S
TELSELWIJZIGING IN DE ZORG
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraars
en hoe moet het toezicht daarop reageren?
Martijn Loo
S1209221
Februari 2006
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de master Monetary Economics, volgend op de bachelor Algemene Economie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de mogelijke gevolgen voor zorgverzekeraars door de invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 en hoe het toezicht daarop dient te reageren.
Samenvatting
De nieuwe basisverzekering tegen ziektekosten – die is geregeld in de Zorgverzekeringswet – vervangt per 1 januari 2006 het tot die datum bestaande stelsel van ziekenfondsverzekeringen en particuliere ziektekostenverzekeringen. Dit betekent voor de drie direct betrokken partijen, zorgverzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, een grote verandering.
De stelselwijziging is zeer complex. Naast de Zorgverzerkeringswet is het nieuwe stelsel ook vormgegeven door de Wet op de zorgtoeslag en de Wet marktordening gezondheidszorg. Er geldt een acceptatieplicht voor alle verzekerden en er is een uitgebreid risicovereveningssysteem om verzekeraars te compenseren voor verzekerden met een slechtere gezondheid.
De verhoudingen op de zorg(verzekerings)markten zullen veranderen. Het kabinet Balkenende II verwacht dat door de stelselwijziging meer concurrentie tot stand zal komen. Mogelijk vormt de historische marktverdeling hiervoor een probleem. Er ontstaan echter ook allerlei groepen collectief verzekerden, die juist weer kunnen zorgen voor grote verschuivingen. Deze collectieven zullen prijsgevoeliger zijn dan individueel verzekerden.
Ook op de zorginkoopmarkt verandert de situatie. In het oude stelsel hadden de voormalig ziekenfondsen ook naturaverzekeringen en kochten daardoor zelf ook zorg in. Voor voormalige particuliere zorgverzekeraars is deze situatie nieuw.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 5 Inhoudsopgave... 6 1. Inleiding... 8 1.1 Probleemstelling... 8 1.2 Indeling... 8 2. Stelselwijziging ... 9 2.1 Geschiedenis... 9 2.2 Zorgverzekeringswet ... 11 2.3 Wet op de zorgtoeslag ... 12 2.4 Natura- of restitutiepolis... 132.5 Het product zorg... 14
2.6 Acceptatieplicht... 15 2.7 Risicoverevening... 15 2.8 Aanvullende verzekering... 16 3. Marktverhoudingen ... 18 3.1 Huidige situatie ... 18 3.2 Concurrentie ... 18 3.2.1 Historische marktverdeling ... 19 3.2.2 Verdeling efficiëntiewinst ... 20 3.2.3 Toetredingsdrempels ... 20 3.3 Prijselasticiteit ... 21 3.4 Mobiliteit... 23
3.4.1 Status quo bias... 23
3.4.2 Overstapbereidheid... 23
3.4.3 Verandering mobiliteit na invoering Zvw... 24
3.5 Collectieve contracten ... 25
4. Inkoopmarkt ... 27
4.1 Zorgaanbieders ... 27
4.1.1 Toenemende marktwerking... 27
4.2 Verhouding zorgverzekeraar – zorgaanbieder ... 28
4.3 Verticale integratie ... 29
4.4 No Claim en eigen risico... 30
1. Inleiding
1.1 Probleemstelling
Per 1 januari 2006 vervangt de nieuwe basisverzekering tegen ziektekosten – die is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw) – het tot die datum bestaande stelsel van ziekenfondsverzekeringen en particuliere ziektekostenverzekeringen. Dit betekent een grote verandering voor de drie direct betrokken partijen: zorgverzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In deze scriptie wil ik vooral ingaan op de gevolgen van deze stelselherziening voor de zorgverzekeraars. De probleemstelling luidt dan ook: Wat zijn de gevolgen van de stelselwijziging voor zorgverzekeraars, en hoe moet het toezicht – met name dat van De Nederlandsche Bank – daarop reageren?
1.2 Indeling
Hoofdstuk twee biedt een kort overzicht van de geschiedenis van de zorgverzekeringsmarkt in Nederland en vat de veranderingen samen, die de nieuwe Zorgverzekeringswet met zich meebrengt.
Hoofdstuk drie gaat dieper in op de veranderende marktverhoudingen op de zorgverzekeringsmarkt. Vooral zaken als mobiliteit van verzekerden en het ontstaan van collectieven komen hier aan de orde.
Veranderingen op de zorginkoopmarkt staan centraal in hoofdstuk vier van deze scriptie.
2. Stelselwijziging
De invoering van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2006 betekent een grote verandering in de opzet van de vaderlandse gezondheidszorg. Dit hoofdstuk biedt een beknopt overzicht van de geschiedenis van de zorgverzekering in Nederland en vat de hoofdzaken van de Zorgverzekeringswet samen.
2.1 Geschiedenis
De eerste vormen van zorgverzekeringen ontstonden in ons land al in de 17e en de 18e eeuw. Deze verzekeringen waren beschikbaar voor leden van een gilde. De verzekering beschermde tegen het risico van verlies van inkomen als gevolg van ziekte of werkloosheid. Nadien werd ook het risico van (hoge) medische uitgaven door deze verzekering gedekt. Er ontstonden steeds meer private ziekenfondsen, waarvan iedereen lid kon worden. De verzekering bood zorg aan in natura. In eerste instantie alleen zorg door huisartsen, maar later ook door specialisten. Dit was het gevolg van de snelle ontwikkeling van de geneeskundige zorg rond 1900. Voornamelijk mensen met een laag inkomen waren aangesloten bij de ziekenfondsen. Artsen namen genoegen met lage tarieven voor behandelingen, onder voorwaarde dat mensen boven een bepaalde “welstandsgrens” niet tot de ziekenfondsverzekering zouden worden toegelaten. Zij werden geacht de particuliere tarieven zelf te kunnen betalen.
zich uit. Ook uitkeringsontvangers, zelfstandigen en ouderen kwamen erbij, zolang hun inkomen beneden een door de overheid vastgestelde grens bleef.
Daarnaast werden drie afzonderlijke publiekrechtelijke ziektekostenregelingen ingevoerd voor bepaalde groepen ambtenaren; namelijk personeel van gemeenten, provincies en de politie. Deze groepen hadden recht op vergoeding (restitutie) van kosten van verleende zorg. Voor deze uitkeringsregeling betaalden zij een inkomensafhankelijke bijdrage. Ook werkgevers betaalden verplicht mee.
Iedereen die niet tot die drie groepen ambtenaren behoorde en een inkomen had boven de loongrens van de Zfw, was aangewezen op een particuliere ziektekostenverzekering. Hiervoor was een nominale premie verschuldigd. Nominaal wil in dit geval zeggen een premie onafhankelijk van het inkomen, die met de leeftijd van de verzekerde toeneemt en ook afhankelijk is van de gezondheid van de verzekerde. De verzekerde kon zelf zijn pakket samenstellen en vrijwillig een eigen risico nemen. De hoogte van de premie hing ook met deze twee factoren samen.
Sommige personen zouden een dusdanig groot risico voor de verzekeringsmaatschappij vormen, dat zij zich alleen tegen een zeer hoge premie konden verzekeren. Daarom is in 1986 de Wet op de toegang ziektekostenverzekeringen (Wtz) ingevoerd. Krachtens deze wet waren private ziektekostenverzekeraars verplicht alle “slechte risico´s” te accepteren. Laatstbedoelde verzekerden waren verzekerd volgens een standaardpakketpolis, waarvan de dekking ongeveer gelijk is aan die van het Zfw-pakket. De premie hiervoor wordt door de wetgever vastgesteld. Het gaat om een hoge, niet kostendekkende premie. Het tekort op de verzekeringen volgens de standaardpakketpolis werd gedekt door een extra heffing (Wtz-bijdrage) die verplicht betaald werd door de overige particulier verzekerden.
De kosten van de zorg bleven stijgen. Oorzaken hiervan waren onder andere de achterblijvende productiviteitsverbetering van de zorgsector1, de machtsposities van zorgaanbieders, de ontwikkeling van de medische technologie en, bij bepaalde voorzieningen2, de voortgaande vergrijzing van de bevolking.3 Het eerste Paarse kabinet (1994-1998) zag kostenbeheersing door de invoering van een nieuw verzekeringssysteem niet zitten. Het zette extra zwaar in op gebruik van plannings- en prijzenregelgeving om de capaciteit en tarieven van zorgaanbieders te beheersen. Voor alle verrichte medische handelingen golden door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) vastgestelde tarieven. Er ontstonden door deze maatregelen echter wachtlijsten. Dit was in strijd met de plicht van ziekenfondsen om binnen redelijke termijn zorg te leveren. Het tweede Paarse kabinet (1998-2002) liet het beginsel van uitgavenbeheersing los. Het “recht op zorg” kwam centraal te staan. Het gevolg was een forse stijging van het zorgvolume. Ook steeg de prijs van zorg, doordat het aanbod achterbleef bij de vraag. Geleidelijk won de opvatting veld dat fundamentele hervormingen nodig waren om te komen tot een meer efficiënte zorgmarkt met grotere keuzevrijheid.4
2.2 Zorgverzekeringswet
De basisverzekering tegen ziektekosten – die is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw)5 -vervangt per 1 januari 2006 het huidige systeem van Zfw en particuliere ziektekostenverzekeringen. Reden voor deze verandering is dat het kabinet Balkenende II er van uitgaat dat de kostenstijging voor geneeskundige zorg door zal zetten. De vergrijzing van de bevolking zet immers door en ook de medische technologie gaat vooruit. Volgens het huidige kabinet kan de voorziene uitgavenstijging worden beperkt door een doelmatiger werkende zorgverzekerings- en zorgverlenersmarkt. Deze grotere doelmatigheid moet volgens het kabinet bereikt worden door meer marktwerking in te voeren. Concreet wil dit zeggen dat zorgverzekeraars met elkaar gaan concurreren om de verzekerden en zorgverleners moeten gaan concurreren om de patiënten. Omdat de macht van een patiënt ten opzichte van een zorgverlener beperkt is, is het de bedoeling dat de zorgverzekeraar de belangen van zijn patiënten bij de zorgverlener behartigt. Dit kan bijvoorbeeld doordat de verzekeraar zorg
1
SCP, De vierde sector. Achtergrondstudie quartaire sector, 2003.
