21e jaargang nr. 3 December 2003
IN DIT NUMMER
– Hypogonadisme bij het Prader-Willi syndroom
– Slaperigheid bij Prader-Willi syndroom – Rem sleep Behavior Disorder
– Complicaties bij chronische infectie met hepatitis B-virus
– Cytochroom P450 en midazolam – Syndroom van Unverricht-Lundborg
Tijdschrift van artsen voor verstandelijk gehandicapten
tvaztvaz
INHOUDSOPGAVE
TVAZ 21e JAARGANG NR. 3 - DECEMBER 2003
Redactioneel 3
Van het Bestuur 3
Hypogonadisme bij het Prader-Willi syndroom 5 Mw. R. van Dijken
Slaperigheid bij Prader Willi syndroom 10
Mw. S. Duffels, AVG
Rem sleep Behavior Disorder 15
W. Braam, AVG
Complicaties bij chronische infectie met hepatitis B-virus 17 G. de Leijer, AVG
Oproep
> Syndroom van Unverricht-Lundborg 19
G. de Haan Van de opleiding
> Het begin van het einde 20
Mw. M. von der Möhlen-Tonino, AVG Ingezonden
> Cytochroom P450 en midazolam 22
H. de Waal
Wiebe’s Web Wijzer 22
Nieuws van... het leerstoelteam 24
> Diagnostiek van longfunctiestoornissen Mw. C. Penning
In memoriam
> Mw. A. Wagemans – Anne-Marie Ypma 24
Mededelingen
> Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland 25
NVAVG verenigingsadressen 26
Agenda 26
Overzicht NVAVG publicaties 27
COLOFON
Redactie TAVG: mw. J.J.Th.M. van Beurden mw. M.A.M. von der
Möhlen-Tonino mw. G. Nijdam
W. Braam K. de Geest
Layout: B. Elffers R.K. Schreuel
Redactieadres: Tijdelijk: mw. G. Nijdam p/a Maasveld Maasveldenweg 1 6229 XT Maastricht tel.: 043-3568700 (fax: 043-3568701 e-mail: tavg@nvavg.nl
Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG). ( De naam van het tijdschrift wordt nog aangepast).
Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel: het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door:
- het bevorderen van de onderlinge gedach- tewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap;
- het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienst- verlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.
De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lid- maatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.
Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar.
De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied.
Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van inge- zonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen.
ISSN: 1386-3991
Lidmaatschap € 170,- per jaar.
Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement te nemen op het TAVG door € 30,- over te maken op postbankrekeningnummer 2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVG o.v.v. "abonnement TAVG".
Kopij (zo mogelijk op diskette -Word- met het uitgeprinte stuk) voor de verschillende verschij- ningsdata van NVAVG kunt u aanleveren vóór de volgende data:
Verschijningsdatum Aanleverdatum 1 Maart 2004 15 Januari 2004 1 Juni 2004 23 Maart 2004 1 September 2004 21 Juni 2004 1 December 2004 20September 2004
REDACTIONEEL
We zijn verblijd met de komst van twee nieuwe redac- tieleden: Wiebe Braam en Koos die Geest. Onze lezers hebben al eerder hun schrijfsels kunnen lezen, zowel in wetenschappelijke als in populaire literatuur...Welkom.
Twee artikelen in dit nummer komen van onze AVG(IO)'s en via hun onderwerp en slaapproblemen komen we bij casuïstiek uit. We zijn blij met de AVGIO -bijdragen en rekenen erop dat de nieuw afgestuurden van zich blijven laten horen!
We hopen dat op de oproepen reacties komen net zoals de reacties op het artikel over midazolam: het begint een echte discussie te worden.
Tevens is dit echt het laatste TVAZ dat verschijnt. In het nieuwe jaar zal het eerste TAVG uitkomen!
Veel leesplezier.
VAN HET BESTUUR
Een mooie aansluiting
Op het moment dat ik dit schrijf weet ik niet wanneer het TAVG verschijnt. Ik vermoed dat 28 november een bijzon- dere dag was. De AVG-opleiding van de Erasmus univer- siteit levert op die dag feestelijk de eerst groep 'echte' AVG's af. Een nieuwe mijlpaal in de succesvolle historie van onze vereniging. Volgens verwachting zullen de AVG's nieuwe stijl een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het vakgebied. Hoe zal dat gaan tussen de ideeën en opvattingen van de oude en de nieuwe AVG's?
Het is een dag na de najaarsledenvergadering. Het is goed te zien dat een toenemend aantal leden niet alleen voor het vakinhoudelijke deel van de dag aanwezig is, maar ook geïnteresseerd is in de vergadering van de vereniging. Ook valt de aanwezigheid van de jongere col- lega's op. Een van hen zei me het vooral ook zo leuk te vinden vanwege het gevoel ' bij een club te horen'. Zo is het maar net. En wat voor een club!
In de pauzes hoorde ik bij een oudere collega opnieuw twijfel over de richting die de AVG op zal gaan. "Gaan we meer de 2e lijnsspecialist worden? Dat gaat toch niet lukken. De huisartsen willen het niet en dat wordt alleen maar erger met het toenemende huisartsentekort". Het is een regelmatig terugkerende verzuchting. De LHV heeft tot nu toe ook niet echt bijgedragen aan hoopvolle verwachtingen. Toch moeten de vraagstukken onafhanke- lijk van elkaar benaderd worden. Ik denk dat het een onvermijdelijk proces is dat de AVG zich steeds meer zal richten op de specifieke VG-problematiek. Onze echte AVG's die een driejarige specialisatie met succes hebben afgerond, staan anders in het vak dan de oude garde, die nog als huisarts is afgestudeerd (vóór de specialisatie tot huisarts werd begonnen). Deze oude garde, waartoe ik zelf overigens ook behoor, is tussen vijf en tien jaar vanaf
nu verdwenen. Daarmee verdwijnt ook de grootste groep die moeite heeft om het algemene huisartsenwerk los te laten. Bij de voorbereiding op het congres in november (als versiering van het grote AVG-diplomeringsfeest) is ons gebleken dat in alle Europese landen het uit- gangspunt wordt gehanteerd dat mensen met een ver- standelijke handicap recht hebben op gebruikmaking van de normale gezondheidszorgvoorzieningen. De reguliere zorgverleners moeten dus de algemene gezondheids- problemen van mensen met een verstandelijke handicap kunnen behandelen. Dat heeft als consequentie dat er in de opleiding van alle hulpverleners in de zorg (huisartsen, specialisten, paramedici, tandartsen en verpleegkundi- gen) aandacht moet zijn voor de specifieke kenmerken van mensen met een verstandelijke handicap. Daarnaast is er de breed gedragen erkenning dat er hulpverleners moeten zijn die zich verder gespecialiseerd hebben in de problemen van mensen met een verstandelijk handicap, enerzijds om de reguliere zorg te ondersteunen, ander- zijds om de behandeling van specifieke problemen over te nemen en speciale taken uit te voeren. De taakverdeling die hierdoor ontstaat geeft beide beroepsgroepen, van huisartsen en AVG's, ruimte om die dingen te doen waar men goed in is. Zie hiervoor ook de nota 'overdracht van zorg naar de huisarts' van Magda Wullink van de Universiteit Maastricht.
Het algemene artsentekort heeft natuurlijk wel invloed op de snelheid waarmee deze ontwikkeling zich kan voltrekken. Het huisartsentekort zal volgens verwachting de komende tien jaar nog toenemen. Voorlopig kunnen wij oudjes gerust zijn: de komende tien jaar zal van ons zeker ook nog eerstelijns-huisartsenzorg worden verlangd.
Eigenlijk sluit het allemaal mooi aan.
Frans Scholte
ADVERTENTIE ‘S HEEREN LOO, HELE PAGINA
Inleiding
Het Prader-Willi syndroom is een genetisch bepaald syn- droom dat onder meer gekenmerkt wordt door hypogo- nadisme. Bij 80-100% van de mannen met het Prader-Willi syndroom wordt er unilateraal of bilateraal cryptorchisme gevonden en 60% van de vrouwen met het Prader-Willi syn- droom heeft een primaire amenorroe.1,2
Er zijn enkele onderzoeken verricht naar de oorzaak van hypogonadisme bij het Prader-Willi syndroom. Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat de oorzaak van hypogonadisme bij een significant aantal volwassen individuen met het Prader-Willi syndroom gelegen is in de hypothalamus.1Dit geldt echter niet voor àlle individuen met het Prader-Willi syndroom. Met name bij de mannen wordt er ook wel primair gonadaal falen gevonden, waarschijnlijk als gevolg van een niet gecorrigeerd cryptorchisme.
Daarnaast zijn er ook volwassenen met een normale gonadale functie.3,4
Cryptorchisme wordt in het algemeen operatief behandeld.
Om de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken bij zowel mannen als vrouwen op gang te helpen, wordt in som- mige gevallen hormoontherapie gegeven. De behandeling bij de man hangt af van de oorzaak van het hypogonadisme.
Hypogonadotrofisch hypogonadisme is een vorm van hypogonadisme die berust op een insufficiëntie van of de hypothalamus of de hypofyse. Bij deze vorm wordt het hypogonadisme behandeld met respectievelijk LHRH (gonadotropin releasing hormone) of menselijke gonadotro- finen. Wanneer er sprake is van primair gonadaal falen, hoeft alleen de hormoonstoornis zelf behandeld te worden en worden er testosteroninjecties gegeven.8 Testosteron wordt ook vaak gegeven wanneer er sprake is van ernstige osteoporose.9Het is dan ook algemeen bekend dat testo- steroninsufficiëntie een verhoogd risico geeft op osteo- porose bij mannen.10 Er is echter ook terughoudendheid bij het behandelen met hormonen bij mannen omdat testos- teron gedragsproblemen kan geven.
Taggai en Stanhope melden dat de hoofdreden om meisjes te behandelen voor hun hypogonadisme vaak de psycholo- gische stress is.11In de regel wordt er dan voor gekozen om in elk geval gedurende zes maanden 2-5 µg oestrogeen dagelijks toe te dienen.11Een andere, zeker niet onbelang- rijke reden om oestrogenen te geven, is de preventie van osteoporose en wellicht ook die van hart- en vaatziekten.
Het is vaak van belang om ook progestiva naast de oestro- genen te geven. Dit om toch met enige regelmaat een ont- trekkingsbloeding op te wekken en daarmee endometriumhyperplasie te voorkomen.12 Reden voor terughoudendheid bij het behandelen, is een verhoogd risi- co op trombose bij vrouwen.2
In deze studie zijn eerste gegevens verzameld over de puberteitsontwikkeling bij mensen met het Prader-Willi syn- droom en de behandeling van het hypogonadisme in
Nederland. Als onderzoeksopzet is gekozen voor een kleine beschrijvende inventarisatie door middel van een schriftelijke enquête.
Vraagstellingen
• Hoe is de puberteitsontwikkeling van mensen met het Prader-Willi syndroom?
• Hoeveel mensen met het Prader-Willi syndroom zijn hypogonadaal en is er een relatie met obesitas?
• Hoeveel mensen met het Prader-Willi syndroom en hypogonadisme worden behandeld voor hun hypogo- nadisme? En wat zijn dan het doel en de effecten van deze behandeling?
Methoden
Er werden 93 enquêteformulieren verstuurd naar de ouders en/of familie van mensen met het Prader-Willi syndroom in heel Nederland. Deze populatie werd verkregen via de Prader-Willi-Angelman vereniging. De onderzoekspopulatie betrof kinderen en jongvolwassenen met een door genetisch onderzoek gediagnosticeerd Prader-Willi syndroom. De puberale leeftijd moest bereikt zijn: mannen 14-35 jaar en vrouwen 12-35 jaar. Normaal gesproken begint de puberteitsontwikkeling bij meisjes rond het elfde en bij jon- gens rond het twaalfde jaar. Het is overigens nog normaal wanneer de puberteit tussen het negende en vijftiende jaar begint.8
In deze enquête werd gevraagd:
• Naar de leeftijd en puberteitsontwikkeling;
• Naar lengte en gewicht;
• Of zoon/dochter behandeld wordt/is voor hypogo- nadisme;
• Wat het doel was om zoon/dochter te behandelen voor hypogonadisme;
• Wat de effecten van de behandeling zijn;
• Of er tevredenheid is over de behandeling.
Definities :
• Hypogonadotrofisch hypogonadisme (HH): wordt geken- merkt door lage gonadotrofine en geslachtshormonen spiegels. Bij zowel mannen als vrouwen ontstaat een ver- traagde of falende puberteitsontwikkeling.14
• Secundaire geslachtskenmerken: bij mannen lichaams- beharing, groei van de testikels en penis en het krijgen van baard in de keel; bij vrouwen mamma ontwikkeling en menstruatie.14
ARTIKELEN
HYPOGONADISME BIJ HET PRADER-WILLI SYNDROOM
Enquêteonderzoek in het kader van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten
Mw. drs. R. van Dijken-Visser, AVGIO; Prof. Dr. H.M. Evenhuis, hoogleraar in de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten
• Falende puberteitsontwikkeling: bij mannen de combi- natie van weinig lichaamsbeharing, geen baard in de keel en het achterblijven in groei van de testikels en penis. Bij vrouwen primaire amenorroe en het achterblij- ven van mamma ontwikkeling.14
• Vertraagde puberteitsontwikkeling: bij zowel mannen als vrouwen de ontwikkeling van secundaire geslachtsken- merken later dan normaal (> 15 jaar), waarbij er bij vrouwen vaak onregelmatige menstruaties bestaan.14
• Obesitas: Quetelet index > 27.8 bij mannen en > 27.3 bij vrouwen.15
Resultaten
Van de 93 verstuurde enquêteformulieren werden er 51 teruggestuurd; een 55% respons. Eén reactie betrof een twaalfjarige jongen. Deze werd geëxcludeerd.
Van de 50 personen met het Prader-Willi syndroom waren er 33 vrouwen (66%) en 17 mannen (34%). De gemiddelde leeftijd bedroeg bij de vrouwen 21 jaar (spreiding 12 tot 34 jaar) en bij de mannen 22 jaar (spreiding 14 tot 34 jaar).
Puberteitsontwikkeling Mannen (Tabel 1)
Van de 17 mannen hadden er 12, naar het oordeel van de ouders, een kleine penis (70,6%). Tien mannen hadden de baard in de keel (58,8%). De gemiddelde leeftijd waarop de mannen de baard in de keel kregen, was 17 jaar (spreiding 14 tot 20 jaar). De gemiddelde leeftijd waarop baardgroei optrad, was 18 jaar (spreiding 15 tot 20 jaar). Bij 5 mannen met een leeftijd van 15-34 jaar was er geen of nog geen baardgroei aanwezig (29,4%). Bij 15 mannen was er nor- male okselbeharing en schaamhaar (88,2%) terwijl 2 man- nen (leeftijd 15-31 jaar) geen of nauwelijks okselbeharing en schaamhaar hadden. 9 mannen (53%) hadden interesse in het andere geslacht.
Concluderend kunnen we zeggen dat in deze studie de meeste mannen (N=14) met het Prader-Willi syndroom een
hypogonadotrofisch hypogonadaal falen hebben, waarbij er uiteindelijk wel een puberteitsontwikkeling wordt doorge- maakt. Er is een man waarbij er geen sprake lijkt te zijn van hypogonadaal falen. Er zijn 2 jongens die gezien hun jonge leeftijd nog een normale puberteitsontwikkeling zouden kun- nen doormaken. Daar kunnen we dus nog niet van zeggen dat er sprake is van een falende puberteitsontwikkeling. Bij 3 mannen is er duidelijk sprake van een falende puberteit- sontwikkeling.
Vrouwen (Tabel 2)
Van de 33 vrouwen waren er 18 (54,5%) bij wie geen menar- che was opgetreden. De gemiddelde leeftijd waarop de menarche optrad bij de overige 15 vrouwen, was 18 jaar (spreiding 12 tot 24 jaar). Van deze vrouwen had 67% een regelmatige cyclus. Naar de mening van de familie had 27,3% van de vrouwen kleine borsten, 45,5% normale, 9%
grote en 12% geen of nog geen borsten. Dit laatste betrof alleen de meisjes van 12 en 13 jaar. Bij 6% van de vrouwen was de grootte van de borsten onbekend. Vijftien vrouwen (45,5%) hadden interesse in het andere geslacht.
Concluderend kunnen we zeggen dat bij de vrouwen met het Prader-Willi syndroom er in de meeste (N=17) gevallen sprake is van een hypogonadotrofisch hypogonadaal falen.
Geen van de 9 meisjes jonger dan 15 jaar vertoonde al puberteitskenmerken. Bij hen zou er nog een normale puberteitsontwikkeling kunnen komen.
Bij acht (24,2%) vrouwen is er een verlate puberteitsontwik- keling, namelijk zo rond de 18 jaar. Zes van deze vrouwen hadden daarbij ook onregelmatige menstruaties. Wanneer we uitgaan van een verlate puberteitsontwikkeling van rond de 18 jaar, dan zouden we tevens kunnen stellen dat bij 3 vrouwen van 18 jaar en jonger waarbij er nog geen echte puberteitsontwikkeling te zien was, mogelijk nog wèl een vertraagde puberteitsontwikkeling komt. Bij 6 (18%) vrouwen ouder dan 18 jaar is er sprake van een falende puberteitsontwikkeling.
Tabel 1. Puberteitsontwikkeling bij mannen (n=17)
Leeftijd Cryptorchisme Kleine penis Geen baard Geen Geen Geen Hypogonadisme
in de keel baardgroei Lichaams- seksuele (lft wel) (lft wel) beharing interesse
14 • • • - - - -**
15 • • • • • -**
16 • • • • - ? HH (vert. pub.ontw.)
16 • - - (?) - (15) - - HH (vert. pub.ontw.)
17 • - - (14) - - -
18 - - - (17) - (17) - - HH (vert. pub.ontw.)
20 - • - (17) - (18) - • HH (vert. pub.ontw.)
20 * (7) • - - (?) - (18) - • HH (vert. pub.ontw.)
20 • - - (?) - (20) - - HH (vert. pub.ontw.)
21 • • - (16) - (18) - • HH (vert. pub.ontw.)
23 * (12) • • - (?) - (19) - - HH (vert. pub.ontw.)
25 • • • • - • HH (fal. pub. ontw.)
26 * (25) • • - (18) - (?) - - HH (vert. pub.ontw.)
31 • • • • - HH (fal. pub. ontw.)
31 - • • - (20) - - HH (vert. pub.ontw.)
33 • • - (20) - (?) - • HH (vert. pub.ontw.)
34 • • • • - • HH (fal. pub. ontw.)
• = aanwezig - = normaal HH = hypogonadotrofisch hypogonadaal falen vert.pub.ontw = vertraagde puberteitsontwikkeling fal.pub.ontw = falende puberteitsontwikkeling lft wel = de leeftijd waarop de puberteits kenmerken zich openbaarden
* Behandeld met geslachtshormonen. De leeftijden waarop behandeling gestart is, staan tussen haakjes vermeld.
** Gezien jonge leeftijd zou er nog een normale puberteitsontwikkeling kunnen komen.
Quitelet Index (QI) en hypogonadisme
Aan de hand van de lengte en het gewicht kon de QI bepaald worden. Deze was bij de mannen gemiddeld 28 (spreiding 19,48 tot 41,15) waarbij zeven (41,2%) mannen volgens de definitie obesitas hadden. Bij de vrouwen was de QI gemiddeld 30,55 (spreiding 18,43 tot 50,6) waarbij negentien (54,5%) vrouwen obesitas hadden. In grafiek 1 en
2 wordt de spreiding van de QI ten opzichte van de leeftijd weergegeven. Daarnaast laat de grafiek het voorkomen van een puberteitsontwikkeling of een nog niet in ontwikkeling gekomen puberteit zien.
Het valt op dat zowel de hypogonadale mannen als de hypogonadale vrouwen boven de 20 jaar een hoge QI hebben.
Tabel 2. Puberteitsontwikkeling bij vrouwen (n=33)
Leeftijd Amenorroe Onregelmatige Kleine borsten Geen seksuele Hypogonadaal
(lft wel cyclus interesse
menarche)
12 • • (geen) • -**
12 • • (geen) - -**
13 • • (geen) • -**
13 • • (geen) - -**
14 • • • -**
14 • - • -**
14 • - - -**
15 • • • -**
15 * (?) • • - -**
15 * (13) - (15) - - - -
16 * (?) - (13) - - - -
17 • • - HH***
18 • • • HH***
18 * (18) • • - HH***
20 • • • HH (fal. pub. ontw.)
21 - (15) • - - HH (vert pub.ontw.)
21 - (?) - ? • ?
21 - (18) • - • HH (vert pub.ontw.)
22 • - • HH (fal. pub. ontw.)
23 * (22) - (22) - - • HH (vert pub.ontw.)
23 - (20) • • • HH (vert pub.ontw.)
24 - (12) - • - -
24 - (23) • - • HH (vert pub.ontw.)
26 • - • HH (fal. pub. ontw.)
28 - (12) - - • -
28 - (19) • - - HH (vert pub.ontw.)
29 - (24) - - - HH (vert pub.ontw.)
