ONDERZOEK NAAR DE AANBEVELINGEN OMTRENT DE ANTIMICROBIËLE THERAPIE BIJ HET ONTSLAG VAN DE INTENSIEVE ZORG AFDELING EN DE OPVOLGING ERVAN: EEN EXPLORATIEVE STUDIE TER OPTIMALISATIE VAN DE INTRAMURALE COMMUNICATIE IN HET UZ GENT
Jolien Langui
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
Academiejaar: 2017 – 2018
ONDERZOEK NAAR DE AANBEVELINGEN OMTRENT DE ANTIMICROBIËLE THERAPIE BIJ HET ONTSLAG VAN DE INTENSIEVE ZORG AFDELING EN DE OPVOLGING ERVAN: EEN EXPLORATIEVE STUDIE TER OPTIMALISATIE VAN DE INTRAMURALE COMMUNICATIE IN HET UZ GENT
Jolien Langui
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
Academiejaar: 2017 – 2018
Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.
Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.
This page is not available because it contains personal information.
Ghent University, Library, 2021.
Samenvatting
Achtergrond: Inadequaat gebruik van antimicrobiële middelen kan leiden tot therapiefalen en antimicrobiële resistentie. Antimicrobial stewardship programma’s hebben tot doel het rationeel en correct gebruik van antimicrobiële middelen te bevorderen. In het UZ Gent volgen diverse multidisciplinaire teams (zowel op de afdeling intensieve zorg (IZ) als ziekenhuisbreed in een multidisciplinair infectieteam (MIT)) dagelijks de antimicrobiële aanpak van de opgenomen patiënten. Het doel van deze masterproef is om de intramurale communicatie bij ontslag van IZ naar de afdeling in kaart te brengen.
Methode: Een retrospectieve observationele studie van de aanbevelingen over de antimicrobiële behandeling bij ontslag van IZ naar de afdeling wordt uitgevoerd. In de IZ-ontslagbrieven wordt gekeken naar de volledigheid van het advies (dosis, frequentie, toedieningsvorm en duurtijd). Verder wordt nagegaan hoe het advies is geëvolueerd doorheen de tijd (2018 ten opzichte van een cohorte in 2016). Vervolgens wordt gekeken naar wat de congruentie is met het verloop direct na IZ-ontslag (elektronisch patiëntendossier van de afdeling). Conformiteit wordt nagegaan in consensus met een expert-arts en/of ziekenhuisapotheker. Tenslotte wordt geëxploreerd wanneer een extra opvolging door het MIT zinvol is.
Resultaten: In de bestudeerde periodes (1 jan – 6 mrt 2016 en 1 nov 2017 – 6 mrt 2018) werden 351 patiënten geïncludeerd (380 opnames met 507 voorgeschreven antimicrobiële middelen op de laatste dag van IZ). Bij 76,1%
van de opnames was er minstens één onvolledig gegeven (dosis, frequentie, toedieningsvorm, inclusief duurtijd) bij een van de voorgeschreven antimicrobiële middelen. Wanneer het aspect duurtijd als optioneel werd beschouwd, stijgt de volledigheid naar 90,0%. Voor de congruentie werden 355 opnames geanalyseerd waarvan 161 opnames in consensus werden beoordeeld, omdat het vervolgverloop afweek met de aanbevelingen bij ontslag. Het vervolgverloop kon finaal voor 90,7% van de opnames als conform worden beschouwd. Conformiteit werd gescoord als een volledig identieke opvolging na IZ-opname werd gezien en ook als de antimicrobiële therapie afweek maar volledig in lijn was met het latere klinische verloop (nieuwe complicaties of infectieuze ontwikkelingen). Een statistisch significante toename in het aantal volledige adviezen werd waargenomen tussen de periode in 2016 en 2018. Uit de geëvalueerde casussen blijkt dat een tussenkomst van het MIT zinvol kan zijn bij patiënten die ontslagen worden van IZ op breedspectrumantibiotica en waarbij geen gericht advies van duurtijd mogelijk is.
Conclusie en toekomstaanbevelingen: Momenteel wordt reeds goed ingezet op de intramurale opvolging (IZ). In de toekomst blijft het van belang om zo volledig mogelijk te zijn in de ontslagbrief wat betreft de antimicrobiële therapie die moet worden gestart of gecontinueerd op de afdeling post-IZ. De duurtijd van de antibiotherapie is een aandachtspunt bij ontslag. Het MIT kan in een aantal gerichte gevallen worden geconsulteerd.
DANKWOORD
Ik wil graag iedereen bedanken die mij tijdens het schrijven van deze masterproef heeft geholpen en gesteund.
Ik bedank in de eerste plaats mijn promotor en begeleidster, Prof. dr. Apr. B. Claus, voor het mogelijk maken van deze masterproef in de ziekenhuisapotheek van het Universitair Ziekenhuis te Gent en om mij met veel enthousiasme te hebben begeleid, geholpen en gesteund tijdens het schrijven. U stond altijd voor mij klaar en ik kon steeds met al mijn vragen bij u terecht. Dankzij uw tips en suggesties bij het nalezen heeft deze masterproef stilaan vorm gekregen. Het was leuk samenwerken met u!
Vervolgens bedank ik Prof. dr. Jan De Waele, Prof. dr. Pieter Depuydt, Dr. Liesbeth De Bus en Prof. dr. Jerina Boelens voor hun expertise en tijd voor het bespreken van enkele patiëntencasussen.
Verder wil ik ook de dienst ICT van het intensieve zorgen departement bedanken, met in het bijzonder Chris Danneels, voor het opstellen van de query uit de database.
Bedankt aan het personeel van de ziekenhuisapotheek voor de aangename werksfeer.
Marie, Karen, Jasmien, Paulien, Pauline en Julie bedankt voor het toffe semester samen en de pauzemomenten.
Tot slot wil ik ook graag mijn familie en vrienden bedanken voor het luisterend oor en de steun tijdens deze periode.
Inhoudsopgave
1 Inleiding... 1
1.1 ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMA ... 1
1.2 BELEID VAN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN IN BELGIË ... 2
1.2.1 BAPCOC ... 2
1.2.2 Antibioticabeleidsgroepen als onderdeel van het Medisch Farmaceutisch Comité ... 2
1.3 BELEID VAN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN IN HET UZ GENT ... 5
1.3.1 Het multidisciplinair infectieteam voor intensieve en niet-intensieve zorg patiënten in het UZ Gent ... 5
1.3.2 Werking van een MIT ... 6
1.3.3 Rol van de ziekenhuisapotheker binnen het MIT ... 7
1.3.4 Harde eindpunten gemeten bij ASP ... 8
1.4 DE AFDELING INTENSIEVE ZORG ... 9
1.4.1 Omkadering ... 9
1.4.2 Moeilijkheden van het initiëren van de therapie en doseren van antimicrobiële middelen bij kritisch zieke patiënten ... 9
1.4.3 Werking van een ASP op IZ ... 11
1.4.4 De-escalatie en verderzetting van de op IZ ingestelde antimicrobiële therapie ... 12
2 Objectieven ... 14
3 Methoden ... 15
3.1 SETTING ... 15
3.2 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG ... 16
3.3 CONGRUENTIE ADVIES BIJ IZ-ONTSLAG EN VERVOLGBEHANDELING OP DE AFDELING ... 18
3.4 KLINISCH-INHOUDELIJKE EVALUATIE VAN DE CONFORMITEIT TUSSEN IZ-ADVIES EN VERVOLGTHERAPIE ... 19
3.5 EVOLUTIE IN ADVIES IZ-ONTSLAGBRIEF EN MIT-ADVIES ... 21
4 Resultaten ...22
4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS ... 22
4.2 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG ... 25
4.2.1 Hoofdanalyse volledigheid advies met inbegrip van het aspect duurtijd ... 26
4.2.2 Subanalyse volledigheid zonder inbegrip van het aspect duurtijd ... 28
4.3 CONGRUENTIE ADVIES BIJ ONTSLAG EN VERVOLGBEHANDELING OP DE AFDELING... 29
4.3.1 Opvolging van het gegeven advies bij ontslag ... 29
4.3.2 Toevoeging antimicrobiële middelen op afdeling ... 31
4.4 ADVIES GEGEVEN DOOR MIT- OF APOTHEEKADVIES ... 31
4.5 KLINISCH-INHOUDELIJKE EVALUATIE VAN DE CONGRUENTIE EN AFWIJKING TUSSEN IZ-ADVIES EN VERVOLGTHERAPIE ... 32
4.5.1 Finaal besluit conformiteit ... 33
4.6 EVOLUTIE IN ADVIES IZ-ONTSLAGBRIEF EN MIT-ADVIES ... 35
4.6.1 Evolutie in volledigheid van het IZ-advies ... 35
4.6.2 Aanvraag MIT-consult in IZ-ontslagbrief ... 36
4.6.3 Evolutie in tussenkomsten MIT ...37
5 Discussie ... 38
5.1 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG ... 38
5.2 CONGRUENTIE EN AFWIJKING TUSSEN IZ-ADVIES EN VERVOLGTHERAPIE ... 40
5.2.1 Niet-conforme duurtijd ... 41
5.2.2 Niet-conformiteit langs IZ- of afdelingszijde ... 41
5.2.3 Sequentiële therapieën ... 43
5.3 MIT- OF APOTHEEKADVIES ... 43
5.4 EVOLUTIE IN ADVIES IZ-ONTSLAGBRIEF EN MIT-ADVIES ... 44
5.5 DE-ESCALATIE ... 44
5.6 RETROSPECTIEVE OBSERVATIONELE STUDIE ... 44
5.7 TOEKOMSTPERSPECTIEF ... 45
6 Conclusie ... 47
7 Literatuurlijst ... 49 8 Bijlagen ... I
8.1 Bijlage 1: Rating systeem van de Infectious Disease Society of America ... I 8.2 Bijlage 2: Werking van een MIT ... II 8.3 Bijlage 3: Takenlijst MIT ... III 8.4 Bijlage 4: Hemodynamische wijzigingen bij een kritisch zieke patiënt ...IV 8.5 Bijlage 5: Goedkeuring studie door het Ethisch Comité ... V 8.6 Bijlage 6: Vergelijking van de opvolging van het gegeven advies bij ontslag tussen de chirurgische en
inwendige afdelingen ... VII 8.7 Bijlage 7: Demografische gegevens bij evolutie in advies IZ-ontslagbrief en MIT advies ...VIII
8.8 Bijlage 8: Evolutie in de volledigheid van het advies ... IX 8.9 Bijlage 9: Aanvraag MIT-consult bij IZ-ontslag ... X 8.10 Internationalisation@Home ... XI