2
Bij bejaardenoorden was er juist sprake van achterblijvende uitgaven, omdat het beleid er op was gericht ouderen langer zelfstandig thuis te laten wonen.
3
Bomhoff, E.J., Meer markt in de gezondheidszorg – Mogelijkheden en beperkingen, Nyfer, 2002.
4
Schooneveld, Mw. Mr. E. van, De zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag in vogelvlucht, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 29 (2005), p.3-16.
5
inkoopt. Hierbij worden afspraken gemaakt tussen de verzekeraar en de zorgverlener over de prijs van en de af te nemen/leveren hoeveelheid zorg en de kwaliteit van deze zorg.
De nieuwe zorgverzekering is een privaat uitgevoerde verzekering. Iedere ingezetene is verplicht deze verzekering af te sluiten (verzekeringsplicht). Verzekeraars zijn verplicht om iedere gegadigde te accepteren (acceptatieplicht). Iedere verzekerde is een nominale en een inkomensafhankelijke premie verschuldigd. De nominale premie is voor iedereen bij dezelfde verzekeraar gelijk, afgezien van een eventueel van toepassing zijnde collectiviteitskorting. De inkomensafhankelijke premie (6,5%) is verschuldigd over het inkomen uit woning en werk (box I), waarbij een premiegrens geldt van ruim 30.000 euro. Werkgevers nemen de inkomensafhankelijke premie van hun werknemers voor hun rekening. Voor enkele groepen – ouderen, zelfstandigen – geldt een lager premiepercentage. De inkomensafhankelijke premie is goed voor circa de helft van de totale premieopbrengst. Er is sprake van een lastendekkende premie. Dat wil zeggen dat de totale opbrengst van premies en de rijksbijdrage voor kinderen (die tot 18 jaar gratis zijn meeverzekerd), ten minste de totale zorguitgaven en de administratiekosten van verzekeraars dekt. Er geldt verder een verplichte no-claimkorting van 255 euro per volwassene. Indien geen gebruik gemaakt wordt van medische zorg6, krijgt de verzekerde dit bedrag terug (zie ook 4.4 No Claim en eigen risico). Daarnaast kan de verzekerde kiezen voor een vrijwillig eigen risico van maximaal 500 euro (per jaar). Vanzelfsprekend geldt bij een hoger eigen risico een lagere premie.
Onderstaande tabel vergelijkt het oude en het nieuwe stelsel met elkaar.
Tabel 1: Het nieuwe en het oude stelsel vergeleken7
Bron: Eggelte, J.J.A., Het nieuwe Nederlandse zorgstelsel: wat kunnen we leren van de ervaringen in Zwitserland en de VS?, DNB, 2005.
2.3 Wet op de zorgtoeslag
De verschuldigde Zfw-premie is een stuk hoger dan de nominale Zfw-premie die ziekenfondsverzekerden tot 2006 betaalden. Dit geeft verzekerden een extra prikkel om op zoek te gaan naar de verzekering met de meest gunstige prijs/kwaliteit verhouding. Zonder verdere maatregelen zou een dergelijke premiestijging tot omvangrijke nadelige
6
Gebruik van de huisarts vormt hierop een uitzondering. Dit heeft geen effect op de no-claimkorting.
7
koopkrachteffecten voor sommige groepen huishoudens kunnen leiden. De Wet op de zorgtoeslag (Wzt) compenseert de bedoelde huishoudens voor de effecten van de premiestijging.
Vooralsnog wordt de gemiddelde nominale jaarpremie geschat op 1106 euro en de gemiddelde no-claim korting op 78 euro.8 Alleenstaanden komen in aanmerking voor een zorgtoeslag tot een jaarinkomen van 25.000 euro. Zij kunnen een zorgtoeslag aanvragen van maximaal 420 euro per jaar. Partners met een gezamenlijk inkomen van minder dan 40.000 euro kunnen een toeslag claimen van maximaal 1200 euro per jaar. Mocht de gemiddelde nominale premie hoger uitvallen dan de verwachte 1106 euro, dan zal dat voor veel huishoudens worden gecompenseerd met een hogere zorgtoeslag.9 Vooralsnog lijkt de premieschatting van het Centraal Planbureau (CPB) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) redelijk ‘to the point’ te zijn. Brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) had aanvankelijk commentaar, maar heeft inmiddels aangegeven dat VWS een correcte schatting heeft gemaakt. De meeste medio november afgegeven nominale premies liggen tussen 1060 en 1100 euro. Op basis van het geschatte inkomen van elk huishouden wordt in voorkomende gevallen maandelijks een voorschot uitgekeerd. Achteraf wordt aan de hand van de belastingaangifte het definitieve bedrag bepaald van de inkomensafhankelijke zorgtoeslag waarop verzekerden aanspraak kunnen maken, waarna in voorkomende gevallen verrekening volgt. Geschat wordt dat 6 miljoen huishoudens de zorgtoeslag zullen ontvangen. In de rijksbegroting is hiervoor 2,6 miljard euro gereserveerd 10 De zorgtoeslag zal worden uitgekeerd door de Belastingdienst toeslagen. Daarvoor zijn zo´n 600 nieuwe medewerkers aangetrokken.11
2.4 Natura- of restitutiepolis
De zorgverzekeraar kan in het nieuwe stelsel twee soorten polissen aanbieden. Een naturapolis waarbij sprake is van vooraf gecontracteerde zorg en een restitutiepolis, waarbij de kosten van de door de klant gekozen aanbieder worden vergoed, of een combinatie van beide. De naturapolis betekent voor de verzekerde een lagere premie, maar hij heeft iets minder keuzevrijheid bij zorgaanbieders. In de praktijk zal dit echter wel meevallen omdat de
8
CPB, Memorandum Budgettaire en economische effecten van de Zorgverzekeringswet, CPB-Memorandum 112
9
Eggelte, J.J.A., Wordt de nieuwe zorgverzekering duur betaald?, DNB, 2005.
10
Nota over de toestand van ´s rijksfinanciën, Tekstgedeelte van de Miljoenennota 2006, Kamerstuk 30 300 nr 1, 2005
11
zorgverzekeraar contracten sluit met het overgrote deel van de zorgaanbieders. Iemand met een restitutiepolis heeft wel volledige keuzevrijheid, maar hij zal een iets hogere premie moeten betalen. Bovendien is de vergoeding in deze gevallen doorgaans gelimiteerd. Wie gebruik maakt van de diensten van een `dure´ zorgaanbieder zal een deel van de zorgkosten uit eigen zak dienen te voldoen. Een combinatie van beide polissen is eveneens mogelijk.12 Een mogelijk probleem is dat bij een naturapolis restitutie mogelijk blijft tegen een marktconforme vergoeding.13 Indien deze vergoeding dusdanig hoog is, dat de behandeling grotendeels vergoed wordt, ontbreekt de prikkel om gebruik te maken van de vooraf gecontracteerde zorg.
2.5 Het product zorg
Zorg is geen product dat vergelijkbaar is met andere diensten of producten. Het CPB14 onderscheidt vier bijzondere kenmerken van de zorg:
Allereerst geldt dat toegang tot een minimum aan zorg is vereist. Het inkomen mag geen beperkende factor zijn om noodzakelijke zorg te krijgen. Indien individuen geen essentiële zorg krijgen, kunnen de gevolgen daarvan zeer ernstig zijn.
In de tweede plaats hebben “zorgaankopen” een blijvende uitwerking gedurende de rest van het leven. Bij normale producten is een miskoop vervelend, maar verkeerde zorg met als gevolg blijvend, mogelijk ernstig letsel is daarmee uiteraard niet te vergelijken.
Als derde bijzondere eigenschap van het product zorg geldt dat bijna alle betalingen via de verzekering lopen. De consument is zich dus met name bij de naturapolis (zie 2.4 Natura- of restitutiepolis) niet bewust van alle kosten die met de verleende zorg gepaard gaan. Hier doet zich een belangentegenstelling voor tussen verzekeringsmaatschappijen en verzekerden. Verzekerden zullen namelijk weinig rekening houden met de kosten van de zorg die zij gebruiken, zolang de verzekering deze kosten dekt. Dit probleem wordt ook wel “moral hazard” genoemd.
Ten vierde is er het probleem van asymmetrische informatie. Een patiënt kan niet of maar in beperkte mate oordelen over de kwaliteit of de noodzaak van de te leveren zorg. Ook verzekeraars hebben hier geen goed zicht op, maar wel beter dan de verzekerden. Er is hier
12
Ministerie VWS, 2e Voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet, 2005
13
Zie de Memorie van Toelichting bij de Zvw, p. 31, “[de verzekeraar] geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid past in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden.”
14
sprake van een soort delegated monitoring15 situatie. De verzekeraars zijn beter in staat om de beste prijs/kwaliteit verhouding af te dwingen dan individuele verzekerden.