30 - (13) - - • -
31 * (18) - (?) - • • ?
32 * (?) • • - HH (fal. pub. ontw.)
32 - (24) • • - HH (vert pub.ontw.)
34 * (15) • • - HH (fal. pub. ontw.)
34 • • ? HH (fal. pub. ontw.)
• = aanwezig - = normaal HH = hypogonadotrofisch hypogonadaal falen vert.pub.ontw = vertraagde puberteitsontwikkeling fal.pub.ontw = falende puberteitsontwikkeling lft wel = de leeftijd waarop de puberteits kenmerken zich openbaarden
* Behandeld met geslachtshormonen. De leeftijden waarop behandeling gestart is staan tussen haakjes vermeld.
** Gezien jonge leeftijd zou er nog een normale puberteitsontwikkeling kunnen komen.
*** Er zou nog een puberteitsontwikkeling kunnen komen, zij het een vertraagde
Grafiek 1. QI mannen Grafiek 2. QI vrouwen
Behandeling
Van de 17 mannen hadden er 14 niet-ingedaalde testes (cryptorchisme, 82,4%). Van de 14 mannen ondergingen er 12 een orchidopexie. De gemiddelde leeftijd waarop geop- ereerd werd, was 9 jaar (spreiding 4 tot 15 jaar). De in de enquête gegeven redenen voor een orchidopexie staan ver- meld in tabel 3.
In totaal werden 11 (22%) personen met het Prader-Willi syndroom behandeld met geslachtshormonen; 8 van de 33 vrouwen (24,2%) en 3 van de 17 mannen (17,6%). De gemiddelde leeftijd waarop gestart werd met de behandeling was 16 jaar (spreiding 7 tot 25 jaar). Eén man is behandeld na zijn puberteitsontwikkeling, namelijk op 25 jarige leeftijd.
De volgende middelen werden gebruikt: ethinylestradiol/le- vonorgestrel 30/150 (3x), ‘oestrogeen pil’ (1x), testosteron injecties (2x), 17-betaoestradiol + dydrogesteron (1x) (com- binatiepreparaat van een oestrogeen en progestageen) en in vier gevallen werd het hormoonpreparaat niet vermeld.
Zeven van de elf respondenten vonden het effect van behandelen goed. Daarbij werden de volgende effecten genoemd:
• Normaler gedrag
• Zo goed als normaal uiterlijk (2x)
• Maandelijkse menstruatie (2x)
• Normale ontwikkeling
• Balletje normaal ingedaald
Door één persoon werd geen effect opgemerkt. Bij één man werden vervelende effecten opgemerkt, namelijk: acné, vocht vasthouden en een toename van seksuele driften.
In totaal waren zes respondenten tevreden over de behan- deling, één was ontevreden en vier respondenten hebben de betreffende vraag niet beantwoord.
De redenen om wel of niet te behandelen worden vermeld in resp. tabel 4 en tabel 5.
Discussie
Bij het Prader-Willi syndroom kan er volgens de literatuur sprake zijn van een hypogonadadotrofisch hypogo- nadisme.11 Dit wordt bevestigd door onze enquête bij
50 kinderen en jongvolwassenen met dit syndroom. In 19 (38%) gevallen was er zeker sprake van een vertraagde puberteitsontwikkeling en in 9 gevallen (18%) van een duidelijk falende puberteitsontwikkeling. Een echte relatie tussen obesitas en een gestoorde puberteitsontwikkeling hebben we niet duidelijk kunnen aantonen. Het valt op dat er maar 22% hormonaal behandeld werd. Twaalf van de 14 (86%) ondergingen chirurgische orchidopexie.
Uit deze inventarisatie komt naar voren dat op één na alle mannen een hypogonadotrofisch hypogonadaal falen hebben. Hierbij moet worden aangetekend dat bij 2 jongens, met een leeftijd jonger dan 15 jaar, nog een normale puberteitsontwikkeling kan optreden. Bij 64,7% van de man- nen (11 van de 17) is er een vertraagde puberteits- ontwikkeling, terwijl 17,6% van de mannen (3 van de 17) een falende puberteitsontwikkeling laat zien. Van de vrouwen zijn er 17 met tekenen van een hypogonadotrofisch hypogonadaal falen. Bij 9 meisjes tussen de 12 en 15 jaar zou er nog een normale puberteitsontwikkeling kunnen optreden en kunnen we dus ook nog niet stellen dat er sprake is van een hypogonadotrofisch hypogonadisme. Bij 24,4% van de vrouwen (8 van de 33) is er een vertraagde puberteitsontwikkeling en 18% (6/33) van de vrouwen (6 van de 33) laten een falende puberteitsontwikkeling zien. Het percentage respondenten met een falende puberteitsontwik- keling is ongeveer gelijk aan dat van de mannen.
Onze uitkomsten over de ontwikkeling van secundaire ge- slachtskenmerken komen voor een deel overeen met een enquête-onderzoek onder 232 Amerikaanse mannen en vrouwen met het Prader-Willi syndroom13 en een klinisch onderzoek bij 84 Italiaanse mannen en vrouwen met het Prader-Willi syndroom.14 Uit onze inventarisatie blijkt dat 54,4% van de vrouwen een primaire amenorroe heeft. De li- teratuur vermeldt een percentage van 60%13 tot 56%.14 Wanneer we echter kijken naar de groep die 20 jaar of ouder is, hebben slechts 5 van de 19 vrouwen (26%) een primaire amenorroe. Verder heeft 70,6% van de mannen een kleine penis; de literatuur vermeldt 88%.13Onze gegevens komen echter voor een groot deel niet overeen met die in de liter- atuur: 11,7% van de mannen heeft geen of nauwelijks lichaamsbeharing; de literatuur vermeldt 66,7%.13 Van de vrouwen heeft 39,3% kleine of geen borsten; volgens de li- teratuur zou dit 64%13zijn.
Mogelijke redenen voor deze discrepanties zijn de kleine onderzoekspopulatie en de onderzoeksmethode. Er ontstaat vertekening doordat de ouders de lichamelijke ken- merken van hun zoon of dochter verschillend kunnen be- oordelen.
De mensen uit de onderzoeksgroep ouder dan 20 jaar die hypogonadaal waren, hadden ook obesitas. Over de groep jonger dan 20 kunnen we weinig zeggen, zij zouden immers nog een puberteitsontwikkeling kunnen doormaken.
