Aanvraagformulier werkingssubsidie internationale samenwerking

(1)

Aanvraagformulier werkingssubsidie internationale samenwerking

dienst Internationale Samenwerking Zeelaan 303 8670 Koksijde T. 058 51 08 92 Bij voorkeur digitaal invullen en bezorgen aan ina.vanthienen@koksijde.be.

1. Gegevens van de aanvrager

Naam vereniging:

Naam voorzitter of

dossierverantwoordelijke:

Correspondentieadres:

Email:

Tel:

Rekeningnummer:

Op naam van:

BE Eventuele website/fb:

2. De organisatie

Bij 1^e aanvraag: Kan de organisatie min. 1 jaar actieve werking aantonen binnen Koksijde? (adh. van statuten, ledenlijst, activiteitenverslag of…)

Welke band heeft de organisatie met de gemeente Koksijde?

Wordt deze organisatie nog door andere gemeentes, overheden, instellingen,

… ondersteund?

Werkt u samen met scholen, organisaties, bedrijven,… uit Koksijde? Zo ja, beschrijf deze samenwerking.

Worden er informatieve of sensibiliseringsactiviteiten georganiseerd voor de Koksijdse bevolking?

Aanvraag werkingssubsidie internationale samenwerking - 1

(2)

3. Duiding project

Waar situeert het project zich?

Is er een plaatselijke organisatie verantwoordelijk voor de uitvoering van het project (naam, adres, verantwoordelijke)?

Wat is de doelstelling en de doelgroep van het project?

Omschrijf op welke manier de doelgroep of de lokale bevolking betrokken is?

Omschrijf hoe de lokale of regionale overheid betrokken is?

(indien er geen contact is, omschrijf dan waarom niet)

Omschrijf hoe het project op lange termijn zal blijven bestaan.

4. Project- en budgetplanning

Omdat we de subsidie zo veel mogelijk willen afstellen op de reële noden vragen we een project- en budgetplanning mee te geven voor een periode van 3 jaar. Maw. wat zijn, in grote lijnen, de plannen voor de eerstkomende jaren en wat is hier financieel voor nodig.

Aanvraag werkingssubsidie voor:

Omschrijving van het project waarvoor de verkregen subsidie zou gebruikt worden. Een aanvraag wordt gespreid over 3 jaar.

Gelieve jaarlijks aan te duiden in welk werkjaar het project zich bevindt.

Werkjaar 1* 20.. Werkjaar 2* 20.. Werkjaar 3* 20..

(*: schrappen wat niet past)

Korte uitleg en budget voor komend werkjaar.

(3)

5. Rapportering

(enkel in te vullen indien er vorig jaar subsidie verkregen werd)

Wat werd vorig jaar gerealiseerd? Waarvoor werd de subsidie vorig jaar ingezet? Geef een kort overzicht + financiële toelichting. Voeg, waar mogelijk, bewijsstukken toe (facturen, foto’s,…).

Welke informatieve of sensibiliseringsactiviteit vond vorig jaar plaats in Koksijde?

(4)

Ondergetekende verklaart dat alle vermelde inlichtingen correct zijn en dat de toegekende subsidie enkel zal gebruikt worden voor de financiering van het omschreven project. Hij/zij verklaart eveneens kennis genomen te hebben van het subsidiereglement en in te stemmen met de inhoud en de voorwaarden.

Naam:

Datum:

Handtekening: