Onzekerheden

Eind 2005 stellen verzekeraars hun premie vast voor 2006. Op basis van de offertes van de zorgverzekeraar maakt de consument een keuze voor een bepaalde polis. Pas als iedereen een keuze heeft gemaakt – dat wil zeggen na 1 maart 2006 - weet de verzekeraar hoe zijn verzekerdenpopulatie is samengesteld. Door de premie- en voorwaardensetting kan de verzekeraar dit deels sturen, maar er bestaat de mogelijkheid dat het anders uitpakt dan eerder was gedacht.

5.3.1 Vaststellen premie

Op Prinsjesdag maakte minister Hoogervorst de te verwachten premie bekend. Het ministerie had berekend dat de nominale premie voor de zorgkosten op 715 euro geschat wordt. Daarboven komt 255 euro voor de no-claim korting. Voor de beheerskosten en winstopslag rekent het ministerie 136 euro. De totale premie komt daarmee op 1106 euro.

Half oktober was het verzekeraar DSW die als eerste met de premie voor de basisverzekering naar buiten kwam. Aanvankelijk stelde DSW de premie vast op 1068 euro, maar deze is later bijgesteld naar 1050 euro. Dit omdat andere verzekeraars onder de oorspronkelijke DSW-premie doken. Het belangrijkste verschil in de DSW-premieberekening ten opzichte van de berekening van het ministerie zit in de beheerskosten. Deze liggen bij DSW lager dan waar het ministerie mee rekent. In de weken na de premiebekendmaking door DSW volgden enkele andere verzekeraars. DSW beschuldigt de verzekeraars die hun premie nog niet bekend hebben gemaakt van het wachten totdat bekend is hoeveel collectieve verzekerden zij krijgen. De korting die aan deze verzekerden verleend wordt, zou moeten worden teruggehaald door een hogere nominale premie.

5.3.2 Natura/Restitutie

Zoals al eerder opgemerkt kunnen zorgverzekeraars twee soorten polissen aanbieden, namelijk een naturapolis en een restitutiepolis. Bij een naturapolis koopt de verzekeraar van te voren zorg in en maakt met de zorgaanbieder afspraken over de kwaliteit daarvan. Op basis van deze afspraken is de verzekeraar in staat om een goede polis tegen een gunstige premie aan te bieden.

Een mogelijk probleem is dat bij een naturapolis restitutie mogelijk blijft tegen een marktconforme vergoeding. Indien deze vergoeding dusdanig hoog is, dat de behandeling

grotendeels vergoed wordt, ontbreekt de prikkel voor de verzekerde om gebruik te maken van de vooraf gecontracteerde zorg.

5.3.3 Risicovereveningssysteem

In paragraaf 2.7 Risicoverevening is gebleken dat Nederland een uitgebreid risicovereveningssysteem kent in vergelijking met andere landen. Dit vereveningssysteem is deels gebaseerd op bepaalde indicatoren, maar ook achteraf vindt verrekening plaats.

Verzekerden worden in een aantal categorieën ingedeeld op basis van kenmerken als leeftijd en geslacht. Voor elke categorie wordt een bedrag vastgesteld dat landelijk gezien gelijk is aan de waargenomen schade voor die categorie verzekerden. Vervolgens wordt de helft van het landelijk gemiddelde van deze bedragen afgetrokken. Het restant wordt door het vereveningsfonds aan de verzekeraar vergoed. Indien het restant negatief is, dient de verzekeraar dit bedrag af te dragen aan het vereveningsfonds. Dit systeem is vergelijkbaar is met het huidige vereveningssysteem voor de ziekenfondsen.

Daarnaast vindt compensatie plaats voor grote schadegevallen in de vorm van nacalculatie op basis van de daadwerkelijke kosten. Indien het verschil tussen de premie en de bijdrage uit het vereveningsfonds en de zorgkosten gemiddeld per verzekerde meer dan 35 euro is, vindt hiervoor verevening plaats. Indien het verschil meer dan 35 euro is, wordt over het extra bedrag 90 procent verevend. Indien het verschil positief is, dient de verzekeraar 90 procent terug te storen aan het vereveningsfonds. Indien het verschil negatief is, en er dus meer dan gemiddelde uitgaven aan zorg zijn geweest, krijgt de verzekeraar 90 procent daarvan terug uit het vereveningsfonds. Het betreft hier een tijdelijke regeling.