8.10.1 Lezing 1: The Pharmacist is a key stakeholder in measuring and managing patients’ adherence to medications (Bernard Vrijens – 2 maart 2018) ... XI 8.10.2 Lezing 2: Nanomedicines from where are we coming and where are we going? (Patrick Couvreur –
22 maart 2018) ... XII 8.10.3 Lezing 3: The uses of the Hippocratic epidemiology (Albert Hofman – 19 april 2018) ... XIII 8.10.4 Lezing 4: Assessment of medication nonadherence – A UK perspective (Sangeeta Tanna – 2 mei 2018) ... XIV
Lijst met afkortingen
ABG Antibioticabeleidsgroep
ASP Antimicrobial Stewardship Program
BAPCOC Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee
BVIKM Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie
CDC Center for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile infectie
CRP C-reactive protein
IDSA Infectious Disease Society of America
IKA Interkwartielafstand
IZ Intensieve zorg
MFC Medisch Farmaceutisch Comité
MIC Minimaal Inhiberende Concentratie
MIT Multidisciplinair Infectie Team
MRI Magnetic resonance imaging
SOFA Sequential Organ Failure Assessment
TDM Therapeutic drug monitoring
UZ Universitair Ziekenhuis
1
1 Inleiding
1.1 ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMMA
Sinds de ontdekking van antimicrobiële middelen in het begin van de 20ste eeuw, kunnen infecties worden gecontroleerd en een snelle toediening van het juiste antimicrobieel middel heeft in de afgelopen decennia voor een belangrijke daling van de morbiditeit en mortaliteit van patiënten met een infectie geleid.(1) Inadequaat gebruik van antimicrobiële middelen is echter veel voorkomend. Volgens studies blijkt zelfs 30 tot 50% van de voorgeschreven antibiotica ongeschikt te zijn wat de keuze van het middel, de dosis of duur betreft.(2)(3) Inadequaat gebruik kan potentieel ernstige gevolgen hebben voor de volksgezondheid, zoals het onnodig optreden van bijwerkingen bij blootstelling zonder enig klinisch voordeel of het kan bijdragen tot het groeiende probleem van antibioticaresistentie.
Volgens het Center for Disease Control and Prevention (CDC) veroorzaken resistente bacteriën in de Verenigde Staten twee miljoen zieken en 23.000 doden per jaar.(4) In Europa wordt het jaarlijks aantal overlijdens ten gevolge van infecties met resistente bacteriën geschat op 25.900. Men vermoedt dat dit aantal in 2050 zou kunnen stijgen tot 390.000 als er geen verdere maatregelen worden genomen. Dit fenomeen gaat hand in hand met een lager aantal werkzame antimicrobiële middelen, wat betekent dat infecties die nu behandelbaar zijn niet langer zullen kunnen worden behandeld. Dit vormt in de eerste plaats een groot probleem voor zeer kwetsbare patiënten (b.v.
immuungedeprimeerden in geval van een orgaantransplantatie) en intensieve zorg (IZ) patiënten.(5)(6)
In 2014 raadde het CDC daarom aan om in alle ziekenhuizen een antimicrobieel beheer programma of een Antimicrobial Stewardship Program (ASP) te implementeren.(7) Dit is een programma voor antimicrobieel beheer dat bestaat uit een aantal gecoördineerde interventies en systematische metingen met als doel het correct en rationeel gebruik van antimicrobiële middelen te bevorderen, zodat gehospitaliseerde patiënten het juiste antibioticum, in de juiste dosering, op het juiste tijdstip en voor de juiste duur ontvangen. Op deze manier kan zowel de behandeling van infecties worden geoptimaliseerd, alsook het optreden van geneesmiddelentoxiciteit, de uitselectie van pathogene organismen zoals Clostridium difficile en het ontstaan van resistentie gerelateerd aan het gebruik van antimicrobiële middelen worden geminimaliseerd en teruggedrongen.(8) In deze masterproef zal een specifiek aspect van het ASP worden onderzocht, namelijk de communicatie en opvolging omtrent de antimicrobiële therapie wanneer een patiënt wordt ontslagen van de IZ-afdeling.
2 1.2 BELEID VAN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN IN BELGIË
1.2.1 BAPCOC
In 1999 werd, als eerste antwoord op de toenemende microbiële resistentie en de overconsumptie van antimicrobiële middelen in België, het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) opgericht. Dit is een federale instantie met een sterke wetenschappelijke basis die als doel heeft om het verantwoord antibioticagebruik bij mens én dier in België aan te moedigen en tegelijkertijd de toenemende antibioticaresistentie aan te pakken.(9) Het staat onder leiding van een multidisciplinaire commissie en bestaat uit vijf werkgroepen:
ziekenhuisgeneeskunde, ambulante geneeskunde, sensibilisatie, dierengeneeskunde en ziekenhuishygiëne. BAPCOC levert verschillende publicaties en gidsen die informatie bevatten omtrent rationeel antibioticagebruik, de evolutie van de antibioticaresistentie en aanbevelingen voor onderzoek om verdere ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica en de overdracht van resistentie tussen micro-organismen tegen te gaan. BAPCOC organiseerde reeds verschillende sensibiliseringscampagnes om de bevolking bewust te maken van de problematiek van antibiotica en lanceerde campagnes in ziekenhuizen om een goede handhygiëne te stimuleren. De BAPCOC-gids voor de ambulante praktijk bevat een overzicht van welke antibiotica zijn aangewezen per ziektebeeld met vermelding van de juiste dosis en dosisinterval en geeft ook aan in welke gevallen antibiotica niet aangewezen zijn. Te vergelijken met de gids voor de ambulante praktijk, voorziet de werkgroep ziekenhuisgeneeskunde klinische praktijkrichtlijnen en adviezen voor de anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen (zoals de infectiologiegids (IGGI-gids) die ontstaan is in de schoot van de Belgische Vereniging voor Infectiologie en Klinische Microbiologie (BVIKM)). De werkgroep ziekenhuisgeneeskunde bewaakt daarnaast het antibioticaverbruik in ziekenhuizen en stimuleert ziekenhuizen om deel te nemen aan internationale studies.(9)(10)(11)
1.2.2 Antibioticabeleidsgroepen als onderdeel van het Medisch Farmaceutisch Comité
In 2002 startte BAPCOC een proefproject waarbij antibioticabeleidsgroepen (ABG) werden opgericht in 36 Belgische ziekenhuizen voor de uitwerking van het verantwoord voorschrijven van antibiotica en voor de controle op microbiële resistentie. Het Universitair Ziekenhuis (UZ) van Gent nam deel aan dit proefproject van BAPCOC. Door de beloftevolle resultaten en de nieuwe communicatiedynamiek omtrent antimicrobiële middelen die daaruit ontstond, werd het uitgebreid in 2006 tot 60 ziekenhuizen. Sindsdien is de aanwezigheid van een ABG in elk ziekenhuis voor acute of chronische zorg verplicht als onderdeel van het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) en wordt hiervoor een financiële compensatie door de overheid voorzien. BAPCOC zorgt voor de wetenschappelijke ondersteuning van de
3 deelnemende ziekenhuizen door het verlenen van trainingen, nationale studiedagen en houdt nationaal het toezicht op het antibioticagebruik in ziekenhuizen.(6)(11)(12)
Jaarlijks stelt de ABG een activiteitenrapport op dat kan worden gebruikt om de werking van de ABG te evalueren aan de hand van kwaliteitsindicatoren. De werkgroep ziekenhuisgeneeskunde van BAPCOC heeft specifieke streefwaarden opgesteld voor de kwaliteitsindicatoren die tegen 2019 in de ziekenhuizen behaald zouden moeten worden:
- “Keuze van therapeutisch antibioticum conform de lokale richtlijn in minstens 90% van de gevallen - Indicatie voor antibioticatherapie vermeld in medisch dossier in minstens 90% van de gevallen
- Keuze van antibioticum in kader van chirurgische profylaxe conform de lokale richtlijn in minstens 90% van de gevallen
- Duur van chirurgische antibioticaprofylaxe conform de lokale richtlijn in minstens 90% van de gevallen.(6)”
De taken, mandaten en de minimale samenstelling van ABG’s in ziekenhuizen zijn vastgelegd in het Koninklijk Besluit van 4 maart 1991 omtrent de vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend.(13)(14)(15)
Om de multidisciplinaire aanpak van een ABG te verzekeren, moet deze bestaan uit minstens een infectioloog, een klinische microbioloog, een infectiecontrole arts of ziekenhuishygiënist en een ziekenhuisapotheker. In het UZ Gent zijn in de ABG bij uitbreiding ook andere disciplines aanwezig, zoals de intensieve zorg, pediatrie, orthopedie, hematologie, pneumologie en abdominale heelkunde…(16)
De hoofdtaken zijn het ontwikkelen van een therapeutisch formularium en klinische praktijkrichtlijnen gebaseerd op evidentie die betrekking hebben op de anti-infectieuze geneesmiddelen in het ziekenhuis en het nemen van actieve initiatieven om het inadequaat gebruik van antimicrobiële middelen te vermijden. Zo worden de klinische praktijkrichtlijnen idealiter met een sterkte van aanbeveling gepresenteerd en op kwaliteit van evidentie gescoord.