Tabel 3. Reden voor operatie van cryptorchisme (n=12)
N
Advies arts 2
Preventie zaadbalkanker 2
In combinatie met een liesbreuk 2
"Beter voor de geestelijke ontwikkeling" 1 Om kinderen te kunnen verwekken 2
Geen reden opgegeven 3
Tabel 4 Redenen voor het behandelen met geslachts- hormonen (n=11)
N Een normale puberteitsontwikkeling bewerkstelligen 4 Dat hij/zij seksuele interesse ontwikkelt 0
Omdat de arts het zei 4
Weet ik niet 0
Anders: 3 - Bevordering indaling zaadbal
- Om menstruatie op te wekken - Voorkómen van osteoporose
Tabel 5 Redenen voor het niet behandelen met ges- lachtshormonen (N=43)
N (%)
"Ik vond het niet nodig" 11 (27%)
"Het zijn toch maar weer hormonen" 3 (7,5%)
"Ik wist niet dat het kon" 12 (30%)
Omdat de arts het ontraadde 5 (12,5%)
Anders: 12 (30%)
- Tot nu toe sprake van een redelijke hormonale ontwikkeling (3x) - We zijn in afwachting van behandeling i.v.m osteoporose (1x) - Liever niet geslachtsrijp laten worden (1x)
- Was niet of nog niet van toepassing (4x) - Nooit aan de orde geweest (2x) - Geen seksuele interesse (1x)
Bij 77,8% van de mannen (14 van de 17) met het Prader- Willi syndroom werd cryptorchisme gemeld. Dit is vergelijk- baar met de gegevens uit het onderzoek van Greenswag, waar een percentage van 80-100% genoemd wordt.13In het algemeen is de behandeling van cryptorchisme operatief met als belangrijkste reden het voorkomen van steriliteit.8In dit onderzoek is in de meeste gevallen (12 van de 14) het cryptorchisme operatief behandeld. De redenen waren vel- erlei en overwegend medisch van aard (preventie testiscar- cinoom, combinatie met liesbreukoperatie en het voorkomen van steriliteit).
Uit onze studiegroep zijn 3 mannen behandeld met ge- slachtshormonen. Alle drie hebben zij een vertraagde puberteitsontwikkeling doorgemaakt (tabel 1). Misschien zou bij 2 mannen, wanneer zij niet behandeld waren, er helemaal geen puberteitsontwikkeling zijn opgetreden. De man die behandeld is na zijn puberteitsontwikkeling op 25 jarige leeftijd valt buiten dit argument.
Alleen van de laatsgenoemde man is bekend waarmee hij behandeld is geweest. De reden waarom deze man testo- steron kreeg was ernstige osteoporose. Hij maakte een late puberteitsontwikkeling door (18 jaar) en de injecties kreeg hij toen hij 25 jaar oud was. Dus na zijn puberteitsontwikkeling.
Van de vrouwen uit onze studiegroep zijn er 8 behandeld met geslachtshormonen. Toch hebben 4 van deze vrouwen nog steeds amenorroe (tabel 2). Van deze 4 vrouwen zijn 2 vrouwen nog jonger dan 20 jaar. Gezien onze conclusie dat de puberteitsontwikkeling bij het Prader-Willi syndroom vaak rond 18 jaar plaatsvindt, is het mogelijk dat bij deze 2 vrouwen nog een puberteitsontwikkeling optreedt.
Uit de inventarisatie van redenen voor behandeling, blijkt dat deze in 6 van de 8 gevallen meer van psychologische dan van medische aard waren. Dit komt dan ook overeen met de redenen waarom hypogonadale vrouwen in de algemene populatie zonder het Prader-Willi syndroom doorgaans behandeld worden.
Zes van de 11 ouderparen waren tevreden over de hor- monale behandeling. Slechts één ouderpaar was ontevre- den over de behandeling vanwege het negatieve effect van testosteron op het gedrag (toename van seksuele driften).
Uit deze studie blijkt dat slechts 22% van de mensen met het Prader-Willi syndroom voor hun hypogonadisme hormonaal behandeld wordt. Daarbij geeft 30% van de ouders aan dat ze nog nooit hadden gehoord van deze behandeling. Van de ouders vond 27% behandeling niet nodig. Dit kan voor een deel verklaard worden uit het feit dat 20 van de 50 onder- zochten jonger waren dan 20 jaar. De puberteitsontwikkeling kan dan, hetzij verlaat, nog op gang komen bij het Prader- Willi syndroom.
De hormonale behandeling van hypogonadisme bij het Prader-Willi syndroom moet volgens ons veel meer door kinderartsen bij ouders onder de aandacht gebracht worden.
Er zou op een jonge leeftijd gestart moeten worden met de hormoonbehandeling, bij voorkeur rond de leeftijd waarop normaal gesproken de puberteitsontwikkeling start. De belangrijkste reden hiervoor is het voorkomen van osteo-
porose bij zowel mannen als vrouwen. Mensen met het Prader-Willi syndroom hebben naar onze stellige overtuiging recht op een normale geslachtelijke ontwikkeling. Daarbij moet wel rekening gehouden worden met het verstandelijk niveau en de wens van zowel ouders als cliënt.
Onderzoeker:
mevr. drs. R. van Dijken-Visser, arts voor verstandelijk gehandicapten in opleiding.
Hendrik van Boeijenoord
Burgemeester Bothenius Lohmanweg 8, 9404 LB Assen Tel.nr: 0592-305577, E-mail adres: r.van.dijken@vanboeijen.nl
Onderzoeksbegeleider:
Prof. Dr. H.M. Evenhuis, hoogleraar in de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten.
Dankwoord
Zonder de ingevulde en opgestuurde enquêtes was er geen onderzoek geweest. We willen iedereen die deze moeite hebben genomen hartelijk bedanken. Daarnaast gaat onze dank uit naar de mensen van de Prader-Willi-Angelman vereniging voor hun behulpzaamheid.
Literatuur
1. Muller J. Hypogonadism and endocrine metabolic disorders in Prader-Willi syndrome. Acta Paediatr Suppl 1997;423:58-9.
2. Cassidy SB, Schwartz S. Prader-Willi Syndrome. GeneClinics, funded by the NIH, developed at the university of Washington, Seattle. Last update 26 June 2000. www.geneclinics.org/profiles/pws/details.html.
3. Couper RTL, Couper JJ. Prader-Willi syndrome. The Lancet 2000;356:673-5.
4. Wallace AM, Hunter I, Galloway P, Greene SA, Donaldson MD. Obesity in the Prader-Labhart-Willi syndrome is not due to leptin deficiency but is accentuated by hypogonadism in male patients. Clinical Endocrinology 1999;51:816.
5. Jaskulsky SR, Stone NN. Hypogonadism in Prader-Willi syndrome.
Urology 1987;XXIX:2:207-8.
6. Warnock JK, Clayton AH, Shaw HA, O'Donnell T. Onset of menses in two adult patients with Prader-Willi Syndrome treated with Fluoxetine.
Psychopharmacology bulletin 1995;31:239-42.
7. Jockenhovel F, Blum WF. Testosterone substitution normalizes elevated serum leptin levels in hypogonadal men. Journal of clinical endocrinology and metabolism 1997;82;8:2510-13.
8. Meer J van der et al. Interne geneeskunde. 11de herziene druk. Houten:
Bohn: 1999.
9. Anderson FH, Francis RM, Faulkner K. Androgen supplementation in eug- onadal men with osteoporosis of 6 months of treatement on bone mineral density and cardiovascular risk factors. Bone 1996;18(2):171-7.
10. Chun-Yuan Guo, Jones TH, Eastell R. Treatment of isolated Hypogonadotropic Hypogonadism effect on bone mineral density and bone turnover. Journal of clinical endocrinology and metabolism 1997;82(2):658-665.
11. Traggai C; Stanhope R. Delayed puberty. Best practice & research clinical endocrinology and metabolism 2002;16(1):139-151.