5.3.4 Mogelijke problemen

5.3.4.1 Risicoselectie

Risicosolidariteit is één van de uitgangspunten van de Zvw. Risicosolidariteit is de solidariteit tussen hoge en lage individuele ziekterisico’s. Mensen met een laag ziekterisico betalen extra premie, waarmee deels de ziektekosten van de hoge risico’s gedekt kunnen worden. Hierdoor blijft ook de premie voor slechte risico’s betaalbaar.

Er is sprake van risicoselectie wanneer verzekeraars zich richten (of juist niet richten) op een bepaalde groep verzekerden omdat op deze groep relatief veel winst (of verlies) te behalen is, in vergelijking tot andere risicogroepen.⁵⁰ Onderstaande tabel geeft een overzicht van selectiestrategieën in de literatuur.

50

Tabel 2 - Selectiestrategieën in de literatuur⁵¹ -

• ‘Wegpesten van verzekerden’ d.m.v. beknibbelen op kwaliteit en serviceverlening aan bepaalde groep verzekerden.

• Onvoldoende verlenen van service in verliesgevende regio’s. • Internetfondsen met als doel vooral goede risico’s te benaderen.

• Verzekering koppelen aan andere verzekering (b.v. levensverzekeringen).

• Softwareprogramma’s met als doel een inschatting te kunnen maken tussen hoge en lage risico’s, b.v. als sprake is van telefonisch contact.

• Bonussen voor medewerkers bij werven van lage risico’s en weren van hoge risico’s.

• Vergoedingen van kosten buiten het algemene verstrekkingenpakket om bepaalde groepen te lokken.

• Premiedifferentiatie; afschrikken van hoge risicogroepen door hogere premie te vragen. • Weglaten van vergoedingen voor bepaalde medicatie.

• Selectief contracteren van zorgaanbieders (b.v. psychologen die goed zijn aangeschreven niet contracteren of zorgaanbieders kiezen die moeilijk toegankelijk zijn of onbekend zijn).

• Selectie via de collectieve verzekeringen.

• Marketingstrategieën, zoals het bieden van een aantrekkelijk pakket voor lage risico’s (b.v. lidmaatschap fitnessclub).

• Selectie via het aanvullende pakket.

• Alleen contracteren van zorgaanbieders in ‘gezonde’ gebieden/ regio’s.

• Verzekeringsagenten proberen mensen met hoge risico’s alternatieve aanbieders te laten kiezen. • Weigeren, uitsluiten of wegkopen van verzekerden.

• Het hanteren van wachttijden. • Inspelen op adverse selection.

• Het buitensluiten of benadelen van bepaalde beroepsgroepen.

• Gedetailleerde, onduidelijke regels opstellen om claims rechtsgeldig te maken (‘gotcha claims’). Bron: CPB, Memorandum Verzekerde Selectie?, CPB-Memorandum 84, 2004

51

Verwezen wordt naar:

• CPB, Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel, CPB Document 28,2003; • Light D.W. (1992), The practice en ethics of risk-related health insurance, The Journal of the American

Medical Association 13, 2503-2508, 1992;

• Van der Ven, W.P.M.M., K. Beck, F. Buchner, D. Chernichovsky, L. Gardiol, A. Holly, L.M. Lamers, E. Schokkaert, A. Shrmueli, S. Spycher, C. Van de Voorde, R.C. Van Vliet, J. Wasem, J. en I. Zmora, Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries,

Health Policy 65 (1), 75-98, 2002;

• Van der Ven, W.P.M.M. en R.P. Ellis, Risk adjustment in competitive health, plan markets, in: Cuyler A.J. en J.P. Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics 2, pag. 755-845, 2000.