In Figuur 1.1 in Bijlage 1 worden de graden van evidentie opgesomd zoals opgesteld volgens het scoresysteem van de Infectious Disease Society of America (IDSA).(17)
4 Verder wordt toegezien op de antibiotherapie en de microbiële resistentie en promoot men het nazicht van de antibiotherapie in functie van de microbiologische en klinische evolutie van de patiënt, alsook de switch van parenterale naar orale therapie.(6)(13)(14)(15)
Voor wat betreft het nazicht van de antibiotherapie van een patiënt, kan men de aanpak opdelen in twee methoden: prospectieve audit met feedback en preautorisatie. Dit zijn de twee interventies waarvoor de hoogste evidentie bestaat.(8)
De prospectieve audit
- is het prospectief nazicht van de individuele antibiotherapie door het ASP-team (zie verder MIT in het UZ Gent) (educatief karakter);
- met mondelinge of schriftelijke aanbevelingen aan de voorschrijver;
- de voorschrijver behoudt autonomie en volgt het advies al dan niet op (niet-bindend).
Er is evidentie (Graad A-I) op gebied van een daling van het antibioticagebruik in verschillende settings, waaronder de IZ-afdeling, langetermijnzorginstellingen, kinderziekenhuizen, gemeenschapsziekenhuizen en poliklinieken. Deze strategie is tijds- en arbeidsintensief. Vandaar dat dit soms specifiek wordt toegepast op bepaalde patiëntengroepen, zoals patiënten op IZ of patiënten die breedspectrum, dure, toxische of meerdere antibiotica krijgen toegediend.(8) Een studie toonde verder aan dat het uitvoeren van een audit en het geven van feedback driemaal per week resulteerde in een daling van het antibioticumgebruik en de kosten.(18)(19)
De preautorisatie is een restrictieve strategie waarbij
- een bepaald antimicrobieel middel wordt toegediend aan een patiënt na goedkeuring door een infectioloog of validatie door een ziekenhuisapotheker;
- er directe controle over het antibioticagebruik is door optimalisatie van de empirische behandeling en het vermijden van inadequate antibiotica nog voor de toediening.
Er is evidentie (Graad A-II) dat dit een positief effect heeft op het latere voorschrijfgedrag (educatie), aangezien de artsen hierdoor worden ingelicht over correct antibioticagebruik. Deze interventie is restrictief en dirigerend waardoor de voorschrijver hier een deel van zijn autonomie verliest bij het maken van een beslissing omtrent de behandeling. Preautorisatie toonde in studies een daling van antibioticaverbruik en kosten. Er kon wel geen eenduidig verband worden aangetoond van de impact van preautorisatie op antibioticaresistentie. Sommige studies toonden
5 een verbeterde gevoeligheid aan, terwijl andere geen effect konden aantonen.(8)(17) Net zoals prospectieve audit en feedback is deze manier van werken tijds- en arbeidsintensief.(19)
In deze masterproef zal vooral gekeken worden naar de waarde van de prospectieve advieslijn bij ontslag van IZ naar de afdeling en is het restrictieve aspect niet aan de orde.
1.3 BELEID VAN ANTIMICROBIËLE MIDDELEN IN HET UZ GENT
1.3.1 Het multidisciplinair infectieteam voor intensieve en niet-intensieve zorg patiënten in het UZ Gent
Patiënten op IZ vertonen een hogere ernst van ziekte in vergelijking met niet-kritisch zieke patiënten en hebben een significant hoger sterftecijfer door acuut levensbedreigende aandoeningen en een potentieel verlaagde immuunrespons. Bovendien hebben deze patiënten een hoger risico om een infectie op te lopen door het gebruik van invasieve hulpmiddelen zoals katheters, mechanische ventilatie of door bepaalde geneesmiddelen zoals sedativa en spierrelaxantia. Zij zijn ook kwetsbaarder voor infecties bij hiaten in het management zoals hygiënische maatregelen.
Kritisch zieke patiënten vertonen sterke pathofysiologische en farmacokinetische veranderingen en hebben nood aan een aangepaste medische behandeling.(20)(21) Dit geldt ook voor de antimicrobiële therapie. De wereldwijde toenemende microbiële resistentie vormt ook op IZ een probleem. IZ kent het grootste verbruik van antimicrobiële middelen in ziekenhuizen en vormt soms een bijkomende kweekvijver voor resistentie.(20) Naast management- gerelateerde maatregelen, zoals ziekenhuishygiëne, is het waken over de geschiktheid (keuze en posologie) en de duurtijd van de antibiotherapie van primordiaal belang.
Het overleg rond de antimicrobiële aanpak op IZ maakt reeds jaar en dag deel uit van de dagelijkse opvolging door intensivisten. De diverse eenheden van de IZ-afdeling (medisch en chirurgisch) werken ietwat verschillend maar hebben alle een vast overleg in aanwezigheid van de klinische microbiologen: dit is één- tot driewekelijks (afhankelijk van eenheid). De infectioloog is eveneens uitgenodigd. Sinds eind 2015 neemt een klinische apotheker op regelmatige basis aan deze overlegmomenten deel. Het overleg kan zodoende beschouwd worden als een multidisciplinair infectieteam (MIT). De aanbevelingen geformuleerd door dit team, zijn terug te vinden in het elektronisch patiëntendossier (EPD) en in geval van ontslag bijkomend in de ontslagbrief wanneer de patiënt de IZ-afdeling verlaat.
6 In januari 2011 werd in het UZ Gent een ziekenhuisbreed multidisciplinair infectieteam (verder in deze masterproef benoemd als: MIT) opgericht, als een praktische werkvorm van een ASP en een praktijkondersteuning voor de ABG voor de niet-IZ-patiënten. Dagelijks komt het team bestaande uit infectiologen, klinische microbiologen en ziekenhuisapothekers samen. Eénmaal per week wordt het team versterkt door een hematoloog. Het team bespreekt het antibioticagebruik van de niet-IZ-patiënten ouder dan 18 jaar en de elektronische consultaanvragen uit het ziekenhuis gericht aan een infectioloog. Daarnaast worden de voorschriften met antimicrobiële middelen die de ziekenhuisapotheker heeft ontvangen, alsook de positieve bloedkweken en resistente kweken verkregen door de klinische microbioloog en die extra aandacht vereisen, besproken. Na het multidisciplinaire overleg communiceert het team zijn aanbevelingen naar de voorschrijvende arts. Het advies gegeven door het team kan door de behandelende zorgverstrekker worden teruggevonden in het adviesluik (ABG-tabblad) van het EPD. De MIT-werking kan aanzien worden als een prospectieve manier van patiëntopvolging.(5)(22)(23)
In de literatuur blijkt dat een dergelijke team zich voornamelijk focust op het antibioticatoezicht en -gebruik, maar daarnaast is het ook van belang om voldoende aandacht te hechten aan antifungale middelen.(24)
Dit is in het UZ Gent het geval en vandaar zal in deze masterproef de term antimicrobiële middelen breed worden toegepast (antibiotica en antimycotica).
1.3.2 Werking van een MIT
Een MIT op een IZ-afdeling of ziekenhuisbreed:
- werkt wenselijk op basis van klinische praktijkrichtlijnen opgesteld door een ABG, die specifiek zijn voor een bepaalde gezondheidsinstelling, op basis van de lokale epidemiologie, gevoeligheidspatronen en de beschikbaarheid of voorkeur voor bepaalde antibiotica (graad A-III);
- heeft een educatieve rol (graad A-III) in combinatie met actieve interventies (graad B-II) om het voorschrijfgedrag van artsen te beïnvloeden en kennis bij te brengen;
- zet in op de-escalatie van de therapie op basis van klinische en microbiologische gegevens (graad A-II);
- promoot dosisoptimalisatie en overstap van intraveneuze naar orale behandeling bij antimicrobiële middelen met een goede biologische beschikbaarheid, namelijk sequentiële therapieën (graad A-II).(17)
Een overzicht van de werking van het MIT werd toegevoegd aan Bijlage 2 (Figuur 1.2).(22)(23)
7 Na de oprichting van het MIT in het UZ Gent, werd in 2014 een prospectieve observationele studie uitgevoerd om na te gaan welk soort aanbevelingen door het MIT werden geformuleerd en in welke mate deze aanbevelingen werden geïmplementeerd. Er werden vijf types van aanbevelingen door een MIT onderscheiden:
- Het starten of veranderen van een antimicrobiële therapie - Bijkomend klinisch onderzoek
- Aanpassingen van de dosis
- Overstap van parenterale naar orale therapie - Het stopzetten van een antimicrobiële behandeling
Gedurende de 87 studiedagen (willekeurige dagen van oktober 2011 tot mei 2012) werden 432 aanbevelingen geformuleerd door het MIT bij 293 patiënten. Er werd geobserveerd dat 64,1% van de aanbevelingen voorstellen waren om de therapie te wijzigen of verder onderzoek uit te voeren en 19,4% van de aanbevelingen suggereerden verderzetting van de huidige therapie. Het aanvaardingspercentage was 83,5% binnen drie dagen na communicatie.