Deze vier kenmerken komen in meer of mindere mate ook voor in andere economische sectoren, maar er is geen andere sector waar alle vier kenmerken tegelijkertijd optreden. Dit maakt duidelijk dat zorg geen normaal product is.
2.6 Acceptatieplicht
De Zvw kent een acceptatieplicht voor alle verzekerden voor het basispakket. Hierdoor is iedereen verzekerd van het recht op zorg.
Verzekeraars kunnen door de acceptatieplicht een verzekerdenpopulatie krijgen die meer slechte risico’s bevat dan de populatie van andere verzekeringsmaatschappijen. Hiervoor worden zij gecompenseerd via een uitkering uit een vereveningsfonds. Dit vereveningsfonds (zie ook 2.7 Risicoverevening) compenseert zorgverzekeraars voor de onevenwichtige verdeling van slechte risico’s. Voor verzekeraars blijft de prikkel aanwezig om zelf efficiënt te werken.
Verzekeraars kunnen ondanks de acceptatieplicht toch proberen bepaalde groepen `buiten de deur te houden´. Dit kan door bijvoorbeeld in bepaalde provincies een hogere premie te vragen of door het marketingbeleid te richten op groepen met een geringe zorgconsumptie, of door de aanvullende verzekeringen (waarvoor geen acceptatieplicht geldt, zie 2.8 Aanvullende verzekering) alleen aan te bieden aan goede risico´s. Mensen met een zwakke gezondheid, die zich juist om die reden vaak aanvullend zullen willen bijverzekeren, kunnen zo worden geweerd. Er geldt echter wel afspraak dat iedere verzekeraar de huidige populatie verzekerden voor 15 december 2005 een aanbieding moet doen, overeenkomend met de huidige dekking. Hierdoor zal mogelijk een grote groep slechte risico´s toch eenmalig geaccepteerd worden voor een aanvullende verzekering.
2.7 Risicoverevening
Risicoverevening is een systeem dat verzekeringsmaatschappijen compenseert voor eigenschappen van hun verzekerdenbestand (indicatoren), bijvoorbeeld gezondheidstoestand en leeftijd. Indien dit systeem perfect functioneert, wordt de verzekeraar dusdanig gecompenseerd dat (met betrekking tot deze eigenschappen) iedere verzekerde gelijkwaardig is. Voor een perfecte verevening is het belangrijk dat alle relevante eigenschappen worden meegenomen. Gebeurt dit niet, dan blijft er nog steeds een prikkel voor verzekeraars om
15
risico’s te selecteren op basis van eigenschappen die niet in de verrekening worden meegenomen.
In het nieuwe stelsel wordt risicoverevening geëffectueerd via het Zorgverzekeringsfonds. Dit fonds wordt allereerst gevuld met bijdragen van de werkgevers. Het betreft hier de inkomensafhankelijke premie die zij voor hun werknemers afdragen aan de Belastingdienst. Deze wordt aangevuld met de rijksbijdrage voor premievrij meeverzekerde kinderen en betalingen van gemoedsbezwaarden. De verzekeraar ontvangt vooraf een bedrag op basis van een risico-inschatting. Na afloop van het desbetreffende jaar wordt op basis van nacalculatie meer en minder schade verevend.
Bij de vroegere ziekenfondsverzekering werkte een vergelijkbaar vereveningssysteem de laatste jaren (tot 2006) redelijk. Door alles wat er verandert, met name het toetreden van particulier verzekerden met een ander consumptiepatroon en invoering van het no-claimsysteem voor deze groep16, zal hoogstwaarschijnlijk een verandering optreden in de uitkomsten van het tot nu toe gebruikte vereveningsmodel.
Nederland kent in het nieuwe stelsel in vergelijking met landen als België, Frankrijk, Zwitserland, Australië, Verenigde Staten en Ierland een uitgebreid vereveningssysteem. Verevening vindt zowel ex-ante als ex-post plaats. Dit gebeurt verder alleen in België. Daarnaast wordt ten opzichte van deze landen ook een uitgebreide set indicatoren meegenomen.17 Het Nederlandse vereveningssysteem lijkt in vergelijking met andere landen goed te zijn ontwikkeld, wat betekent dat er voor verzekeraars geen directe aanleiding is om slechte risico´s te weren.
2.8 Aanvullende verzekering
Iedereen kan proberen door middel van een aanvullende verzekering dekken te zoeken tegen zorgkosten die niet verzekerd zijn in het basispakket. Het is verzekeraars toegestaan om hiervoor te selecteren, bijvoorbeeld door middel van medische vragenlijsten. Dit brengt voor verzekeraars wel het mogelijke risico met zich mee van reputatieschade en overstappen.18 Er zijn twee manieren die waarschijnlijk veelvuldig zullen worden gebruikt door verzekeraars om risico’s al tijdig te onderscheiden:
16
voor ziekenfondsverzekerden is de no-claim korting al ingevoerd met ingang van 2005
17
Donker, M.A., Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel in internationaal perspectief, DNB, 2005.
18
1. Verzekeraars zijn vrij om de premie voor en de dekking van de aanvullende verzekering te differentiëren. Hierdoor kunnen uitgebreide pakketten onaantrekkelijk gemaakt worden voor slechte risico´s.
2. Verzekeraars kunnen hun marketingactiviteiten toespitsen op doelgroepen met relatief veel goede risico´s. Doelgroepen met slechte risico´s kunnen ze mijden.
3. Marktverhoudingen
De invoering van de Zvw betekent dat de verhoudingen op de verzekeringsmarkt na 1 januari 2006 anders liggen dan voorheen. Zo kunnen de vroegere ziekenfondsen zich nu bijvoorbeeld ook richten op consumenten die voordien particulier verzekerd waren. Oudere consumenten die nu nog particulier verzekerd zijn, kunnen straks door de acceptatieplicht gemakkelijker overstappen naar een andere verzekeraar.
3.1 Huidige situatie
Tot eind 2005 was de zorgverzekeringsmarkt opgedeeld in een ziekenfondsmarkt en een particuliere markt. Belangrijkste verschil is dat voor ziekenfondsen een acceptatieplicht geldt van iedereen onder een bepaalde inkomensgrens. Daarnaast werken ziekenfondsen zonder winstoogmerk.
Begin 2005 telde Nederland 59 zorgverzekeraars. Daarbij gaat het om 22 ziekenfondsen, 33 privaatrechtelijke en 4 publiekrechtelijke zorgverzekeraars. Van de 59 zorgverzekeraars horen 11 zorgverzekeraars niet tot een groep; de overige wel. Een groep kan ook een ziekenfonds en een privaatrechtelijke zorgverzekeraar bevatten. Daarnaast kunnen groepen verschillende labels op de markt brengen.19
De marktaandelen zijn ongelijk verdeeld over de groepen zorgverzekeraars. Ongeveer 70% van de verzekerden zit bij de vijf grootste groepen. Deze verzekeraars hebben landelijk gezien een individueel marktaandeel van 10 tot 20%. Op basis van berekeningen van de Herfindahl-Hirschmann Index stelt de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) dat, als sprake zou zijn van landelijk werkende concurrentie, er op voorhand geen reden is om ervan uit te gaan dat er een gebrek aan concurrentie zou zijn.20 Wel zijn ziekenfondsen, als gevolg van hun jarenlange monopoliepositie, nog sterk geconcentreerd in bepaalde regio´s (zie 3.2.1 Historische marktverdeling).
3.2 Concurrentie
Een van de belangrijkste redenen voor de stelselverandering in de gezondheidszorg is te komen tot een efficiëntere zorg. Het kabinet denkt dat dit doel het beste te bereiken is door het vergroten van de concurrentie met als gevolg een betere marktwerking.
19
Vektis, Zorgthermometer april 2005
20
Zoals reeds gemeld waren er begin 2005 in Nederland 59 zorgverzekeraars. Veel van deze labels behoren tot dezelfde groep. Dit is deels het gevolg van fusies in het (recente) verleden. De grootste (groepen van) zorgverzekeraars zijn momenteel Achmea, VGZ, CZ, Menzis en Agis, allen (deels) voortgekomen uit de oude monopolieziekenfondsen.21 Keuzenkamp en Kok (2003) merken op dat Nederlands en Amerikaans onderzoek de vereiste minimale grootte van de verzekerdenpopulatie voor zorgverzekeraars op rond 50.000 tot 100.000 verzekerden schat. Deze omvang van het verzekerdenbestand is noodzakelijk om efficiënt te kunnen werken en voor een goede samenstelling van de risico´s in de verzekerdenpopulatie. Na de invoering van de Zvw zal de tendens van fusies zich waarschijnlijk voortzetten. Daarnaast is er ook sprake van een nieuwe mogelijkheid: ziekenfondsen en particuliere verzekeringsmaatschappijen kunnen eveneens fuseren. Ziekenfondsen hebben van oudsher een groot verzekerdenbestand, dat sterk vertegenwoordigd is in een bepaalde regio. De particuliere verzekeringsmaatschappij brengt bij een eventuele fusie veel goede risico´s in22. Daarnaast zullen verzekeraars mogelijk ook meer gaan samenwerken om samen efficiënter zorg te kunnen inkopen, maar hier stelt de NMa wel strenge regels voor. Bij dergelijke horizontale samenwerking dient een tweetal vragen te worden gesteld. Ten eerste: beperkt de samenwerking de concurrentie tussen zorgverzekeraars? Vervolgens: zo ja, is het vanuit publiek belang toch wenselijk dat de samenwerking bestaat?23
Een mogelijk gevolg van het samengaan en samenwerken van verzekeraars is dat er mogelijk teveel marktmacht komt te liggen bij enkele partijen. Hierdoor zal de prijs mogelijk hoger worden en de dienstverlening zou slechter kunnen worden, dan het geval zou zijn in een markt met volledige mededinging.
