Obstetrie & Gynaecologie
Geert-Jan Ketelaar Faculteit Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen Juli 2006
Afstemming vraag en aanbod Obstetrie & Gynaecologie
Een analyse van de zorgvraag en het zorgaanbod op twee verpleegafdelingen van het Universitair Medisch Centrum Groningen omwille van doelmatigheidsverbeteringen in de organisatie.
Auteur : Ing. Geert-Jan Ketelaar Studentnummer : 1349341
Studie : Technische Bedrijfswetenschappen
Rijksuniversiteit Groningen Groningen, juli 2006
Afstudeerbegeleiders Rijksuniversiteit Groningen 1ste begeleider : Dr. H. Broekhuis
2de begeleider : Prof. Dr. J. Wijngaard
Universitair Medisch Centrum Groningen Mevr. A.L.D. Prins
Mevr. L. Wiemann
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van de afstudeerscriptie; het auteursrecht van de afstudeerscriptie berust bij de auteur.
Voorwoord
Voor u ligt het resultaat van mijn afstudeeronderzoek dat ik heb mogen uitvoeren bij het Universitair Medisch Centrum Groningen. Als proeve van bekwaamheid heb ik de afgelopen maanden gewerkt aan dit onderzoek, dat de afsluiting vormt van mijn studie Technische Bedrijfswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het onderzoek was gericht op het analyseren van de zorgvraag en het zorgaanbod van de verpleegafdelingen Zwangeren en Kraamvrouwen die vallen onder de afdeling Obstetrie en Gynaecologie, en het geven van daarop gebaseerde aanbevelingen naar een verbetering van de afstemming tussen beide marktzijden.
Voor de totstandkoming van deze scriptie ben ik aan een aantal mensen dank verschuldigd. Ten eerste wil ik mijn afstudeerbegeleider Manda Broekhuis bedanken voor haar kritische opmerkingen, literatuurtips en haar geduld tijdens de begeleiding. Jacob Wijngaard wil ik graag bedanken voor zijn feedback op het verslag.
Daarnaast wil ik mijn begeleiders vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen bedanken, Anita Prins en Lammy Wiemann. Door mij de kans te geven om binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen af te studeren heb ik de mogelijkheid gehad om te werken in een dynamische omgeving waarin de invloed van bedrijfskundigen en bedrijfswetenschapper groeiende is. Het heeft mijn ogen geopend voor de complexiteit waarmee het dagelijkse management te maken heeft. Ik wil hen bedanken voor hun enthousiasme en interesse in mijn onderzoek en de kritische opmerkingen. Tevens wil ik Joke Ravisé bedanken voor haar inzet en geduld bij het verzamelen van de door mij gevraagde data. Ook wil ik de medewerkers van de verpleegafdelingen bedanken voor het deelnemen aan dit onderzoek.
Groningen, juli 2006 Geert-Jan Ketelaar
Inhoudsopgave
Samenvatting...6
Inleiding...9
1. Beschrijving Universitair Medisch Centrum Groningen...10
1.2 Afdeling Obstetrie en Gynaecologie...11
1.3 Ontwikkelingen in de zorg...12
1.4 Aanleiding van het onderzoek...13
2. Afstemmen zorgvraag met verpleegkundige capaciteit...14
2.1 Analyse van het probleem...14
2.2 Complexiteit van de zorgvraag...15
2.3 Flexibiliteit van verpleegkundige capaciteit...18
2.5 Afstemmen zorgvraag en verpleegkundige capaciteit: een theoretisch raamwerk...26
3. Het onderzoek...31
3.1 Probleemstelling...31
3.2 Conceptueel model...32
3.3 Afbakening...32
3.4 Opzet van het onderzoek...33
4. Zorgvraag: analyse...35
4.1 Zorgvraag...35
4.2 Patiëntenstroom...36
4.3 Patiënten karakteristieken...41
4.3.1 Aantal patiënten...42
4.3.2 Zorgbehoeften...44
4.3.3 Moment van zorgvraag...48
4.4 Conclusie analyse zorgvraag...52
5 Zorgvraag: verkleinen onzekerheid...55
5.1 Voorspelbaarheid van volume, timing en zorgbehoefte...55
5.1.1 Volume...55
5.1.2 Zorgbehoeften...56
5.1.3 Timing...57
5.2 Conclusies verkleinen onzekerheid...60
6. Zorgaanbod: analyse...61
6.1 Zorgaanbod Obstetrie en Gynaecologie...61
6.2 Afstemming verpleegkundige capaciteit en zorgvraag...64
6.3 Flexibiliteit van het zorgaanbod...68
6.3.1 Flexibiliteitsreden...68
6.3.2 Flexibiliteitsvormen...68
6.4 Andere ziekenhuizen...70
6.5 Conclusie analyse zorgaanbod...71
7 Zorgaanbod: vergroten flexibiliteit...73
7.1 Flexibiliteitsvormen...73
7.2 Dienstrooster...75
7.3 Conclusie vergroten flexibiliteit...76
8 Conclusies en aanbevelingen...77
8.1 Conclusies...77
8.2 Aanbevelingen...82
8.3 Planningsmethodiek...86
8.4 Reflectie...89
Literatuur...90
Samenvatting
Het voor u liggend verslag is geschreven naar aanleiding van een onderzoek dat is gedaan op de verpleegafdelingen Zwangeren (L3VA) en Kraamvrouwen (K3VA) van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Beide afdelingen vormen één organisatorische eenheid. De aanleiding van het onderzoek ligt in het feit dat er een afstemmingsprobleem is tussen de zorg die gevraagd wordt door de patiënt en het aanbod van zorg door de verpleegafdelingen. Het probleem komt voornamelijk tot uiting bij het inroosteren van het personeel op beide afdelingen. Het betreft een doelmatigheidsprobleem.
De doelstelling van het onderzoek is het geven van een advies aan de twee verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie om de doelmatigheid op de afdelingen te verhogen. Dit advies bestaat uit het geven van verschillende aanbevelingen.
Het onderzoek richt zich daarbij op de beantwoording van de volgende vraagstelling:
Welke (besturings-)veranderingen zijn mogelijk op de twee verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie ten einde een betere afstemming te creëren tussen zorgvraag en zorgaanbod?
Uit de theorie blijkt dat afstemming tussen de zorgvraag en de verpleegkundige capaciteit voornamelijk afstemming tussen onzekerheid en flexibiliteit betekent. Het onderzoek is gericht op het verkleinen van de aanwezige onzekerheid van de zorgvraag en het vergroten van de flexibiliteit van de verpleegkundige capaciteit van de beide verpleegafdelingen. De onzekerheid wordt daarbij bepaald door drie factoren, namelijk de variëteit van het aantal patiënten, de variëteit in zorgbehoeften en de variëteit in het tijdstip van aanmelden op de verpleegafdelingen.
Voor het verkleinen van de onzekerheid van de zorgvraag staat de volgende vraag centraal: welke groep patiënten is voorspelbaar ten aanzien van de drie genoemde factoren waardoor sturing mogelijk is? Ten aanzien van de onzekerheid van de zorgvraag blijkt er enkel sturing mogelijk op de patiënten die twee planningsperioden (in het geval van de verpleegafdelingen is dit 12 weken) voor bevallen onder controle zijn van de polikliniek. Tot deze conclusie is gekomen na het analyseren van de drie factoren. Over deze patiënten kan namelijk in een vroeg stadium informatie worden verzameld. Door deze informatie kunnen wellicht relaties worden gevonden tussen de kenmerken van patiënten en hun zorgbehoeften. Uit de analyse van de patiënten blijkt dat er in ieder geval een relatie te bestaan tussen de leeftijd van de patiënt en het aantal OHC-opnamen, daarnaast bestaat er een relatie tussen de manier van bevallen en de ligduur op de kraamafdeling. Patiënten die bevallen middels een keizersnede liggen gemiddeld 4 dagen langer op de kraamafdeling dan patiënten die vaginaal bevallen. Op basis van onder meer deze informatie kan een zogeheten profiel worden gemaakt van de werklast die een patiënt zal geven voor de verpleegafdelingen.
Van deze patiënten is bekend dat ongeveer 80% bevalt in de periode tussen de 37ste en 43ste week van de zwangerschap. Daarbij meldt het merendeel zich bij de verpleegafdeling L3VA tussen 6:00 uur ’s ochtends en 13:00 uur ’s middags en bij de verpleegafdeling K3VA tussen tussen 10:00 uur en 16:00 uur. De meeste patiënten worden in deze laatste periode van de dag ook ontslagen van K3VA.
Voor het afstemmen van de verpleegkundige capaciteit op de zorgvraag maken de beide verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie gebruik van verschillende faciliteiten en verschillende typen personeel. De bezetting
van de faciliteiten door het verpleegkundig personeel is het resultaat van het afwegen van verschillende doelstellingen. Als belangrijkste doelstellingen voor het rooster gelden de kwaliteit en de kwantiteit per dienst.
Er is onzekerheid in het zorgaanbod dat voornamelijk veroorzaakt wordt door het onvoorspelbaar karakter van het rooster. Deze oorzaken zijn onder meer het gevolg van het niet gebruik maken van een gestandaardiseerd rooster. Elke planningsperiode van zes weken wordt er, met de hand, een dienstrooster gemaakt voor een volgende planningsperiode. Dit rooster heeft daarbij veelal een ander (nieuw) karakter. Elke verpleegkundige kan daarbij per week 1 wens indienen ten aanzien van diensten die men wel of niet wil draaien. Deze mogelijkheid wordt door de verpleegkundigen als een groot goed beschouwd en geeft de verpleegkundige enige regelcapaciteit.