Zo goed als alle aanbevelingen om de dosis te verlagen, werden geaccepteerd (acceptatiegraad > 80%), aanbevelingen om de dosis te verhogen in mindere mate. Dosisverhoging kan wel nodig zijn bij patiënten met een infectie met minder gevoelige stammen, met significante farmacokinetische wijzigingen zoals een verhoogd verdelingsvolume (zie verder afdeling intensieve zorg). Aanbevelingen voor bijkomend onderzoek, tijdelijke stop van de behandeling en overstap van parenterale naar orale therapie toonden een acceptatierange van 73-77%.(23)
1.3.3 Rol van de ziekenhuisapotheker binnen het MIT
Ziekenhuisapothekers spelen een belangrijke rol binnen het MIT-overleg. In de eerste plaats dragen zij de medeverantwoordelijkheid om het adequaat gebruik van antimicrobiële middelen te stimuleren, zodat profylactisch, empirisch en therapeutisch gebruik resulteert in optimale patiëntenuitkomsten met minimaal risico op resistentie.
Daarbij hoort ook de logistieke omkadering zoals het valideren en mogelijk maken van een snelle initiatie van de behandeling, alsook het ontwikkelen van procedures en richtlijnen die het antibioticagebruik beperken op populatieniveau. Deze beslissingen moeten gebaseerd zijn op de noden van een specifieke patiëntenpopulatie en microbiologische trends binnenin het gezondheidssysteem. Samenwerking met de klinische microbiologen binnen het team verbonden aan het microbiologisch labo is noodzakelijk om er verder voor te zorgen dat de geschikte gevoeligheidstesten worden gerapporteerd.(25) Beide partners versterken de beslissing van de arts.
8 In het UZ Gent evalueren de MIT-ziekenhuisapothekers telkens op een vaste dag in de week de lopende behandelingen met antifungale middelen, de middelen met een hoge biologische beschikbaarheid waarvoor sequentiële therapie mogelijk is en de middelen waarbij de bloedconcentraties van antimicrobiële middelen moeten worden gemonitord (vancomycine, teicoplanine, aminoglycosiden,…). Ook de lopende behandelingen met meropenem, piperacilline + tazobactam, ceftaroline, colimycine, glycopeptiden, aminoglycosiden, tigecycline en fosfomycine worden op een vaste dag in de week besproken. Een overzicht van deze taken wordt weergeven in Bijlage 3 (Tabel 1.1).(23)(26) In het EPD is er een luik te vinden waar het advies van de ziekenhuisapotheker kan teruggevonden worden.
Daarnaast zijn ziekenhuisapothekers ook verantwoordelijk om de verspreiding van infecties tegen te gaan.
Dit gaat enerzijds over het deelnemen aan infectiepreventie en -controle, en anderzijds over het opstellen van een beleid en richtlijnen om contaminatie van bereide of afgeleverde geneesmiddelen tegen te gaan. Dit is van groot belang bij de bereiding van steriele producten. Voorzieningen voor het reinigen van farmaceutische apparatuur en het opzetten van een geschikt personeelsbeleid worden ook opgenomen in deze richtlijnen. Stimuleren van het gebruik van verpakkingen met één enkele dosis aan steriele geneesmiddelen in plaats van meerdere doses, het juist labelen, dateren en stockeren van steriele producten horen ook bij de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapotheek.
Tenslotte moedigen zij ook het ziekenhuispersoneel en anderen die betrokken zijn bij de gezondheidszorg aan om zich te laten vaccineren.(25)
1.3.4 Harde eindpunten gemeten bij ASP
Er zijn reeds verschillende studies gepubliceerd die de meerwaarde van een ASP hebben kunnen aantonen. In 2013 verscheen een publicatie van een retrospectieve observationele studie uitgevoerd in een ziekenhuis (Michigan, USA) met harde klinisch-economische uitkomsten van een ASP na een jaar: sterfte binnen 30 dagen van hospitalisatie, heropname binnen 30 dagen na ontslag, verblijfsduur in het ziekenhuis, de ontwikkeling van een Clostridium difficile infectie (CDI) tijdens hospitalisatie, het verbruik van antimicrobiële middelen en de gezondheidszorgkosten. Deze uitkomsten werden vergeleken met een historische cohorte van patiënten in de twaalf maanden voorafgaand aan de start van het ASP (372 opnames in de periode voor de invoering van het ASP en 344 opnames een jaar na de invoering).
Er werd geen significant verschil aangetoond op gebied van mortaliteit, verblijfsduur in het ziekenhuis of de graad van heropname. De waarschijnlijkheid op het ontwikkelen van een CDI was wel 50% lager (P<0,01). Verder daalden de antimicrobiële kosten per patiënt met 13,3% en men zag dat er 25,4% minder antimicrobiële middelen werden gebruikt een jaar na de start van ASP in het ziekenhuis.(27)
9 De impact van een ASP in ziekenhuizen op bovengenoemde uitkomsten werd in 2016 in een review nagegaan waarin de resultaten van 63 studies uitgevoerd tussen 1990 en 2015 werden samengevat. Een significante daling kon worden aangetoond in het gebruik van antimicrobiële middelen, geneesmiddelenkosten en het percentage van patiënten dat een CDI ontwikkelde tijdens de hospitalisatie. Twaalf studies rapporteerden een reductie in het ontstaan van resistentie of onveranderde gevoeligheidspatronen voor de betrokken organismen. In verschillende individuele studies zag men een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en in sommige werd een daling in mortaliteit gezien in vergelijking bij de controlegroep, maar dit verschil was niet voor alle studies significant.(28)
Door het toepassen van het ASP in ziekenhuizen ziet men een verbetering in de kwaliteit van de patiëntenzorg en van de veiligheid van de patiënt door een verhoogde graad van genezing, verminderd falen van de therapie en verhoogde frequentie van het correct voorschrijven van de therapie.(7)(29)(30)
1.4 DE AFDELING INTENSIEVE ZORG
1.4.1 Omkadering
Zoals eerder aangegeven, is de IZ-populatie nog specifieker op een aantal gebieden zoals een gewijzigde farmacokinetiek. De snelle identificatie van en keuze van de optimale behandelingen, het correct aanwenden van breedspectrumantibiotica, maar ook het gericht de-escaleren of stoppen van de behandeling (na kennis van de kweken (48u-72u)) zijn essentiële componenten van een ASP om deze patiëntenpopulatie optimaal te kunnen behandelen.
Het is daarom van belang dat bij de overgang van IZ naar een afdeling het juiste advies wordt meegegeven om de antibiotherapie die opgestart is verder te geven bij de dan (hemodynamisch) gestabiliseerde patiënt. Deze masterproef bekijkt dat advies op volledigheid, evalueert het advies en evalueert de congruentie met het gegeven advies in de dagen direct volgend op het IZ-ontslag.
1.4.2 Moeilijkheden van het initiëren van de therapie en doseren van antimicrobiële middelen bij kritisch zieke patiënten
De patiënten die worden opgenomen voor de analyse in deze masterproef verbleven op de afdeling IZ. Voor IZ-patiënten met ernstige bacteriële infecties is de snelheid waarmee de juiste behandeling wordt toegediend van groot belang. Hoe langer men wacht met het starten van de behandeling, hoe groter het risico op mortaliteit. In het geval van septische shock neemt de kans op mortaliteit met 7,6% toe voor ieder uur dat het toedienen van de adequate
10 behandeling wordt uitgesteld.(31) Dit in tegenstelling tot hemodynamisch stabiele patiënten met vermoeden van een infectie: daar heeft het wachten op de klinische bevestiging van de infectie geen directe invloed op de mortaliteit.(32)
De dosering en toediening van antibiotica bij kritisch zieke patiënten moeten individueel worden aangepast aan de gewijzigde farmacokinetiek en hemodynamiek van de patiënt, de pathogeen-gerelateerde veranderingen (antimicrobiële gevoeligheidspatronen) en de verwachte bijwerkingen. Zo niet, leidt dit tot een suboptimale klinische uitkomst of toxiciteit.(33)
In Bijlage 4 (Figuur 1.3) worden de hemodynamische wijzigingen weergegeven die zich kunnen voordoen bij een kritisch zieke patiënt.(32) Vaak wordt een gewijzigde vullingsstatus waargenomen door het optreden van het systemisch inflammatoir respons syndroom, dat wordt veroorzaakt door zowel infectieuze als niet-infectieuze pathologieën. Hierdoor komt een grote hoeveelheid vocht terecht in de interstitiële ruimte door beschadiging van het endotheel, met als gevolg een verhoogd verdelingsvolume met afname van de plasmaconcentratie van het antibioticum. Het verdelingsvolume van hydrofiele antibiotica (aminoglycosiden, betalactams, glycopeptiden en linezolid) kan daardoor sterk toenemen, tot zelfs een verdubbeling. Lipofiele antibiotica (fluorochinolones en macroliden) hebben reeds een hoog verdelingsvolume waardoor de toename minder groot is.(33)
Op IZ vertonen 40-50% van de patiënten hypoalbuminemie (serumalbumine concentratie lager dan 25 g/L). Lage serumalbumine levels zijn geassocieerd met een verandering in de graad van eiwitbinding van voornamelijk sterk proteïne gebonden geneesmiddelen (ceftriaxone, flucloxacilline en daptomycine). Dit resulteert in een verhoogde vrije fractie van het antibioticum. De vrije, niet-gebonden fractie is beschikbaar voor verdeling en klaring, waardoor een toename van de vrije fractie door hypoalbuminemie gepaard kan gaan met een verhoogd verdelingsvolume en renale klaring.(34)
Kritisch zieke patiënten kunnen dus een verhoogd verdelingsvolume vertonen waardoor een standaarddosering onvoldoende is om deze patiënten te behandelen. Het verdelingsvolume normaliseert terug na genezing, wat betekent dat de dosering moet worden aangepast indien een lange behandeling noodzakelijk is.(33)
Als reactie op de infectie of de behandeling kan een verhoogde bloedflow in de organen optreden. Voor de nieren ziet men een verhoogde renale klaring en glomerulaire filtratie. Wanneer dit zich voordoet, zullen met standaarddoseringen onvoldoende hoge concentraties van antibiotica worden bereikt. Verhoogde renale klaring
11 wordt vaker gezien bij jonge mannen, bij sepsis, brandwonden, hematologie-patiënten, bij pancreatitis en bij polytrauma-patiënten met grote hoeveelheden vochttoediening.
