Aanvraag MIT-consult in IZ-ontslagbrief

Aantal therapieën waarvoor geen advies in de ontslagbrief 0 (0,0%) 1 (0,7%)

Aantal therapieën waarvoor een onvolledig advies in de ontslagbrief 92 (81,4%) 94 (67,1%) 0,01*

Onvolledigheid was te wijten aan*:

Aantal opnames met informatie over algemene opvolging 83 (92,2%) 89 (89,9%) 0,6

Aantal opnames waarvoor advies opvolging kweken of infectieparameters 27 (30,0%) 24 (24,2%) 0,4

*Significantie wordt bepaald met de chi-kwadraattest op het 5% significantieniveau (tweezijdige test)

Er is een statistisch significant verschil in de volledigheid van het gegeven advies tussen de periode in 2016 en de periode in 2018 (p-waarde = 0,01). De andere parameters (algemene opvolginformatie en advies microbiologie of infectieparameters) blijven gelijkend tussen beide groepen.

4.6.2 Aanvraag MIT-consult in IZ-ontslagbrief

Op 18 januari 2018 werd een e-mail gestuurd naar de IZ-artsen waarin de aandacht werd gevestigd om een MIT-consult aan te vragen indien verdere opvolging van de patiënt noodzakelijk blijkt te zijn post-IZ.

In de periode na de briefwisseling is te zien dat bij 18 van de 88 opnames met ontslagdatum na 18 januari 2018, een consult voor het MIT werd aangevraagd. Bij 17van deze 18 opnames werd nadien ook effectief een advies geformuleerd door het MIT en was terug te vinden in het ABG-tabblad in het EPD. De opname zonder MIT-bespreking en met consultaanvraag werd finaal als conform gelabeld. Het betrof een complexe casus met toediening van flucloxacilline en ciprofloxacine bij een neurologische patiënt.

Omgekeerd, bij de 70 opnames zonder MIT-consultaanvraag door IZ werd nadien ook geen MIT-advies geformuleerd. Figuur 4.10 in Bijlage 9 illustreert dit. Zeven van deze opnames bleken uiteindelijk niet conform te zijn.

Deze vormen 21,2% van alle niet-conforme opnames in de finale analyse (Figuur 4.6).

37 4.6.3 Evolutie in tussenkomsten MIT

Ten opzichte van 2016 is een toename te zien in het aantal tussenkomsten van het MIT. Een overzicht wordt weergegeven in Tabel 4.13. In de bestudeerde periode in 2016 gaf het MIT in 9.3% van de therapieën een advies (overeenkomend met 5.9% van de opnames) tegenover 20,8% in 2018 (19,3% van de opnames). Het verschil tussen het aantal tussenkomsten van het MIT is statistisch significant.

Tabel 4.13: Evolutie in aantal tussenkomsten MIT na IZ-ontslag tussen de periode 1 jan – 6 maart 2016 (85 opnames met 108 antimicrobiële middelen) en 1 jan – 6 maart 2018 (88 opnames met 120 antimicrobiële middelen)

Periode 2016 2018 p-waarde

Aantal therapieën waarbij een MIT advies 10 (9,3%) 25 (20,8%) 0,02*

Aantal opnames waarbij een MIT advies 5 (5,9%) 17 (19,3%) 0,01*

*Significantie wordt bepaald met de chi-kwadraattest op het 5% significantieniveau (tweezijdige test)

38

5 Discussie

De doelstelling van deze masterproef was om het advies gegeven in de IZ-ontslagbrief over de verder te zetten antimicrobiële therapie en de opvolging van dit advies door de afdeling te evalueren. Bij de 380 bestudeerde opnames hadden 76,1% een onvolledig advies voor minstens een van de voorgeschreven antimicrobiële middelen. Bij drie opnames was helemaal geen advies terug te vinden over het verdere verloop van de behandeling. Nochtans werd gezien dat de therapie gestart op IZ werd gecontinueerd op de afdeling. Een advies was hier wel nodig geweest.

