijn, AN Goudswaard
Samenvatting
De NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen uit 2005 vermeldt dat melatonine niet als geneesmiddel is geregistreerd. Sinds september 2008 is melatonine echter als tablet van 2 mg met verlengde afgifte (Circadin®) in Nederland geregistreerd “voor de kortdurende behandeling van slapeloosheid bij personen vanaf 55 jaar”. Het middel wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars. In de literatuur bestaat er al jarenlang discussie over de werkzaamheid van melatonine. Er is twijfel over het effect en onduidelijkheid over de dosering, het moment van toedienen en de vormen van
slapeloosheid die behandeld zouden kunnen worden met melatonine. Er zijn slechts twee onderzoeken naar het effect van melatonine bij personen vanaf 55 jaar gepubliceerd. Er was een gering maar klinisch niet-relevant effect van melatonine ten opzichte van placebo. Er werden veel exclusiecriteria gehanteerd. Hierdoor zijn deze onderzoeken slecht toepasbaar voor de populatie met klachten van slapeloosheid in de huisartsenpraktijk.
Conclusie: Het advies van de NHG-Standaard om geen melatonine in de eerste lijn voor te schrijven blijft ongewijzigd. Ook de strategie uit de NHG-Standaard bij het afbouwen van chronisch
benzodiazepinegebruik blijft ongewijzigd. Er is te weinig onderzoek beschikbaar naar het effect van melatonine bij het geleidelijk afbouwen van benzodiazepinen om hier een gefundeerde uitspraak over te kunnen doen.
Onderzoek met melatonine bij slaapproblemen
Melatonine met verlengde afgifte is niet direct vergeleken met andere al dan niet medicamenteuze behandelingen van slapeloosheid. De registratie voor slapeloosheid voor de vertraagde afgifte tabletten van 2 mg (inname 1-2 uur voor slapen gaan) is gebaseerd op de beoordeling van een beperkt aantal kortdurende (3 weken) gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken bij totaal 681 patiënten >55 jaar. Alleen de twee registratieonderzoeken met een positieve uitkomst zijn gepubliceerd (zie CFH-rapport; www.cvz.nl). Deze twee gepubliceerde onderzoeken [Lemoine 2007]
[Wade 2007] hanteren een grote hoeveelheid exclusiecriteria, zoals de aanwezigheid van depressie, angst, psychose (nu of in het verleden) of dementie en verder HIV, een virale hepatitis en ernstige hartaandoeningen. Tevens werden patiënten die overmatig alcohol, koffie of thee gebruikten
uitgesloten, net als patiënten met slaapstoornissen die verband hielden met ploegendienst of een jetlag.
Belangrijk was verder dat patiënten die tijdens de inloopfase een respons vertoonden op placebo of die een benzodiazepine(achtige) hadden gebruikt niet ingesloten werden in de dubbelblinde fase. In deze zeer geselecteerde patiëntengroep had melatonine slechts een gering, klinisch niet-relevant effect. Het onderzoek van Lemoine (n=170) gaf een klinisch slechts marginale verbetering in kwaliteit van slaap (absoluut verschil -6 op een schaal van -100-0), gemeten op QOS-score van de Leeds-vragenlijst van -22,5 met melatonine versus -16,5 met placebo (p=0,047) [Lemoine 2007]. In het onderzoek van Wade (n=354) was het percentage patiënten met een klinisch significante verbetering in zowel de
slaapkwaliteit als alertheid/functioneren de volgende dag, 26% in vergelijking met 15% in de placebogroep [Wade 2007].
Verder is er een klein dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek (n=34) verricht waarin gedurende 6 weken het effect van melatonine (ook 2 mg vertraagde afgifte) op het afbouwen van
benzodiazepinegebruik is onderzocht [Garfinkel 1999]. In de melatoninegroep waren na 5 weken 11 van de 18 patiënten erin geslaagd om hun benzodiazepinegebruik geleidelijk af te bouwen, na 6 weken 14 van de 18. In de placebogroep hadden na 5 weken 4 van de 16 (p=0,05) en na 6 weken ook 4 van de 16 patiënten (p=0,02) hun benzodiazepinegebruik gestaakt. De kwaliteit van de slaap nam niet af, zowel in de melatoninegroep als in de placebogroep. In een ander klein, dubbelblind,
1/2
placebogecontroleerd onderzoek (n=45, gemiddelde leeftijd 70,5 jaar) bij patiënten die regelmatig een lage dosering benzodiazepinen gebruiken, is geen effect aangetoond van 3 mg melatonine zonder verlengde afgifte op de kwaliteit van slaap of op alertheid/functioneren de volgende dag [Cardinali 2002].
Literatuurlijst
Cardinali DP, Gvozdenovich E, Kaplan MR, Fainstein I, Shifis HA, Perez LS et al. A double blind- placebo controlled study on melatonin efficacy to reduce anxiolytic benzodiazepine use in the elderly.
Neuro Endocrinol Lett 2002;23:55-60.
Garfinkel D, Zisapel N, Wainstein J, Laudon M. Facilitation of benzodiazepine discontinuation by melatonin: a new clinical approach. Arch Intern Med 1999;159:2456-60.
Lemoine P, Nir T, Laudon M, Zisapel N. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80.
Wade AG, Ford I, Crawford G, McMahon AD, Nir T, Laudon M et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes.
Curr Med Res Opin 2007;23:2597-605.
2/2