Naast een verhoogde renale klaring kan ook acuut renaal falen optreden met een gedaalde renale perfusie.
In zeer ernstige gevallen is renale replacement therapie noodzakelijk om metabole afvalproducten en/of vocht te verwijderen. Antimicrobiële doseringen moeten individueel worden aangepast aan de patiënt en aan de renale replacement therapie.(33)
Het gebruik van breedspectrumantibiotica is bij kritisch zieke patiënten met vermoeden van een in het ziekenhuis opgelopen infectie te verantwoorden door het voorkomen van multiresistente Gram-negatieve bacteriën, zoals carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae, en Gram-positieve bacteriën, zoals methicilline- resistentie Staphylococcus aureus.(32) Wenselijk is dit vervolgens gekoppeld aan een strategie om een te lange blootstelling aan breedspectrumantibiotica te vermijden (zoals bijvoorbeeld de-escalatie of advies van de duurtijd) (zie verder de-escalatie).(35)
De minimaal inhiberende concentratie (MIC) van een antibioticum tegen een bepaald pathogeen is een cruciale factor voor het instellen van de behandeling en de juiste dosering. Bij kritisch zieke patiënten ziet men vaak infecties met pathogenen met een hogere MIC. Als de MIC toeneemt, dan moet ook de blootstelling aan het antibioticum worden verhoogd om zo de PK/PD-targets te kunnen bereiken. Het is nodig dat de gevoeligheid van antibiotica gebruikt bij kritisch zieke patiënten onder toezicht wordt gehouden en de MIC-waarden van deze patiënten waar nodig worden gerapporteerd.
Om het doseren bij kritisch zieken te optimaliseren, kan men gebruik maken van therapeutic drug monitoring (TDM). De serum antibioticum concentratie wordt gemeten met interpretatie of de concentratie binnen in de gewenste therapeutische range ligt. Indien nodig kan de dosering van het antibioticum dan verhoogd of verlaagd worden.(33)
1.4.3 Werking van een ASP op IZ
In 2015 werd een systematische review gepubliceerd van de uitkomsten die werden bekomen bij studies uitgevoerd naar het toepassen van een ASP op IZ. In deze studies werd gekeken naar het effect van een ASP op het antibioticagebruik, de mortaliteit, de verblijfsduur op IZ, de antibioticakosten en de microbiële resistentie. Een geïncludeerde studie werd als positief beschouwd wanneer minstens één van deze vijf uitkomsten gunstig bleek te zijn. Van de studies waarbij een generiek ASP werd toegepast (ASP = algemene controle op het voorschrijven van
12 antibiotica zoals het gebruik van de-escalatie strategieën etc…), toonden 29 van de 34 studies positieve resultaten.
Negen andere studies werden uitgevoerd op basis van een specifiek protocol, zoals gebaseerd op de procalcitonine- levels of op een klinisch scoresysteem. Bij zes van deze negen studies waren de resultaten positief voor minstens een van de vijf uitkomsten. ASP’s die gebruik maken van procalcitonine om beslissingen bij het stoppen van antibiotica te maken, tonen een verlaagd antibioticagebruik en antimicrobiële resistentie maar kunnen geen effect op de overleving aantonen. In deze review werden de vier basisprincipes van ASP benadrukt, namelijk de snelheid van toedienen, geschiktheid, adequaatheid en duur van de antibiotherapie. Een succesvolle implementatie van een ASP op IZ vereist een multidisciplinaire aanpak bestaande uit verschillende elementen, waaronder educatieve interventies en feedback naar gezondheidsmedewerkers.(20)
1.4.4 De-escalatie en verderzetting van de op IZ ingestelde antimicrobiële therapie
Een van de strategieën die toegepast wordt om breedspectrumantibiotherapieën afgebakend te gebruiken is de-escalatie. Dit kan worden bereikt door breedspectrumantibiotica te switchen naar antibiotica met een smaller spectrum, combinaties van verschillende antibiotica te vermijden en het stopzetten van het gebruik van antibiotica in de afwezigheid van infecties. Er ontbreken echter data die kunnen aantonen dat de-escalatie iets zou doen aan de antimicrobiële resistentie. In 2016 verscheen een publicatie die het effect van de de-escalatie van beta-lactam antibiotica op IZ in het UZ Gent onderzocht. Bij de groep waarbij de-escalatie werd toegepast zag men in vergelijking met de controlegroep (waarbij breedspectrum werd gecontinueerd) een langer aanhouden en een hoger verbruik van antibiotica. Tussen de verschillende groepen kon geen verschil in mortaliteit worden waargenomen. Er is nood aan verder onderzoek om de optimale de-escalatie en antibioticastrategie te vinden om de totale blootstelling aan antibiotica te verminderen.(35) De-escalatie is een element dat in de overdracht van IZ naar een afdeling belangrijk is, b.v. op gebied van het formuleren van de totale duurtijd van de behandeling (die een som van breed- en nauwspectrum is). Een van de redenen waarom de bovengaande studie geen wijzigingen in de duurtijd van behandeling vond, kan te wijten zijn aan het feit dat dit laatste (som van breed- en nauwspectrum) uit het oog verloren werd. Een advies van IZ omtrent duurtijd is om die reden belangrijk.
Voor patiënten met een matige of milde infectie en zonder risicofactoren (lange hospitalisatie, immunosuppressie, langdurig antibioticagebruik) blijft het gebruik van antibiotica met een smaller spectrum aan te raden. Ziekenhuis gerelateerde pneumonie is bijvoorbeeld vaker geassocieerd met resistente bacteriën, maar dat is niet in alle gevallen zo. Behandeling met een breedspectrumantibioticum zou in deze gevallen leiden tot een overbehandeling. Om die reden worden er risicomodellen ontwikkeld (niet specifiek voor IZ) om de keuze voor
13 breedspectrumantibiotica te begeleiden. Dit model houdt rekening met de aanwezigheid van een aantal risicofactoren zoals het krijgen van sondevoeding, recente hospitalisatie, recent intraveneuze behandeling met antibiotica, chronische dialyse, recente chemotherapie enzovoort. Deze modellen bieden bijkomende houvast om adequaat te behandelen.(36)
14
2 Objectieven
Deze masterproef heeft als doel de aanbevelingen over de verder te zetten antimicrobiële behandeling(en), die worden geformuleerd bij ontslag van IZ naar de afdeling, te evalueren. In de ontslagbrief wordt een vermelding gemaakt van de laatste behandeling die werd gegeven op IZ, met een advies over de dosis, frequentie, toedieningsvorm en in het ideale geval ook een advies over de duurtijd en verdere opvolging van de patiënt.
Het advies gegeven bij ontslag en het beleid direct na ontslag zullen retrospectief worden onderzocht door gebruik te maken van de informatie die hierover terug te vinden is in het elektronisch patiëntendossier (EPD).
Er zal naar de volledigheid van het advies worden gepeild. Vervolgens wordt gekeken hoe het advies is opgevolgd in de opnameperiode van de patiënt na IZ-ontslag. Er zal worden gekeken naar wat de congruentie van het IZ-advies is met het verloop van de vervolgbehandeling direct na IZ. Hierbij zal rekening gehouden worden met mogelijke nieuwe complicaties of infectieuze ontwikkelingen. Voor deze inschatting wordt de opinie van een expert-arts ingeroepen. Hierna zal worden beslist of de opvolging van de patiënt al dan niet conform is verlopen.
Bij deze analyse naar de conformiteit wordt ook nagegaan of er een tussenkomst van het MIT of een ziekenhuisapotheker is geweest bij de verdere opvolging van de patiënt na de IZ-opname. Vervolgens kan dan worden gekeken welke voorwaarden nodig zijn voor het gerichter aanvragen van een MIT- of apotheekconsult bij een patiënt na ontslag van IZ in de toekomst. Met de resultaten van deze masterproef kunnen de patiënten met een hoge nood voor verdere opvolging door het MIT worden getraceerd.