Risicoselectie kan plaatsvinden “buiten de poort” (gericht adverteren, bij het ontwerpen van modelpolissen⁵² of via koppeling met andere verzekeringen), “aan de poort” van de verzekeraar (op basis van risico-informatie die de verzekeraar heeft/krijgt bij aanmelden van een potentiële verzekerde) en “binnen de poort” (wegpesten: beknibbelen op kwaliteit en service van de zorg aan de verzekerde). ⁵³

Met de invoering van de Zvw nemen de mogelijkheden en prikkels tot risicoselectie af. Er is sprake van een risicovereveningssysteem, maar dit systeem werkt mogelijk niet perfect.⁵⁴ Over het geheel gezien neemt de selectie echter af, omdat er voor de groep voormalig particulierverzekerden nu ook een acceptatieplicht geldt. Belangrijke reden om eventueel toch nog risico´s te selecteren is dat verzekeraars een groter financieel risico gaan lopen. Daarnaast mogen in beginsel alle zorgverzekeraars naar winst streven. Onduidelijk is in hoeverre ook not for profit spelers in de markt blijven.

In het buitenland zijn (buitensporige) vormen van risicoselectie waar te nemen. Het CPB⁵⁵ merkt op dat in Duitsland een fusiegolf heeft plaatsgevonden na de introductie van marktwerking. Hierdoor is de selectie van risico´s enorm toegenomen. In Zwitserland heeft de concurrentieslag tussen zorgverzekeraars geleid tot een toename van risicoselectie. Deze concurrentieslag was vooral gericht op het binnenhalen van goede risico’s, te weten jonge gezonde individuen. Zij werden bijvoorbeeld door kleinere verzekeraars met lage premies weggelokt met als gevolg dat grotere maatschappijen met een grotere groep slechte risico’s bleven zitten. Doordat uitsluitingsclausules, leeftijdsgrenzen en wachttijden veelal werden toegepast zaten veel oudere verzekerden vast aan een eerder gesloten polis. Daarnaast werden voor vrouwen hogere premies gevraagd dan voor mannen in verband met hogere kosten die vrouwen zouden maken.

In het nieuwe verzekeringsstelsel in Nederland bestaan straks ook enkele mogelijkheden voor (geoorloofde) risicoselectie. Doordat bij het basispakket het eigen risico kan variëren van 0 tot 500 euro, ontstaan verschillen in premie. Goede risico’s zullen kiezen voor een lage premie en een hoog eigen risico, omdat daarmee hun totale uitgaven aan zorg naar verwachting het laagst zijn. In tabel 3 is een overzicht te vinden van de premie en de korting bij een eigen risico van €500 bij de vijf grootste zorgverzekeraars. Indien een consument verwacht minder

52

Deze dienen ter goedkeuring te worden voorgelegd aan CTZ

53

CPB, 2003, Zorg voor concurrentie: een analyse van het nieuwe zorgstelsel, p.141

54

Ven, W.P.M.M. van de, F.J. Prinsze, D. de Bruijn en F.T. Schut, Nieuw zorgstelsel vereist betere risicoverevening, ESB, 2005.

55

dan de verwachte korting (variërend van 180 tot 250 euro) aan zorgkosten te maken is het lonend om een eigen risico te nemen van 500 euro.

Tabel 3 – Overzicht premie en korting bij €500 eigen risico bij vijf grootste zorgverzekeraars

Zorgverzekeraar Basispremie ^{Korting € 500}

eigen risico

Jaarpremie € 500 eigen risico

Toeslag voor restitutiepolis

Achmea € 1056 € 250 € 806 Alleen natura

AGIS € 1079 € 180 € 899 € 0

CZ € 1048 € 248 € 800 € 72

Menzis € 1050 € 180 € 870 € 24

VGZ € 1056 € 180 € 876 Alleen natura

Slechte risico’s zullen kiezen voor een polis zonder eigen risico. Een andere mogelijkheid is dat goede risico’s worden aangetrokken door middel van een aantrekkelijke aanvullende verzekering.