Van de 355 opnames waarvan het vervolgverloop op de afdeling kon worden nagegaan, was 90,7% conform het gegeven advies in de ontslagbrief en de eventueel veranderende kliniek van de patiënt.

Enkele opmerkingen over de resultaten kunnen worden geformuleerd.

5.1 VOLLEDIGHEID VAN HET ADVIES GEGEVEN OVER DE ANTIMICROBIËLE BEHANDELING BIJ IZ-ONTSLAG

Bij het scoren van de volledigheid van het advies moet de opmerking worden gemaakt dat de analyse voor dit onderdeel heel streng was. Volledigheid werd hier gedefinieerd als een volledig advies bij alle voorgeschreven antimicrobiële middelen in de IZ-ontslagbrief én ook een volledig advies op het gebied van duurtijd. In sommige gevallen is het geven van een duurtijd wel moeilijk.

Daarom werd een bijkomende analyse uitgevoerd waarbij het aspect duurtijd in de ontslagbrief niet in rekening werd gehouden en dus enkel gekeken werd of een advies werd gegeven over de antimicrobiële therapie met dosis, frequentie en toedieningsvorm. In deze subanalyse werd gezien dat het onvolledig advies kon gereduceerd worden tot 9,2% van de bestudeerde opnames. Dit is een spectaculair verschil. De grootste oorzaak van een onvolledig advies bleek dan het niet opgeven van een toedieningsvorm (bij geneesmiddelen met meerdere vormen) te zijn (5,9%

van de 507 antimicrobiële middelen).

Het vermelden van een duurtijd in de ontslagbrief is wel belangrijk, maar niet altijd mogelijk. Enkele voorbeelden om dit aan te tonen:

- Neurochirurgische patiënt A opgenomen met een pneumococcenmeningitis waarbij de antibiotherapie intraveneus werd gestart met meropenem. Later downgrading van de therapie naar ceftriaxone en metronidazole. Daarnaast werd vancomycine intraventriculair toegediend. Het advies in de IZ-ontslagbrief

39 was om op de afdeling ceftriaxone verder te zetten gedurende zes weken. Op de afdeling heeft men dit advies niet gevolgd. Men is 24 dagen eerder gestopt op geleide van de kliniek van de patiënt.

Gezien de veranderde kliniek van de patiënt op de afdeling, was het correct om de therapie eerder te stoppen. Dit is iets wat men op IZ niet kon voorspellen.

- Neurochirurgische patiënt B opgenomen op IZ omwille van neurologische deterioratie met fatische stoornissen. Er was koorts van ongekende oorsprong. Vancomycine en meropenem werden opstart op IZ. Een MRI (Magnetic resonance imaging) van de hersenen toonde een beeld dat compatibel was met een meningo-encefalitis, waarna bijkomende therapie met aciclovir werd opgestart. Een lumbaalpunctie toonde geen bacteriën en de virustesten waren bij IZ-ontslag niet gekend.

In EPD was te zien dat de antibiotherapie negen dagen werd aanhouden op de afdeling. In de analyse naar conformiteit bleek dat het wellicht niet nodig was om meropenem zo lang toe te dienen. Gezien het initiële vermoeden van een centraal zenuwstelsel infectie, kreeg de patiënt een breedspectrumantibioticum toegediend aan een hoge dosis. Het was niet mogelijk om een duurtijd te vermelden in de IZ-ontslagbrief, omdat niet alle kweken gekend waren en de patiënt klinisch nog niet volledig was uitgewerkt bij IZ-ontslag. Daarnaast werd gezien dat in plaats van 6g meropenem toe te dienen, zoals geadviseerd in de ontslagbrief, 3g per dag werd toegediend op de afdeling. Een tussenkomst van het MIT was wenselijk geweest voor verdere opvolging (zie verder).

Deze voorbeelden tonen aan dat het niet altijd mogelijk is om een duurtijd post-IZ te vermelden in de ontslagbrief. De afdeling kan niet helemaal voorspellen hoe de kliniek van de patiënt zal verlopen of veranderen op de afdeling. Daarnaast is het ook niet voor de hand liggend om een duurtijd te bepalen voor de therapie wanneer de patiënt nog niet helemaal klinisch is uitgewerkt en de resultaten van de kweken nog niet bekend zijn.