In een bijkomende analyse wordt de onderzochte populatie in twee retrospectieve periodes onderverdeeld. Om een eventuele evolutie in de tijd te kunnen waarnemen in de aanbevelingen gegeven bij IZ-ontslag wordt een vergelijking gemaakt tussen een periode in 2016 en 2018. Daarnaast worden het aantal adviezen gegeven door het MIT na IZ-ontslag vergeleken tussen de twee periodes. Deze vergelijking is zinvol omdat in januari 2018 de aandacht werd gevestigd om een stopdatum te vermelden in de IZ-ontslagbrief en een MIT-consult aan te vragen voor de patiënt bij ontslag indien verdere opvolging door het MIT nodig is.
Deze evaluatie past binnen de taak van de ABG om het goede en gerichte gebruik van antibiotica intramuraal te bewaken. De resultaten zullen worden gebruikt om de intramurale communicatiestromen over antibiotherapie te optimaliseren.
15
3 Methoden
3.1 SETTING
Deze masterproef beschrijft een retrospectieve studie, uitgevoerd in het UZ Gent, van de aanbevelingen geformuleerd over de verder te zetten antimicrobiële therapie bij het ontslag van IZ naar de afdeling. De studie werd eerst goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent (n° B670201835671, in Bijlage 5).
Aan de hand van een query, opgevraagd bij de dienst ICT van het IZ-departement, werden de IZ-patiënten van de medische (INZ02) en chirurgische (INZ01) IZ-afdeling geselecteerd (periode 1 januari 2016 – 6 maart 2018) die op een antibioticum of antimycoticumtherapie stonden op het moment van ontslag van de IZ-afdeling. Patiënten jonger dan zestien jaar, patiënten die een profylactische therapie ontvingen of waren gehospitaliseerd op de cardiochirurgische afdeling (INZ03) of afdeling brandwonden (BWC) werden geëxcludeerd. De query bevat volgende gegevens:
- het unieke nummer van de patiënt (adremanummer)
- het episodenummer dat rechtstreeks gelinkt is aan de opnameperiode van een patiënt - de leeftijd van de patiënt bij opname op IZ
- het gewicht - het geslacht - de etniciteit
- de datum van opname en ontslag in het ziekenhuis en op de afdeling IZ - de duurtijd van opname op IZ
- de medische reden van opname
- de ernst van de ziekte op dag van IZ-opname door middel van de Sequential Organ Failure Assessment of SOFA score (Een score die aan een IZ-patiënt wordt gegeven door de zes verschillende orgaansystemen te evalueren en per systeem een deelscore van 0-4 toe te kennen. De som geeft de SOFA-score (maximum 24).
Hoe meer orgaandysfunctie, des te hoger de ernst van ziekte (hogere score).(37))
- de voorgeschreven antimicrobiële therapie van de laatste 24u met inbegrip van de dosis, frequentie en toedieningsweg
16 - gelinkte gegevens tussen het toegediende antibioticum en de microbiologie op moment van ontslag op IZ om na te gaan of de behandeling die bij IZ-ontslag gegeven werd empirisch of gericht is ingesteld.
(Programma COSARA: dit is een programma dat linking mogelijk maakt tussen klinische en biochemische gegevens, antimicrobiële voorschriften, microbiologische resultaten en de infectiediagnostiek.(35))
Omwille van het tijdsbestek in deze masterproef en de grote patiëntenaantallen in de initieel ontvangen query (n = 1824 patiënten), wordt de analyseperiode beperkt tot 2 periodes: IZ-patiënten ontslagen tussen 1 januari en 6 maart 2016 en tussen 1 november 2017 en 6 maart 2018. Dit laat tevens toe een vergelijking te maken tussen de adviezen die begin 2016 en begin 2018 gegeven werden. Op 18 januari 2018 werd immers een nieuwe werkwijze gepromoot door de ABG (zie verder) die de vergelijking met een historische periode interessant maakt.
Binnen deze onderzochte studieperiodes kunnen patiënten meerdere keren zijn opgenomen op de IZ-afdeling:
iedere opname-episode op IZ met een ontslag naar de afdeling wordt in deze masterproef apart geëvalueerd en in de database verwerkt. Hierdoor zijn er minder “unieke” patiënten in de database dan dat er verwerkte opname-episodes zijn. In wat volgt wordt voor de eenvoud de term “opnames” gebruikt.
3.2 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG
Als eerste wordt gekeken welk advies werd gegeven bij IZ-ontslag naar de afdeling over de verder te zetten antimicrobiële therapie. Dit advies wordt geformuleerd in de IZ-ontslagbrief en is terug te vinden in het EPD onder de rubriek “therapievoorstel bij ontslag”. Daarin is te vinden welke geneesmiddelen moeten worden verdergezet of opgestart bij IZ-ontslag met vermelding van de dosis, frequentie, toedieningsvorm en idealiter een geadviseerde duurtijd. Bij iedere patiënt in de verkregen query werden een of meerdere antimicrobiële middelen toegediend op de laatste dag van IZ. Er wordt gekeken of in de ontslagbrief per antimicrobieel middel een advies is gegeven over het verdere verloop van de behandeling. Tevens wordt gekeken of het gegeven advies volledig is (dosis, frequentie, toedieningsvorm en duurtijd).
Voor eenzelfde therapie kan het zijn dat er meerdere elementen ontbreken in de ontslagbrief. Een advies wordt als onvolledig beschouwd als een of meerdere van deze elementen niet vermeld staan in de ontslagbrief.
17 Het uiteindelijke resultaat wordt uitgedrukt als het aantal opnames met een volledig advies. Als een patiënt meerdere antimicrobiële middelen kreeg voorgeschreven met minstens één daarvan met een onvolledig advies, wordt het gegeven advies voor deze opname als onvolledig beschouwd.
Voor wat betreft de duurtijd wordt de volledigheid van het advies op twee manieren geanalyseerd: in de hoofdanalyse wordt de duurtijd als item van volledigheid gescoord en in de subanalyse niet.
Opmerking: Als in de ontslagbrief de toedieningsvorm niet werd vermeld en er slechts één vorm beschikbaar is op de markt (b.v. piperacilline tazobactam), wordt het advies “toedieningsvorm” steeds als volledig beschouwd zelfs al werd dit niet in de ontslagbrief vermeld.
Uit de ontslagbrief worden voor deze masterproef ook de uiteindelijke diagnose en de vervolgafdeling gecollecteerd, samen met enkele aanvullende elementen voor latere analyse van de antimicrobiële therapie zoals de specifieke vermelding om extra culturen te nemen, een antibiogram en/of infectieparameters van de patiënt op te volgen.
Verder wordt in de ontslagbrief gezocht naar het empirische (zonder kennis van het antibiogram) of het gerichte karakter van de antimicrobiële behandeling, omdat de initiële query uit COSARA niet alle elementen maar enkel de gelinkte microbiologische informatie op de dag van IZ-ontslag bevat.
Ook wordt gekeken of er naast het advies over de antimicrobiële behandeling, een bijkomend advies werd gegeven over de verdere algemene opvolging van de patiënt die gelinkt kan zijn aan de antimicrobiële therapie. Dit kan een vermelding zijn van verder uit te voeren onderzoeken of consulten die gepland zijn na IZ-ontslag (echocardiografie, consult pneumologie, dermatologie, …), problemen waar de ontvangende afdeling extra aandacht moet aan besteden zoals slikproblemen of isolatiemaatregelen, de voedingsstatus die kan verklaren waarom een patiënt niets peroraal mag innemen, …
Tot slot wordt nagegaan of in de ontslagbrief geadviseerd wordt om een consult met infectiologen te plannen of dat dit reeds gepland is, dan wel of infectiologie of microbiologie al voorheen geconsulteerd werden omtrent de te continueren therapie.
18 3.3 CONGRUENTIE ADVIES BIJ IZ-ONTSLAG EN VERVOLGBEHANDELING OP DE AFDELING
Als een advies is gegeven over de verder te zetten antimicrobiële behandeling, wordt nagegaan of dit advies ook effectief is opgevolgd op de afdeling na IZ. Dit wordt voor deze masterproef nagegaan in het medicatieprofiel in het EPD, waarmee de vervolgafdelingen in het ziekenhuis werken en waarin de toediening van alle geneesmiddelen op datum, met dosis, frequentie, toedieningsvorm en duurtijd te traceren is. De analyse hiervan wordt enkel uitgevoerd voor de opnames die na IZ-ontslag terechtkwamen op een afdeling in het UZ Gent, aangezien voor deze opnames het verloop kan worden nagegaan. Dit is niet het geval voor de patiënten die terechtkwamen op een afdeling die gebruikt maakt van een ander registratiesysteem voor de medicatie dan EPD of werden getransfereerd naar een ander ziekenhuis.
Voor de analyse wordt gekeken of het advies voor elk voorgeschreven antimicrobieel middel correct is opgevolgd op de afdeling. Nadien wordt gekeken op het niveau van iedere opname en wordt een opname als niet congruent gelabeld wanneer het advies van minstens één voorgeschreven therapie niet correct werd opgevolgd.
Volgende zaken nodig voor verdere evaluatie van de vervolgtherapie (zie 3.4) worden gecollecteerd: dosis, frequentie, toedieningsvorm (met intraveneuze naar perorale switch of vice versa bij bio-equivalente therapieën) en duurtijd.
Als extra gegeven werd nagegaan of men op de afdeling direct is geswitcht naar perorale vorm, zelfs al werd in de ontslagbrief de intraveneuze vorm geadviseerd. Dit is mogelijk voor die antimicrobiële middelen waarvan een intraveneuze en perorale vorm op de markt beschikbaar zijn.