De verpleegafdelingen maken daarnaast gebruik van verschillende vormen van flexibiliteit. Deze flexibiliteitsvormen bestaan voorlopig uitsluitend uit kwantitatieve flexibiliteitvormen (deeltijdarbeid, arbeidspools, één organisatorische eenheid en bereikbaarheidsdiensten tijdens de zomervakantie). In de toekomst zal men beroep kunnen doen op een kwalitatieve vorm van flexibiliteit om werkbelasting te verlagen, de zogeheten zorgassistenten.
Op basis van de bevindingen van de beide analyses kunnen enkele aanbevelingen worden gedaan aan het dagelijks management van de beide verpleegafdelingen.
I Informatiesysteem in combinatie met flexibel roosteren
Door gebruik te maken van een dienstrooster dat gebaseerd is op enkel ervaring komt de doelmatigheid onder druk te staan. Door meer te roosteren op basis van te verwachten werklast (op basis van de codering) wordt de doelmatigheid verbeterd met behoud van kwaliteit in de dienst. De verwachte werklast wordt daarbij deels bepaald op basis van de informatie die verkregen wordt van de patiënten van wie vooraf bekend is wanneer zij (ongeveer) om bepaalde zorgbehoeften vragen van de beide verpleegafdelingen. Tot op heden zal deze informatie enkel van de patiënten worden verkregen die afkomstig zijn van de eigen polikliniek en zich daarbij in een vroeg stadium (minimaal 12 weken voor de bevalling) hebben gemeld. Door vervolgens naast de basisbezetting rekening te houden met de verwachte werklast en daarbij flexibiliteitsvormen in te passen, wordt de doelmatigheid verbeterd.
De meeste gebruikte methode in de ziekenhuizen om een zogeheten zorgprofiel van een patiënt op te maken is het programma ‘Werklast’ van Prismant.
II Werklastenonderzoek
Een goede manier om deze werklast en daarbij de relatie tussen deze werklast en de verantwoordelijke zorgbehoeften in kaart te brengen, is het uitvoeren van een werklastenonderzoek. Het werklastenonderzoek is er op gericht een verhoging van kwaliteit en een verhoging van doelmatigheid te bereiken.
Het meest gangbare werklastonderzoek is een patiëntenclassificatie in combinatie met tijdregistratie. Voor de verpleegafdeling is een werklastenonderzoek volgens de San Joaquin-methode interessant.
III Gestandariseerd en cyclisch roosteren
Door gebruik te maken van een gestandaardiseerd dienstrooster met een cyclisch karakter neemt de zekerheid toe. De roostermakers maken daarbij het cyclische dienstrooster dat zoveel mogelijk de doelstellingen van zowel het personeel als de patiënten realiseert. Per planningsperiode hoeven daarbij slechts enkele aanpassingen worden gemaakt, enerzijds op basis van de verwachte werklast en anderzijds op basis van de wensen van het personeel. Het vervaardigen van het dienstrooster dient daarbij met behulp van een computer worden gedaan.
Om de bereidwilligheid van de verpleegkundigen te verhogen zal daarnaast naar de mogelijkheden moeten worden gekeken om het roosteren bij de verpleegkundigen zelf neer te leggen.
IV Variabele werktijden
Naast de al aanwezige arbeidspools moet er gekeken worden naar het toepassen van variabele werktijden, om in tijden van een hoge en lage werklast de werkdruk op een constant niveau te houden. Het voordeel van variabele werktijden is dat verpleegkundigen slechts dat deel van de dienst werken wanneer de verwachte werklast hoger is. Een voorbeeld van diensten met variabele werktijden is een ouderdienst.
Voor de perioden dat van een verlaagde verpleegkundige capaciteit (bijvoorbeeld tijdens vakanties) beschikbaar is, is het toepassen van bereikbaarheidsdiensten een goede mogelijkheid. Hoewel de huidige voorwaarden waaronder deze diensten worden gedraaid, niet bij iedereen als even plezant wordt ervaren, geeft het de verantwoordelijke voor het dienstrooster een goede mogelijkheid te voldoen aan de zorgvraag. Er zal voor de komende periode gekeken moeten worden naar welke motivatieprikkels, de bereidwilligheid vergroot voor het draaien van dergelijke diensten. Bij de aanstelling van nieuwe werknemers moet daarnaast duidelijk worden gemaakt dat, in de perioden van laag zorgaanbod, er gewerkt wordt met bereikbaarheidsdiensten. Op deze manier wordt de acceptatie van dergelijke diensten bevorderd.
V Motivatie ten aanzien van cyclisch en flexibel roosteren
Het betrekken van verpleegkundigen bij het maken van beslissingen rondom het dienstrooster zal leiden naar meer betrokkenheid en motivatie van de verpleegkundigen. Om de bereidwilligheid van de verpleegkundigen te verhogen zal daarom naar de mogelijkheden moeten worden gekeken om het roosteren bij de verpleegkundigen zelf neer te leggen. Het toepassen van een digitaal planningsprogramma waarbij deze voorwaarden zijn opgenomen, zal mogelijk het creëren van het dienstrooster door verpleegkundigen vergemakkelijken.
Om de verpleegkundigen te motiveren om diensten te draaien met variabele werktijden moet onderzocht worden welke interne en externe motivatieprikkels de bereidwilligheid vergroot.
Inleiding
Wanneer de vraag gesteld wordt wat het mooiste moment in iemands leven was, dan luidt menigmaal het antwoord: de geboorte van mijn kind. Het is daarom reden genoeg om de zorg rondom deze geboorte zo goed mogelijk aan te bieden. Het probleem is echter, dat niets zo onvoorspelbaar is als de zorg die bij een geboorte gevraagd wordt. Deze onvoorspelbaarheid levert problemen op voor de mensen die verantwoordelijk zijn voor het leveren van de zorg. De beste zorg leveren, maar tegen welke prijs?
Deze scriptie is het verslag van een onderzoek dat is uitgevoerd op twee verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Beide verpleegafdelingen worstelen met het probleem, hoe de aan te leveren zorg af te stemmen op de zorg die door de patiënten gevraagd wordt. Dit afstemmingsprobleem is de aanleiding geweest voor dit onderzoek.
In het onderzoek is de aandacht gericht op de analyse van de zorg die door de patiënten gevraagd wordt en op het aanbod van de verpleegafdelingen. Op basis van deze analyses kan er gekeken worden naar mogelijkheden om de afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod te verbeteren.
De scriptie bestaat uit een achttal hoofdstukken en is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 1 wordt een korte beschrijving gegeven van het Universitair Medisch Centrum Groningen en de twee verpleegafdelingen Obstetrie en Gynaecologie in het bijzonder. Tevens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de aanleiding van dit onderzoek.
Deze aanleiding wordt vervolgens dieper geanalyseerd in hoofdstuk 2. Op basis van deze analyse wordt er gekeken naar theoretische inzichten ten aanzien het optimaliseren van de afstemming tussen (zorg-)aanbod en (zorg)vraag. De bevindingen van deze literatuurstudie geeft de aanleiding voor het vervolg van het onderzoek.
In hoofdstuk 3 wordt de probleemstelling gepresenteerd evenals de deelvragen. Daarnaast komen het conceptueel model, de afbakening en de onderzoeksmethode aan de orde. In de hoofdstukken die volgen wordt ingegaan op de deelvragen.
Hierbij wordt begonnen met het beschrijven van de zorgvraag van de patiënten. Op basis van patiëntengegevens en gesprekken met medewerkers worden de factoren bepaald die van invloed zijn op het afstemmingsprobleem.
Deze analyse vindt plaats in hoofdstuk 4. Aan de hand van de analyse wordt in hoofdstuk 5 gekeken naar de mogelijkheden aan de zorgvraagkant om de afstemming op het zorgaanbod te verbeteren. In hoofdstukken 6 en 7 staat het zorgaanbod centraal. In hoofdstuk 6 wordt een analyse gedaan van de huidige situatie van het zorgaanbod. Hoofdstuk 7 kijkt naar de mogelijkheden om de afstemming te verbeteren door aanpassingen aan de aanbodkant.
In hoofdstuk 8 wordt op basis van de conclusies van beide analyses, aanbevelingen gegeven die de afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod en daarbij de doelmatigheid op de twee verpleegafdelingen moet verbeteren.
1. Beschrijving Universitair Medisch Centrum Groningen
Het voor u liggend verslag is geschreven naar aanleiding van een onderzoek dat is gedaan op twee verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen, voortaan het UMCG genoemd. Om een beeld te krijgen van de afdelingen van Obstetrie en Gynaecologie en het UMCG zal in dit hoofdstuk een algemene beschrijving van de organisaties worden gegeven, beginnende bij het UMCG.
1.1 Algemene kenmerken UMCG
De geschiedenis van het UMCG gaat terug naar het 1797, bij de opening van het Nosocomium Academicum.