Meest waarschijnlijk is selectie door het ‘wegpesten van verzekerden’, gerichte marketingstrategieën, het aanvullende pakket of het gericht (niet) contracteren van zorgaanbieders. Het wegpesten van verzekerden is voor DNB deels meetbaar door middel van de te houden household survey (DHS). Hierin is de gebrekkige dienstverlening één van de mogelijke overstapmogelijkheden. Indien deze reden regelmatig wordt genoemd is dit een indicatie van het voorkomen van dit selectiemechanisme. Mogelijk zal de belangrijkste overstapreden in 2006 de prijs zijn, mede omdat de premie zoveel media-aandacht heeft gekregen. Nadat verzekeraars grote groepen verzekerden hebben binnengehaald, zou men kunnen beginnen met het “wegpesten” van de slechte risico´s. Deze vraag zou in het DHS van 2007 ook zeker opnieuw gesteld moeten worden om dit te blijven monitoren. Dit valt echter wel buiten het toezichtgebied van DNB.De Nza is hiervoor de aangewezen toezichthouder.

5.3.4.2 Accurate premie

In de loop van 2006 zal moeten blijken in hoeverre de verzekeraars een correcte raming hebben gemaakt van de kosten die ze verwachten. Belangrijk criterium hierbij blijft de samenstelling en de omvang van de populatie. Een sterke groei of afname van het aantal verzekerden kan tot problemen voor de verzekeraar leiden. De samenstelling van de populatie kan echter ook sterk veranderen. Een lage, danwel hoge premie zal mogelijk leiden tot een toestroom van bepaalde risico´s. Daarnaast speelt ook de historische marktverdeling hier een rol. Een ziekenfonds dat nu nog relatief veel mensen heeft met een laag inkomen en een hoge

zorgvraag zal zijn premie voor 2006 hierop berekenen. Echter een te hoge premie zal de goede risico´s afschrikken, waardoor mogelijk het aandeel slechte risico´s in de populatie zal toenemen.

Zorgverzekeraar Agis heeft laten weten te verwachten dat in Nederland dezelfde situatie zal ontstaan als in Zwitserland. Na de invoering van het nieuwe zorgsysteem daar zijn de premies gestegen. Aanvankelijk vielen daar de premies lager uit dan gedacht, net als op dit moment in Nederland lijkt te gebeuren. Verzekeraars zijn vanaf 1 januari niet meer verplicht om reserves aan te spreken om extreme premiestijgingen te voorkomen. Agis verwacht door de afschaffing van die verplichting een premiestijging van 20 procent.⁵⁶

De voormalige ziekenfondsen hebben minder financiële reserves om tegenvallers of verkeerde inschattingen op te vangen. Zij zullen dan ook eerder gedwongen zijn de premie bij te stellen. Gebeurt dit gedurende het kalenderjaar, dan is sprake van een wijziging van de voorwaarden. Verzekerden hebben dan het recht om op dat moment te wisselen van verzekeraar. Dat dit gebeurt, is niet erg waarschijnlijk.

Zoals reeds gemeld is de solvabiliteit van 8% voor de particuliere verzekeraars aanzienlijk lager dan de solvabiliteit van 24% die zij op dit moment dienen aan te houden. Voor hen valt er een aanzienlijk bedrag vrij, wat zij naar eigen inzicht kunnen besteden. Bij elkaar komt er € 2,5 miljard vrij, omgerekend is dat € 440 per verzekerde. Het lijkt er op dat men deze “oorlogskas” gebruikt om in 2006 een lage premie aan te bieden en grote collectieven binnen te halen.⁵⁷

5.3.5 Signaleermogelijkheden

De rapportages die ieder kwartaal door de verzekeraars aan DNB worden verstrekt geven een aardig beeld van de financiële positie van de verzekeraar. Indien de premie onder de kostprijs wordt aangeboden, zullen de financiële reserves afnemen. Dit is voor DNB goed waarneembaar. Indien men aan de solvabiliteitseis blijft voldoen is er geen probleem voor de verzekeraar. Wel kan dit duiden op oneerlijke concurrentie. De toezichtstaak daarvoor ligt echter niet bij DNB, maar bij de NMa en de Nza.

In document TELSELWIJZIGING IN DE ZORG S (pagina 38-43)