Er wordt ook nagegaan of er nog bijkomende antimicrobiële middelen werden opgestart op de afdeling. Indien extra antimicrobiële middelen werden aangewend, worden dosis, frequentie, toedieningsvorm en duurtijd meegenomen voor verdere evaluatie. Een van redenen voor deze analyse is dat kweken die door IZ als surveillance worden beschouwd en geen verdere behandeling vergen op de afdeling, wel kunnen leiden tot een hernieuwde opstart van een anti-infectieuze behandeling.
De evaluatie van de congruentie met het IZ-advies wordt arbitrair beperkt tot een periode van tien dagen na IZ-ontslag, omdat het infectieuze verloop van de patiënt in een latere periode niet noodzakelijk meer kan gelinkt
19 worden aan een IZ-opname. Uiteraard worden de duurtijden van de gegeven vervolgtherapieën niet afgekapt op tien dagen post-IZ-ontslag. De gestarte therapieën in de periode van tien dagen worden volledig geanalyseerd.
Volgende elementen worden uit EPD gehaald om de vervolgtherapie in een bredere ziekenhuiscontext te evalueren: In de inleiding van deze masterproef wordt de dagelijkse samenkomst (op weekdagen) van het MIT vermeld. De aanbevelingen geformuleerd door het MIT kunnen worden teruggevonden in het adviesluik (ABG-tabblad) van het EPD. Als een extra MIT-advies gegeven werd, wordt dit in volgende hoofdgroepen gecatalogeerd:
- het melden van een interactie tussen de voorgeschreven geneesmiddelen - het aanpassen van de duurtijd
- het starten of veranderen van een antimicrobiële therapie - het aanpassen van de dosis of frequentie
- de overstap van parenterale naar orale therapie - het stopzetten van een antimicrobiële behandeling
Er is in het EPD een apart adviesluik voorbehouden voor de ziekenhuisapothekers. Voor iedere opname wordt ook nagegaan of er een apotheekadvies is geformuleerd over de antimicrobiële therapie in de periode tot tien dagen na IZ-ontslag en of dit advies een eventuele aanpassing in de opvolgtherapie kan verklaren.
3.4 KLINISCH-INHOUDELIJKE EVALUATIE VAN DE CONFORMITEIT TUSSEN IZ-ADVIES EN VERVOLGTHERAPIE
Alle opnames met een volledige ontslagbrief en correcte opvolging tot minstens tien dagen na ontslag worden als conform gelabeld.
Bij niet-congruentie en/of bij opstart van een bijkomende antimicrobiële therapie op de afdeling (3.3) wordt een klinisch-inhoudelijke evaluatie gedaan. Volgende situaties kunnen hierbij worden onderscheiden:
1. Het advies in de ontslagbrief is op zich onduidelijk of niet conform de gangbare ziekenhuisrichtlijnen (ABG of IZ), waardoor de niet-congruentie aan IZ-zijde kan verklaard worden. Voor de evaluatie van de vervolgtherapie wordt verder gewerkt met de informatie die wordt teruggevonden in de ontslagbrief, ongeacht het advies volledig of onvolledig was op het gebied van de duurtijd.
20 2. Het advies in de ontslagbrief werd niet opgevolgd omwille van een veranderende kliniek van de patiënt, waardoor een aanpassing van de therapie noodzakelijk is geweest. Deze krijgen uiteindelijk het label conform.
3. Het IZ-advies was correct maar werd niet conform opgevolgd zonder aanwijsbare reden, waardoor de niet- congruentie kan worden verklaard aan de zijde van de afdeling.
Finaal wordt aan iedere opname het label conform of niet conform toegekend. Een opname wordt als conform beschouwd wanneer het advies voor alle voorgeschreven antimicrobiële middelen correct is opgevolgd op de afdeling (mits aanpassing aan de kliniek van de patiënt waar nodig). Een opname wordt als niet conform beschouwd wanneer het advies voor minstens één van de voorgeschreven antimicrobiële middelen niet correct is opgevolgd op de afdeling.
In een extra analyse worden de inwendige en chirurgische afdelingen met elkaar worden vergeleken om na te gaan of een verschil is te zien in het aantal conform gelabelde opnames.
Om de evaluatie te doen werd volgende methodiek gevolgd:
- consultatie van de bestaande richtlijnen van het UZ Gent. Volgende richtlijnen werden gebruikt voor de evaluatie van een aantal casussen:
o Community-acquired, Healthcare-associated en Hospital-acquired Pneumonia o Neutropene koorts bij volwassenen
o Doseringsschema amoxicilline/clavulaanzuur IV
o Richtlijn voor de behandeling van Staphylococcus aureus bacteriëmie o Acute myeloïde leukemie inductie 2 voor patiënten < 60 jaar
- verklarende informatie uit ontslagbrief uit het ziekenhuis (beschikbaar onder ‘brievenlijst’ in het EPD) - infectieparameters (witte bloedcellenaantal, (her)optreden koorts, vermelding van andere klinische tekenen
zoals frissons, oplopend C-reactive protein of CRP, gewijzigd Rx beeld)
- nieuwe antibiogrammen die behandeling noodzakelijk kunnen maken en surveillancekweken die geen extra behandeling mogen induceren
Voor deze evaluatie werd minstens een ziekenhuisapotheker en/of een IZ-arts ingeschakeld.
21 3.5 EVOLUTIE IN ADVIES IZ-ONTSLAGBRIEF EN MIT-ADVIES
Om na te gaan of het IZ-advies geëvolueerd is in functie van de tijd worden twee periodes met elkaar vergeleken, namelijk de periode van 19 januari tot en met 6 maart 2016 en de periode 19 januari tot en met 6 maart 2018. Er wordt gekozen voor deze periodes gezien op 18 januari 2018 een oproep werd gedaan aan de IZ-artsen om
- elke infectie te documenteren met een keuze van antibioticum in de ontslagbrief en indien mogelijk ook een voorziene stopdatum te vermelden;
- een consult bij het MIT aan te vragen (in EPD) indien er opvolging van de patiënt noodzakelijk blijkt te zijn.
De volledigheid van het advies in de IZ-ontslagbrief en het aantal gegeven MIT-adviezen wordt vergeleken tussen beide periodes.
Daarnaast wordt er geëvalueerd hoeveel keer er effectief een consult is aangevraagd bij het MIT, indien volgens de IZ-arts een opvolging van de patiënt noodzakelijk bleek te zijn in de periode na 18 januari 2018. Om dit te kunnen nagaan, wordt bij de rubriek “Orders” in EPD gekeken of er een consult is aangevraagd. Wanneer een consult is aangevraagd in de IZ-ontslagbrief, wordt gekeken of nadien een MIT-advies werd terug gevonden in EPD onder het ABG-tabblad.
Alle verzamelde data uit EPD worden verzameld en descriptief geanalyseerd (draaitabellen) in het programma Microsoft Excel 2016®. De overzichtsschema’s van het onderzoek worden in Microsoft Office Visio 2016® verwerkt. Om de statistische significantie van de bekomen resultaten aan te duiden, wordt gebruik gemaakt van de Chi-Square test op het 5% significantieniveau (software pakket SPSS).
22
4 Resultaten
In de twee studieperiodes samen (1 jan - 6 maart 2016 en 1 nov 2017 - 6 maart 2018) werden 402 patiënten gegenereerd in de IZ-query met op de laatste dag IZ een voorschrift voor een of meerdere antimicrobiële middelen, goed voor 434 opnames. Na aftrok van 52 patiënten die op hun laatste IZ-dag overleden of de 2 patiënten zonder te traceren ontslagbrief (onverklaarde reden) bestaat de uiteindelijke dataset uit 380 opnames voor 351 patiënten1.
4.1 DEMOGRAFISCHE GEGEVENS
Tabel 4.1 geeft een overzicht weer van de demografische gegevens van de onderzochte studiepopulatie (351 patiënten). Deze populatie omvatte 234 mannen (66,7%). De mediane leeftijd van de populatie was 63 jaar (interkwartielafstand of IKA: 51 -72) met een mediaan gewicht van 74,0 kg (IKA 62,0 – 83,0). De ernst van ziekte wordt uitgedrukt door de SOFA-score en de mediane SOFA-score bedroeg 5 (IKA 2 - 8) bij opname op de IZ-afdeling. De mediane verblijftijd op IZ was 2,8 dagen (IKA 1,5 -4,7).
Tabel 4.1: Demografische gegevens (n = 351 patiënten)
Geslacht aantal percentage (%)
mannen 234 66,7
vrouwen 117 33,3
Etniciteit
caucasisch 319 90,9
onbekend 15 4,3
ander 10 2,8
zwart 5 1,4
aziatisch 2 0,6
mediaan interkwartielafstand
Leeftijd 63 51 - 72
Gewicht 74,0 62,0 - 83,0
SOFA 5 2 - 8
Verblijfsduur IZ 2,8 1,5 - 4,7
1 Drie patiënten die uiteindelijk overleden hadden meerdere opnames op IZ. Enkel de laatste opname waarin het overlijden valt, werd niet geanalyseerd.
23 De patiënten kwamen om diverse redenen terecht op IZ. Een overzicht van de opnamereden voor de 351 bestudeerde patiënten wordt weergegeven in Tabel 4.2.