Destijds bood het ziekenhuis plaats aan slechts acht bedden, momenteel meer dan 1300 (inclusief wiegen). Het UMCG is uitgegroeid tot een van de grootste ziekenhuizen in Nederland en een van de grootste werkgevers in het noorden van het land.
Eigenlijk is het UMCG een stad in een stad, waar dagelijks ongeveer 1000 mensen opgenomen worden en waar ruim 7500 mensen samenwerken. Jaarlijks zijn er ongeveer 30.000 opnames en komen er eveneens ongeveer 30.000 patiënten op de Centrale Spoedopvang. In het UMCG werken professionals uit vele verschillende vakgebieden met één gezamenlijk doel: kwalitatief hoogstaande zorg leveren.
In de eerste plaats is het UMCG een ‘gewoon’ ziekenhuis. Maar het UMCG biedt ook hoog gespecialiseerde zorg. Daarmee speelt het een belangrijke rol in de Nederlandse, en zeker de Noord-Nederlandse gezondheidszorg. Alle patiënten met meer gecompliceerde aandoeningen uit de noordelijke provincies worden uiteindelijk naar het UMCG doorverwezen. Hierbij gaat het om vormen van zogenaamde topreferente en topklinische zorg. Topreferente zorg is zorg die alleen in academische ziekenhuizen kan worden geboden. Het gaat hierbij om moeilijk, dure of weinig voorkomende vormen van diagnostiek en therapie, waarbij zeer specialistische kennis vereist is. Veel van deze specialistische kennis wordt gevormd door middel van onderzoek binnen het UMCG in samenwerking met de medische faculteit van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG).
Topklinische zorg is zorg waarvoor zeer geavanceerde apparatuur, zeer bijzondere voorzieningen en/ of zeer specifieke deskundigheid nodig zijn. Deze vorm van zorg is zeer kostbaar en wordt verleend door ziekenhuizen met een vergunning van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Naast de patiëntenzorg en het doen van onderzoek is het geven van onderwijs één van de kerntaken van het UMCG, zowel voor studenten van universiteiten, hogescholen en van het middelbare beroepsonderwijs als voor artsen die medisch specialist willen worden.
In tabel 1 zijn enkele kerngetallen gegeven van het UMCG zodat er een beeld kan worden gevormd van de grootte van de organisatie.
Tabel 1. Kengetallen UMCG Bron: Jaarverslag AZG 2004
1.2 Afdeling Obstetrie en Gynaecologie
Het onderzoek richt zich op de afdeling Obstetrie en Gynaecologie. Deze afdeling kent twee onderafdelingen. De onderafdeling Obstetrie houdt zich bezig met de antenatale diagnostiek (voor de geboorte) en de niet normaal verlopende zwangerschap en bevalling. Binnen de onderafdeling Gynaecologie worden meerdere deelgebieden onderscheiden zoals de Algemene Gynaecologie (ziekten en afwijkingen van de vrouwelijke geslachtsorganen, hormoonhuishouding, seksuologie en de behandeling van ongewenst urineverlies), de Voortplantingsgeneeskunde (zoals geboorteregeling en onvruchtbaarheid) en de Oncologische Gynaecologie (behandeling van kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen).
De afdeling Obstetrie en Gynaecologie kent drie verpleegafdelingen, te weten de afdeling Zwangeren, de afdeling Kraamvrouwen en de afdeling Gynaecologie. Het onderzoek richt zich op de eerste twee verpleegafdelingen. Deze twee verpleegafdelingen vormen samen één organisatorische eenheid. Het betekent ondermeer dat verpleegkundigen tussen beide verpleegafdelingen rouleren. De verpleegafdeling Zwangeren wordt in het vervolg genoemd naar de geografische ligging binnen het UMCG, namelijk L3VA (de eerste letter gecombineerd met het cijfer geeft de locatie aan van de verpleegafdeling, VA staat voor verpleegafdeling). De verpleegafdeling Kraamvrouwen zal daarom in het vervolg met K3VA worden aangeduid.
Het verschil tussen beide verpleegafdelingen zit in de aangeboden zorg. Bij de verpleegafdeling L3VA ligt de nadruk op de derdelijns verloskundige zorg. Dit is een complexe vorm van zorg die hoge eisen stelt aan personeel en ruimtelijke faciliteiten.
Op de verpleegafdeling L3VA kunnen 14 zwangere vrouwen worden opgenomen met een Obstetrie High Care (OHC) indicatie. Vrouwen die hier opgenomen worden hebben extra zorg en aandacht nodig. Daarnaast heeft deze verpleegafdeling 5 verloskamers, een opnamekamer, een sectiokamer en een echokamer.
Op de verpleegafdeling K3VA kunnen 18 kraamvrouwen en 14 baby’s worden opgenomen. Naast deze zogeheten kraamkamers heeft de afdeling de beschikking over een babykamer en een onderzoekskamer.
Bedden inclusief wiegen 1.339
Bedbezettingspercentage 70%
Opnames 30.028
Gemiddelde verpleegduur (in dagen) 10,4
Verpleegdagen 313.375
Medewerkers voormalig AZG, waarvan 8.876
- patiëntenzorg 7.866
- onderzoek en onderwijs 1.010
Vrijwilligers 275
Medische studenten 2.152
Patiënten Centrale Spoed Opvang 30.282
Eerste polikliniekbezoeken 103.637
Klinische operatieve behandelingen 33.876 Poliklinische operatieve behandelingen 42.436
Dagbehandelingen 12.600
Patiënten met kleine complicaties die zich melden bij het UMCG, worden opgenomen in het Dag Obstetrie Centrum, ook wel DOC genoemd. Op de K3VA is hiervoor een kamer beschikbaar met de nodige faciliteiten.
Het DOC bevindt zich overdag op K3VA waarbij één senior-verpleegkundige wordt ingezet. In de avond- en nachtdienst en in het weekend is de ruimte van het DOC op K3VA gesloten. Patiënten die dan met kleine complicaties komen worden behandeld op L3VA. De verpleegkundigen ter plekke vullen de diensten van het DOC in. De reden van het DOC is om L3VA overdag te ontlasten. Met het DOC wil het management de zorgprocessen op beide afdelingen beter stroomlijnen waarbij tevens de kwaliteit van beide verpleegafdelingen wordt verbeterd. Hierover zal in hoofdstuk zes meer aandacht worden geschonken.
Naast de verpleegafdelingen beschikt de afdeling Obstetrie en Gynaecologie over een polikliniek (gelegen op de begane grond), een IVF laboratorium en een behandelkamer voor gynaecologische ingrepen, antenatale diagnostiek en IVF/ ICSI.
Tabel 2. Kengetallen Obstetrie en Gynaecologie Bron: Jaarverslag AZG 2004
1.3 Ontwikkelingen in de zorg
In de inleiding is reeds verteld dat de zorg de laatste jaren aan grote veranderingen onderhevig is. In Nederland vindt een omslag plaats van een aanbod- naar een vraaggericht zorgstelsel. Met de omslag naar een vraaggestuurd stelsel beoogt de overheid dat - binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg - beter kan worden ingespeeld op wat patiënten willen en belangrijk vinden (VWS, 2001a). Sterk vereenvoudigd krijgen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg in de toekomst meer vrijheid om het zorgaanbod beter af te stemmen op de zorgvraag in de regio. De gedachte is dat zorgverzekeraars daardoor de belangen van verzekerden en patiënten (de vraagkant) beter kunnen behartigen door zorg in te kopen waaraan verzekerden behoefte hebben (VWS, 2003e).
Deze omslag betekent dat de marktwerking zijn intrede doet in de gezondheidszorg, en dat heeft voor het UMCG ingrijpende gevolgen. Een van de belangrijkste elementen waar het UMCG in de nabije toekomst op wordt afgerekend, is continuïteit van zorg. Daar komt bij dat de hoeveelheid middelen die het ziekenhuis ontvangt, in toenemende mate wordt bepaald door de daadwerkelijke zorgproductie. Dit terwijl de middelen die voor de totale gezondheidszorg beschikbaar zijn, beperkt blijven. Al met al betekent dit concreet dat er op korte termijn sprake zal zijn van een verhevigde concurrentie om schaarse middelen [Jaarverslag AZG 2004].
Opnames 3.485
Verpleegdagen 16.474
Verpleegduur 4,7
Dagbehandeling 1.013
Eerste polibezoeken 8.270
1.4 Aanleiding van het onderzoek
De aanleiding van dit onderzoek is het feit dat de verpleegafdelingen K3VA en L3VA kampten met problemen ten aanzien van het inroosteren van het personeel. Beide verpleegafdelingen vormen zoals gezegd één organisatorische eenheid. Het betekent onder andere dat bij ziekte of drukte personeelsleden onderling kunnen worden uitgewisseld. Het uitwisselen blijkt de laatste tijd meer regel dan uitzondering, wat overigens niet altijd tot een probleem leidt, maar het zoeken naar een gestructureerde oplossing in plaats van een ad-hoc oplossing is welkom. Het probleem wijst men daarbij toe aan het complexer worden van de zorgvraag op beide verpleegafdelingen. De afstemming tussen de vraag naar zorg door de patiënten en het aanbod van zorg door de verpleegafdelingen is daardoor uit balans. Voor de verpleegafdelingen is dit de reden geweest voor een afstudeeronderzoek.