- Patiënt C opgenomen op de afdeling IZ omwille van niet-neutropene koorts met onduidelijke infectieuze focus en met septische shock. Een empirische behandeling met piperacilline + tazobactam en vancomycine werd opgestart, waarna na in tweede tijd werd geswitcht van vancomycine naar linezolid omwille van nierinsufficiëntie. Er werd geen duurtijd gegeven over beide antibiotica. De patiënt werd nadien doorverwezen naar de afdeling gastro-enterologie en na drie dagen verdere behandeling op de afdeling werd de therapie gestopt.

40 Voor deze casus was er een sterke nood aan een duurtijd voor linezolid gezien de behandeling blind werd gestart en nadien werd de patiënt met een breedspectrumantibioticum ontslagen zonder enige verder advies over de duurtijd.

Het advies zou beter geweest zijn “Stop de behandeling na zeven dagen wanneer negativering van de hemoculturen”.

Bijgevolg heeft het MIT geïntervenieerd drie dagen na IZ-ontslag om de antibiotherapie bij te sturen. Het advies werd gegeven om linezolid te stoppen en nog een week pragmatisch te behandelen met clindamycine.

De duurtijd blijft dus een belangrijke parameter om mee te nemen en te vermelden bij IZ-ontslag. Het voorkomen van antimicrobiële resistentie is een van de hoofdtaken van een ASP, dat kan worden bereikt door de onnodig lange toediening van antibiotica te vermijden. In de literatuur zijn echter nauwelijks studies terug te vinden die reeds onderzoek hebben uitgevoerd naar aanbevelingen die worden gegeven over de duurtijd bij ontslag van een IZ-afdeling.

Wanneer geweten is welke infectie de patiënt heeft opgelopen en er reeds kweken beschikbaar zijn die kunnen vertellen welke micro-organismen betrokken zijn, kan aan de hand van bijvoorbeeld richtlijnen een duurtijd worden meegegeven bij IZ-ontslag. Wanneer het echter onduidelijk is welke infectie de patiënt heeft opgelopen en er nog geen kweken beschikbaar zijn bij ontslag naar de afdeling, is het moeilijk om een duurtijd te kunnen vermelden.

Microbiologische gegevens alleen mogen niet worden gebruikt om de verlengde therapieduur van antibiotica te verantwoorden. Maar ook het klinisch opklaren van de patiënt is een aandachtspunt. Klinische genezing gaat niet altijd onmiddellijk gepaard met microbiologische eradicatie.(38)

5.2 CONGRUENTIE EN AFWIJKING TUSSEN IZ-ADVIES EN VERVOLGTHERAPIE

Voor de vervolgbehandeling werd verder gewerkt met de informatie die was terug te vinden in de IZ-ontslagbrief, ongeacht een advies volledig of onvolledig was op het gebied van de duurtijd. Na analyse van het vervolgverloop en de vervolgbehandeling op de afdeling post-IZ, bleven 161 casussen over waarbij de aanbevelingen in de ontslagbrief niet exact werden opgevolgd en/of nieuwe antimicrobiële middelen werden opgestart op de afdeling tot tien dagen na ontslag. Voor deze casussen werd de expertise ingewonnen van een ziekenhuisapotheker en/of IZ-arts, waarna het aantal niet conforme casussen finaal kon worden herleid tot 9,3% van alle geanalyseerde casussen. Tussen de chirurgische en inwendige discipline kon geen statistisch significant verschil worden geobserveerd in het finale percentage conform gelabelde opnames.

41 5.2.1 Niet-conforme duurtijd

Bij de antimicrobiële middelen, waar een advies werd gegeven over de duurtijd van de behandeling, werd van deze duurtijd afgeweken. Subanalyse geeft aan dat er in de dataset geen niet-conforme casus was waarbij de therapie vroeger werd gestopt dan werd geadviseerd. Bij tien niet-conforme opnames werd de therapie langer aangehouden dan de voorziene stopdatum. Het mediane aantal dagen waarbij de therapie langer werd gegeven was vier dagen (minimum twee dagen en maximum negentien dagen langer).