Tabel 4.2: Overzicht opnamereden (n =351 patiënten)
Opnamereden
Respiratoir 82 (23,4%)
Gastro-intestinaal 76 (21,7%)
Vasculair 38 (10,8%)
Cardiaal 22 (6,3%)
Transplantatie 21 (6,0%)
Neurologisch 18 (5,1%)
Neurochirurgisch 16 (4,6%)
Trauma 16 (4,6%)
Hematologisch 15 (4,3%)
Metabool-Endocrinologisch 14 (4,0%)
Interventionele radiologie 10 (2,8%)
Urologisch-Obstetrie 10 (2,8%)
Gynaeco-urologisch 6 (1,7%)
Plastisch/orthopedisch 5 (1,4%)
Andere 2 (0,6%)
Totaal 351 (100,0%)
In Tabel 4.3 wordt een overzicht gegeven op welke afdelingen de patiënten terechtkwamen na hun verblijf op IZ. Van de 380 geregistreerde opnames kwamen 355 (93,4%) terecht op een afdeling in het UZ Gent. Een opdeling wordt gemaakt tussen chirurgische en inwendige disciplines. Bij 13 opnames (3,4%) waren de vervolgdata niet opvraagbaar, aangezien de afdeling gebruik maakt van een andere computersysteem (zoals hartbewaking). Twaalf opnames (3,2%) werden na ontslag IZ getransfereerd naar een ander ziekenhuis.
24
Tabel 4.3: Naar welke afdeling na ontslag IZ (n = 380 opnames)
aantal percentage (%)
Afdeling in het UZ Gent 355 93,4
Chirurgisch 148 38,9
Gastro-intestinale heelkunde 31 8,2
Algemene en hepatobiliaire heelkunde 30 7,9
Neurochirurgie 29 7,6
Thoracale en vasculaire heelkunde 16 4,2
Orthopedie traumatologie 12 3,2
Hoofd hals heelkunde 7 1,8
Abdominale heelkunde 6 1,6
Cardiochirurgie 6 1,6
Urologie 4 1,1
Hartchirurgie 3 0,8
Plastische heelkunde 2 0,5
Interventionele radiologie 1 0,3
Post anethesie care unit 1 0,3
Inwendige 207 54,5
Hematologie 38 10,0
Gastro-enterologie 34 8,9
Nefrologie 33 8,7
Pneumologie 27 7,1
Algemene inwendige ziekten 22 5,8
Neurologie 15 3,9
Geriatrie 14 3,7
Medische oncologie 9 2,4
Cardiologie 5 1,3
Hartbewaking 5 1,3
Endocrinologie 2 0,5
Revalidatie 2 0,5
Psychiatrie 1 0,3
Ander computersysteem 13 3,4
Transfer ander ziekenhuis 12 3,2
Totaal
380 100,025 4.2 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG
Bij de 380 geanalyseerde IZ-ontslagen werden in totaal 507 antimicrobiële therapieën toegediend op de laatste dag van opname op IZ. Figuur 4.1 geeft een overzicht van de opnames met één of meerdere antimicrobiële middelen op de laatste IZ-dag.
Figuur 4.1: Aantal opnames met één of meerdere antimicrobiële middelen op laatste IZ-dag (n = 507 antimicrobiële middelen)
Figuur 4.1 illustreert dat 279 van de 380 opnames één antimicrobiële therapie betrof (73,4%); 78 (20,5%) opnames hielden twee therapieën in. In beperkte mate waren meer dan 2 antimicrobiële middelen betrokken. Van deze 507 antimicrobiële middelen werd 76,1% (of 386) intraveneus voorgeschreven. Tabel 4.4 geeft een overzicht van de betrokken antimicrobiële middelen.
In de verkregen IZ-query waren 147 antimicrobiële therapieën (29,0%) gelinkt aan COSARA-gegevens en bijkomende analyse resulteerde in een verhouding empirisch/gericht van 61/39 voor de ganse dataset.
279
78
20
3 0
50 100 150 200 250 300
1 2 3 4
Aantal opnames
Aantal voorgeschreven antimicrobiële middelen
26
Tabel 4.4: Overzicht welke antimicrobiële middelen voorgeschreven bij IZ-ontslag (n =507 antimicrobiële middelen)
Antimicrobieel middel aantal percentage (%) Antimicrobieel middel aantal percentage (%)
Amoxicilline + clavulaanzuur 119 23,5 Azithromycine 6 1,2
Piperacilline + tazobactam 89 17,6 Cefuroxim 6 1,2
Fluconazol 43 8,5 Ceftazidim 5 1,0
Co-trimoxazol 32 6,3 Tigecycline 5 1,0
Levofloxacine 28 5,5 Ampicilline 4 0,8
Meropenem 22 4,3 Posaconazol 4 0,8
Vancomycine 22 4,3 Voriconazol 4 0,8
Ceftriaxon 17 3,4 Polymyxine 3 0,6
Ciprofloxacine 14 2,8 Temocilline 3 0,6
Moxifloxacine 13 2,6 Amoxicilline 2 0,4
Clarithromycine 11 2,2 Geomycine 2 0,4
Linezolid 11 2,2 Norfloxacine 2 0,4
Clindamycine 9 1,8 Teicoplanine 2 0,4
Echinocandinen (cancidas/ecalta) 9 1,8 Amikacine 1 0,2
Flucloxacilline 9 1,8 Minocycline 1 0,2
Metronidazol 8 1,6 Oxacilline 1 0,2
Totaal 507 100,0
4.2.1 Hoofdanalyse volledigheid advies met inbegrip van het aspect duurtijd
Een overzicht van de volledigheid van het gegeven advies in de IZ-ontslagbrief wordt weergegeven in Tabel 4.5. Het gegeven advies was volledig bij 23,3% van de voorgeschreven antimicrobiële therapieën. Het advies over de antimicrobiële therapie was bijgevolg op minstens één element onvolledig in de overige 75,9%. Bij 0,8% van de therapieën werd geen enkel advies gegeven, terwijl de therapie wel degelijk diende te worden gecontinueerd op de afdeling. Onvolledigheid was vooral te wijten aan het niet opgeven van een duurtijd (74,6%) over de verder te zetten antimicrobiële behandeling na IZ-ontslag. Daarnaast werd voor 5,9% van de behandelingen geen advies gegeven over de toedieningsvorm (terwijl er meerdere mogelijkheden waren). In 1,6% en respectievelijk 1,2% van de gevallen werd geen dosisadvies of informatie omtrent de frequentie genoteerd.
Bij 90,0% van de bestudeerde opnames werd in de ontslagbrief informatie gegeven over de verdere algemene opvolging van de patiënt op de afdeling.
Een advies om de cultuurkweken en de infectieparameters van de patiënten verder op te volgen was in 25,5%
van de bestudeerde ontslagbrieven terug te vinden.
27 380 opnames
88 opnames kregen een VOLLEDIG advies
(23,2%)
289 opnames kregen een ONVOLLEDIG advies
(76,1%)
3 opnames kregen GEEN advies
(0,8%)
Tabel 4.5: Volledigheid gegeven advies in de ontslagbrief (n= 507 antimicrobiële middelen bij 380 opnames)
Aantal therapieën waarvoor een volledig advies in de ontslagbrief 118 (23,3%)
Aantal therapieën waarvoor geen advies in de ontslagbrief 4 (0,8%)
Aantal therapieën waarvoor een onvolledig advies in de ontslagbrief 385 (75,9%)
Onvolledigheid was te wijten aan*:
- duurtijd 378 (74,6%)
- toedieningsvorm 30 (5,9%)
- dosis 8 (1,6%)
- frequentie 6 (1,2%)
Aantal opnames met informatie over algemene opvolging 342 (90,0%)
Aantal opnames waarvoor advies opvolging cultuurkweken of infectieparameters 97 (25,5%)
*De totale som van de verschillende elementen waaraan de onvolledigheid van het advies te wijten is, is groter dan 100%. Dit komt omdat bij een onvolledig advies meerdere elementen kunnen ontbreken. Alle percentages zijn berekend op n = 507 antimicrobiële middelen.
Dit resulteert in 289 onvolledige opnames (76,1%) en 3 opnames zonder enig advies. Figuur 4.2 geeft dit schematisch weer.
Figuur 4.2: Beoordeling volledigheid advies op opnameniveau (n = 380 opnames)
28 4.2.2 Subanalyse volledigheid zonder inbegrip van het aspect duurtijd
Als het aspect duurtijd niet in rekening werd gehouden voor het scoren van de volledigheid van het advies in de ontslagbrief, blijkt het aantal antimicrobiële therapieën met een onvolledig advies 7,5% te zijn en op opnameniveau komt dit overeen met 9,2% van de opnames met een onvolledig advies. In dat geval zijn toedieningsvorm (5,9% van de antimicrobiële middelen), gevolgd door dosis (1,6%) en frequentie (1,2%) de belangrijkste ontbrekende elementen.
Tabel 4.6 en Figuur 4.3 geven de beoordeling van de volledigheid van het advies op niveau van het aantal antimicrobiële middelen en op opnameniveau weer zonder te kijken naar de duurtijd.
Tabel 4.6: Volledigheid gegeven advies in de ontslagbrief zonder het advies van de duurtijd in rekening te houden (n= 507 antimicrobiële middelen bij 380 opnames)
Aantal therapieën waarvoor een volledig advies in de ontslagbrief 465 (91,7%)
Aantal therapieën waarvoor geen advies in de ontslagbrief 4 (0,8%)
Aantal therapieën waarvoor een onvolledig advies in de ontslagbrief 38 (7,5%)
Onvolledigheid was te wijten aan*:
- toedieningsvorm 30 (5,9%)
- dosis 8 (1,6%)
- frequentie 6 (1,2%)
*De totale som van de verschillende elementen waaraan de onvolledigheid van het advies te wijten is, is groter dan 100%. Dit komt omdat bij een onvolledig advies meerdere elementen kunnen ontbreken. Alle percentages zijn berekend op n = 507 antimicrobiële middelen.