2. Afstemmen zorgvraag met verpleegkundige capaciteit
Alvorens een oplossing te zoeken voor het probleem, zal eerst het probleem moeten worden geanalyseerd. In dit hoofdstuk zal eerst een diepere analyse worden gemaakt van het probleem. Aan de hand van deze analyse kan worden gekeken naar de theorie die geschreven is over afstemming van vraag en aanbod. De aandacht van het hoofdstuk zal daarom voornamelijk worden gewijd aan de theorie. De beschreven theorie zal uiteindelijk als uitgangspunt dienen voor het onderzoek.
2.1 Analyse van het probleem
Als aanleiding van het onderzoek is aangegeven dat twee verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie met een afstemmingsprobleem tussen de zorgvraag en het zorgaanbod kampen. Dit probleem komt voornamelijk tot uiting bij het inroosteren van het personeel op beide verpleegafdelingen. Op basis van deze aanleiding van het onderzoek zijn interviews gehouden met onder andere de afdelingshoofden, verpleegkundigen, de datamedewerker en met de manager bedrijfsvoering, zodat een duidelijk beeld werd gecreëerd van de problemen die verband houden met dit onderwerp.
Uit de interviews kwamen de volgende problemen naar voren:
- Steeds vaker moet extern personeel worden ingehuurd om aan de vraag te kunnen voldoen, dit door drukte, ziekte of cursus van het verpleegkundige personeel van de verpleegafdelingen;
- De drukte op de verpleegafdelingen variëren van dienst tot dienst. In sommige diensten is er sprake van overcapaciteit van de verpleegkundige capaciteit, in een andere dienst is er juist sprake van onderbezetting. De drukte van een komende dienst kan men niet goed vooraf voorspellen;
- De bereidwilligheid van het verpleegkundige personeel om bij drukte bij te springen neemt volgens het dagelijkse management af.
Uit de beschreven problemen blijkt het vermoeden dat er weinig inzicht is in de mogelijke drukte op de verpleegafdelingen, waardoor afstemmingsproblemen ontstaan tussen zorgvraag en zorgaanbod. Vanuit een bedrijfskundige context is het hanteren van het begrip drukte niet juist. Het begrip drukte dient nader te worden gespecificeerd. In bedrijfskundige zin wordt met drukte veelal werkdruk bedoeld. Over werkdruk bestaan verschillende inzichten.
Om het begrip werkdruk te omschrijven wordt eerst een nieuw begrip geïntorduceerd, namelijk werklast.
Werklast is een objectief, niet persoonsgebonden begrip en geeft de hoeveelheid werk weer die op een bepaalde afdeling of arbeidsplaats verricht moet worden en de tijd die dit werk kost [Grunveld, 1987]. Vanuit de bedrijfskundige zin wordt werkdruk daarmee vertaald naar de hoeveelheid werk in verhouding tot het beschikbare aantal personeelsleden. Vanuit dit oogpunt bestaat er geen weinig verschil tussen werklast en werkdruk, beide zijn immers objectief te meten.
Wanneer vanuit arbeidspsychologisch oogpunt wordt gekeken en daarbij vanuit de visie van de Leidse school [Ruysseveldt et al, 1998] dan wordt werkdruk een subjectief begrip. Werkdruk wordt daarbij vertaald naar werkbelasting waarmee de hoeveelheid werk wordt bedoeld in relatie tot de tijdsdruk en de arbeidsomstandigheden. De Leidse school stelt daarbij dat het bij werkdruk voornamelijk gaat om de effecten van het werk, de arbeidsomstandigheden en de inhoud van het werk zelf op de gezondheid en welbevinden van een werknemer. De werkdruk, zoals deze wordt ervaren door een werknemer kan daardoor gedurende de dag
veranderen. In tegenstelling tot werklast, zegt werkdruk wel iets over de werknemer zelf. Met werkdruk wordt hier daarom de ervaren werkbelasting bedoeld.
In het geval van dit onderzoek is er sprake van een overcapaciteit dan wel onderbezetting van het aantal personeelsleden met als gevolg variatie van de werkdrukte op de verpleegafdelingen. De juiste verhouding tussen de werklast en het beschikbare aantal personeelsleden is daarmee niet altijd aanwezig.
De ervaren problemen zijn te bestempelen als realiteitsproblemen [De Leeuw, 2002]. De problemen worden veroorzaakt door een verschijnsel in de werkelijkheid. Binnen het realiteitsprobleem is nog het onderscheid te maken tussen problemen van instrumentele en van functionele aard. Het verschil tussen beide kan als volgt worden weergegeven: problemen van instrumentele aard zijn gerelateerd aan de werkwijze en inrichting van de organisatie; problemen van functionele aard zijn gerelateerd aan de output van een organisatie [De Leeuw, 2002].
De output van de verpleegafdelingen bestaat voor het grootste deel uit de geleverde zorg. De problemen met de afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod leidt tot verminderde doelmatigheid. Door het inhuren van extern personeel nemen de kosten toe, maar blijven de opbrengsten bij gelijkblijvende vraag gelijk. De doelmatigheid neemt daardoor af. Het begrip doelmatigheid heeft betrekking op de relatie tussen doel (effect) en middelen.
Wanneer een gegeven doel met een zo gering mogelijke inzet van middelen wordt bereikt is er sprake van een doelmatige besteding van middelen. Hoewel doelmatigheid een eenvoudig begrip lijkt, worden in de economische literatuur verschillende vormen van doelmatigheid onderscheiden omdat het begrip doelmatigheid op verschillende doelen en middelen betrekking kan hebben. Zo kan doelmatigheid betrekking hebben op het behalen van een bepaald productieniveau tegen een zo gering mogelijke verspilling van middelen of tegen zo laag mogelijke productiekosten, maar ook op het tegen een zo laag mogelijke prijs tegemoet komen aan de preferenties van de consumenten. In dit onderzoek wordt onder het begrip doelmatigheid verstaan: het efficiënt afstemmen van de zorgvraag en het zorgaanbod.
Instrumentele problemen zijn geen goede uitgangspunten voor het starten van een onderzoek, omdat dan niet de bron van het probleem, maar het symptoom worden aangepakt. Het echte probleem zal daardoor niet worden opgelost. De verminderde doelmatigheid wordt derhalve als uitgangspunt genomen voor dit onderzoek.
2.2 Complexiteit van de zorgvraag
De vermoedelijke oorzaak van de problemen waarmee het management van beide verpleegafdelingen mee kampen, moet volgens het dagelijkse management gezocht worden in het complexer worden van zowel de zorgvraag als het zorgaanbod. Dit complexer worden heeft gevolgen voor het inzicht in de werklast van de beide verpleegafdelingen. Het creëren van afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod is daarmee tevens complex en vraagt om een verfijnd sturingsinstrumentarium. In deze paragraaf zal derhalve het begrip complexiteit in het middelpunt staan. In de literatuur wordt veel beschreven over complexiteit en manieren om deze te beheersen al dan niet verminderen.
Complexiteit is een van de drie aspecten die een productiesituatie kenmerken [Bertrand et al, 1998]. Daarnaast spelen de aspecten onzekerheid en flexibiliteit een belangrijke rol. De drie aspecten maken dat elke productiesituatie bijzonder en uniek is. Een ziekenhuis als het UMCG kan worden omschreven als een productiesituatie, evenals de afdeling Obstetrie en Gynaecologie en de verpleegafdelingen K3VA en L3VA. Elk hebben een andere mate van complexiteit, onzekerheid en flexibiliteit. In dit onderzoek ligt de aandacht zoals vermeld bij de verpleegafdelingen.
Volgens Bertrand wordt de mate van complexiteit van een productiesituatie onder andere bepaald door: de variëteit in de aangeboden producten; variëteit in klanten (zorgvraag); variëteit in bewerkingen; variëteit in
routingen; het aantal bewerkingen per routing; variëteit in resources; en het aantal resources dat gelijktijdig nodig is per bewerking. Broekhuis en Van der Vaart [2005] stellen dit rijtje bij door te zeggen dat de complexiteit in de gezondheidszorg wordt gekenmerkt door de volgende vier aspecten:
input-onzekerheid;
routing variëteit en complexiteit;
gedeelde resources; en
het gelijktijdig beschikbaar zijn van resources.
Onder resources wordt verstaan alle middelen, zoals materiaal, ruimtes én personeel die nodig zijn om het proces voort te brengen, hieronder horen derhalve ook procesondersteunende middelen.
Het delen van en het gelijktijdig beschikbaar zijn van resources kan leiden tot een verminderde doelmatigheid. In het geval van de beide verpleegafdelingen betekent dit voornamelijk het delen van verpleegkundig personeel bij tijden van onderbezetting.
De complexiteit van de beide verpleegafdelingen worden voornamelijk bepaald door de aanwezige input- onzekerheid, de routing variëteit en routing complexiteit. De complexiteit uit zich door het zich moeilijk laten voorspellen van de werklast voor een komende periode.
De input-onzekerheid heeft vooral betrekking op het aantal patiënten dat zich bij de verpleegafdelingen meldt (het volume) en het moment waarop dit gebeurt (timing). Daarnaast wordt de input-onzekerheid bepaald door het type patiënt dat zich meldt. Een patiënt dat zich bij een van de beide verpleegafdelingen meldt, heeft verschillende kenmerken. Leeftijd en een reeds aanwezige zorgbehoefte door een chronische ziekte als diabetes, zijn daar voorbeelden van.