Het CPB meldt: “Indien dit resulteert in een situatie waarin ook op langere termijn minstens vier landelijk actieve verzekeraars overblijven, kan nog steeds sprake zijn van voldoende concurrentie tussen verzekeraars. Actief mededingingstoezicht is in zo’n relatief geconcentreerde markt een belangrijke vereiste.”24
3.2.1 Historische marktverdeling
Ziekenfondsen hadden tot 1992 ieder hun eigen exclusieve regionale markt. Als gevolg van hun jarenlange monopoliepositie zijn ziekenfondsen nog steeds sterk geconcentreerd in
21
NMA, conceptnota De geografische dimensie van de zorgverzekeringsmarkt
22
De particuliere verzekeringsmaatschappij brengt met name goede risico’s in, omdat zij, in tegenstelling tot ziekenfondsen, in het oude stelsel geen acceptatieplicht kenden.
23
CTZ, Monitor zorgverzekeringsmarkt, 2005
24
bepaalde regio´s. Van den Brink (2001) schat dat in 2001 bij de regionaal grootste zorgverzekeraar gemiddeld 77 procent van de ziekenfondsverzekerden verzekerd was. De Heij (2004) geeft aan dat het regionale ziekenfonds in 2003 in een kwart van de regio´s een marktaandeel heeft van meer dan 75%. Door de samenvoeging van de markten voor bij een ziekenfonds en particulierverzekerden zal volgens een studie van Nyfer25 de gemiddelde concentratie “verdunnen” tot omstreeks 50%. Er kunnen echter sterke verschuivingen optreden, bijvoorbeeld door het ontstaan van collectiviteiten. Daarnaast is het afhankelijk van de prijsgevoeligheid van verzekerden en de keuze tussen natura- en restitutiepolis of men wel bij de regionaal grootste verzekeraar blijft.
3.2.2 Verdeling efficiëntiewinst
Regionaal grote verzekeraars zullen mogelijk in staat zijn grote inkoopvoordelen te behalen in een bepaalde regio. Door hun grote marktaandeel in die regio is de prikkel om deze voordelen door te geven aan de verzekerden in die regio kleiner. Mogelijk zal de verzekeraar deze inkoopvoordelen op de ene markt ten goede laten komen aan verzekerden op andere markten. In 2004 heeft minister De Geus, destijds plaatsvervangend minister van VWS in het demissionaire kabinet-Balkenende I, de farmaceutische industrie gedwongen om de prijzen van medicijnen fors te verlagen. Het ging hier vooral om generieke medicijnen met een verlopen patent. De premies voor 2004 waren al vastgesteld, waardoor de verzekeraars de besparing door deze maatregel, geschat op 600 miljoen euro, in eigen zak konden steken. Deze inkoopvoordelen werden niet doorgegeven aan de consument.
In 2006 kan zich ook een situatie voordoen, waarbij de beoogde prikkels die uitgaan van de Zvw leiden tot verbetering van de efficiëntie of lagere zorgkosten. Of dit gebeurt, is echter nog maar de vraag. Reëel is wel om te verwachten dat de inkoopvoordelen in de ene regio groter zijn dan in de andere. Hierdoor zou kruissubsidiëring kunnen plaatsvinden.26
3.2.3 Toetredingsdrempels
Gezien de eigenschappen van het product zorg is (het ontbreken van) de reputatie van de zorgverzekeraar een mogelijke toetredingsdrempel. Ook het mogelijk ontbreken van kennis over de verzekerdenpopulatie bemoeilijkt de toetreding door nieuwkomers. Voor de toetreding is het daarom van belang dat de informatievoorziening en de transparantie van de markt goed in de gaten gehouden worden. Indien de kwaliteit van verzekeraars objectief
25
Nyfer, Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte, 2003, pag. 41
26
meetbaar is, kunnen bestaande zorgverzekeraars zich beter profileren in nieuwe regio’s, waardoor toetreding gemakkelijker wordt. Voor geheel nieuwe zorgverzekeraars blijft de reputatie van zittende zorgverzekeraars een toetredingsdrempel. Daarnaast kan ook de sterke positie van de zittende zorgverzekeraars bij de zorginkoop een toetredingsdrempel vormen. Bij de bestaande zorgverzekeraars is altijd sprake van een potentiële toetreder. Dit hoeft overigens niet een geheel nieuwe partij te zijn. Er kan ook sprake zijn van een andere financiële instelling die zorgverzekeringen gaat verstrekken.
Er doen zich nog wel enkele andere mogelijke gevaren voor. Bij een te groot marktaandeel kunnen zorgverzekeraars te hoge prijzen vragen. Doordat er weinig andere verzekeraars zijn, is het voor consumenten lastig om over te stappen. De huidige zorgverzekeraar kan indien er sprake is van een nieuwe toetreder zijn prijzen verlagen en eventueel zelfs onder de kostprijs aanbieden. Doordat hij de laagste premie heeft, zullen weinig verzekerden overstappen naar de nieuwkomer. Zodra de toetreder weer verdwenen is en zijn marktmacht weer hersteld is, kan de gevestigde verzekeraar de prijs weer verhogen om de geleden schade in te halen. Dit kan echter wel schadelijk zijn voor de reputatie van de verzekeraar. Het kan echter ook zo zijn dat een potentiële toetreder gebruik maakt van winsten op andere markten om tegen een scherp tarief zorgverzekeringen aan te bieden. Door middel van een dergelijke kruissubsidiëring dekt hij de verliezen op de ene markt, door winsten op andere markten hiervoor te gebruiken. Hiermee dwingt hij de gevestigde zorgverzekeraar om zijn prijzen ook te verlagen. Dit is echter slechts acceptabel totdat het kostprijsniveau bereikt is. Het misbruik van marktmacht door roofprijzen is in Nederland verboden op basis van de Mededingingswet. Wanneer de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) inwerking treedt, is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als eerste aan zet om via specifieke verplichtingen te voorkomen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders misbruik maken van hun marktmacht. De NMa richt zich in de zorgmarkt vooral op het opsporen en bestrijden van kartels en het beoordelen van fusies. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Protocol CTZ, CTG/ZAio en NMa.
Omdat er geen sprake is van een gelijke uitgangspositie voor de verzekeraars moet er op worden toegezien dat grote of financieel sterke verzekeraars de markt voor anderen niet verstoren. Hiervoor is een goede samenwerking tussen de bovengenoemde toezichthouders vereist.
3.3 Prijselasticiteit
ziektekosten-verzekeraar als deze goedkoper is. Er zijn verschillende studies verricht naar de prijsgevoeligheid van ziekenfondsverzekerden.27 De conclusie is doorgaans dezelfde: de prijselasticiteit is laag.
De prijsgevoeligheid van verzekerden is in Duitsland en de VS hoger dan in Nederland. Dit heeft o.a. te maken met het systeem waarbinnen in Nederland de keuzes gemaakt moeten worden. Volgens Schut en Hassink (2002) speelt in de VS ook het feit dat veel ziektekostenverzekeringen afgesloten worden via de werkgever een belangrijke rol. De werkgever stelt overzichten op waaruit de werknemer kan kiezen. Het gaat om een beperkt aantal polissen. Dergelijke overzichten verkleinen de hoeveelheid te verwerken informatie en maken dat de werknemer meer aandacht schenkt aan de hoogte van de premie.
Door de invoering van de Zvw neemt, in vergelijking met de huidige ziekenfondsverzekering, de diversiteit in basispakketten toe. Hoewel de dekking voor iedereen gelijk is, kan de verzekeraar pakketten aanbieden met een verschillend eigen risico en met een verschillende vergoedingsvorm. Dit maakt het minder eenvoudig om premies met elkaar te vergelijken en zal daarom vermoedelijk een negatief effect hebben op de prijselasticiteit. Het systeem met eigen risico’s werkt tevens risicoselectie in de hand. Goede risico’s zullen immers sneller kiezen voor de combinatie van een lagere premie met een hoger eigen risico.
De transparantie op de zorgverzekeringsmarkt neemt toe door de websites28 waarop de maatschappijen vergeleken kunnen worden. Doordat de zorgverzekeraars gemakkelijker vergelijkbaar worden voor verzekerden, blijft er meer aandacht over voor de premiehoogte. De prijselasticiteit van consumenten kan daardoor toenemen.
Door de ontwikkeling van natura en preferred provider-polissen29 kunnen de prijsverschillen veel groter worden dan op dit moment het geval is. De prijselasticiteit kan hierdoor toenemen. De groep die voorheen beperkte overstapmogelijkheden had, omdat hij buiten het ziekenfonds viel, kan in het nieuwe stelsel vrij kiezen tussen alle verzekeraars. Er geldt immers een acceptatieplicht. De prijselasticiteit van deze voorheen beperkte groep gaat straks ook meewegen. Onbekend is nog of (en zo ja hoe) dit de prijselasticiteit zal beïnvloeden. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen twee groepen. Er zijn goede risico’s, zoals studenten, en slechte risico’s, zoals ouderen. Te verwachten is dat de eerste groep zeer prijsgevoelig is en een hoge prijselasticiteit kent. De tweede groep hecht waarschijnlijk vooral
27
Zie bijvoorbeeld: IOO, 2000, Concurrentie tussen particuliere zorgverzekeraars, IOO b.v., Zoetermeer. En Schut, F.T., S. Gress en J. Wasem, 2002, Consumer price sensitivity choice in Germany and the Netherlands, Working Paper.