12. Het gynaecologisch formularium. Rotterdam: Erasmus publishing: 1997.
13. Greenswag LR. Adults with Prader-Willi syndrome: a survey of 232 cases.
Developmental Medicine and Child Neurology 1987;29:145-152.
14. Crino A, Schiaffini R, Ciampalini P. Hypogonadism and pubertal develop- ment in Prader-Willi syndrome. Eur J Pediatr 2003;162(5):327-33.
15. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck Manual 17th edition. White House sta- tion (NJ): Merck & Co., Inc; 1999.
Inleiding
In 1956 is het Prader-Willi Syndroom (PWS) voor het eerst beschreven door Prader.1,2In 1993 zijn de consensuscriteria beschreven (tabel 1).3Bij PWS is er sprake van een afwij- king aan chromosoom 15. Bij 70% is er een deletie van de paternale banden q13-q15. Bij de overigen heeft de grootste groep een maternale disomie q13-q15 en een enkeling mist het DNA-methyleringsmechanisme, dat voor de genomic imprinting zorgt.2
In 1984 wordt melding gemaakt van ‘excessive daytime sleepiness’ (EDS, overmatige slaperigheid overdag) en stoornissen in het slaapwaakritme.4Dit heeft ertoe geleid dat slaapstoornissen werden opgenomen in de criteria.1,3 In de minor criteria worden deze toegelicht als slaapstoornissen en slaap-apnoes. In 1993 zijn REM slaapstoornissen gedi- agnosticeerd en is de relatie met narcolepsie gelegd.5,6 In de daaropvolgende jaren zijn diverse onderzoeken gedaan naar het voorkomen en de oorzaak van stoornissen in de slaap bij mensen met het PWS via vragenlijsten en slaaponderzoek.1,7,8,9,4
In de diverse hierover verschenen artikelen worden termen als EDS en narcolepsie verschillend gebruikt. Pas in 1997 is de ‘international classification of sleep disorders’ (ICSD) gepubliceerd, die de klinische criteria beschrijft.10 Dit alles maakt het moeilijk om de verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken.
Na uitgebreide literatuurstudie willen we u in dit artikel meer vertellen over de slaap, de belangrijkste slaapstoornissen en de belangrijkste slaapstoornissen die in verband gebracht worden met het PWS. Is narcolepsie inderdaad één van de belangrijkste oorzaken van slaapstoornissen bij PWS?
Slaap en het slaapwaakritme
Voordat we ingaan op de stoornissen die bij de slaap en het slaap-waakritme kunnen voorkomen, willen we eerst de fy- siologie van de slaap kort bespreken. De slaap is een fysio- logisch proces dat door het lichaam wordt gebruikt voor rust en herstel. Aan de ene kant wordt er energie opgebouwd voor de volgende dag en aan de andere kant worden de emoties en ervaringen van de afgelopen dag verwerkt. De behoefte aan slaap is individueel zeer wisselend en afhankelijk van leeftijd en geslacht.
De slaap kan worden ingedeeld in een aantal stadia en cycli.
Allereerst is er de langzame en snelle slaap. De langzame slaap, de NREM-slaap (Non Rapid Eye Movement) kan wor- den in gedeeld in 4 stadia. Stadium 1 en 2 bevatten opper- vlakkige slaap en stadium 3 en 4 diepe slaap. (zie figuur 1) De snelle slaap, de REM-slaap (Rapid Eye Movement) wordt ook wel de droomslaap genoemd. Op het EEG zijn deze stadia duidelijk herkenbaar, de hersenen gaan steeds langzamer werken en de stadia hebben aparte EEG-ken- merken.11
Bij stadium 1, de doezelperiode, is op het EEG de overgang van het alfa-ritme in een gemengd patroon van laag
SLAPERIGHEID OVERDAG BIJ MENSEN MET HET PRADER-WILLI SYNDROOM, WEL OF GEEN NARCOLEPSIE? EEN LITERATUURSTUDIE
Mw. S. Duffels, AVG; , J. van der Velde: Prof. Dr. H.M. Evenhuis, hoogleraar in de geneeskunde voor ver- standelijk gehandicapten
Tabel 1: Diagnostische criteria voor het Prader-Willi syndroom.3
Major criteria:
1. neonatal and infantile central hypotonia with poor suck, gradually improving with age
2. feeding problems in infancy with need for special feeding techniques and poor weight gain / failure to thrive
3. excessive or rapid weight gain on weight-for-length chart (excessive is defined as crossing two centile channels) after 12 months but before 6 years of age; central obesity in the absence of intervention 4. characteristic facial features with dolichocephaly in infancy, narrow face or bifrontal diameter, almond-shaped eyes, small-appearing mouth with thin upper lip, down-turned corners of the mouth (3 or more required)
5. hypogonadism - with any of the following, depending of age:
6. genital hypoplasia (male: scrotal hypoplasia, cryptorchidism, small penis and / or testes for age [<5th percentile]; female: absence or severe hypoplasia of labia minora and / or clitoris
a. delayed or incomplete gonadal maturation with delayed pubertal signs in the absence of intervention after 16 years of age (male:
small gonads, decreased facial and body hair, lack of voice change; female: amenorrhea /oligomenorrhea after age 16) b. Global developmental delay in a child younger than 6 years of
age; mild to moderate mental retardation or learning problems in older children
7. Hyperphagia / food foraging / obsession with food
8. Deletion 5q11-13 on high resolution (>650 bands) or other cytoge- netic / molecular abnormality of the Prader-Willi chormosome region, including maternal disomy
Minor criteria
1. decreased fetal movement or infantile lethargy or weak cry in infan- cy, improving with age
2. characteristic behaviour problems - temper tantrums, violent outburst and obsessive / compulsive behaviour; tendency to be argumentive, oppositional,rigid, manipulative, possessive, and subborn, persever- ating, stealing, and lying (5 or more of these symptoms required) 3. sleep disturbance or sleep apnoe
4. Short statue for genetic background by age 15 (in the absence of growth hormone intervention)
5. Hypopigmentation - fair skin and hair compared to family
6. small hands (< 25th percentile) and / or feet (< 10th percentile) for height age
7. narrow hands with straight ulnar border 8. eye abnormalities (estropia, myopia)
9. thick viscous saliva with crusting at corners of the mounth 10. speech articulation defects
11. skinpicking
Supportive findings (increase the certainty of diagnosis but are not scored)
1. high pain treshold 2. decreased vomiting
3. temperature instability in infancy or altered temperature sensitivity in older children and adults
4. scoliosis and / or kyphosis 5. early adrenarche 6. osteoporosis
7. unusual skill with jigsaw puzzles 8. normal neuromuscular studies Scoring:
• Major criteria are weighted at one point each.
• Minor criteria are weighted at one half point.
• Children 3 years of age or younger: Five points are required for diag- nosis, four of which should come from the major group. Children 3 years of age to adulthood: Total score of eight is necessary for the
• diagnosis. Major criteria must comprise five or more points of the total score.
gevolteerde hogere en lagere frequenties zichtbaar.
Daarnaast wordt de persoon zich minder bewust van de omgeving en neemt de reactie op zintuiglijke prikkels af.