Met routing wordt in dit onderzoek niet zozeer de route bedoeld die een patiënt door de verpleegafdelingen loopt, maar meer de specifieke zorg die een patiënt op een bepaald tijdstip vraagt van de beide verpleegafdelingen. Er kunnen namelijk bij de patiënten complicaties en onplanbare veranderingen in de zorgbehoefte optreden gedurende de opname op een van de beide verpleegafdelingen. Deze zogeheten zorgbehoefte verschilt per patiënt.
De complexiteit van de zorgvraag wordt daarom bepaald door het moment van zorgvraag (timing), het aantal patiënten (het volume) en de zorgbehoeften van de patiënten (aan het begin van het zorgtraject en tijdens het zorgtraject). Deze drie factoren beïnvloeden de onzekerheid van de werklast (figuur 1). Door meer inzicht te krijgen in deze drie factoren, kan de complexiteit worden verminderd en de doelmatigheid worden verbeterd.
Figuur 1. Model complexiteit van de zorgvraag
Moment van vraag (timing)
Aantal patiënten (volume)
Zorgbehoeften
onzekerheid
Voor de beide verpleegafdelingen van Obstetrie en Gynaecologie kunnen de verschillende factoren worden aangegeven die bepalend zijn voor de zorg die door een patiënt wordt gevraagd. Deze factoren bepalen daarbij de zorg die wordt aangeboden door de beide verpleegafdelingen.
Werklast geeft als vermeld de hoeveelheid werk op een moment weer en in dit geval op de verpleegafdelingen.
De hoeveelheid werk is afkomstig van het aantal patiënten op de afdeling op het willekeurige moment. Samen met de zorgbehoeften bepaalt het aantal patiënten op dat moment de werklast van de verpleegafdelingen.
Aan zorgbehoeften kan een ligduur worden gekoppeld. Ligduur geeft de tijd aan dat een bepaalde patiënt zich op de verpleegafdeling bevindt. Niet elke zorgbehoefte heeft dezelfde ligduur op de verpleegafdeling. Een langere ligduur resulteert in een hoger aantal patiënten op de verpleegafdelingen, tenminste als ook nieuwe patiënten worden toegevoegd. In figuur 2 zijn de relaties tussen de verschillende factoren weergegeven.
Figuur 2. Invloeden op de werklast
In de werklast in figuur 2 kan een onderscheid worden gemaakt in de werklast op de verpleegafdeling L3VA en op de verpleegafdeling K3VA. Waar de factoren direct invloed hebben op de werkdruk van L3VA, hebben deze indirect invloed op de werkdruk van K3VA. Wanneer er namelijk behoefte is aan meer verpleegkundigen op L3VA, dan zal er een beroep worden gedaan op de verpleegkundigen van K3VA. Op deze manier heeft een hoge werklast op L3VA invloed op de werkdruk op K3VA.
het aantal patiënten dat zich meldt
zorgbehoeften
werklast ligduur
moment van zorgvraag (timing)
aantal patiënten op betreffende
moment (volume)
De werkdruk geeft de afstemming weer tussen de werklast en het zorgaanbod op de beide verpleegafdelingen (zie figuur 3). De pijlen in het figuur geven de afhankelijkheden weer. De werkdruk op een verpleegafdeling is enerzijds afhankelijk van de afstemming tussen de werklast en het zorgaanbod van die verpleegafdeling en anderzijds afhankelijk van de werkdruk op de andere verpleegafdeling. De werkdruk op de beide verpleegafdelingen zijn daardoor direct afhankelijk van de werklast op de eigen verpleegafdeling en indirect afhankelijk van de werklast op de andere verpleegafdeling.
Figuur 3. Afstemming tussen werklast en zorgaanbod
In de beschrijving van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie is beschreven dat beide verpleegeenheid één organisatorische eenheid vormen. Het zorgaanbod van de beide verpleegafdelingen in het figuur, bestaat daarom uit één vlak.
2.3 Flexibiliteit van verpleegkundige capaciteit
Voor sturing van processen geldt de regel dat vraag en aanbod op elkaar afgestemd dienen te zijn. In het jaarverslag van het UMCG vermeldt zij, dat ze zich wil ontwikkelingen van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde zorgorganisatie. Maar wat is een vraaggestuurde zorginstelling? Het dilemma tussen vraag en aanbod bestaat al lang en is herkenbaar in de spanningsvolle relatie tussen de afdeling ‘Productie’ en de afdeling
‘Verkoop’ van een productiebedrijf. Er is derhalve veel onderzoek gedaan in de jaren over het afstemmen van vraag en aanbod. Voor het verder uitwerken van de sturing van de zorgprocessen, zal eerst de kenmerken van een productieorganisatie en van een zorgorganisatie met bijbehorende processen naast elkaar worden gezet.
Het primaire proces van een productieorganisatie bestaat uit de bewerking van goederen en/ of materialen tot een eindproduct. In een zorginstelling bestaat het primaire proces uit zorgprocessen, het beheersen van de goederenstroom is daarbij een secundair proces dat het primaire proces moet ondersteunen. De sturing van patiëntenstromen en niet de goederenstromen zijn derhalve het aangrijpingspunt van de logistiek van primaire processen [De Vries, 1993]. In de theorie wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen beide stromen, namelijk patiëntenlogistiek en goederenlogistiek.
In een productieorganisatie wordt het productieproces ingericht aan de hand van het eindproduct. Vooraf is namelijk bekend wat de specificaties van het eindproduct zijn. De benodigde hoeveelheid materiaal en
Werklast
L3VA Werklast
K3VA
Werkdruk L3VA
Zorgaanbod Obstetrie en Gynaecologie
Werkdruk
K3VA afstemming
vraag
aanbod
onderdelen, de volgorde van de bewerkingen en welke machines en personeel ervoor moet worden ingezet is vooraf grotendeels bepaald. In een zorgorganisatie is vooraf niet bekend welke handelingen een patiënt bij binnenkomst zal ondergaan. Wanneer een patiënt uit een zorginstelling wordt ontslagen is wel mogelijk een reconstructie te maken van de verrichtingen die de patiënt ondergaan heeft. Het is daardoor vooraf moeilijk te voorspellen wat de benodigde hoeveelheid materiaal, onderdelen en personeel is.
Vraag en aanbod zijn doorgaans niet precies op elkaar afgestemd. Om flexibel in te kunnen spelen op vraagfluctuaties zijn buffers nodig. In een productieorganisatie vervullen voorraden een belangrijke bufferfunctie tussen aanbod en vraag. Dat geldt zowel voor het eindproduct als voor alle tussenstappen in het productieproces.
Buffervorming via voorraden werkt in een zorgorganisatie niet. Zorg kan immers niet op voorraad worden gelegd. Er zijn daarom andere buffers nodig om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Er zal hoe dan ook capaciteit beschikbaar moeten zijn om de gevraagde zorg te leveren.
Vraag en aanbod hebben beide hun eigen dynamiek in de tijd. Voor een zorgorganisatie geldt dat aanbodsturing verloopt via het beschikbaar stellen van capaciteit, zoals personeel en diagnostische en behandelvoorzieningen.
Het doel van de afstemming tussen vraag en aanbod is om net zoveel personeel en voorzieningen beschikbaar te stellen als nodig zijn, op ieder moment, in de juiste verhouding van kwantiteit en kwaliteit. Afstemmen van vraag en aanbod is daarmee een efficiëntievraagstuk.
Bij sturing van de processen speelt onzekerheid een grote rol. De aanbodsturing heeft een instelling in behoorlijke mate in de hand, afgezien van verstoringen zoals ziek personeel of een defect apparaat. De onzekerheid van de vraagzijde is echter in een zorgorganisatie veel groter. Op de vraagzijde heeft een zorgorganisatie doorgaans veel minder grip.
Vraag en aanbod zijn exact op elkaar af te stemmen als ze beide in samenhang te beïnvloeden zijn, een determistisch patroon vertonen en geen onvoorspelbare verstoringen kennen. De werkelijkheid is anders en dat betekent dat buffers nodig zijn om schommelingen en het niet-aansluiten van vraag en aanbod op te vangen.
Dankzij buffers ontstaat er een bepaalde speelruimte in de sturing van processen [De Vries et al, 2001].
In een zorgorganisatie kunnen buffers worden onderscheiden aan de vraagzijde en aan de aanbodzijde. Aan de vraagzijde wordt de factor tijd als buffer gehanteerd. Er is een bepaald tijdsverloop vanaf het moment dat zich een zorgvraag manifesteert, tot het moment waarop actie wordt ondernomen: de patiënt wacht tot hij aan de beurt is. Het verschijnsel ‘wachten’ is daarmee niet alleen een bron van ergernis, maar is ook functioneel in de logistieke sturing van zorgprocessen [De Vries et al, 2001]. Aan de vraagzijde worden patiënten in buffers geplaatst; die kunnen virtueel van aard zijn (de patiënt staat op de wachtlijst) of fysiek: de voor iedereen waarneembare volle wachtkamer met patiënten die op hun beurt wachten.
Aan de aanbodzijde wordt de beschikbaarheid van capaciteit als buffer gehanteerd. Naast de regel dat vraag en aanbod op elkaar afgestemd moeten zijn, geldt hier een tweede regel: afstemming van flexibiliteit en onzekerheid. Naarmate de vraag naar zorg onzekerder is, is meer flexibiliteit vereist om die onzekerheid op te vangen en op het juiste moment het juiste aanbod, in de vorm van capaciteit beschikbaar te kunnen stellen.