28
Enkele voorbeelden zijn onder andere Independer.nl en Kiesbeter.nl
29
waarde aan kwaliteit van de zorg en van de verzekeraar en zal juist deze factor zwaar laten meewegen.
3.4 Mobiliteit
Door de invoering van de Zvw kunnen verzekerden overstappen naar iedere willekeurige verzekeraar. De verzekeraar ontkomt er op grond van de acceptatieverplichting niet aan iedere verzekerde te accepteren. De vraag is in hoeverre verzekerden bereid zijn om over te stappen. In de eerste maanden van 2005 is rond de 3% van zowel de ziekenfondsverzekerden als van de particulier verzekerden bewust overgestapt naar een andere zorgverzekeraar. Laske en Schut (2005) concluderen tot een toenemende mobiliteit. Daarnaast neemt ook het percentage verzekerden dat overwogen heeft over te stappen toe. In de eerste maanden van 2005 heeft 10,7% van de ziekenfondsverzekerden serieus overwogen over te stappen.30
3.4.1 Status quo bias
In de literatuur31 wordt de onbekendheid met en de onzekerheid over de kwaliteit van een andere zorgverzekeraar aangeduid met status quo bias. Verzekerden hebben op basis van hun ervaringen in het verleden een bepaald beeld van de kwaliteit van hun verzekeraar. Op basis daarvan hebben zij ook een verwachting voor de kwaliteit van de verzekeraar in de toekomst. Samuelson en Zeckhauser komen tot de conclusie dat veel besluiten in de realiteit een status-quo karakter hebben; namelijk niets doen en blijven in de huidige situatie. Uit een reeks van experimenten blijkt dat dit gedrag zich in het bijzonder voordoet bij individuen. De gegevens over de selecties van gezondheidsplannen en pensioenplannen van de door hen onderzochte faculteitsleden openbaren dat status quo bias bij belangrijke echte besluiten wezenlijk is. Samuelson en Zeckhauser noemen mogelijke economische en psychologische verklaringen voor deze bias.
3.4.2 Overstapbereidheid
Afgelopen maanden hebben diverse partijen onderzoek gedaan naar de bereidheid van consumenten om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. Volgens een enquête van TNS NIPO in 2005 is meer dan de helft van de volwassen Nederlanders (53%) van plan zich te oriënteren op de markt van de zorgverzekeraars, op zoek naar de beste aanbieder. En 61 % van de ziekenfondsverzekerden heeft behoefte ergens anders te gaan kijken. Dat is meer dan
30
Laske, T., Schut F.T., Monitor verzekerdenmobiliteit, iBMG, 2005
31
de particulier verzekerden, waar 41% deze behoefte voelt. Jongeren zullen meer de alternatieven op de markt gaan onderzoeken dan mensen ouder dan 55; hier liggen de percentages respectievelijk op 61% en 35%. Ook blijkt dat vrouwen vaker (60%) van plan zijn om het aanbod van andere zorgverzekeraars te bekijken dan mannen (47%). Uiteindelijk verwacht maar bijna één op de vijf mensen daadwerkelijk van zorgverzekeraar te veranderen, namelijk 18%. Hierbij zit geen noemenswaardig verschil tussen huidige ziekenfonds en particulier verzekerden.32
Onderzoeksbureau Team Vier heeft in 2005 eveneens onderzoek verricht. Bijna één op de drie Nederlanders (31%) denkt, ondanks het nieuwe zorgstelsel, bij dezelfde verzekeraar te blijven. Evenveel mensen staan niet onwelwillend tegenover een verandering. De grootste groep (37%) weet nog niet wat te doen. Op de vraag of men ooit de behoefte heeft gehad om van zorgverzekeraar te veranderen, antwoordt bijna 40% bevestigend. Ruim 40% heeft die behoefte nooit gevoeld. Volgens Team Vier hebben jongere verzekerden (36%) veel minder het idee dat ze op dit moment bij de beste zorgverzekeraar verzekerd zijn dan oudere personen (56%).33
Als we kijken naar andere landen zijn er in België en Zwitserland ook goede mogelijkheden voor verzekerden om over te stappen. Zij kunnen hier zelfs respectievelijk vier- of tweemaal per jaar wisselen van verzekeraar. In de praktijk blijkt echter dat de mobiliteit in deze landen nog zeer beperkt is.
3.4.3 Verandering mobiliteit na invoering Zvw
Vektis geeft in haar zorgthermometer34 een opsomming van enkele factoren die een rol spelen bij de verandering van de mobiliteit van verzekerden na invoering van de Zvw.
Vektis geeft aan dat er mogelijk een toename van de mobiliteit plaatsvindt omdat verzekerden zich door het campagneoffensief van de overheid en van individuele zorgverzekeraars bewust worden van de overstapmogelijkheid. Daarnaast zijn er ook verzekerden die op dit moment nog moeilijk kunnen overstappen (bijvoorbeeld collectief verzekerden, chronisch zieken en ouderen). Zij kunnen dit na invoering van de basisverzekering alsnog doen. Er is sprake van een toename van transparantie op de markt. Doordat het basispakket overal gelijk is, kunnen premies gemakkelijker vergeleken worden. Volgens Vektis is er sprake van grotere premieverschillen dan voorheen, omdat sommige zorgverzekeraars meer geld (kunnen) 32 Staatscourant, 2005, nr. 128 33 ZN Journaal, 2005, nr. 25 34
inzetten. Voornamelijk voor ziekenfondsverzekerden gaat de nominale premie omhoog. Mogelijk ervaren zij hierdoor een extra prikkel om over te stappen.35 Daarnaast denkt Vektis dat het aantal collectiviteiten zal toenemen, omdat de huidige ziekenfondsverzekerden (circa 10 miljoen) nu veelal niet via een collectief contract zijn verzekerd en tal van organisaties in de markt komen die namens een groep verzekerden willen onderhandelen met verzekeraars (zie 5.2 Collectiviteiten).
Naast de veranderingen die zorgen voor een toename van de verzekerdenmobiliteit zijn er ook factoren die juist zorgen voor een afname van de verzekerdenmobiliteit. Een belangrijk punt hierin is dat er geen loongrensoverschrijders meer zijn. De wettelijke stroom van iedereen die verplicht in of uit het ziekenfonds moet vervalt hierdoor. Vektis verwacht door de onzekerheid bij verzekerden ten aanzien van de toekomst en de stelselwijziging dat de overgrote meerderheid van hen voorlopig bij de huidige zorgverzekeraar blijft. Ook vermoedt Vektis dat als gevolg van de grotere transparantie verzekerden ‘door de bomen het bos niet meer zien’. Consumenten beschikken eigenlijk eerder over teveel dan te weinig informatie.
3.5 Collectieve contracten
In de huidige particuliere markt is het voor werkgevers gebruikelijk om met verzekeraars te onderhandelen over een collectief contract voor hun werknemers. In de Zvw is het toegestaan aan rechtspersonen, dus niet alleen werkgevers, om als collectief te onderhandelen met verzekeringsmaatschappijen over een korting op de premie. Het is verzekeraars namelijk toegestaan om, mits goed onderbouwd, collectieven een korting te geven van maximaal 10% van de nominale premie van de betreffende polis. De korting mag slechts gekoppeld zijn aan het aantal deelnemers en niet aan kenmerken zoals het risicoprofiel van de deelnemers. Daarom geldt voor collectieve contracten van vergelijkbare omvang wettelijk verplicht dezelfde premie(korting).
Voor verzekeraars zijn collectieven zeer interessant. Een collectief kan namelijk een groep gevarieerde personen zijn met gespreide risico’s. Dit geldt niet alleen indien een collectief contract wordt afgesloten met een werkgever, maar bijvoorbeeld ook indien het contract wordt afgesloten met een patiëntenvereniging. In dat geval kan de verzekeraar zich bijvoorbeeld gaan specialiseren in het type zorg, waaraan deze groep verzekerden in het bijzonder behoefte heeft. Daarnaast kunnen verzekeraars, door een collectief contract te
35
sluiten met een grote werkgever, zich “inkopen” in een bepaalde regio. Mochten veel collectiviteiten in een regio bij de grootste regionale verzekeraar liggen, dan kan dit ook een bedreiging vormen. Indien de verzekeraar naast zorgverzekeringen ook andere producten aanbiedt, kunnen zij deze mogelijk ook verkopen aan dezelfde consument. Op deze manier kan de verzekeraar scope voordelen behalen.
De verzekeraar kan ook met de werkgever aan wie hij de collectiviteitskorting verleent, naast een zorgverzekering ook andere verzekeringsovereenkomsten aangaan. Daarnaast kunnen de werkgever en de verzekeraar samen kijken op welke manier het verzuim in het bedrijf kan worden teruggebracht.
4. Inkoopmarkt
De zorginkoopmarkt is de markt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het kabinet denkt met de invoering van de Zvw te bewerkstelligen dat op deze markt meer concurrentie ontstaat. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten met elkaar in onderhandeling over de hoeveelheid, prijs en kwaliteit van de zorg. Deze onderhandelingen zullen een grote rol spelen bij de totstandkoming van de totale kosten van de zorg.36 Een goede inkooppositie van een zorgverzekeraar bij zorgaanbieders kan de zorgverzekeraar belangrijke voordelen opleveren in de strijd om de verzekerden. In dat kader is het dan ook zeker van belang om deze markt iets nader te bekijken.