Enkele voorbeelden:

- Orthopedische patiënt D opgenomen op IZ omwille van tentamen suicide, alcohol intoxicatie, calcaneusfractuur en wervelfractuur. Gezien een abces ter hoogte van de elleboog werd een empirische behandeling gestart met amoxicilline + clavulaanzuur. In de IZ-ontslagbrief werd geadviseerd om de therapie in totaal vijf dagen aan te houden als er geen infectietekenen werden waargenomen. Op de afdeling waar de patiënt na verblijf op IZ terecht kwam, werd de therapie echter twaalf dagen langer aangehouden.

Analyse gaf aan dat op de afdeling geen koorts, geen verhoogd CRP of andere infectietekenen werden waargenomen. Er kan worden besloten tot non-conformiteit want de therapie kon worden gestopt zoals geadviseerd in de ontslagbrief.

- Orthopedische patiënt E opgenomen op IZ na polytrauma met ventilator associated pneumonie waarvoor reeds vijf weken behandeld bij ontslag op IZ. In de ontslagbrief werd aangeraden om de gedowngradede therapie met amoxicilline + clavulaanzuur nog een dag aan te houden op de afdeling en de inflammatoire parameters en kliniek van de patiënt op te volgen. Op de afdeling werd de therapie negentien dagen aangehouden.

Volgens de kliniek van de patiënt was er echter geen reden om de therapie langer aan te houden dan de geadviseerde stopdatum in de IZ-ontslagbrief.

5.2.2 Niet-conformiteit langs IZ- of afdelingszijde

Bij negen antimicrobiële middelen (Figuur 4.5) werd een onduidelijk, onzuiver of zelfs foutief advies gegeven in de ontslagbrief, waardoor het niet conform zijn kon worden verklaard langs de IZ-zijde. Uiteindelijk werden er acht van deze negen therapieën conform afgehandeld op de afdeling. Enkele voorbeelden worden hieronder besproken:

42 - Patiënt F opgenomen op IZ na exploratieve laparotomie voor darmischemie waarbij uit kweken van het aspiraat een Escherichia coli kwam. Daarvoor werd de therapie gericht gestart met piperacilline + tazobactam. Het therapievoorstel bij ontslag was 1g driemaal daags. Op de afdeling Abdominale heelkunde werd de dosis echter verhoogd naar 4g driemaal daags.

Analyse gaf aan dat de nierfunctie van de patiënt goed was en de dosis mocht gerust hoger geweest zijn dan wat werd aanbevolen in de ontslagbrief. De afdeling heeft er goed aangedaan om de dosis te verhogen maar het kon nog beter: 4x4g. Bovendien werd een stopdatum vermeld in de ontslagbrief en werd de therapie twee dagen langer aangehouden (geen infectietekenen). De niet-optimale opvolging door de afdeling kan voor een groot deel toegeschreven worden aan de onvolledigheid aan IZ-zijde.

- Patiënt G opgenomen op IZ omwille van postoperatieve respiratoire insufficiëntie na abdominale heelkunde.

Sputumkweken toonden Enterobacter cloaca en Escherichia coli waarvoor de gerichte antibiotische behandeling met meropenem werd gestart. Het therapievoorstel bij ontslag was om 100mg meropenem tweemaal daags toe te dienen. Op de afdeling werd 500mg meropenem zesmaal daags toegediend.

Het advies in de ontslagbrief was foutief en de therapie werd correct ingesteld bij overname op de afdeling.

Verder werd gezien dat bij 28 therapieën het advies in de IZ-ontslagbrief niet werd opgevolgd door de afdeling en dat het afwijken van het advies ook niet kon worden verklaard door een veranderende kliniek van de patiënt.