Hypnagoge hallucinaties (levensechte dromen) en hypnic jerks (korte onwillekeurige spiertrekkingen) kunnen voorkomen. Bij stadium 2 laat het EEG slaapspoelen en K-complexen zien. De slaapspoelen zijn het teken dat de thalamus de cortex blokkeert voor sensorische prikkels, waardoor de wekdrempel verhoogd is. De K-complexen zijn reacties op externe prikkels. Bij bijvoorbeeld een geluids- prikkel tijdens dit slaapstadium kan of een K-complex ontstaan of de persoon wordt wakker. Stadium 3 en 4 laten een toename van de delta-activiteit op het EEG zien. De delta-golven zijn laag frequente golven die de synchronisatie van de activiteit van de cortex kenmerkt. De persoon is het moeilijkst wekbaar en is na wekken enige tijd gedesoriën- teerd. Deze laatst genoemde stadia komen met name aan het begin van de slaap voor en zijn toegenomen bij meer behoefte aan fysiek herstel.12
De REM-slaap laat een EEG zien als bij waken met daarbij snelle oogbewegingen en een lage spiertonus. De hersenen zorgen ervoor dat door de lage spiertonus de activiteit in de hersenen niet wordt geuit in bewegingsonrust. De kans op het herinneren van dromen is bij het wakker worden in dit slaapstadium het grootst.
Gedurende de slaap wordt een aantal cycli van opper- vlakkige slaap, diepe slaap en REM-slaap afgewisseld. Zo’n cyclus duurt ongeveer 90 minuten. Gedurende de nacht neemt de diepe slaap af en wordt de REM-slaap langer (zie figuur 1).
Diagnostiek van slaap en slaapstoornissen
Slaap laat zich aan de buitenkant niet goed meten. Mensen kunnen een slaap-waakdagboek bijhouden dat iets zegt over de beleving van de slaap en de hoeveelheid slaap, maar dit zegt niets objectiefs over de slaap. Tevens is dit bij verstandelijk gehandicapten vaak moeilijk in te vullen.
Om de slaap te kunnen scoren zijn er diverse slaaplijsten ontwikkeld. Sommige vragenlijsten hebben een functie bij specifieke slaapaandoeningen. Op het gebied van EDS en narcolepsie bestaan onder meer de volgende vragenlijsten:
Epworth Sleepiness Scale (ESS), de Stanford Narcolepsie Vragenlijst en de Narcolepsie Vragenlijst Universiteit Leiden.
Deze vragenlijsten moeten door de patiënt zelf worden inge- vuld. De sensitiviteit voor narcolepsie van de ESS is 93,5%
met een specificiteit van 100%.13 Deze waarden zijn bere- kend door de testresultaten te vergelijken van een groep narcolepsie patiënten en een groep gezonde vrijwilligers zonder slaapproblemen. Hierbij moet worden aangegeven dat deze waarden gelden wanneer de patiënt zelf de vra- genlijst invult. De sensitiviteit en specificiteit is niet bekend wanneer de ESS gebruikt wordt ter differentiatie tussen nar-
colepsie en andere slaapproblemen. Van de andere lijsten zijn geen sensitiviteit en specificiteit gepubliceerd.
Om een goede beoordeling te kunnen maken van de slaap- cycli en -stadia, zal aanvullend onderzoek gedaan moeten worden. Eén van de onderzoeken van de slaap is een nacht- slaaponderzoek, de polysomnografie. Hierbij wordt naast het EEG ook de spieractiviteit van de kinspier en van de ogen beoordeeld. Dit onderzoek kan eventueel worden uit- gebreid met metingen van hartslag, ademhaling, zuur- stofverzadiging en activiteitsniveau. Daarnaast kan de slaap ook worden beoordeeld met een actimeter, een klein stevig toestel dat als polshorloge kan worden gedragen en dat de hoeveelheid bewegingen registreert.14Hiervan zijn geen nor- maal waarden bekend.11
Bij de Multiple Sleep Latency Test (MSLT) wordt de persoon gevraagd overdag op bed te gaan liggen in een donkere, rustige kamer en moet hij/zij proberen in slaap te vallen.
Tijdens dit onderzoek worden dezelfde metingen verricht als bij de polysomnografie. De polysomnografie en de MSLT zijn beiden objectieve meetmethoden voor narcolepsie. Bij de MSLT wordt de slaapneiging gemeten gedurende 4-5 perioden van 20 minuten. De uitslag voor narcolepsie is positief wanneer slaapstadium 1 binnen 5 minuten of sneller optreedt en minimaal 2 REM-slaap periodes tijdens 5 dutjes ontstaan. De REM-slaap komt normaal pas na het door- lopen van de slaapstadia 1-4, terwijl er bij sleep-onset REM (SOREM) al een REM-slaap komt aan het begin van de slaap. Dit kan passen bij narcolepsie.
Welke slaapproblemen zijn er?
Ongeveer 0,5-1,0% van de bevolking heeft last van EDS.14 Het verschijnsel EDS wordt gekenmerkt door de onbe- dwingbare neiging om op elk moment van de dag in slaap te vallen, ongeacht of men wel of niet een goede nachtrust heeft gehad. Dit gebeurt met name op rustige momenten (zoals tijdens het lezen of als bijrijder in de auto), maar kan ook op ongewenste en soms gevaarlijke ogenblikken voorkomen.15 Over het algemeen duurt deze slaap korter dan 20 minuten en is men hierna weer opgefrist. Men kan proberen het in slaap vallen te voorkomen door een activiteit te ondernemen. De totale slaap over 24 uur is minimaal toegenomen.10
Bij meerdere aandoeningen vindt men EDS (tabel 2). Uit onderzoek in slaapcentra blijkt dat narcolepsie en het (obstructief) slaapapneusyndroom de meest voorkomende
Tabel 2: Differentiaal Diagnose van EDS.10,15,16
Intrinsieke slaapstoornissen:
• Slaapapneusyndroom (meestal obstructief): het onderbreken van de luchtstroom tijdens de slaap met een saturatiedaling als gevolg
• Narcolepsie (zie hieronder)
• Periodic leg movements in sleep (PMLS: periodiek bewegen van benen/voeten/tenen tijdens de slaap)
• Restless legs syndrome: vervelende gevoelens in de benen tijdens rust, verergering bij liggen en slapen
• Idiopatische of essentiele hypersomnie Extrinsieke slaapstoornissen:
• Intoxicaties
Slaapstoornis tgv een afwijkend circadiaan ritme (bv. jetlag, ploegen- dienst)
• Depressief syndroom
• Organische neurologische ziekten (bv. infarct, tumor, encefalopathie)
• Overig:
Nachtelijke epilepsie Moeheid
Figuur 1: slaapstadia
oorzaken zijn, met prevalenties van respectievelijk 0,06% en 0,9%.15
Narcolepsie wordt gekenmerkt door 4 hoofdsymptomen:
EDS, kataplexie, slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties.
Gestoorde nachtelijke slaap wordt soms als het 5e belang- rijke element genoemd en daarnaast komt bij narcolepsie ook vaak automatisch gedrag (het uitvoeren van meestal gebruikelijke handelingen zonder dat men zich daar bewust van is, met hiervoor een partiële of volledige amnesie), geheugenstoornissen, moeheid en depressie voor. Bij patiënten met narcolepsie komt vaker obesitas voor (body mass index 10-20% hoger dan bij gezonde controle patiën- ten).10 Hypothyreoïdie wordt vaak gediagnostiseerd bij nar- colepsie, maar hier zijn geen systematische studies naar gedaan.