4.1 Zorgaanbieders
Er zijn verschillende typen zorgaanbieders, onder andere ziekenhuizen, huisartsen, fysio-therapeuten en apothekers. Deze zorgaanbieders zijn verschillend georganiseerd. In zieken-huizen zijn verschillende vormen van zorg verenigd. Huisartsen en fysiotherapeuten kunnen zich overal vestigen. Dit maakt het voor zorgverzekeraars lastig om met al deze vrije beroepsbeoefenaren individueel een zorgcontract aan te gaan. Bij ziekenhuizen is een tendens waar te nemen van fusies. Veel regionale ziekenhuizen gaan nauw samenwerken of zelfs fuseren om op die manier efficiënter te werken en kosten te besparen. Ziekenhuizen hebben op dit moment geen winstoogmerk. Daardoor ontbreekt deels de prikkel om efficiënt te werken.
4.1.1 Toenemende marktwerking
Vanaf 1 januari 2005 gelden voor de medisch-specialistische zorg productomschrijvingen in de vorm van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s). Alle activiteiten van ziekenhuizen en medisch specialisten zijn in deze DBC’s begrepen. Alle kosten die betrekking hebben op dezelfde behandeling worden in één keer in rekening gebracht. Voor een deel van de DBC’s, zoals eenvoudige ingrepen als knie- en oogoperaties (de zorgeheten B-DBC’s) en verder fysiotherapie, psychotherapie en zittend ziekenvervoer, gelden inmiddels vrije onderhandelingen met betrekking tot prijs en volume. B-DBC´s omvatten momenteel 10%37 van het aantal behandelingen en ongeveer 8% van totale ziekenhuisbudget. Het is de bedoeling dat dit gedeelte in de loop der jaren wordt uitgebreid, maar het is nog onduidelijk
36
De voormalige ziekenfondsen boden al naturapolissen aan en onderhandelden in het oude stelsel ook al over de zorginkoop
37
wanneer deze uitbreiding gaat plaatsvinden. Voor het overige deel van de behandelingen worden de tarieven vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG/Zaio).
4.2 Verhouding zorgverzekeraar – zorgaanbieder
Vanuit de zorgverzekeraar bezien zijn ziekenhuizen qua financieel belang de voornaamste zorgaanbieders. De ziekenhuiskosten beslaan namelijk 50% tot 60% van het totale zorgbudget.
Toch is door het beperkte aantal DBC´s waarover onderhandeld kan worden, de mogelijke prijswinst vooralsnog gering. De korting die een regionaal sterke verzekeraar bij een ziekenhuis (in die regio) kan bedingen is gemiddeld hoger dan de korting die andere verzekeraars in die regio kunnen bemiddelen. 38 Er kan een kostenbesparing behaald worden van 60% van de totale zorgkosten * 8% vrij onderhandelbaar gedeelte * kostenvoordeel39 < 1%.40
Bij de andere DBC´s, de zogeheten A-DBC´s, kan vooralsnog niet worden onderhandeld over de prijs, maar mogelijk kan de verzekeraar daar wel andere zaken bij bedingen.
Uit gesprekken van de NMa met een aantal ziekenhuizen blijkt dat zij de grootste prijskorting geven op basis van volume.41 Met andere woorden, de grootste verzekeraar betaalt de laagste prijs, terwijl voor de andere verzekeraars soms zelfs een “risico-opslag” geldt op basis van grootte. Ziekenhuizen geven aan niet of nauwelijks op kwaliteit of service te onderhandelen. Voor verzekeraars is het aantrekkelijk om gezamenlijk zorg in te kopen in regio’s waarin zij een beperkt marktaandeel hebben. Deze inkoopcombinaties zijn echter niet zomaar toegestaan. De NMa toetst of deze combinaties niet in strijd zijn met de mededingingswetgeving en keurt deze alleen goed indien hun opereren maatschappelijk gezien tot voordelen leidt. Ook voor ziekenhuizen zijn inkoopcombinaties positief. Men is dan minder tijd en geld kwijt aan het voeren van onderhandelingen.
Er blijft echter sprake van een spanningsveld tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Een regionaal grote zorgverzekeraar kan eigenlijk niet om de lokale zorgaanbieders, en in het bijzonder het lokale en het regionale ziekenhuis, heen. Hoe deze beide partijen straks met dit spanningsveld omgaan en in welk marktevenwicht dat uiteindelijk resulteert, zal moeten blijken.
38 CTG-Zaio, Oriënterende monitor Ziekenhuiszorg, 2005 .
39
Het kostenvoordeel hangt onder andere af van de onderhandelingsmacht van verzekeraars.
40
NMa, conceptnota De geografische dimensie van de zorgverzekeringsmarkt, 2005.
41
4.3 Verticale integratie
Voor de verzekeraar kan het interessant zijn om zelf bepaalde vormen van zorg te gaan aanbieden. Deze mogelijkheid doet zich op dit moment al voor bij de farmaceutische dienstverlening. Er zijn al enkele zorgverzekeraars met een eigen apotheek. Zorgverzekeraars Nederland heeft ook wel eens de mogelijkheid geopperd om zelf generieke geneesmiddelen te gaan produceren. Verzekeraar Menzis beloont artsen indien zij goedkope merkloze medicijnen voorschrijven in plaats van de duurdere merkmedicijnen.
Voor zorgverzekeraars zijn drie soorten relatie mogelijk met de zorgaanbieder42:
1. De zorgverzekeraar kan een zorgaanbieder, bijvoorbeeld huisarts of apotheker, in dienst nemen. Juridisch verleent de zorgverzekeraar dus zelf de verzekerde zorg.
2. De zorgverzekeraar financiert de zorgaanbieder en probeert via de verkregen zeggenschap de beschikbaarheid van kwalitatief goede zorg voor zijn verzekerden te vergroten.
3. De zorgverzekeraar belegt in een zorgaanbieder met het oog op financieel rendement. Situatie 1 is onder de Zvw toegestaan. Verzekeraars hebben een zorgplicht. Dit kan door het inkopen van zorg, maar ook door het zelf aanbieden van zorg.
Situatie 2 is te zien als een risicodragende nevenactiviteit voor de verzekeraar. Risicodragende nevenactiviteiten zijn in principe verboden. De Nederlandsche Bank (DNB) geeft echter wel toestemming voor het verrichten van nevenactiviteiten die dienstbaar zijn aan de uitvoering van het verzekeringsbedrijf, zolang verzekeren de hoofdactiviteit van de onderneming blijft. Op basis van de zorgplicht kan de situatie zich voordoen dat bij gebrek aan voldoende (kwalitatief goed) aanbod er voor de verzekeraar geen andere mogelijkheid blijft dan financiële of bestuurlijke deelneming in een zorginstelling. DNB zal de deelneming echter eerst toetsen.
Het louter financieel beleggen in de zorginstelling (situatie 3) wijkt niet af van beleggingen in andere vennootschappen. De normale beleggingsvoorschriften van DNB zijn hierop van toepassing. DNB houdt er toezicht op dat de beleggingsportefeuille de continuïteit van de verzekeraar niet in gevaar brengt.
Ongewenste verticale integratie kan worden bestreden met het instrumentarium dat is voorzien in de Wmg. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) kunnen optreden indien de concurrentie in het geding is. CTZ,
42
CTG/ZAio en NMa hebben in juni 2005 hierover afspraken gemaakt in een protocol. Er is hier de mogelijkheid tot preventief optreden, voordat sprake is van machtsmisbruik.
4.4 No Claim en eigen risico
De no-claim regeling zoals die straks in de Zvw gaat gelden, geldt sinds 2005 al voor de Zfw. De Eerste Kamer heeft bij de behandeling van het wetsvoorstel voor de no-claim teruggaveregeling de minister van VWS gevraagd om de effecten van deze regeling in kaart te brengen. Dit is gedaan door Goudriaan en Snijders43.
Zij komen tot de volgende conclusies van mogelijke effecten:
1. Minder mensen worden door de huisarts doorverwezen naar de specialist.
2. Verzekerden zijn eerder geneigd om naar de huisarts te gaan in plaats van naar de spoedeisende eerste hulp (de huisarts valt namelijk buiten de no-claim regeling). 3. Mensen zullen minder snel een second opinion aanvragen
4. Verzekerden zullen minder vaak hun arts vragen om genees- of hulpmiddelen voor te schrijven en zo mogelijk kiezen voor goedkopere varianten, zoals generieke geneesmiddelen in plaats van specialités.
Als de werkdruk op de huisarts te groot wordt, zullen de eerste vier effecten op termijn afzwakken. Door de invoering van de no-claim regeling is mogelijk sprake van een afname van de totale zorguitgaven. Dit effect is natuurlijk positief, maar aan realisatie ervan zijn wel uitvoeringskosten verbonden. De vraag is natuurlijk of de hogere uitvoeringskosten worden goedgemaakt door de voorziene daling van de uitgaven voor de gezondheidszorg zelf.
Belangrijk voor de no-claimteruggave regeling is de kennis hiervan bij de verzekerden. Uit onderzoek44 blijkt dat hun kennis over de teruggaveregeling vooralsnog zeer beperkt is.
De regeling van een eigen risico is vooral voor schadeverzekeraars en (particuliere) zorgverzekeraars een belangrijk instrument om middels het aantal claims, de schade te beperken. Dit komt omdat een eigen risico tot gevolg heeft dat verzekerden meer schade zelf betalen en de zorgverzekeraar minder. Daarnaast gaat ook een remmende werking van het eigen risico uit op het zorgverbruik: het remgeldeffect. Dit effect heeft een drukkende werking op de totale kosten van de gezondheidszorg. Voor verzekerden zonder eigen risico bestaat
43
Goudriaan, R. en R.W.D.J. Snijders, Evaluatiekader voor de no-claimteruggaveregeling, 2005
44
geen financiële prikkel tot matiging van zorggebruik. Dit geldt ook voor verzekerden met een eigen risico, die dit al hebben volgemaakt.