Voorbeeld:

- Patiënt H opgenomen op de afdeling IZ na resectie dundarminterponaat en maagoptrekking waar peroperatieve antibiotherapie werd gestart met fluconazole en piperacilline-tazobactam. De etter uit de wondnaad toonde Klebsiella pneumoniae. De patiënt was een gekende COPD patiënt en vertoonde een moeilijk respiratoir verloop postoperatief. Het sputumstaal toonde eveneens Klebsiella pneumoniae die resistent is aan piperacilline + tazobactam. Vandaar werd de therapie geswitcht naar levofloxacine en metronidazole. In de IZ-ontslagbrief werd aanbevolen om 500mg levofloxacine tweemaal daags toe te dienen. Op de afdeling heeft men de therapie verder gezet aan 500mg eenmaal daags.

Dit was een subtherapeutische dosis voor de patiënt, met als gevolg dat de patiënt een langere therapieduur nodig had en de dosis later nog moest worden aangepast. Dit kon vermeden worden indien de afdeling onmiddellijk de correcte dosis had overgenomen.

43 5.2.3 Sequentiële therapieën

Bij 10,8% van de antimicrobiële middelen werd het advies gegeven om de therapie intraveneus verder te zetten of op te starten op de afdeling na IZ-ontslag, maar werd de therapie onmiddellijk geswitcht naar perorale vorm.

Slechts één switch kon worden verklaard doordat het werd aanbevolen door een ziekenhuisapotheker. Het was misschien mogelijk om voor deze therapieën rechtstreeks te adviseren in de ontslagbrief om de therapie peroraal verder te zetten als de toestand van de patiënt dit toelaat.

5.3 MIT- OF APOTHEEKADVIES

Van de 355 opnames, waarvan het vervolgverloop kon worden nagegaan, kregen 12,1% een advies van het MIT.

Een apotheekadvies werd gegeven bij 11,0% van de opnames. Apothekers leggen andere accenten (dosis en interactie) versus MIT (start/stop/duurtijd).

Voor de 161 casussen, waarbij een extra evaluatie nodig was, kon 13,7% van de opnames conform worden gelabeld door tussenkomst van het MIT en 3,1% door tussenkomst van een ziekenhuisapotheker. Dit toont aan dat zowel het MIT en de ziekenhuisapotheek een belangrijke rol kunnen spelen in het vervolgverloop van de behandeling post-IZ en de therapie kunnen bijsturen waar nodig.

Er werden echter een aantal opnames bestudeerd waarbij een MIT-advies toch nuttig was geweest.

Voorbeeld:

Patiënt I opgenomen op de afdeling IZ omwille van een septische artritis en acute nierinsufficiëntie ten gevolge van vancomycine toxiciteit. Op IZ werd gericht gestart met linezolid waarna problematiek met toxische rash ontstond, die verergerde na gerichte opstart van meropenem. Er werd gekozen de antibiotherapie te switchen naar tigecycline waarmee de pati¨ënt werd ontslagen van de afdeling IZ. Op de afdeling nefrologie werd de therapie slechts twee dagen aangehouden en nadien geswitcht naar clindamycine.

De reden voor het switchen was onduidelijk gezien geen nieuwe culturen werden genomen en bovendien was de therapie (clindamycine) een suboptimale keuze. Een verwijzing naar het MIT was nodig geweest voor deze patiënt.

44 5.4 EVOLUTIE IN ADVIES IZ-ONTSLAGBRIEF EN MIT-ADVIES

Het aantal opnames waarbij een volledig advies werd gegeven, is gestegen van 16,7% naar 33,3% tussen de twee retrospectieve periodes in 2016 en 2018. Ook het aantal tussenkomsten van het MIT steeg van 5,9% naar 19,3%

van de opnames. Hoewel in januari 2018 een oproep werd gedaan, zal deze toename zich wellicht geleidelijk aan hebben voorgedaan. Deze analyse is echter een momentopname en er is niet te achterhalen of dit te maken heeft met een gradueel toenemende aandacht voor het geven van een meer volledig advies bij ontslag (met inbegrip van de duurtijd) of de toenemende aandacht van het MIT zelf.