Narcolepsie presenteert zich over het algemeen tussen het 15e en 30e levensjaar. Slechts 10-15% van de patiënten hebben alle vier de symptomen. Na het openbaren van het eerste symptoom kan het jaren duren voordat een mogelijk volgend symptoom zich aandient.
Naast EDS is kataplexie het meest voorkomende symptoom bij narcolepsie (65-75%). Kataplexie is het plotseling optre- den van een bilaterale spierverslapping (< 0,05% unilate- raal) bij een helder bewustzijn. Dit kan partieel of compleet zijn. Neurologisch is er sprake van atonie, afwezigheid van peesreflexen en soms een Babinski-fenomeen tijdens de aanval. De aanval duurt over het algemeen korter dan 30 seconden, zelden enkele minuten. Er is sprake van een acuut, maar niet direct maximaal tonusverlies waardoor men steun kan zoeken en er zelden verwondingen optreden. Bij een complete aanval ligt men met de ogen dicht, kan men niet bewegen en spreken. De aanvallen kunnen uitgelokt worden door emoties (bijvoorbeeld lachen) en kunnen voorkomen in de frequentie van 10 maal per dag tot minder dan 1 maal per maand, dit aantal is bij de individuele patiënt meestal stabiel.10,17
Naast de kataplexie kunnen andere klachten aanwezig zijn.
Bij slaapparalyse kan de patiënt zich niet bewegen tijdens het in slaap vallen of het wakker worden. Dit kan tot 10 minuten duren en de patiënten zijn hierbij helder van bewustzijn. Dit kan samen met hypnagoge hallucinaties voorkomen, wat zeker in het begin angst kan veroorzaken bij de patiënt. De hypnagoge hallucinaties komen eveneens voor in de overgang van slaap naar ontwaken en omge- keerd.10
De diagnose narcolepsie wordt gesteld aan de hand van de criteria volgens de ICSD (tabel 3). In de criteria worden ook twee HLA-typen genoemd. De relatie narcolepsie en de genoemde HLA-typen is sterk. Afhankelijk van ras en HLA- type worden correlaties tot 100% gevonden. Bij de blanke bevolking is HLA-type DR2 aanwezig bij 85-100% van de narcoleptici, met name bij mensen die ook kataplexie hebben. Dit HLA-type komt voor bij 25-30% van de niet-nar- coleptici, wat een specificiteit van 70-75% geeft.
Slaapproblemen bij Prader-Willi Syndroom
Tot de jaren tachtig werd bij de beschrijving van PWS alleen in anekdotische gevallen EDS genoemd. Slaapproblemen werden ook niet als diagnostisch criterium genoemd. Na enkele artikelen waarin een associatie werd gelegd tussen het hypoventilatie syndroom, het slaap-apnoe syndroom en PWS, kwamen de eerste artikelen waarin beschreven werd dat EDS zeer frequent voorkomt bij PWS.
In deze paragraaf willen we de onderzoeken op het gebied van PWS en slaapstoornissen bespreken. Hiervoor hebben we de artikelen opgezocht met behulp van Pubmed met als zoekwoorden: Prader-Willi Syndrome, Narcolepsy en Sleep.
Deze artikelen zullen we vervolgens kort toelichten en de conclusies uit deze artikelen bespreken.
In 1984 werd voor het eerst polygrafisch onderzoek beschreven bij 9 mensen met PWS (3-21 jaar, gemiddeld 16 jaar, 6 meisjes, 3 jongens, verwezen door kinderarts naar slaapkliniek), waarvan 8 tekenen hadden van EDS.4 Bij 5 mensen traden REM-slaap periodes op bij het inslapen (SOREM), waarbij één van deze mensen geen klachten had van EDS. Daarnaast werden bij iedereen afwijkingen gezien in de REM-slaap, namelijk tekenen van REM-slaap ver- mengd met stadium 2. Bij deze mensen werden geen andere kenmerken van narcolepsie gezien, ook werden geen slaap-apnoes gezien. Als verklaring voor de EDS werd een hypothalame oorzaak verondersteld, vanwege de rol van de hypothalamus bij het slaap en waakritme.
In 1989 is een onderzoek met behulp van vragenlijsten beschreven (n=63, 16-43 jaar, gemiddeld 23 jaar, 31 M, 32 V, via PWS Association UK), waarin men onder meer in- ging op slaap en slaapproblemen. Men beschreef EDS bij 90-95% van de patiënten, waarbij er geen relatie was met obesitas of gedragsproblemen. De slaperigheid trad met name op bij inactiviteit. De gebruikte vragenlijst was niet gevalideerd en in de conclusie werd geen verklaring voor de gevonden gegevens gegeven.
In 1990 werd naast EDS ook kataplexie beschreven.4Er zijn vragenlijsten afgenomen bij 25 mensen met PWS (20 maan- den tot 42 jaar, gemiddeld 13 jaar, 12 M, 13 V, uit PWS-kli- niek). In deze vragenlijsten werd ook gevraagd naar EDS, dag-nachtritme, snurken, nachtelijke bewegingen, kataplex- ie en medicatiegebruik. De vragenlijst is niet gevalideerd en is aangepast aan versies van vragenlijsten gebruikt door slaaplaboratoria. Bij dertienpersonen was er EDS, 10 mensen bewogen onrustig tijdens de slaap en 4 mensen hadden kataplexie. Bij 2 patiënten uit deze groep werd een MSLT verricht waarbij SOREM en slaap-apnoes werden gezien. Helaas zijn er geen andere kenmerken van nar- colepsie uitgevraagd. Uit het artikel is niet te halen of de mensen met kataplexie ook tekenen hadden van EDS en of zij degenen waren met een afwijkend MSLT. De diagnose narcolepsie kan dus achteraf niet hard gemaakt worden.
In de jaren daarna worden deze resultaten afwisselend bevestigd en tegengesproken. In 1991 verscheen een
Tabel 3: Criteria narcolepsie.10,14
1. Klacht van overmatige slaperigheid overdag of plotselinge spierzwak- te
2. Herhaalde dutjes overdag of herhaald in slaap vallen, bijna dagelijks optredend gedurende minstens 3 maanden (EDS)
3. Plotseling beiderzijds tonusverlies gekoppeld aan emoties (kataplexie) 4. Geässocieerde elementen: slaapparalyse, hypnagoge hallucinaties,
automatisch gedrag, verstoorde nachtelijke slaap
5. Polysomnografisch onderzoek vertoont 1 of meer van de volgende verschijnselen:
• slaaplatentie < 10 minuten
• REM-slaaplatentie < 20 minuten
• gemiddelde slaaplatentie < 5 minuten bij MSLT
• 2 of meer keren optreden van "sleep-onset REM"
6. HLA-type DR2 of DQB1*0602
7. Afwezigheid van een lichamelijke of geestelijke aandoening die de klachten verklaart
Minimale criteria:
• Of criteria 2+3
• Of 1+4+5+7