De Zvw kent een vrijwillig eigen risico. Een eigen risico betekent een lagere premie, waardoor vooral goede risico´s hiervoor zullen kiezen. Hun aandeel in de totale zorgkosten is echter beperkt. Slechte risico´s zullen waarschijnlijk het eigen risico geheel volmaken. Voor hen is het aantrekkelijker om te kiezen voor een polis zonder eigen risico. Daarom zal het eigen risico in de Zvw nauwelijks een remmend effect hebben op de totale zorgkosten. Daarnaast is het de vraag of er daadwerkelijk sprake is van een daling van de zorgkosten, of dat er ook een deel van de zorgkosten niet gedeclareerd is.
4.5 Keuze voor zorgaanbieder
Patiënten kunnen, afhankelijk van hun verzekeringspolis, vrij kiezen tussen de verschillende zorgaanbieders. Hier doemen echter obstakels op.
Ten eerste is er een kleine groep, die niet zelf kan kiezen bij welke zorgaanbieder zij hun zorg verleend krijgen. Het gaat hier om patiënten die spoedeisende hulp nodig hebben, maar op dat moment niet meer in staat zijn om aan te geven naar welke zorgaanbieder zij toe willen. Ten tweede kan de patiënt een naturapolis hebben, waarbij de verzekeraar de zorg heeft ingekocht bij een zorgaanbieder buiten de regio. In dat geval moet de patiënt de keuze maken of hij bereid is om naar de andere regio te reizen voor een behandeling of dat hij in zijn eigen regio gebruikt maakt van de zorg en daarvoor (deels) een vergoeding ontvangt.
Ten derde is er, met name bij de slechte risico´s, sprake van een vertrouwensband tussen de patiënt en de arts. Deze patiënten zullen daardoor niet snel geneigd zijn om voor een andere dan de huidige zorgaanbieder te kiezen.
5. Gevolgen voor het toezicht
DNB is belast met het prudentiële toezicht op de zorgverzekeraars. Dit prudentiële toezicht op de zorgverzekeraars wijkt in beginsel niet af van dat op alle andere particuliere (schade-) verzekeraars. Het begint met de vergunningverlening en omvat onder meer de toetsing van bestuurders, eisen aan de administratieve organisatie en interne controle, evenals een beoordeling van de financiële positie, waarbij de solvabiliteit essentieel is. Dit hoofdstuk geeft allereerst een kort overzicht van de nadelige gevolgen van een faillissement van een zorgverzekeraar. Vervolgens biedt het een overzicht van risico´s die betrekking hebben op het toezichtsgebied van DNB.
5.1 Faillissement
Naast de risico´s zijn ook de mogelijke gevolgen van een eventueel faillissement van een zorgverzekeraar van belang. Een faillissement heeft negatieve gevolgen voor de verzekerden, de verzekeraar, zorginstellingen en de maatschappij als geheel.
De verzekerden kunnen eenvoudig een nieuwe verzekering vinden, aangezien een acceptatieplicht geldt. Zij kunnen echter hun aanvullende verzekering verliezen, indien een andere maatschappij hen hiervoor niet accepteert, dan wel een hogere premie in rekening brengt. Ouderen, chronisch zieken en andere slechte risico´s zullen daarom door een eventueel faillissement het meest getroffen worden. Eventueel zou een zorgverlener kunnen weigeren om dergelijke patiënten nog langer te behandelen. Zorgverleners, die sterk afhankelijk zijn van een zorgverzekeraar lopen een groot risico om getroffen te worden.
Het negatieve gevolg voor de verzekeraar, indien hij deel uitmaakt van een groep, is de reputatieschade die de groep oploopt bij een eventueel faillissement. Indien de verzekeraar ook nog op andere deelmarkten actief is zullen andere verzekerden hier ook nadeel van ondervinden.
5.2 Collectiviteiten
om deze grote populatie verzekerden van dienst te kunnen zijn. Omgekeerd geldt voor verzekeraars die hun verzekerdenpopulatie aanzienlijk zien dalen dat zij met te hoge vaste lasten en loonkosten komen te zitten, ten opzichte van het aantal verzekerden. De door de verzekerden betaalde premie is in dat geval niet voldoende om deze kosten te dekken.
5.2.1 Marktontwikkelingen
Naast de mogelijkheden voor werknemers om zich via hun werkgever collectief te verzekeren, zijn op dit moment diverse andere initiatieven waar te nemen waarbij burgers zich verenigen om gezamenlijk een korting op de basisverzekering proberen te bedingen. Het Independer Zorg Collectief (IZC) is hier een voorbeeld van met ruim 250.00045 aanmeldingen. Independer verwacht dat het aantal deelnemers nog kan doorgroeien tot 300.000 à 500.000. Ook het Verbond Voor Zorgverzekerden (VVZ) van notaris Gaalman uit Oldenzaal hoopt op grote aantallen geïnteresseerden voor zijn collectief. De VVZ heeft inmiddels 160.00046 leden. Beide collectieven verwachten op basis van het grote aantal leden korting te kunnen bedingen bij meerdere verzekeraars, waarna de leden zelf kunnen kiezen bij welke verzekeraar zij hun zorgpolis willen afsluiten. Dat men interesse toont in het collectief wil overigens niet zeggen dat men ook daadwerkelijk via dit collectief de verzekering gaat afsluiten. Over de samenstelling van deze collectieven is op dit moment niets bekend. Te verwachten zou zijn dat het merendeel van de werkende bevolking zich via zijn werkgever collectief verzekerd. Het zou hier dus kunnen gaan om een grote groep niet-werkenden, die mogelijk ongezonder zijn dan deelnemers in andere collectieven. Mogelijk maken ook zelfstandigen deel uit van deze collectieven.
Een andere tendens die te zien is, is dat verzekeraars proberen om met grote groepen een collectief contract af te sluiten om op die manier extra verzekerden binnen te halen. Enkele voorbeelden hiervan zijn contracten van Achmea met NOC-NSF en de ouderenbond en van Menzis met het FNV. Dergelijke grote overeenkomsten kunnen leiden tot enorme verschuivingen op de verzekerden markt.
Deloitte heeft onderzoek gedaan naar het overstapgedrag van Nederlanders. Zij schatten dat 40% van de consumenten op 1 januari 2006 een andere verzekeraar neemt. In 2007 zal echter slechts 5% van de verzekerden opnieuw opzoek gaan naar de goedkoopste of de beste verzekeraar. Volgens Deloitte sluiten verzekeraars het liefst meerjarige contracten af met collectieven van verzekerden. Daardoor gaat de markt komende jaren `op slot´. Door nu een
45
Stand per 16 november 2005 – Bron: www.independer.nl
46
lage premie aan te beiden, worden klanten voor meerdere jaren ingekocht. Volgens Deloitte zal de markt van collectief verzekerden volgend jaar sterk in omvang toenemen, omdat ongeveer 3,5 miljoen verzekerden zich vanuit het huidige ziekenfonds zullen aanmelden voor een collectieve verzekering, vooral via de werkgever. Dit maakt dat de zorgverzekeraars zich moeten opmaken voor grote schommelingen in hun verzekerdenbestand.47
5.2.2 Keuzemotief collectief
Collectieven zullen uiteindelijk moeten kiezen voor een bepaalde verzekeraar. Bedrijfscollectieven zullen deze keuze waarschijnlijk maken op basis van het voordeel dat zij er zelf mee kunnen behalen. De uiteindelijke premie voor de werknemer is niet doorslaggevend, omdat dit de werkgever zelf niet treft. Werkgevers zullen mede kijken naar andere verzekeringen die de verzekeraar, eventueel met korting, kan aanbieden.
Collectieven als IZC en VVZ zullen hun keuze met name baseren op het uiteindelijke tarief voor de basisverzekering. Deze groep is het meest prijsgevoelig. Ook indien de collectieven bij meerdere verzekeraars korting weten te bedingen, zal een aantal verzekerden ondanks de lagere premie mogelijk bij zijn huidige verzekeraar blijven. Aan het overstappen zit immers een bepaalde administratieve rompslomp vast. Daarnaast kunnen de betrokkenen misschien al wel erg tevreden zijn over hun huidige verzekeraar. Indien de premieverschillen klein zijn, zullen zij, ondanks de hogere prijsgevoeligheid, mogelijk niet van verzekeraar veranderen. Ook deelnemers aan een dergelijk collectief kunnen door de status quo bias bij hun huidige verzekeraar blijven.
5.2.3 Mogelijke problemen
5.2.3.1 Solvabiliteitsproblemen
Iedere verzekeraar dient een bepaalde solvabiliteit te hanteren. Voor financiële instellingen wordt er gekeken naar de feitelijke risico´s. Dat kader is Europees afgestemd door middel van de nieuwe kapitaal richtlijn Solvency II. Deze regels gelden op dit moment voor pensioenfondsen, maar zal in de toekomst ook voor verzekeraars. In Nederland zal dit vormgegeven worden door middel van het Financieel Toetsingskader.
Tot het moment dat Solvency II in werking treedt, vormen de bestaande Europese schaderichtlijnen en Solvency I het wettelijke kader. Dit betekent dat zorgverzekeraars, net als
47
schadeverzekeraars een solvabiliteitseis hebben van circa 24% van de gemiddelde bruto schaden in de afgelopen drie jaar.
Er is voor zorgverzekeraars een reductie op de solvabiliteitseis met tweederde mogelijk, maar daarvoor dient voldaan te zijn aan bepaalde voorwaarden. Zo dient bijvoorbeeld de premie volgens actuariële methoden, dat wil zeggen rekeninghoudend met het risicoprofiel, berekend te worden. De basisverzekering houdt geen rekening met het risicoprofiel van de verzekerden. Het vereveningssyteem zorgt dat toch aan deze voorwaarde is voldaan, omdat er gecorrigeerd wordt voor verzekerdenkenmerken.