Figuur 5. Buffervorming aan vraag- en aanbodzijde
Bron: Vries, G. de, Hiddema, U.F., Management van patiëntenstromen, Bohn Staflau Van Loghum, Houten/ Diegem, 2001
In het bovenstaande figuur zijn de twee regels – afstemming tussen vraag en aanbod en afstemming tussen onzekerheid en flexibiliteit – weergegeven. Flexibiliteit kan worden gecreëerd door buffers aan te houden. Aan de vraagzijde is buffervorming mogelijk door te ‘spelen’ met de levertijd (wachttijd instellen), wat ten goede zal komen van de logistieke kwaliteit. Aan de aanbodzijde is buffervorming mogelijk door het aanhouden van voldoende zoniet extra capaciteit. Zou er buffervorming aan deze zijde plaatsvinden, dan zit de specialist klaar om de patiënt te ontvangen. Als de buffervorming aan de vraagzijde plaatsvindt, moeten de patiënten wachten tot ze aan de beurt zijn. Het gaat dus eigenlijk om de vraag: wie wacht op wie? Aangezien de arts niet op de patiënt wenst te wachten, moet de patiënt maar op de arts wachten. Dit voorbeeld illustreert dat twee achterliggende doelen met elkaar botsen: het doel van de logistieke kwaliteit enerzijds en het doel van doelmatigheid anderzijds.
Buffervorming aan de aanbodzijde leidt tot hogere logistieke kwaliteit, maar zet de doelmatigheid onder druk.
Daarentegen leidt buffervorming aan de vraagzijde tot een hogere doelmatigheid (niet wachten tot er een patiënt is maar voortdurend productief zijn). De keerzijde van de medaille is dat de logistieke kwaliteit onder druk komt te staan.
Er wordt te kort aangedaan wanneer enkel wordt gekeken vanuit het perspectief van de logistiek. Bij de gewenste flexibiliteit speelt derhalve meer dan alleen het spanningsveld tussen doelmatigheid en logistieke kwaliteit. In de volgende paragraaf zal op kwaliteit uitgebreider worden ingegaan.
Gesteld is al dat flexibiliteit het pendant hoort te zijn van onzekerheid. Flexibiliteit heeft een bereik (de breedte van de inzetbaarheid) en een tijdsaspect (de termijn waarop de flexibiliteit geactualiseerd kan worden).
Flexibiliteit op zich is nutteloos. Flexibiliteit wordt pas nuttig als ze gericht kan worden aangewend, het vereist informatie verwerking en besluitvorming. Die kan zodanig traag of inadequaat zijn, dat de effectieve flexibiliteit maar een fractie is van de potentiële flexibiliteit. Daarom dient daar waar storingen optreden de flexibiliteit
Onzekerheid
Flexibiliteit
Flexibiliteit
Aanbodzijde Vraagzijde
Buffers Capaciteit
Doelmatigheid
Levertijd
Logistieke kwaliteit
beschikbaar moet zijn om die storingen op te vangen. Deze vereist decentrale besluitvorming [Bertrand et al, 1998].
Het effectief maken van (potentiële) flexibiliteit kan een aanzienlijke coördinatielast genereren. Die coördinatielast wordt vooral bepaald door het netwerk van gedeelde resources. Capaciteitsbronnen en materialen die men voor veel verschillende producten kan gebruiken, dragen daardoor bij aan de (potentiële) flexibiliteit, maar ook aan de coördinatielast die noodzakelijk is om te effectueren.
In een ziekenhuis doorloopt een patiënt een proces: een verzameling activiteiten die aan de patiënt en aan elkaar gerelateerd zijn. In het proces zijn processtappen te onderscheiden die dikwijls een bepaalde volgordeafhankelijkheid hebben. Zoals is aangegeven, kunnen de processen sterk variëren in voorspelbaarheid en in planbaarheid.
Een zorgproces heeft een input (een instromende patiënt met een zorgvraag), een throughput (waarbij ten behoeve van de patiënt middelen en capaciteiten worden ingezet) en een output (een uitstromende patiënt).
Volledigheidshalve kan daar ook de outcome aan worden toegevoegd: het feitelijke resultaat. De materiële middelen die tijdens het zorgproces worden verbruikt, blijven hier buiten beschouwing. Capaciteiten worden niet verbruikt maar ingezet in het proces als productiefactoren. Door inzet van capaciteiten wordt als het ware een bewerking uitgevoerd op de patiënt.
Een belangrijke constatering is dat er altijd een beperkende capaciteitsoort is: de bottleneck. Het is van belang te analyseren welke capaciteitssoort de beperkende factor is. Tegenwoordig is steeds vaker het personeel de bottleneck. Ook in het geval van de beide verpleegafdelingen vormt het personeel, de inzet van de verpleegkundigen de bottleneck. Er van uitgaande dat er weinig stuurmogelijkheden zijn aan de kant van de zorgvraag. Dan geldt voor de beide verpleegafdelingen dat de flexibiliteit gezocht moet worden op domein van het zorgaanbod (figuur 6).
Figuur 6. Afstemming tussen onzekerheid en flexibiliteit
Flexibiliteit wordt gezien als het vermogen van een organisatie om de inzet van mensen en middelen aan te passen aan veranderende omstandigheden. Flexibiliteit kan op verschillende manieren worden verkregen, bijvoorbeeld door uitbesteding, het werken op voorraad, door te schuiven met productiecapaciteit en door
Werklast
L3VA Werklast
K3VA
Werkdruk L3VA
Zorgaanbod Obstetrie en Gynaecologie
Werkdruk
K3VA Werkdruk
K3VA vraag
aanbod
flexibiliteit onzekerheid
automatisering. Uit deze alternatieven komt naar voren dat er in de gezondheidszorg de mogelijkheden beperkt zijn. Door de specifieke aard van het product en het arbeidsintensieve karakter van het werk betekent flexibiliteit hier al gauw flexibiliteit in de factor arbeid. Dan zijn er verscheidene keuzemogelijkheden. Een handzame indeling is het onderscheid tussen interne en externe flexibiliteit enerzijds en kwalitatieve en kwantitatieve flexibiliteit anderzijds [Van Schilgaarde et al, 1988; De Haan et al, 1994]. Interne flexibiliteit is de flexibiliteit die wordt verkregen met het eigen personeel, externe flexibiliteit wordt gerealiseerd met extra personeel:
medewerkers ‘van buiten’. De flexibiliteit wordt als het ware ingekocht op de arbeidsmarkt.
Kwantitatieve flexibiliteit, ook wel numerieke flexibiliteit genoemd, betreft de mogelijkheid om de hoeveelheid beschikbare arbeid te variëren. Is er een hoge werkdruk, dan zijn er veel arbeidskrachten nodig, is er een lage werkdruk, dan maar weinig. Kwalitatieve flexibiliteit (ook wel functionele flexibiliteit genoemd) heeft betrekking op de inzetbaarheid van medewerkers. Het gaat dan vooral om interne flexibiliteit, dus de brede inzetbaarheid van het eigen personeel. Externe, kwalitatieve flexibiliteit komt in minder verschijningsvormen voor. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan uitbesteding.
De door De Haan [1994] genoemde flexibiliteitsvormen in figuur 7, geven de meest voorkomende vormen aan.
Voor het onderzoek zijn dit goede uitgangspunten om mogelijkerwijs meer flexibiliteit van het arbeidskapitaal te genereren.
De flexibiliteitsvormen die in het figuur genoemd worden spreken de meeste vormen voor zich. Enkele daartegen zijn niet algemeen bekend en worden daarom in het kort toegelicht. Bij deze gecomprimeerde werkweek worden de werkuren niet gelijkmatig over een week verspreid. In plaats van vijf dagen van acht uren, wordt er gewerkt met vier dagen van tien uren. Bij collegiaal inlenen wordt arbeidscapaciteit ‘ingeleend’ van andere collega-organisaties.
Figuur 7. Flexibiliteitvormen, bron: De Haan, 1994.
Kwantitatief (numeriek)
Kwalitatief (functioneel)
Overwerk Jaarurencontract Deeltijdarbeid Variabele werktijden Ploegenarbeid Gecomprimeerde werkweek Flexibele roosters
Uitzendarbeid Arbeidspools Afroeparbeid Tijdelijke arbeid Collegiaal inlenen
Multi-inzetbaarheid Taakverrijking Taakroulatie Groepswerk
Uitbesteding Detachering
Exter n Inter
n
Uit figuur 7 blijkt dat flexibilisering van arbeid op drie manieren gestalte kan krijgen: in arbeidscontracten, in arbeidstijden en in taken en functies. De mogelijkheid om door middel van arbeidstijden flexibel te zijn wordt primair bepaald door de CAO. Flexibilisering door arbeidscontracten is vooral kwantitatief van aard. Het gaat dan om de vraag op grond van welke overeenkomst iemand bereid is om arbeid te verrichten.
Er kunnen drie basisvormen worden onderscheiden:
- een vast dienstverband (voor onbepaalde tijd);
- een tijdelijk dienstverband (voor bepaalde tijd);
- geen dienstverband (bijvoorbeeld uitzendarbeid).
