Voor de vervolgbehandeling werd verder gewerkt met de informatie die was terug te vinden in de IZ-ontslagbrief, ongeacht een advies volledig of onvolledig was op het gebied van de duurtijd. Na analyse van het vervolgverloop en de vervolgbehandeling op de afdeling post-IZ, bleven 161 casussen over waarbij de aanbevelingen in de ontslagbrief niet exact werden opgevolgd en/of nieuwe antimicrobiële middelen werden opgestart op de afdeling tot tien dagen na ontslag. Voor deze casussen werd de expertise ingewonnen van een ziekenhuisapotheker en/of IZ-arts, waarna het aantal niet conforme casussen finaal kon worden herleid tot 9,3% van alle geanalyseerde casussen. Tussen de chirurgische en inwendige discipline kon geen statistisch significant verschil worden geobserveerd in het finale percentage conform gelabelde opnames.
41 5.2.1 Niet-conforme duurtijd
Bij de antimicrobiële middelen, waar een advies werd gegeven over de duurtijd van de behandeling, werd van deze duurtijd afgeweken. Subanalyse geeft aan dat er in de dataset geen niet-conforme casus was waarbij de therapie vroeger werd gestopt dan werd geadviseerd. Bij tien niet-conforme opnames werd de therapie langer aangehouden dan de voorziene stopdatum. Het mediane aantal dagen waarbij de therapie langer werd gegeven was vier dagen (minimum twee dagen en maximum negentien dagen langer).
Enkele voorbeelden:
- Orthopedische patiënt D opgenomen op IZ omwille van tentamen suicide, alcohol intoxicatie, calcaneusfractuur en wervelfractuur. Gezien een abces ter hoogte van de elleboog werd een empirische behandeling gestart met amoxicilline + clavulaanzuur. In de IZ-ontslagbrief werd geadviseerd om de therapie in totaal vijf dagen aan te houden als er geen infectietekenen werden waargenomen. Op de afdeling waar de patiënt na verblijf op IZ terecht kwam, werd de therapie echter twaalf dagen langer aangehouden.
Analyse gaf aan dat op de afdeling geen koorts, geen verhoogd CRP of andere infectietekenen werden waargenomen. Er kan worden besloten tot non-conformiteit want de therapie kon worden gestopt zoals geadviseerd in de ontslagbrief.
- Orthopedische patiënt E opgenomen op IZ na polytrauma met ventilator associated pneumonie waarvoor reeds vijf weken behandeld bij ontslag op IZ. In de ontslagbrief werd aangeraden om de gedowngradede therapie met amoxicilline + clavulaanzuur nog een dag aan te houden op de afdeling en de inflammatoire parameters en kliniek van de patiënt op te volgen. Op de afdeling werd de therapie negentien dagen aangehouden.
Volgens de kliniek van de patiënt was er echter geen reden om de therapie langer aan te houden dan de geadviseerde stopdatum in de IZ-ontslagbrief.
5.2.2 Niet-conformiteit langs IZ- of afdelingszijde
Bij negen antimicrobiële middelen (Figuur 4.5) werd een onduidelijk, onzuiver of zelfs foutief advies gegeven in de ontslagbrief, waardoor het niet conform zijn kon worden verklaard langs de IZ-zijde. Uiteindelijk werden er acht van deze negen therapieën conform afgehandeld op de afdeling. Enkele voorbeelden worden hieronder besproken:
42 - Patiënt F opgenomen op IZ na exploratieve laparotomie voor darmischemie waarbij uit kweken van het aspiraat een Escherichia coli kwam. Daarvoor werd de therapie gericht gestart met piperacilline + tazobactam. Het therapievoorstel bij ontslag was 1g driemaal daags. Op de afdeling Abdominale heelkunde werd de dosis echter verhoogd naar 4g driemaal daags.
Analyse gaf aan dat de nierfunctie van de patiënt goed was en de dosis mocht gerust hoger geweest zijn dan wat werd aanbevolen in de ontslagbrief. De afdeling heeft er goed aangedaan om de dosis te verhogen maar het kon nog beter: 4x4g. Bovendien werd een stopdatum vermeld in de ontslagbrief en werd de therapie twee dagen langer aangehouden (geen infectietekenen). De niet-optimale opvolging door de afdeling kan voor een groot deel toegeschreven worden aan de onvolledigheid aan IZ-zijde.
- Patiënt G opgenomen op IZ omwille van postoperatieve respiratoire insufficiëntie na abdominale heelkunde.
Sputumkweken toonden Enterobacter cloaca en Escherichia coli waarvoor de gerichte antibiotische behandeling met meropenem werd gestart. Het therapievoorstel bij ontslag was om 100mg meropenem tweemaal daags toe te dienen. Op de afdeling werd 500mg meropenem zesmaal daags toegediend.
Het advies in de ontslagbrief was foutief en de therapie werd correct ingesteld bij overname op de afdeling.
Verder werd gezien dat bij 28 therapieën het advies in de IZ-ontslagbrief niet werd opgevolgd door de afdeling en dat het afwijken van het advies ook niet kon worden verklaard door een veranderende kliniek van de patiënt.
Voorbeeld:
- Patiënt H opgenomen op de afdeling IZ na resectie dundarminterponaat en maagoptrekking waar peroperatieve antibiotherapie werd gestart met fluconazole en piperacilline-tazobactam. De etter uit de wondnaad toonde Klebsiella pneumoniae. De patiënt was een gekende COPD patiënt en vertoonde een moeilijk respiratoir verloop postoperatief. Het sputumstaal toonde eveneens Klebsiella pneumoniae die resistent is aan piperacilline + tazobactam. Vandaar werd de therapie geswitcht naar levofloxacine en metronidazole. In de IZ-ontslagbrief werd aanbevolen om 500mg levofloxacine tweemaal daags toe te dienen. Op de afdeling heeft men de therapie verder gezet aan 500mg eenmaal daags.
Dit was een subtherapeutische dosis voor de patiënt, met als gevolg dat de patiënt een langere therapieduur nodig had en de dosis later nog moest worden aangepast. Dit kon vermeden worden indien de afdeling onmiddellijk de correcte dosis had overgenomen.
43 5.2.3 Sequentiële therapieën
Bij 10,8% van de antimicrobiële middelen werd het advies gegeven om de therapie intraveneus verder te zetten of op te starten op de afdeling na IZ-ontslag, maar werd de therapie onmiddellijk geswitcht naar perorale vorm.
Slechts één switch kon worden verklaard doordat het werd aanbevolen door een ziekenhuisapotheker. Het was misschien mogelijk om voor deze therapieën rechtstreeks te adviseren in de ontslagbrief om de therapie peroraal verder te zetten als de toestand van de patiënt dit toelaat.