Naast de solvabiliteitseis komt er een risico-opslag bij, waarvan de hoogte afhankelijk is van het aantal verzekerden. Een sterkte toename van het aantal verzekerden leidt tot een hogere vereiste solvabiliteit.
De na de stelselherziening vereiste solvabiliteit van 8% is voor de particuliere verzekeraars aanzienlijk lager dan de solvabiliteit van 24% die zij tot 2006 dienden aan te houden. Voor hen valt er een aanzienlijk bedrag vrij, wat zij naar eigen inzicht kunnen besteden.
5.2.3.2 Organisatiegrootte
Verschuivingen in de omvang van hun verzekerdenbestand, die mogelijk het gevolg zijn van het opereren van prijsgevoelige collectieven, kunnen een groot probleem vormen voor verzekeraars. De grootte van hun organisatie past mogelijk niet meer bij de omvang van hun verzekerdenpopulatie.
Indien er sprake is van een sterke uitstroom van verzekerden is het onmogelijk om daar direct de grootte van de organisatie op aan te passen. De totale organisatiekosten zullen dus niet sterk dalen, terwijl de premieopbrengsten achterblijven. Hierdoor treedt er een operationeel verlies op in de bedrijfsvoering.
Bij een sterke toename van het aantal verzekerden treedt er ook een operationeel probleem op. Er zijn dan “te weinig handjes” om alle verzekerden adequaat van dienst te kunnen zijn. 5.2.4 Signaleermogelijkheden
mobiliteit van verzekerden achterblijft, dient de markt goed gemonitord te worden, zodat er geen ongewenste effecten kunnen optreden.
Ieder kwartaal rapporteren de zorgverzekeraars aan DNB. In hun rapportages geven zij inzicht in hun financiële situatie. Tevens geven zij het aantal verzekerden door. Indien de uitstroom van het aantal verzekerden groter is dan 5% ten opzichte van de stand aan het begin van het kalenderjaar of de netto groei van het aantal verzekerden meer is dan 10% ten opzichte van de stand aan het begin van het kalenderjaar is er reden om de situatie nader te bekijken. DNB heeft hiervoor de Maatwerk Tool Zorgverzekering (MTZ) ontwikkeld. De MTZ is een analysemodel, gebaseerd op de risico´s die onderscheiden zijn in het Financieel Toetsingskader. Ook zijn speciale risico-opslagen voor zorgverzekeraars meegenomen. De MTZ is echter een vereenvoudigd model dat verstoord kan worden door bijvoorbeeld het gebruik van derivaten. In dat geval moet er ook gekeken worden naar aanvullende rapportages om het feitelijke risicoprofiel in kaart te brengen.
Wettelijk geldt alleen een solvabiliteitseis, maar de MTZ biedt DNB en de verzekeraars een beter inzicht in de huidige werkelijk gelopen risico´s.
Om het overstapgedrag van verzekerden te meten, besteed DNB hier enkele vragen aan in het DNB household panel survey (DHS)48. Zowel in 2005 als in 2006 wordt geïnformeerd hoe men denkt over het switchen van verzekeraar. Begin 2006 wordt geïnformeerd of men ook daadwerkelijk is overgestapt. Het invullen van het survey gebeurt anoniem, waardoor niet vergeleken kan worden of mensen die van plan waren over te stappen, ook daadwerkelijk zijn overgestapt. Desalniettemin geeft deze meting DNB wel een indicatie van verschuivingen op de verzekerdenmarkt.
5.2.5 Conclusies en beleidsmaatregelen
Op basis van de kwartaalrapportages krijgt DNB een aardig beeld van de verschuiving van de verzekerden. Iedere verzekerde moet immers voor 1 maart een keuze maken. Na afloop van het eerste kwartaal kunnen alle verzekeraars dus aangeven hoe groot de in- en uitstroom zijn geweest. Verzekeraars waarbij een grote verschuiving heeft plaatsgevonden dienen in 2006 streng gemonitord te worden.
Voor 2007 wordt een veel geringe mobiliteit verwacht. De meeste verzekerden die in 2006 overstappen blijven in 2007 bij dezelfde verzekeraar.49 Indien de verschuiving op lange
48
Ieder jaar wordt via dit panel een uitgebreide enquête gehouden over de vermogenspositie van gezinnen, inclusief uitgebreide vragen over hun sociaal-economische achtergrond en arbeidsmarktpositie. Met de DHS is een gedetailleerd overzicht van de financiële positie van de Nederlandse gezinshuishoudens te construeren
49
5.3 Onzekerheden
Eind 2005 stellen verzekeraars hun premie vast voor 2006. Op basis van de offertes van de zorgverzekeraar maakt de consument een keuze voor een bepaalde polis. Pas als iedereen een keuze heeft gemaakt – dat wil zeggen na 1 maart 2006 - weet de verzekeraar hoe zijn verzekerdenpopulatie is samengesteld. Door de premie- en voorwaardensetting kan de verzekeraar dit deels sturen, maar er bestaat de mogelijkheid dat het anders uitpakt dan eerder was gedacht.
5.3.1 Vaststellen premie
Op Prinsjesdag maakte minister Hoogervorst de te verwachten premie bekend. Het ministerie had berekend dat de nominale premie voor de zorgkosten op 715 euro geschat wordt. Daarboven komt 255 euro voor de no-claim korting. Voor de beheerskosten en winstopslag rekent het ministerie 136 euro. De totale premie komt daarmee op 1106 euro.
Half oktober was het verzekeraar DSW die als eerste met de premie voor de basisverzekering naar buiten kwam. Aanvankelijk stelde DSW de premie vast op 1068 euro, maar deze is later bijgesteld naar 1050 euro. Dit omdat andere verzekeraars onder de oorspronkelijke DSW-premie doken. Het belangrijkste verschil in de DSW-premieberekening ten opzichte van de berekening van het ministerie zit in de beheerskosten. Deze liggen bij DSW lager dan waar het ministerie mee rekent. In de weken na de premiebekendmaking door DSW volgden enkele andere verzekeraars. DSW beschuldigt de verzekeraars die hun premie nog niet bekend hebben gemaakt van het wachten totdat bekend is hoeveel collectieve verzekerden zij krijgen. De korting die aan deze verzekerden verleend wordt, zou moeten worden teruggehaald door een hogere nominale premie.
5.3.2 Natura/Restitutie
Zoals al eerder opgemerkt kunnen zorgverzekeraars twee soorten polissen aanbieden, namelijk een naturapolis en een restitutiepolis. Bij een naturapolis koopt de verzekeraar van te voren zorg in en maakt met de zorgaanbieder afspraken over de kwaliteit daarvan. Op basis van deze afspraken is de verzekeraar in staat om een goede polis tegen een gunstige premie aan te bieden.
grotendeels vergoed wordt, ontbreekt de prikkel voor de verzekerde om gebruik te maken van de vooraf gecontracteerde zorg.
5.3.3 Risicovereveningssysteem
In paragraaf 2.7 Risicoverevening is gebleken dat Nederland een uitgebreid risicovereveningssysteem kent in vergelijking met andere landen. Dit vereveningssysteem is deels gebaseerd op bepaalde indicatoren, maar ook achteraf vindt verrekening plaats.
Verzekerden worden in een aantal categorieën ingedeeld op basis van kenmerken als leeftijd en geslacht. Voor elke categorie wordt een bedrag vastgesteld dat landelijk gezien gelijk is aan de waargenomen schade voor die categorie verzekerden. Vervolgens wordt de helft van het landelijk gemiddelde van deze bedragen afgetrokken. Het restant wordt door het vereveningsfonds aan de verzekeraar vergoed. Indien het restant negatief is, dient de verzekeraar dit bedrag af te dragen aan het vereveningsfonds. Dit systeem is vergelijkbaar is met het huidige vereveningssysteem voor de ziekenfondsen.
Daarnaast vindt compensatie plaats voor grote schadegevallen in de vorm van nacalculatie op basis van de daadwerkelijke kosten. Indien het verschil tussen de premie en de bijdrage uit het vereveningsfonds en de zorgkosten gemiddeld per verzekerde meer dan 35 euro is, vindt hiervoor verevening plaats. Indien het verschil meer dan 35 euro is, wordt over het extra bedrag 90 procent verevend. Indien het verschil positief is, dient de verzekeraar 90 procent terug te storen aan het vereveningsfonds. Indien het verschil negatief is, en er dus meer dan gemiddelde uitgaven aan zorg zijn geweest, krijgt de verzekeraar 90 procent daarvan terug uit het vereveningsfonds. Het betreft hier een tijdelijke regeling.
5.3.4 Mogelijke problemen
5.3.4.1 Risicoselectie
Risicosolidariteit is één van de uitgangspunten van de Zvw. Risicosolidariteit is de solidariteit tussen hoge en lage individuele ziekterisico’s. Mensen met een laag ziekterisico betalen extra premie, waarmee deels de ziektekosten van de hoge risico’s gedekt kunnen worden. Hierdoor blijft ook de premie voor slechte risico’s betaalbaar.
Er is sprake van risicoselectie wanneer verzekeraars zich richten (of juist niet richten) op een bepaalde groep verzekerden omdat op deze groep relatief veel winst (of verlies) te behalen is, in vergelijking tot andere risicogroepen.50 Onderstaande tabel geeft een overzicht van selectiestrategieën in de literatuur.
50