Ten aanzien van de laatste vorm kan het volgende gezegd worden. Medewerkers zonder dienstverband die op basis van oproep werken hebben geen enkele werkzekerheid en dus geen inkomenszekerheid.
Bij flexibilisering staat het economisch perspectief centraal, in het bijzonder de begrippen overcapaciteit en leegloop. Flexibilisering van de arbeid in de gezondheidszorg is erop gericht de inzetbaarheid van de medewerkers op een efficiënte wijze te vergroten. Het kan daarbij gaan om een grotere inzetbaarheid in de tijd, inzetbaarheid op meerdere plaatsen of in meerdere functies en diversiteit in contracten. De instelling die flexibel wil werken, zal op zoek moeten gaan naar de ‘optimale mix’; een zodanige combinatie van vormen van flexibele arbeid, functioneel en numeriek, intern en extern, dat op een efficiënte wijze wordt voorzien in de zorgvraag [Pool et al, 1999].
Het gevaar is dat een goedkope oplossing op korte termijn kan omslaan in een verlies op lange termijn. Delsen [Delsen, 1995 en 1996] ziet nadelen van flexibele arbeid in een minder mate van betrokkenheid en loyaliteit van de flexibele medewerkers en een lagere kwaliteit van de door hen geleverde prestaties.
Torka [Torka, 2003] meldt hierover echter dat ‘vaste medewerkers en flexkrachten hun eigen betrokkenheid relateren aan verschillende grondslagen (affectie, normen en calculatie) en objecten (het werk, de collega’s, de afdelingen en de organisatie)’. Eigen betrokkenheid van beide groepen komt hierbij op de tweede plaats.
‘Betrokkenheid betekent vooral: het bedrijf moet betrokken zijn bij de medewerkers’ [Torka, 2003]. Bij deze werkgeversbetrokkenheid speelt voornamelijk werknemersinvloed en fatsoenlijke bejegening een belangrijke rol. De belangrijkste voorwaarden van betrokkenheid zijn dat HR-beleid niet alleen rekening houdt met de belangen van de organisatie, maar ook en vooral met de wensen van het personeel. ‘Alleen indien het HR-beleid in staat is om te beantwoorden aan de wensen en behoeften van de medewerker, kan het bedrijf verwachten dat de medewerker gecommitteerd is en zich (als gevolg daarvan) conform organisatiedoelen gedraagt’.
2.4 Sturing op doelstellingen
Bij afstemmingen van vraag en aanbod, en daarbij buffervorming als instrument, gaat het steeds om de match tussen kwaliteit en doelmatigheid. Deze match kan alleen goed worden gehanteerd als er beleidsmatige en operationele doelen zijn met betrekking tot kwaliteit en doelmatigheid. Daaraan dienen prestatie-indicatoren gekoppeld te zijn om effectief resultaten te kunnen meten in relatie tot het ambitieniveau [De Vries et al, 2001].
De toetsing van kwaliteit bevindt zich sterk op het snijvlak van de organisatie en de markt en/ of de klanten. De toetsing van doelmatigheid richt zich vooral op de interne bedrijfsvoering. Vanuit verschillende invalshoeken zijn er verschillende oriëntaties. Vanuit de individuele patiënt gezien is sturing van zijn proces van belang; voor de totale patiëntenpopulatie vertaald het ziekenhuis dit naar patiëntenstroombeheersing. Vanuit de aanbieder gaat het om de beheersing van ‘zijn’ capaciteit. Capaciteit moet hier gelezen worden als ‘productie-eenheid’ die verschillende gedaanten kan hebben, zoals een afdeling of een specialist.
Er dient een afweging gemaakt te worden tussen de doelstellingen van de kwaliteit enerzijds en de doelmatigheid anderzijds. Alvorens op de afweging zal worden ingegaan zal eerst het begrip kwaliteit in de context van de gezondheidszorg worden belicht.
Kwaliteit is een algemeen gehanteerd begrip, maar tevens een leeg begrip. Het begrip ‘kwaliteit’ verwijst volgens Van Dale, formeel naar de ‘hoedanigheid’ van bepaalde zaken. Niemand is tegen kwaliteit, iedereen is ervoor en waardoor de waarde van het begrip al snel gereduceerd tot niets. Het is wellicht mede daarom dat het begrip regelmatig associaties van scepsis en nietszeggendheid oproept. Anders gezegd; het begrip kwaliteit krijgt haar betekenis pas wanneer duidelijk is in welke context het wordt gebruikt.
Voor de definiëring van kwaliteit van zorg wordt in dit onderzoek de definitie gehanteerd die is opgesteld door Harteloh en anderen [1991]. Zij stellen dat er sprake is van kwaliteit:
‘... indien er een optimale verhouding bestaat van ervaringen ten opzichte van verwachtingen met betrekking tot een bepaald aspect van de (gezondheids-)zorg’.
Tot deze definiëring zijn zij gekomen naar bestudering van de werken van Avedis Donebedian [1980], een van de grondleggers van de kwaliteitskunde in de gezondheidszorg. In de definitie van Harteloh en Casparie zijn zowel descriptieve als prescriptieve elementen aanwezig. Hetgeen betekent dat alle zorg die een verbetering van de gezondheidstoestand bewerkstelligt, onder het begrip kwaliteit valt. Om vast te kunnen stellen of iets al of niet een verbetering is, zijn normen nodig. De definitie bevat daarom ook een normatief element. Dit normatieve element is vaak subjectief gekleurd en bemoeilijkt het komen tot een universeel geldige omschrijving van
‘kwaliteit van zorg’. Het zal altijd gaan om een persoon die vanuit een bepaald perspectief het begrip kwaliteit definieert. Derhalve ligt een indeling van definities naar perspectief voor de hand.
Harteloh en Casparie houden daarbij de indeling aan zoals Donebedian deze heeft opgesteld. Donebedian onderscheidt op basis van een verschil in perspectief drie soorten definities van kwaliteit van zorg: de technische of professionele, de geïndividualiseerde en de sociale.
Onder de technische definities wordt de omschrijving van kwaliteit van zorg vanuit de optiek van de beroepsbeoefenaar (artsen, verpleegkundigen, verzorgenden) verstaan. De balans van kosten en baten van het medisch handelen vormt in deze definitie het centrale element van de definitie van kwaliteit.
Wanneer het persoonlijke oordeel van de patiënt van doorslaggevend belang is, wordt er gesproken van de geïndividualiseerde definitie van kwaliteit van zorg. De definiëring van kwaliteit geschiedt vanuit het perspectief van de patiënt doorgaans in termen van tevredenheid met de geleverde zorg of als een waardering van de kwaliteit van leven voor, tijdens of na een behandeling. De patiënt is daarbij doorgaans uit op een maximalisatie van tevredenheid of kwaliteit van leven, gegeven de situatie en ongeacht de mogelijkheden of beschikbare middelen. Definiëring op individuele grondslag loopt daardoor het risico dat het bepaalde individuen tekort wordt gedaan ten opzichte van anderen.
Bij de sociale definiëring van kwaliteit van zorg wordt het welzijn van de patiënt als groep in beschouwing genomen. De sociale definitie beoogt een beleid dat enerzijds leidt tot een optimalisering van opbrengst, en anderzijds een rechtvaardige verdeling van de opbrengst van de gezondheidszorg voor de bevolking als geheel.
Nu is het begrip opbrengst in de gezondheidszorg moeilijk vast te stellen. De opbrengst hangt namelijk onder meer af van de beschikbare mogelijkheden, achtergrondkennis en middelen. Het begrip ‘kwaliteit’ is derhalve een subjectgebonden karakter. Er moet altijd rekening worden gehouden met de rol die voorkeuren en waarderingen in de beschouwing spelen.
Voor het onderzoek spelen de kwaliteitsperspectieven van de kant van de zorgvraag (de patiënt) en die van de kant van het zorgaanbod (voornamelijk die van het personeel) een rol. Bij de afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod zal met beide perspectieven rekening worden gehouden.
Het oordeel van kwaliteit vanuit het perspectief van de patiënt is gebaseerd op de verwachte zorg (voorkeuren en waarderingen) en de ervaren zorg. De verwachte zorg is een cumulatie van de verkregen informatie, de persoonlijke behoeften en voorgaande ervaringen van de patiënt. De behoeften van de individuele patiënt worden omschreven volgens drie kwaliteitsbepalende waarden [Harteloh, 1991].
De eerste waarden betreft het zelfbeschikkingsrecht. Keuzevrijheid en toegankelijkheid geven een patiënt de mogelijkheid de zorg te verkrijgen die het beste bij hem of haar past. Het zelfbeschikkingsrecht wordt daardoor bevorderd. Individuele diversiteit geldt als de tweede waarde. Een voldoende spreiding van het aanbod van verschillende soorten voorzieningen en aandacht voor de subjectieve beleving van de ziekte zijn nodig om individuele verschillen tussen personen voldoende tot hun recht te laten komen. Tot slot de ondeelbaarheid van het individu. De ondeelbaarheid van het individu wordt vooral gezocht in zorgvormen die een patiënt in staat stellen zichzelf te blijven en een eenduidige, persoonlijke relatie te hebben met een zorgverlener.