Van de 70 opnames (in de subanalyse na 18 januari 2018) zonder MIT-consult waren er uiteindelijk zeven niet conform. Twee daarvan werden in de discussie besproken (B en I) en illustreren patiëntentypes die baat kunnen hebben bij een tussenkomst van het MIT (zie toekomstperspectief).

5.5 DE-ESCALATIE

In de inleiding werd reeds aangehaald dat het gebruik van breedspectrumantibiotica bij kritisch zieke patiënten met het vermoeden van een in het ziekenhuis opgelopen infectie te verantwoorden is. Om een te lange blootstelling aan breedspectrumantibiotica te vermijden wordt vaak gebruik gemaakt van een de-escalatie strategie.

Tijdens de analyse werd bij verschillende opnames gezien dat de-escalatie werd toegepast. De Bus et al wees reeds op het belang van de duurtijd van de gede-escaleerde therapie, namelijk dat ook de tijd van behandeling met het breedspectrumantibioticum in rekening moet worden gebracht.(35) In de dataset werd echter geen gerichte casus ontdekt waar dit het geval was, gezien voor de therapieën waarbij werd gedowngraded nauwelijks een duurtijd werd gegeven in de IZ-ontslagbrief. Dit zou in de toekomst wel een aandachtspunt kunnen zijn.

5.6 RETROSPECTIEVE OBSERVATIONELE STUDIE

Het uitgevoerde onderzoek was een retrospectieve observationele analyse en kent enkele tekortkomingen. Het grote nadeel is dat de niet-geregistreerde data niet meer kunnen worden achterhaald in de patiëntendossiers. De reden van het niet opvolgen van het gegeven advies in de IZ-ontslagbrief en de keuze van opstart van nieuwe

45 antimicrobiële middelen konden soms moeilijk worden achterhaald. Om deze casussen toch te kunnen bespreken, werd de opinie ingewonnen van een expert (ziekenhuisapotheker en/of IZ-arts) en werd gebruik gemaakt van richtlijnen.

Omwille van het tijdsgebrek van deze masterproef werden de maanden april tot oktober niet bekeken. Het kan zeker interessant zijn geweest om ook de patiënten die werden opgenomen op IZ in deze maanden te bestuderen, gezien er zich seizoensgebonden veranderingen zouden kunnen hebben voorgedaan in het type infecties en de redenen van opname. Er werd gedeeltelijk aan tegemoet gekomen door gelijke periodes in het jaar met elkaar te vergelijken.

De studiepopulaties onderzocht binnen het voorziene tijdsbestek waren relatief klein (voornamelijk de studiepopulaties gebruikt voor de vergelijking van de twee perioden), waardoor de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.

Verder werd niet geanalyseerd of een associatie terug te vinden is tussen het medisch probleem van de opgenomen patiënt en de conformiteit. Deze analyse zou echter underpowered zijn om een volwaardige conclusie uit te kunnen trekken.

In deze masterproef werd slechts een centrum bestudeerd, namelijk de IZ afdeling. Mogelijks kennen andere centra andere werkwijzen naar communicatie tussen de verschillende afdelingen toe en de opvolging van de patiënten.

5.7 TOEKOMSTPERSPECTIEF

In de toekomst blijft het van belang om zo volledig mogelijk te zijn in de IZ-ontslagbrief wat betreft de antimicrobiële therapie die moet worden gestart of gecontinueerd op de afdeling post-IZ. Daarin wordt bij voorkeur de infectie gedocumenteerd en de keuze van het antibioticum met inbegrip van de dosis, frequentie en toedieningsvorm. Als de toestand van de patiënt bij IZ-ontslag het toelaat om de therapie peroraal verder te zetten

In de toekomst blijft het van belang om zo volledig mogelijk te zijn in de IZ-ontslagbrief wat betreft de antimicrobiële therapie die moet worden gestart of gecontinueerd op de afdeling post-IZ. Daarin wordt bij voorkeur de infectie gedocumenteerd en de keuze van het antibioticum met inbegrip van de dosis, frequentie en toedieningsvorm. Als de toestand van de patiënt bij IZ-ontslag het toelaat om de therapie peroraal verder te zetten

In document Jolien Langui. Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg (pagina 46-0)