Uit onderzoeken van Harteloh [1991] kan de kwaliteit vanuit het perspectief van de patiënt worden samengevat in de volgende begrippen: continuïteit van het verpleegkundige personeel (één op één relatie met de patiënt);
informatie; bejegening (respect en privacy); deskundigheid (kennis, attitude en vaardigheden van de zorgaanbieder); begeleiding (medisch en psychisch); voorzieningen; en toegankelijkheid.
Wanneer kwaliteit vanuit het perspectief van het personeel wordt bekeken, dan gaat het voornamelijk om de kwaliteit van de arbeid. Er zijn verschillende benaderingen in omloop van kwaliteit van de arbeid. Volgens de sociotechniek gaat het er bij kwaliteit van de arbeid om dat werknemers voldoende regelmogelijkheden in hun werk te hebben, zogeheten regelcapaciteit, om de problemen die zich voordoen op te kunnen lossen. Volgens een andere benadering, de arbeidsprocesbenadering gaat het erom dat het werk zodanig is ingericht dat de toekomstige inzet van een werknemer niet in gevaar wordt gebracht. Het werk wordt bij de arbeidsprocesbenadering beoordeeld op de reproductiebelangen van de werknemers: beloning, werkzekerheid, kwalificatie en werkbelasting. De benadering van de Leidse school voegt daaraan toe dat ook van belang is hoe veranderingen in de kwaliteit van arbeid tot stand worden gebracht. Het gaat hierbij om de gevolgen van het werk voor de werkende in termen van gezondheid, veiligheid en welzijn. De Delftse school, ten slotte, legt de nadruk op de wisselwerking tussen werknemer en arbeidssituatie. De arbeidssituatie wordt in deze benadering verbonden aan de mogelijkheden, behoeften en opvattingen van de werknemer [Van Ruysseveldt, 1998].
Doelmatigheidsverbeteringen door het toepassen van flexibiliteitsvormen in het aanbod van het arbeidskapitaal kunnen op hun beurt op verschillende manieren leiden tot kwaliteitsverminderingen. Enerzijds wil men voldoen aan de kwaliteitseisen van de patiënt, anderzijds ook aan de kwaliteit van de arbeid.
In figuur 8 zijn verschillende kwaliteitsindicatoren weergegeven die positief (+), negatief (-), niet (0) of zowel positief als negatief (bijvoorbeeld - / +) worden beïnvloed door het toepassen van flexibiliteitsvormen in het aanbod van het arbeidskapitaal. De indicatoren geven de effecten weer die bepaalde flexibiliteitsvormen hebben op de kwaliteit van de arbeid en op de kwaliteit van de organisatie. Het toepassen van overwerk zal bijvoorbeeld een positief effect hebben op de werkmotivatie, maar gelijktijdig zullen de gezondheidsklachten kunnen toenemen.
Figuur 8. Flexibiliteitvormen en effecten Bron: De Jonge en Geurts, 1997.
Het figuur is opgemaakt door De Jonge en Geurts [1997] op basis van een door hun uitgevoerde literatuuronderzoek. Uit dit onderzoek hebben zij de volgende tendensen kunnen afleiden, namelijk dat:
- extern numerieke flexibiliteit de minste positieve effecten heeft op de onderscheiden gebieden;
- intern functionele flexibiliteit de meeste positieve effecten heeft; en - intern numerieke flexibiliteit een tussenpositie in neemt.
Naar de effecten van extern functionele flexibiliteit op de onderscheiden indicatoren is nog weinig onderzoek verricht, de positieve beoordeling is daarom niet geheel rechtvaardig.
Op basis van de tendensen kan geconcludeerd worden dat een organisatie vooral flexibiliteit moet creëren door middel van interne functionele vormen. Dit is echter niet altijd mogelijk. Een organisatie heeft vaak behoefte aan numerieke flexibiliteit. Daarin zou in eerste instantie moeten worden voorzien met het eigen personeel. Wanneer dit niet mogelijk is, moet extern numerieke flexibiliteit worden aangeroepen.
2.5 Afstemmen zorgvraag en verpleegkundige capaciteit: een theoretisch raamwerk
De keuze tussen doelmatigheid en kwaliteit en daarmee de afstemming tussen vraag en aanbod, komt voornamelijk naar voren in maken van een dienstrooster. In met maken van een rooster moet een roostermaker namelijk rekening houden met aan de aanbodkant de beschikbare faciliteiten, het personeel en de periode waarover gepland moet worden en aan de vraagkant met de gevraagde patiëntenzorg. Het afstemmen tussen vraag en aanbod betekent een afweging maken tussen de kwaliteit en de doelmatigheid. Hierbij geldt kwaliteit als de kwaliteit voor zowel de patiënt als voor het personeel. Het roosteren geeft derhalve de flexibiliteit weer die de roostermaker heeft. Wanneer aan alle doelen kan worden voldaan, beschikt de roostermaker over voldoende
Kwantitatief (numeriek)
Kwalitatief (functioneel)
Exter n Inter
n
arbeidstevredenheid - / 0 / +
werkmotivatie + werkbetrokkenheid – spanningen - / + gezondheidsklachten + ziekteverzuim - / 0 / + verloop - / 0
prestaties - / 0 / +
arbeidstevredenheid 0 / - werkmotivatie 0 / - werkbetrokkenheid 0 / - spanningen - / +
gezondheidsklachten 0 / + ziekteverzuim -
verloop - prestaties +
arbeidstevredenheid + werkmotivatie - / + werkbetrokkenheid + spanningen +
gezondheidsklachten + overbelasting + ziekteverzuim -
arbeidstevredenheid + ziekteverzuim - prestaties +
flexibiliteit. Wanneer er echter aan enkele doelen niet geheel of volledig kan worden voldaan, dan heeft De roostermaker een probleem en dient deze extra flexibiliteit te creëren.
Mietus [1994] heeft in haar proefschrift onderzoek gedaan naar het planningsvraagstuk op een verpleegafdeling.
In figuur 9 is een model gegeven die is opgesteld aan de hand van de door Mietus gehanteerde model van het domeingebied van het planningsvraagstuk. Het model geeft een weergave van de complexiteit van het roosteren.
Het model is gebaseerd op het model dat door Mietus wordt gehanteerd. Het model dat in dit onderzoek wordt gepresenteerd (figuur 9) is gebaseerd op het model van Mietus, maar is voor dit onderzoek aangepast. Zo is de onzekerheid rondom de zorgvraag (timing en volume) in het model verwerkt. Het model vormt een leidraad voor het onderzoek.
In het model zijn verschillende clusters aan te brengen die min of meer de bewegingsvrijheid van de roostermaker weergeven bij het maken van een dienstrooster. De roostermaker wordt namelijk gebonden door de beschikbare faciliteiten. Het ziekenhuis is opgedeeld in afdelingen en de ruimte van deze afdelingen stellen grenzen aan de mogelijkheden. De huidige rooster wordt onder andere op basis van de logistiek van de faciliteiten gemaakt. Andere clusters die de roostermaker bij het maken van het dienstrooster beperken zijn het personeel (type functie, karakteristieken en wenslijsten) en de tijd (type dienst en planningsperiode). De planning moet worden afgestemd op de zorgvraag.
Volgens Mietus [1994] wil de roostermaker verschillende doelen realiseren. In de door haar omschreven doelen komt de afweging tussen doelmatigheid en kwaliteit wederom naar voren. Aan de realisatie van de doelen zit een maximum, niet alle doelen kunnen namelijk worden gerealiseerd. Sommige doelen zijn namelijk tegenstrijdig.
Immers het streven naar de hoogste kwaliteit voor een patiënt zal veelal leiden tot een verminderde doelmatigheid. Het streven naar de realisatie van de doelen heeft daardoor ook beperkingen. In het model worden deze doelen en beperkingen in de cluster doelen en beperkingen.
Uiteindelijk moet volgens Mietus [1994] de roostermaker een balans vinden tussen de volgende doelstellingen:
1. Continuïteit van het verpleegkundig personeel binnen een dienst.
Continuïteit van het verpleegkundig personeel binnen een dienst betekent dat de patiënten continu door dezelfde verpleegkundige(-n) worden verzorgd over een aantal dagen. Hierdoor werken de verpleegkundigen enkele dagen achtereen in dezelfde samenstelling;
2. Continuïteit in overlap.
Continuïteit in overlap houdt in dat er overlap wordt gerealiseerd van verpleegkundigen tussen de dagen. Hierdoor verandert de samenstelling van de verpleegkundigen geleidelijk van persoon van tot persoon van de ene op de andere dag;
3. Evenwichtig in het aantal verschillende diensten per personeelslid.
Doel hiervan is een evenwichtige verdeling van het aantal diensten in de planningsperiode.
Bijvoorbeeld wanneer een verpleegkundige 5 nachtdiensten moet draaien in een bepaalde periode (stel 4 weken), dan gaat de voorkeur uit naar 3 diensten in de eerste week en 2 in de derde week in plaats van alle diensten in te roosteren in de eerste week;
4. Evenwichtig aantal werk en vrije dagen.
Het streven van deze doelstelling is een evenwichtige verdeling van het aantal werkdagen en vrije dagen, bijvoorbeeld een vast patroon van drie dagen werken en twee dagen vrij;
5. Het honoreren van de wensen van de personeelsleden.
Een roostermaker streeft naar het honoreren van de wensen van de verpleegkundigen om bijvoorbeeld om bepaalde diensten niet te willen draaien;
